Abordagem
Em curto prazo, a insulina salva vidas no tratamento do diabetes tipo 1 porque ela impede a cetoacidose diabética, uma condição que, possivelmente, impõe risco de vida. Consulte nosso tópico Cetoacidose diabética.
O objetivo de longo prazo do tratamento com insulina é a prevenção de complicações crônicas, mantendo os níveis glicêmicos o mais perto possível da faixa normal. De modo geral, as metas para os níveis de HbA1c (hemoglobina glicosilada) determinam a agressividade da terapia que, por sua vez, é individualizada.
O National Institute for Health and Care Excellence (NICE) do Reino Unido recomenda um nível-alvo de HbA1c de 48 mmol/mol (6.5%) ou inferior.[34][36]
Metas menos agressivas podem ser apropriadas para alguns grupos de pacientes, incluindo crianças pequenas, adultos com idade mais avançada, pessoas com história de hipoglicemia grave e pessoas com expectativa de vida limitada, complicações micro ou macrovasculares avançadas ou comorbidades.[45]
Se o paciente for criança ou jovem, tenha em mente que uma meta agressiva pode causar sofrimento emocional e/ou conflito com familiares ou cuidadores, devendo-se, pois, chegar a um meio-termo.[34]
Se o paciente for adulto, estabeleça com ele uma meta de HbA1c individualizada, levando em consideração fatores como atividades diárias da pessoa, aspirações, probabilidade de complicações, comorbidades, ocupação e história de hipoglicemia.[36]
Meça os níveis de HbA1c pelo menos:
A cada 3 meses em crianças e jovens com menos de 18 anos de idade[34]
A cada 3 a 6 meses em adultos[34]
Os níveis ideais de glicose no diabetes do tipo 1 requerem atenção à dieta, aos exercícios físicos e à insulinoterapia. Todos os três componentes devem ser coordenados para minimizar os sintomas e o risco de complicações. O automonitoramento da glicemia é um componente fundamental dos autocuidados.
Monitoramento da glicose em crianças
Aconselhe as crianças (e/ou familiares ou cuidadores) a realizarem rotineiramente pelo menos cinco exames de glicemia capilar todos os dias.[34]
Testes mais frequentes serão necessários para permitir a realização de exercícios com segurança e durante doenças intercorrentes.
A meta para crianças e jovens com menos de 18 anos de idade deve ser:[34]
Ao acordar: um nível de glicose plasmática em jejum de 4-7 mmol/L (72-126 mg/dL)
Antes das refeições em outras horas do dia: um nível de glicose plasmática de 4-7 mmol/L (72-126 mg/dL)
Após as refeições: um nível de glicose plasmática de 5-9 mmol/L (90-162 mg/dL)
Ao dirigir: um nível de glicose plasmática de, pelo menos, 5 mmol/L (90 mg/dL).[48]
Forneça monitoramento contínuo da glicose (SMCG) em tempo real com alarmes para crianças e jovens que apresentem qualquer uma das seguintes características:[34]
Hipoglicemia grave frequente
Falta de consciência sobre a hipoglicemia associada a consequências adversas (por exemplo, convulsões ou ansiedade)
Incapacidade de reconhecer ou comunicar sobre sintomas da hipoglicemia (por exemplo, por deficiências cognitivas ou neurológicas).
Considere o SMCG contínuo em tempo real para:[34]
Neonatos, bebês e crianças em fase pré-escolar
Crianças e jovens que participem de atividades físicas intensas (por exemplo, esporte em nível nacional)
Crianças e jovens com comorbidades (por exemplo, anorexia nervosa) ou que recebam tratamentos que possam dificultar o controle da glicemia (por exemplo, corticosteroides).
Monitoramento da glicose em adultos não gestantes
Ensine ao paciente as habilidades de automonitoramento no momento do diagnóstico e de início da insulinoterapia. Revise essas habilidades com ele pelo menos uma vez por ano. Inclua informações sobre:[36]
Como medir a glicose sanguínea
Como interpretar os resultados
Que providência tomar.
Incentive os adultos com diabetes do tipo 1 a verificar a glicose sanguínea pelo menos 4 vezes ao dia.[36] Aumente para até 10 vezes por dia se qualquer um dos seguintes se aplicar:[36]
A meta de HbA1c acordada do paciente não é atingida
Se a frequência de episódios de hipoglicemia aumentar
Se houver alguma exigência legal para fazê-lo (por exemplo, antes de dirigir)
Enquanto o paciente estiver doente
Antes, durante e depois de esportes
Ao planejar a gravidez, durante a gravidez e durante a amamentação
Se houver qualquer outra razão para saber os níveis de glicose sanguínea mais de 4 vezes ao dia (por exemplo, consciência prejudicada de hipoglicemia; atividades de alto risco).
Tenha em mente que testes adicionais (mais de 10 vezes por dia) podem ser indicados:[36]
Se o paciente não tiver consciência da hipoglicemia
Dependendo do estilo de vida do paciente (por exemplo, se ele dirige por longos períodos ou tem um trabalho de alto risco).
Na prática, a maioria dos adultos com diabetes do tipo 1 provavelmente verificará a glicose sanguínea entre 4 e 10 vezes ao dia.
Aconselhe adultos com diabetes do tipo 1 a manter a meta de:[36]
Ao acordar: um nível de glicose plasmática em jejum de 5-7 mmol/L (90-126 mg/dL)
Antes das refeições em outras horas do dia: um nível de glicose plasmática de 4-7 mmol/L (72-126 mg/dL)
Após as refeições: um nível de glicose plasmática de 5-9 mmol/L (90-162 mg/dL) pelo menos 90 minutos após a alimentação
Ao deitar-se: um nível de glicose plasmática personalizado que leve em conta o horário da última refeição e a respectiva dose de insulina e seja condizente com o nível de jejum recomendado ao despertar.
Se o paciente dirigir, verifique se ele está ciente das diretrizes locais relevantes sobre o nível de glicose plasmática. No Reino Unido, a Driver and Vehicle Licensing Agency (DVLA) aconselha ter como meta um nível de, pelo menos, 5 mmol/L (90 mg/dL) antes de dirigir.[48]
Alguns adultos com tipo 1 podem necessitar medir a glicose com monitoramento contínuo da glicose em tempo real (SMCG). O SMCG em tempo real, usado pelo paciente regularmente, pode ajudar a melhorar os níveis glicêmicos.[49][50][51] Os sensores de glicose usados no SMCG não são confiáveis em faixas menores de glicose e, assim, não eliminam a necessidade das punções digitais. O desenvolvimento desses sistemas está em andamento.[52] O SMCG é também menos preciso que os métodos tradicionais de monitoramento de glicose capilar. No entanto, ele fornece informações sobre tendências glicêmicas, alarmes para alertar os pacientes sobre hipo ou hiperglicemia iminente e pode reduzir os episódios de hipoglicemia.[53][54]
O National Institute for Health and Care Excellence (NICE) do Reino Unido recomenda considerar o SMCG em tempo real se alguma das seguintes situações se aplicar, apesar da insulinoterapia otimizada e do automonitoramento convencional da glicose sanguínea, desde que o SMCG possa ser supervisionado por um centro com experiência em seu uso e o paciente seja capaz de se comprometer a usá-lo pelo menos 70% do tempo e calibrá-lo conforme necessário:[36]
Mais de um episódio por ano de hipoglicemia grave sem causa desencadeante obviamente evitável
Perda completa da consciência sobre a hipoglicemia
Hipoglicemia assintomática frequente (mais de dois episódios por semana) que cause problemas nas atividades diárias
Medo extremo de hipoglicemia
Hiperglicemia (nível de HbA1c de 75 mmol/mol [9%] ou superior) que persiste apesar de realizar o teste pelo menos 10 vezes ao dia. Continue o SMCG em tempo real somente se a HbA1c puder ser mantida a 53 mmol/mol (7%) ou abaixo desse valor e/ou houver uma queda na HbA1c de 27 mmol/mol (2.5%) ou mais.
O NICE está revisando as diretrizes a fim de estender os critérios de elegibilidade do SMCG para incluir pessoas com controle glicêmico abaixo do ideal.[36]
"Regras para dias de doença"
Dê ao paciente orientações orais e por escrito claras e individualizadas ("regras para dias de doença") sobre como adaptar o manejo durante doenças intercorrentes.[36][34] Este plano de doença deve incluir:
Monitoramento da glicose sanguínea
Monitoramento e interpretação de cetonas sanguíneas (veja abaixo)
Ajuste do esquema de insulina
Adaptação da ingestão de alimentos e bebidas
Orientação sobre como procurar mais aconselhamento.
Monitoramento de cetonas
O monitoramento de cetonas é um aspecto adicional do manejo. A insuficiência de insulina pode causar o aumento dos níveis de cetona que, se não tratada, pode causar desidratação progressiva e cetoacidose diabética (CAD). A CAD é uma complicação grave, com risco de vida. Consulte nosso tópico Cetoacidose diabética.
O risco de CAD aumenta se o paciente tiver alguma doença (por exemplo, gripe ou infecção do trato urinário) ou tiver deixado de tomar algumas doses de insulina.
Ofereça a crianças e jovens tiras de teste de cetonas no sangue para diabetes do tipo 1 e um medidor. Aconselhe o paciente (e/ou familiares ou cuidadores) a testar a presença de cetonemia se estiver doente ou apresentar hiperglicemia.[34]
Considere o monitoramento de cetonas (sangue ou urina) como parte das “regras dos dias de mal-estar” para adultos, para facilitar o automanejo de um episódio de hiperglicemia.[36]
Dieta e exercício
Ajude o paciente (e familiares ou cuidadores, conforme o caso) a desenvolver um bom conhecimento prático sobre nutrição e como ela afeta o diabetes.[34][36]
Não há aconselhamento alimentar padronizado que seja apropriado para todos os indivíduos com diabetes.[45]
O aconselhamento nutricional individualizado deve se basear em preferências pessoais e culturais, capacidade de entendimento de conceitos e números em saúde, acesso a opções alimentares saudáveis e disposição e capacidade para fazer mudanças comportamentais. Ele também deve abordar as barreiras à mudança.
As recomendações nutricionais devem ser modificadas de modo a levar em conta: excesso de peso e obesidade, pessoas com baixo peso, distúrbios alimentares, hipertensão e insuficiência renal.[36]
Todos os pacientes com diabetes devem receber terapia médica nutricional individualizada, preferencialmente fornecida por um nutricionista credenciado que seja experiente em oferecer esse tipo de terapia a pacientes diabéticos.[55]
A contagem de carboidratos (com ajuste da dose de insulina de acordo com uma relação insulina:carboidratos) ou a ingestão de carboidratos constante em relação ao horário e à quantidade pode melhorar o controle glicêmico. O National Institute for Health and Care Excellence (NICE) do Reino Unido recomenda uma dieta com baixo índice glicêmico para melhorar o controle da glicose sanguínea em crianças e jovens, mas não recomenda esta abordagem em adultos.[36][34] As insulinas de ação rápida podem fazer com que o intervalo entre as refeições não seja tão fundamental como no passado, mas refeições regulares continuam a ser importantes.
Incentive o paciente a realizar atividade física regularmente.
Pacientes com diabetes do tipo 1 podem se exercitar com segurança e controlar os níveis de glicose.[39][56][57] Saiba que, na prática, muitos pacientes consideram os exercícios desafiadores, especialmente porque exercícios agudos aumentam o risco de disglicemia.[57] Portanto, o paciente precisará de acesso a apoio contínuo, educação e contribuição de educadores para ajudá-lo a incorporar os exercícios na vida diária.
A ingestão de carboidratos antes dos exercícios e as doses de insulina podem ser facilmente modificadas para evitar a hipoglicemia durante exercícios e a prática de esportes.[58]
A hipoglicemia pode ocorrer até 24 horas após o exercício e exigir a redução da posologia de insulina nos dias de exercício planejado. Um lanche com carboidratos (10-20 g) deve ser consumido no início dos exercícios se a glicemia do paciente for <5.0 mmol/L (<90 mg/dL).[57]
As condições a seguir devem ser avaliadas antes do início de um programa de exercícios: idade; condição física; pressão arterial e presença ou ausência de neuropatia autonômica ou neuropatia periférica, retinopatia pré-proliferativa ou proliferativa; ou edema macular. Exercícios intensos podem ser contraindicados em pacientes com retinopatia diabética proliferativa ou pré-proliferativa grave. Exercícios sem carga podem ser recomendados para pacientes com neuropatia periférica grave.
Fique atento à possibilidade de bulimia nervosa, anorexia nervosa e distúrbios alimentares em pacientes com diabetes do tipo 1 com:[36]
Preocupação excessiva com a forma e o peso do corpo
Baixo índice de massa corporal (IMC)
Hipoglicemia
Controle geral da glicose sanguínea abaixo do ideal.
Considere encaminhamento precoce (ou, se necessário, urgente) aos serviços locais de distúrbios alimentares para pacientes com diabetes do tipo 1 que apresentem esse tipo de distúrbio.[36]
Início de insulina
A terapia intensiva com insulina deve ser iniciada assim que possível depois do diagnóstico.[59] Diferentemente dos regimes mais antigos que usavam dosagens não fisiológicas de insulina, a terapia intensiva visa a mimetizar a liberação fisiológica de insulina combinando insulina basal com a dosagem de insulina em bolus durante a refeição. A infusão contínua com uma bomba de insulina e um regime de múltiplas injeções diárias (MID) podem fornecer terapia intensiva.[60]
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Consulte Esquemas abaixo.
Dosagem de insulina
A dose diária total inicial de insulina em adultos varia de 0.2 a 0.4 unidade/kg/dia. Em crianças, a dosagem diária inicial será de 0.5 a 1 unidade/kg/dia e, durante a puberdade, as necessidades podem aumentar até 1.5 unidade/kg/dia. Com frequência, quando iniciam tratamento com insulina pela primeira vez, os pacientes com diabetes do tipo 1 passam por um período de ajuste durante o qual podem precisar de menos unidades por dia. Geralmente, administra-se metade da dosagem total como insulina basal e a metade restante como dosagem em bolus.[45] A dosagem em bolus é dividida e administrada antes das refeições. A dosagem basal varia de acordo com as necessidades individuais do paciente e o tipo de insulina utilizada (por exemplo, a insulina detemir é geralmente administrada uma ou duas vezes ao dia, dependendo das necessidades do paciente, a insulina glargina e a insulina degludec são geralmente administradas uma vez por dia a qualquer hora do dia, mas, de preferência, no mesmo horário todos os dias). Os horários de administração podem variar; verifique as diretrizes locais para obter mais informações. Os pacientes precisam automonitorar seus níveis glicêmicos. Em adultos, as doses de insulina podem ser ajustadas a cada 2 ou 3 dias para manter os níveis desejados de glicose sanguínea. Incentive crianças e jovens que tomam várias injeções diárias de insulina a ajustar a dose de insulina, se apropriado, após cada medição da glicose sanguínea.[34]
Demonstração de técnicas de injeção subcutânea, incluindo como identificar o local adequado para injeção.
Para manter uma meta de HbA1c de 48 mmol/mol (6.5%) ou menos, aconselhe adultos com diabetes do tipo 1 a ter como meta:[36]
Ao acordar: um nível de glicose plasmática em jejum de 5-7 mmol/L (90-126 mg/dL)
Antes das refeições em outras horas do dia: um nível de glicose plasmática de 4-7 mmol/L (72-126 mg/dL)
Após as refeições: um nível de glicose plasmática de 5-9 mmol/L (90-162 mg/dL) pelo menos 90 minutos após a alimentação
Ao deitar-se: um nível de glicose plasmática personalizado que leve em conta o horário da última refeição e a respectiva dose de insulina e seja condizente com o nível de jejum recomendado ao despertar.
A meta para crianças e jovens com menos de 18 anos de idade deve ser:[34]
Ao acordar: um nível de glicose plasmática em jejum de 4-7 mmol/L (72-126 mg/dL)
Antes das refeições em outras horas do dia: um nível de glicose plasmática de 4-7 mmol/L (72-126 mg/dL)
Após as refeições: um nível de glicose plasmática de 5-9 mmol/L (90-162 mg/dL).
Se o paciente dirigir, verifique se ele está ciente das diretrizes locais relevantes sobre o nível de glicose plasmática. No Reino Unido, a Driver and Vehicle Licensing Agency (DVLA) aconselha ter como meta um nível de, pelo menos, 5 mmol/L (90 mg/dL) antes de dirigir.[48]
A abordagem mais simples para satisfazer as necessidades de insulina nas refeições é sugerir uma variação de doses, como 4 unidades para uma refeição pequena, 6 unidades para uma refeição média e 8 unidades para uma refeição maior. Para aumentar a flexibilidade do teor de carboidrato das refeições, a insulina pré-prandial pode ser calculada com base na quantidade estimada de carboidratos na refeição e na relação insulina/carboidrato de cada paciente. Programas de educação estruturada online podem ajudar os pacientes com essas estratégias - consulte Educação estruturada abaixo.
Verifique o protocolo local para obter a relação insulina/carboidrato recomendada. A maioria dos adultos no Reino Unido é aconselhada a começar com uma proporção de 1 unidade de insulina para cada 10 g de carboidrato na refeição, embora uma abordagem mais conservadora (por exemplo, 1 unidade por 15 g de carboidrato) seja uma prática mais usual em alguns outros países.[65] Os pacientes podem usar o teor de carboidrato por porção indicado na embalagem do alimento para avaliar o número de gramas estimado da refeição, mas, para obter a contagem certa de carboidratos, é melhor consultar um nutricionista ou recorrer a um programa de educação estruturado sobre diabetes.[36] A relação insulina/carboidrato pode ser ajustada com o uso de um diário alimentar e medições de glicemia pós-prandial de 2 horas. Uma dose complementar (ou de ajuste) pode ser adicionada à insulina em bolus com base no nível glicêmico pré-prandial. A administração de dose complementar também pode ser calculada usando a dose diária total de insulina do paciente (DDT), se a ingestão de alimentos estiver estável. A dose complementar pode ser adicionada à prescrição de insulina prandial do paciente (baseada no tamanho geral da refeição ou na contagem de carboidratos) e administrada como a dose em bolus total.
Esquemas
Ofereça ao paciente, seja adulto ou criança, um em esquema de insulina em bolus basal com várias injeções diárias a partir do diagnóstico.[36][34] Não ofereça a adultos recém-diagnosticados com diabetes do tipo 1 regimes de insulina mista, apenas basal ou apenas em bolus, duas vezes ao dia.[36]
Usando uma combinação de insulina de ação prolongada (insulina detemir, degludec ou glargina) para dosagem basal e insulina de ação rápida (insulina lispro, asparte ou glulisina) para dosagem em bolus, é possível elaborar esquemas de MID com base na preferência do médico e do paciente e modificá-los com base em dados sobre o monitoramento da glicose. No Reino Unido, o NICE recomenda para adultos:[36]
Insulinoterapia basal:
Ofereça insulina detemir duas vezes por dia, ou uma das seguintes alternativas:
Um esquema de insulina no qual o paciente esteja estabelecido e atingindo suas metas de tratamento acordadas
Insulina glargina uma vez por dia se o paciente não puder tolerar insulina detemir ou tiver forte preferência por injeções basais uma vez por dia
Insulina degludec uma vez por dia se houver preocupação específica com hipoglicemia noturna
Insulina de ação ultraprolongada uma vez por dia, por exemplo, insulina degludec, se o paciente precisar de ajuda de um cuidador ou profissional da saúde para administrar injeções.
Considere outros regimes de insulina basal se o paciente não atingir seus objetivos de tratamento com as opções acima, levando em consideração as preferências e comorbidades do paciente, o risco de hipoglicemia e cetoacidose diabética e quaisquer preocupações em relação à adesão.
Dosagem em bolus: insulinas análogas de ação rápida como escolha de primeira linha.
Não existe consenso sobre a superioridade ou não dos análogos de insulina em relação às insulinas convencionais para controle glicêmico de curta duração ou reduções nas complicações.[66][67]
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Antigamente, muitos pacientes eram tratados com injeções de uma mistura de insulina de ação rápida e de ação intermediária duas vezes ao dia. Esse esquema poderá ser usado se os pacientes não conseguirem se adaptar com segurança ao esquema de MID, mas não é mais uma recomendação de primeira linha para o manejo em função da falta de flexibilidade.
Uma bomba de insulina (infusão subcutânea contínua de insulina [ISCI]) pode ser considerada em alguns pacientes para os quais os esquemas de MDI sejam inadequados ou sem sucesso. No Reino Unido, o NICE recomenda a bomba de insulina como opção para:[34][68]
Crianças com menos de 12 anos de idade para as quais a terapia com MDI seja impraticável ou inadequada. Esses pacientes devem fazer uma experiência com a terapia com MDI em algum momento entre as idades de 12 e 18 anos.
Adultos e crianças com 12 anos de idade ou mais, cujas tentativas de atingir os níveis de HbA1c desejados com um esquema de MDI resultaram em hipoglicemia incapacitante com impacto significativo na qualidade de vida. A bomba só deverá ser continuada se conseguir manter a queda nos níveis de HbA1c e/ou a redução da frequência de episódios de hipoglicemia.
A bomba de insulina tem uma via de acesso para infusão de insulina subcutânea que é trocada a cada 3 dias. A bomba usa insulina de ação curta ou de ação rápida e fornece uma taxa basal de insulina, liberando a dosagem em bolus na refeição. No entanto, mesmo assim, o paciente (ou um dos pais ou cuidador) precisa medir a glicose sanguínea com frequência (na prática, 4-7 vezes por dia) para ajustar a bomba de modo que ela forneça a quantidade adequada de insulina. Bombas de insulina podem reduzir a hipoglicemia, especialmente quando combinadas com sistemas de monitorização contínua da glicose (SMCG) e recursos de suspensão limiar, e melhoram a HbA1c, além de proporcionar maior flexibilidade.[53][69][70][71][72] Por causa da necessidade de monitoramento e de ajuste da dose, o uso da bomba requer um paciente motivado e qualificado para o automanejo do diabetes e com acesso a profissionais treinados na terapia com bombas.[73][74] Se o paciente for uma criança, será necessário sólido apoio familiar.[73]
As bombas de insulina com sensores de glicose integrados na mesma unidade são chamadas de bombas de insulina acopladas a sensores. A funcionalidade entre sensor e bomba foi integrada em um único dispositivo disponível: um sistema de 'ciclo fechado'. A liberação da insulina basal pode ser determinada automaticamente com base nos níveis de glicose detectados pelo sensor. Esses dispositivos integrados usam um algoritmo de controle computadorizado para criar um sistema de liberação de insulina em ciclo fechado, que funciona como um pâncreas artificial.[39][75][76] Nos ensaios clínicos, demonstrou-se que esses sistemas reduzem o risco de hipoglicemia noturna e melhoram o controle de glicose, inclusive em crianças.[77][78][79] Alguns modelos vêm com aplicativos para smartphone que podem ser usados para monitorar a glicose e a dosagem de insulina. O uso de sensores e bombas aumentadas por sensor está aumentando.
Lembre o paciente de alternar os locais de injeção dentro da mesma região do corpo. A Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency (MHRA) ressalta que o objetivo dessa medida é prevenir ou reduzir o risco de desenvolver amiloidose cutânea (lipodistrofia insulínica) no local da injeção, o que pode causar controle inadequado do diabetes pela falta de absorção de insulina em decorrência da massa amiloide.[80]
A insulina não deve ser retirada de cartuchos ou dispositivos do tipo "caneta" de insulina.[36] O NHS England adverte que a intensidade da insulina em dispositivos do tipo caneta pode variar em múltiplos de 100 unidades/mL, enquanto as seringas de insulina têm graduações adequadas apenas para calcular doses padrão de 100 unidades/mL. Se a insulina extraída de uma caneta ou cartucho tiver intensidade maior que a pretendida, e isso não for considerado na determinação do volume necessário, poderá correr uma sobredosagem significativa e potencialmente fatal.[81]
Para minimizar o risco de erros de medicação com insulinas:
Prescreva insulinas por marca[36]
Há várias insulinas “parecidas” e, em alguns casos, várias intensidades e formulações diferentes para cada tipo de insulina[82]
Siga as orientações locais sobre a minimização do risco de erro de medicação com produtos de insulina de alta intensidade, combinação fixa e biossimilares.[36] MHRA: High strength, fixed combination and biosimilar insulin products: minimising the risk of medication error Opens in new window
Avanços tecnológicos
Houve avanços significativos na tecnologia para o controle do diabetes do tipo 1. A tecnologia em evolução oferece o potencial para dar suporte ao manejo glicêmico, reduzir complicações e a carga e os riscos de hipoglicemia, enquanto melhora a qualidade de vida do paciente.[83]
Além da terapia com bomba de insulina e do SMCG em tempo real, o advento do SMCG intermitente (monitoramento rápido da glicose) permite o acesso fácil a dados detalhados sobre seus níveis de glicose, inclusive a direção e a taxa de mudança.[83] O monitoramento rápido da glicose, no qual o paciente verifica os níveis intersticiais da glicose ao verificar intermitentemente um sensor subcutâneo usando um leitor ou um aplicativo para smartphone, está atualmente disponível em muitos países para pessoas com diabetes do tipo 1 que atendam a critérios regionais específicos. Na Inglaterra, os critérios do NHS England, que, segundo estimativas, representam até 20% das pessoas com diabetes do tipo 1, abrangem vários grupos de pacientes, inclusive qualquer paciente que precise monitorar a glicose sanguínea >8 vezes por dia ou que apresente episódios de hipoglicemia incapacitante.[84]
Educação estruturada
Programas de educação estruturada online credenciados ajudam ainda mais as pessoas com diabetes a manejar sua própria doença, fornecendo suporte remoto ao paciente como complemento às consultas habituais.[85]
O NICE no Reino Unido recomenda oferecer a todos os pacientes adultos com diabetes do tipo 1 acesso a um programa de educação estruturada baseado em evidências 6 a 12 meses após o diagnóstico.[36]
Ofereça às crianças e jovens e familiares um programa de educação continuada, a partir do momento do diagnóstico, que seja adaptado de modo a levar em conta a idade e a maturidade.[34]
Consciência da hipoglicemia
A hipoglicemia é o efeito colateral mais comum e potencialmente mais grave da insulinoterapia. Pode causar diminuição da qualidade de vida; a hipoglicemia grave é uma emergência médica que pode causar confusão, convulsões e coma. A hipoglicemia grave é definida como qualquer nível glicêmico que cause comprometimento cognitivo para o qual é necessário auxílio de outra pessoa na recuperação. Avalie a consciência do paciente sobre a hipoglicemia em cada revisão anual.[36] Em adultos, use o escore Gold ou escore de Clarke.[36]
Os episódios de hipoglicemia ocorrem com frequência diferente entre os pacientes. Os pacientes deverão verificar a glicemia às 3 da manhã. se houver preocupação sobre o risco de hipoglicemia noturna. Para controlar a hipoglicemia noturna (sintomática ou detectada no monitoramento), revise o conhecimento do paciente e as habilidades de autocuidado, regime de insulina atual, hábitos alimentares noturnos e atividade física prévia.[36] Opte por um tipo de insulina e regime que seja menos provável de induzir níveis baixos de glicose à noite.[36] Um lanche ao deitar-se não é uma maneira eficaz de diminuir o risco de hipoglicemia noturna.[86] No entanto, recomenda-se um lanche sem insulina ao deitar-se (ou insulina basal durante a noite reduzida em 20%) se o paciente se exercitar à tarde ou à noite.[56] Lanches ao deitar-se podem também ser uma abordagem adequada para pacientes hospitalizados.
O consumo de bebidas alcoólicas pode causar hipoglicemia aguda, mas, assim como os exercícios, também pode causar hipoglicemia protelada (até 24 horas).
Interaja com o paciente para determinar fatores contribuintes e a capacidade do paciente de reconhecer e tratar a hipoglicemia adequadamente. Aconselhe os pacientes (ou pais/cuidadores) que é importante ter sempre acesso imediato a uma fonte de glicose de rápida ação e a equipamentos de monitoramento da glicose sanguínea para que eles possam responder rapidamente aos sintomas ou sinais de hipoglicemia.[36][34] Treine e equipe a família, amigos e/ou cuidadores do paciente (conforme apropriado) para administrar glucagon intramuscular para hipoglicemia grave em uma emergência.[36][34]
Trate imediatamente a hipoglicemia leve a moderada em crianças e jovens com glicose oral de ação rápida, por exemplo, 10-20 g (pode ser mais fácil engolir carboidratos líquidos do que sólidos). Talvez seja necessário administrar a glicose de ação rápida em pequenas quantidades frequentes, pois a hipoglicemia pode causar vômitos.[34] Verifique novamente os níveis de glicose sanguínea do paciente em 15 minutos (a glicose de ação rápida deve aumentar os níveis de glicose no sangue em 5-15 minutos) e forneça mais glicose de ação rápida se ele ainda tiver hipoglicemia.[34] À medida que os sintomas do paciente melhoram ou seus níveis de glicose no sangue voltam ao normal, dê carboidratos complexos orais de ação prolongada para manter os níveis de glicose no sangue, a menos que a criança ou jovem esteja prestes a fazer um lanche ou refeição ou receber uma infusão subcutânea de insulina contínua.[34]
Para crianças e jovens com diabetes do tipo 1 que estejam hospitalizados, trate a hipoglicemia grave com glicose a 10% por via intravenosa se for possível obter acesso intravenoso rápido. Para crianças e jovens com diabetes do tipo 1 que não estejam hospitalizados, ou se não for possível obter acesso intravenoso rápido, trate a hipoglicemia grave com glucagon intramuscular ou uma solução concentrada de glicose oral.[34] Não use solução oral de glicose se eles apresentarem redução da consciência, pois pode ser perigoso.[34] Procure assistência de um profissional experiente se os níveis de glicose sanguínea do paciente não responderem ou os sintomas continuarem por mais de 10 minutos.[34] À medida que os sintomas melhoram ou os níveis de glicose sanguínea retornam ao normal e, uma vez que a criança ou o jovem esteja suficientemente acordado, administre carboidratos de ação prolongada complexos orais para manter a glicose sanguínea em níveis normais. Verifique a glicose sanguínea repetidamente em crianças e jovens que apresentem persistentemente níveis reduzidos de consciência após um episódio de hipoglicemia grave, para determinar se é necessário administrar mais glicose.[34]
Se o paciente for adulto e capaz de ingerir por via oral, a hipoglicemia poderá ser tratada com uma forma de glicose de ação rápida.[36] Se a ingestão oral não for possível por causa da diminuição do nível de consciência, é necessário administrar glucagon.[36] Esta pode ser administrada por via intramuscular (por um membro da família ou amigo treinado) ou por via intravenosa (por um profissional da saúde apto a obter acesso intravenoso).[36] O paciente deve ser monitorado quanto à resposta em 10 minutos e, então, receber a administração de glicose intravenosa se seu nível de consciência não melhorar significativamente. Uma vez que seja seguro para o paciente, ele pode receber carboidratos por via oral. O paciente precisará de observação contínua por alguém que foi avisado sobre o risco de recaída.[36]
Se a hipoglicemia se tornar incomumente problemática ou frequente, revise as possíveis causas, incluindo: regimes de insulina inadequados (distribuições de dose e tipos de insulina incorretos); alimentação e padrões de atividade, incluindo álcool; técnica e habilidades de injeção, incluindo ressuspensão de insulina, se necessário; problemas no local de injeção; possíveis causas orgânicas incluindo gastroparesia; alterações na sensibilidade à insulina (incluindo medicamentos que afetam o sistema renina–angiotensina e insuficiência renal); problemas psicológicos; atividade física prévia; falta de conhecimentos e habilidades adequadas para o automanejo.[36] Considere encaminhar crianças e jovens com diabetes do tipo 1 para avaliação da função cognitiva se apresentarem hipoglicemia frequente ou convulsões recorrentes.[34]
Meta não atingida
Se os níveis glicêmicos não forem apropriados de acordo com a medição da HbA1c ou por episódios de hipoglicemia, reveja a dieta, os exercícios e o esquema de insulina do paciente. Crianças e adolescentes podem ter padrões alimentares irregulares ou comer lanches rápidos com frequência. Considere a possibilidade de não adesão à terapia, particularmente em pacientes adolescentes.[34] Tenha em mente que pessoas com diabetes podem estar lutando para controlar o diabetes efetivamente por causa de desafios psicológicos e sociais; esses pacientes necessitam de uma abordagem multidisciplinar integrada, que inclua psicólogos, psiquiatras e profissionais de apoio.[87] Considere especificamente se um transtorno alimentar e preocupações associadas com o tamanho e o peso corporal podem estar influenciando o modo como o paciente usa a insulina.[36]
A consulta com um nutricionista é uma parte valiosa da abordagem do tratamento, pois os pacientes podem aprender a contar carboidratos e ajustar a insulina pré-prandial para aumentar a flexibilidade no teor das refeições e nas atividades. A hiperglicemia consistente em jejum ou noturna pode exigir aumento na insulina basal. A hiperglicemia pré-prandial e pós-prandial pode ocorrer por cobertura inadequada de insulina na refeição mais recente e ser resolvida considerando-se o teor de carboidratos das refeições, a avaliação da ingestão de carboidratos feita pelo paciente, a dosagem subsequente de insulina pré-prandial e o horário de administração (o ideal é cerca de 15 minutos antes das refeições).
Outras condições que contribuem para diabetes instável e coexistem de forma mais comum com o diabetes incluem doença celíaca, doença tireoidiana, doença de Addison e sofrimento psicossocial. A doença celíaca, a doença tireoidiana e o sofrimento psicossocial devem ser avaliados no diagnóstico e regularmente, enquanto o aumento da suspeita clínica deve instigar o rastreamento de doença de Addison e anemia perniciosa.
Adjuntos da insulina em pacientes adultos
Considere a adição de metformina à insulinoterapia se um paciente adulto tiver um índice de massa corporal (IMC) de 25 kg/m² ou superior (23 kg/m² ou superior para pessoas do sul da Ásia e grupos étnicos minoritários relacionados) e quiser melhorar o controle da glicemia, minimizando a dose efetiva de insulina.[36] No entanto, os benefícios dessa abordagem têm sido objeto de debate.[88][89]
Lembre-se de que alguns pacientes com diabetes do tipo 1 podem estar tomando dapagliflozina como adjuvante da insulina, uma abordagem que era anteriormente recomendada pelo NICE no Reino Unido para alguns pacientes. No entanto, a dapagliflozina não está mais licenciada para o tratamento do diabetes tipo 1 no Reino Unido ou na Europa e não deve ser usada para este grupo de pacientes, após o fabricante ter removido voluntariamente esta indicação para seu uso em outubro de 2021. A Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency (MHRA) no Reino Unido e a European Medicines Agency informaram que se o seu paciente já estiver tomando dapagliflozina:[90][91]
Isso deve ser revisto e descontinuado por, ou em consulta com, um especialista assim que clinicamente prático
Após se interromper o tratamento com dapagliflozina, é recomendado o monitoramento frequente da glicose sanguínea
Pode ser necessário um aumento da dose de insulina, o que deve ser realizado com cuidado para se minimizar o risco de hipoglicemia ou de hiperglicemia.
A MHRA também informou que um pequeno aumento na pressão arterial pode ser observado após a descontinuação, uma vez que a dapagliflozina tem um efeito diurético.
A retirada desta indicação não se deve a quaisquer novas preocupações de segurança e as outras indicações para a dapagliflozina permanecem inalteradas. Materiais adicionais de minimização de risco para mitigar os riscos de cetoacidose diabética em pacientes com diabetes do tipo 1 não estão mais disponíveis.[90]
Planejamento da gravidez
Os bebês de mulheres com diabetes têm um risco elevado de importantes má-formações congênitas e as mães com diabetes têm mais risco de sofrer aborto espontâneo.[92] A compensação do diabetes antes da gestação reduz esse risco.[93] Desse modo, o aconselhamento antes da gestação deve ser incorporado à consulta clínica de diabetes de rotina para todas as mulheres em idade fértil.[94] A hiperglicemia durante o início da gravidez está associada a aumento do risco de anomalias congênitas, enquanto a hiperglicemia no segundo e terceiro trimestres está associada a aceleração do crescimento fetal, nascimento pré-termo e complicações neonatais.[95]
As mulheres com diabetes do tipo 1 devem usar um método eficaz de contracepção até o momento em que planejam engravidar.[94]
O National Institute for Health and Care Excellence (NICE) do Reino Unido recomenda que a HbA1c seja <48 mmol/mol (6.5%) antes da concepção se isso for possível sem que haja hipoglicemia problemática.[94] Qualquer redução em direção a essa meta provavelmente reduzirá o risco de malformações congênitas. O NICE recomenda a medição mensal dos níveis de HbA1c para mulheres com diabetes que planejam engravidar.[94]
As mulheres devem ser avaliadas antes da gestação quanto a retinopatia, nefropatia, neuropatia e possível doença cardiovascular, que podem piorar ou complicar-se durante a gestação.[94] Além das complicações mencionadas acima, os bebês de mães com diabetes hiperglicêmico correm o risco de macrossomia e sofrimento neonatal. A pré-eclâmpsia também é mais comum em gestações diabéticas. A euglicemia ou quase euglicemia reduz o risco de complicações.
Estatinas, inibidores da ECA e bloqueadores dos receptores da angiotensina II devem ser descontinuados antes da gravidez (ou assim que a gravidez for confirmada).[94]
Aconselhe mulheres com diabetes que planejam engravidar a tomar ácido fólico (e continuar tomando-o até 12 semanas de gestação).[94]
Durante a gestação
Durante a gestação, as mulheres devem ser cuidadas por uma equipe multidisciplinar que inclua um nutricionista, um técnico de enfermagem, um endocrinologista e um obstetra.
Estatinas, inibidores da ECA e antagonistas dos receptores de angiotensina II devem ser descontinuados antes da gravidez ou assim que a gravidez for confirmada (agentes anti-hipertensivos alternativos, adequados para uso durante a gestação, devem ser substituídos).[94]
Ofereça às gestantes com diabetes preexistente uma avaliação da retina por exame de imagem digital com midríase usando tropicamida após a primeira consulta clínica pré-natal (a menos que elas tenham feito uma avaliação da retina nos últimos 3 meses) e, novamente, às 28 semanas. Se houver presença de alguma retinopatia diabética no momento da marcação, realize uma avaliação adicional da retina às 16 a 20 semanas.[94]
Aconselhe gestantes com diabetes a tomar ácido fólico até 12 semanas de gestação.[94]
Mulheres com diabetes apresentam aumento de risco de gerar bebês com defeitos do tubo neural em comparação com a população geral.[96]
O tratamento intensivo com insulina com o esquema de múltiplas injeções diárias (MID) ou bomba de insulina é importante. As insulinas geralmente usadas durante a gestação incluem a isofana (NPH), detemir, neutra, lispro e asparte.[97] O estudo Continuous Glucose Monitoring in Women With Type 1 Diabetes in Pregnancy (Monitoramento contínuo da glicose em mulheres com diabetes do tipo 1 na gestação; CONCEPTT) mostrou que o uso de SMCG em tempo real (TR) durante a gravidez em mulheres com diabetes do tipo 1 foi associado a melhor controle glicêmico e desfechos neonatais em comparação com mulheres que usaram apenas o automonitoramento da glicose sanguínea (SMBG).[98] No Reino Unido, o NICE recomenda oferecer SMCG a todas as gestantes com diabetes do tipo 1. O monitoramento instantâneo da glicose pode ser oferecido a qualquer mulher que expresse uma clara preferência por ele e/ou seja incapaz de usar o SMCG.[94][99] A Association of British Clinical Diabetologists publicou orientações sobre o uso da tecnologia do diabetes na gravidez.[95]
O NICE recomenda a insulina isofana como primeira escolha para insulina de ação prolongada durante a gestação em caso de diabetes de qualquer etiologia.[94] Na prática, em mulheres com diabetes do tipo 1 que já estão estabelecidas em uma rotina de insulina basal-bolus e alcançaram um bom controle glicêmico antes da gravidez usando um análogo de insulina de ação prolongada, como detemir ou glargina, pode ser mais apropriado continuar durante a gravidez. Não existem estudos clínicos randomizados amplos que deem suporte à segurança da insulina glargina em pacientes grávidas com diabetes.[100] No entanto, a insulina glargina é usada com segurança em muitas pacientes durante a gestação. Evidências limitadas sugerem que análogos de insulina de ação rápida (asparte ou lispro) podem estar associados a um risco reduzido de hipoglicemia e controle glicêmico melhorado em comparação com a insulina humana regular.[94] São poucos os dados que comparam os desfechos obtidos com a terapia com bomba de insulina (infusão de insulina subcutânea contínua ou ISCI) com as múltiplas injeções diárias de insulina em gestantes com diabetes.[101]
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Um ensaio clínico randomizado e controlado relata melhores desfechos glicêmicos com o uso de múltiplas injeções diárias versus bomba de insulina.[102]
Considere adicionar metformina à insulinoterapia durante a gestação (e no período pré-concepção), quando os benefícios prováveis do melhor controle da glicose sanguínea superarem o potencial de danos.[94] Este é mais provável que seja o caso em mulheres com resistência à insulina, além da deficiência de insulina e é uma consideração recomendada se a mulher tiver um índice de massa corporal (IMC) de 25 kg/m² ou superior (23 kg/m² ou superior para pessoas do sul da Ásia e grupos étnicos minoritários relacionados) e deseja melhorar o controle da glicose sanguínea e, ao mesmo tempo, minimizar a dose efetiva de insulina.[36]
As diretrizes do NICE recomendam os seguintes valores-alvo glicêmicos em gestantes com diabetes do tipo 1 preexistente (desde que estes sejam alcançáveis sem causar hipoglicemia problemática):[94]
Em jejum: <5.3 mmol/L (<95.4 mg/dL), e
1 hora após as refeições: <7.8 mmol/L (<140.4 mg/dL), ou
2 horas após as refeições: 6.4 mmol/L (<115.2 mg/dL).
Aconselhe as gestantes com diabetes que façam uso de insulina a manter o nível de glicose plasmática capilar acima de 4 mmol/L (72 mg/dL).[94]
Meça os níveis de HbA1c em todas as gestantes com diabetes preexistente na primeira consulta pré-natal para determinar o nível de risco da gestação. Considere medir os níveis de HbA1c no segundo e terceiro trimestres da gestação de mulheres com diabetes preexistente para avaliar o nível de risco da gestação.[94]
O nível de risco da gestação para mulheres com diabetes preexistente aumenta se o nível de HbA1c estiver acima de 48 mmol/mol (6.5%).[94]
Gestantes devem testar, todos os dias, os níveis de glicose sanguínea em jejum, antes da refeição, 1 hora após a refeição e ao deitar-se.[94] O padrão deve ser examinado a cada poucas semanas no início da gravidez para que o conteúdo nutricional e o tempo, os padrões de exercício e as doses de insulina possam ser modificados para atingir o controle ideal. As necessidades de insulina aumentam geralmente no início da gestação, diminuindo entre aproximadamente as semanas 8 a 16, antes de aumentar durante o tempo de gestação restante.
Aconselhe gestantes com diabetes do tipo 1 a tomar aspirina desde as 12 semanas de gestação até o nascimento do bebê.[94][103]
Essas mulheres apresentam alto risco de pré-eclâmpsia.[103]
Monitoramento e suporte contínuos para todos os pacientes
A terapia de pessoas com diabetes do tipo 1 envolve também o manejo de comorbidades (por exemplo, doenças autoimunes), monitoramento para incluir exames oftalmológicos regulares, tratamento da dislipidemia e controle da pressão arterial. Recomende o controle da pressão arterial a 135/85 mmHg para adultos com diabetes do tipo 1. Se o paciente tiver albuminúria ou 2 ou mais características de síndrome metabólica, recomende o controle da pressão arterial a 130/80 mmHg.[36] O cuidado com os pés é também uma parte essencial do manejo.[45][36][34] Consulte a seção de Monitoramento.
O rastreamento e o apoio psicossocial podem ajudar a melhorar o sofrimento e aumentam a capacidade do indivíduo e da família para o autocuidado.[104][105][106]
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