Passo a passo

Para atualizações sobre o diagnóstico e o tratamento de condições coexistentes durante a pandemia, consulte nosso tópico "Manejo de condições coexistentes no contexto da COVID-19".

Em curto prazo, a insulina salva vidas porque impede a cetoacidose diabética, uma condição que possivelmente gera risco de vida. O objetivo de longo prazo do tratamento com insulina é a prevenção de complicações crônicas, mantendo os níveis glicêmicos o mais perto possível da faixa normal. De modo geral, as metas para os níveis de HbA1c (hemoglobina glicosilada) determinam a agressividade da terapia que, por sua vez, é individualizada. As diretrizes atuais recomendam um nível de HbA1c <53 mmol/mol (<7%) para pacientes adultos e muitas crianças.[1][35][43] No Reino Unido, as diretrizes nacionais recomendam que os pacientes com diabetes do tipo 1 atinjam um nível de A1C de 48 mmol/mol (6.5%) ou menos a fim de minimizar o risco de complicações vasculares de longo prazo.[44][45] Metas menos agressivas podem ser apropriadas para crianças pequenas, adultos com idade mais avançada, pessoas com história de hipoglicemia grave e pessoas com expectativa de vida limitada, complicações micro ou macrovasculares avançadas ou comorbidade clínica.[1]

O bom controle glicêmico no diabetes do tipo 1 requer atenção a dieta, exercícios e insulinoterapia. Os 3 componentes devem ser coordenados para o controle ideal. O monitoramento da glicose sanguínea feito pelo próprio paciente é um componente principal do bom controle glicêmico. Pacientes que recebem múltiplas injeções diariamente devem considerar a medição de glicose sanguínea feita pelo próprio paciente antes das refeições, ocasionalmente após as refeições e ao deitar, e antes de se exercitar, para avaliar a presença e tratamento adequado da hipoglicemia, e antes de qualquer tarefa durante a qual a hipoglicemia pode apresentar consequências particularmente perigosas.[1] Alguns pacientes precisarão verificar sua glicose sanguínea de 6 a 10 vezes por dia.[46]

Como a tecnologia de monitoramento contínuo de glicose (MCG) segue melhorando, as indicações para seu uso provavelmente aumentarão.[47] As evidências respaldam o uso de SMCG para maior controle da glicose em adultos e crianças.[48][49][50] O uso apropriado do SMCG ocorre quando direcionado para pessoas com diabetes do tipo 1 que apresentam hipoglicemia sem reconhecimento dos sinais de alerta, hipoglicemia frequente ou cujo controle contínuo é insatisfatório durante a insulinoterapia intensificada e àquelas que estão dispostas a usar o SMCG com frequência.[1][51] O fator limitador do controle glicêmico rigoroso no diabetes do tipo 1 é a hipoglicemia. O controle adequado da pressão arterial e dos níveis de lipídios, assim como evitar o tabagismo, são componentes essenciais da redução do risco cardiovascular.

Inclusão de métodos baseados em tecnologia, juntamente com cenários individuais e em grupo, para fornecer educação e suporte para um autotratamento eficaz do diabetes.[1] Essa abordagem pode usada em adultos,[52] bem como em crianças e adolescentes.[53]

Dieta e exercício

Não há aconselhamento alimentar padronizado que seja apropriado para todos os indivíduos com diabetes.[1] O aconselhamento nutricional individualizado deve se basear em preferências pessoais e culturais, capacidade de entendimento de conceitos e números em saúde, acesso a opções alimentares saudáveis e disposição e capacidade para fazer mudanças comportamentais. Ele também deve abordar as barreiras à mudança. Todos os pacientes com diabetes devem receber terapia médica nutricional individualizada, preferencialmente fornecida por um nutricionista credenciado que seja experiente em oferecer esse tipo de terapia a pacientes diabéticos.[54] A contagem de carboidratos ou a ingestão de carboidratos constante em relação a tempo e quantidade pode melhorar o controle glicêmico. As insulinas de ação rápida podem fazer com que o intervalo entre as refeições não seja tão fundamental como no passado, mas refeições regulares continuam a ser importantes.

Adultos com diabetes devem realizar 150 minutos/semana de exercícios aeróbicos de intensidade moderada (até 50% a 70% da frequência cardíaca máxima) distribuídos entre, no mínimo, 3 dias por semana com, no máximo, 2 dias consecutivos sem exercício.[1] Crianças e adolescentes com diabetes devem realizar 60 minutos de atividade aeróbica diária de intensidade moderada a vigorosa e atividades vigorosas de fortalecimento muscular e ósseo pelo menos 3 dias por semana[35] Pacientes com diabetes do tipo 1 podem se exercitar com segurança e gerenciar seus níveis de glicose.[35][55] A ingestão de carboidratos antes dos exercícios e as doses de insulina podem ser manejadas com eficiência para evitar a hipoglicemia durante exercícios e a prática de esportes.[56][57] A hipoglicemia pode ocorrer até 24 horas após o exercício e exigir a redução da posologia de insulina nos dias de exercício planejado. Um lanche com carboidratos deve ser consumido no início do exercício se a glicemia estiver <5.6 mmol/L (<100 mg/dL).

Deve-se utilizar o julgamento clínico para determinar se é necessário fazer a triagem de indivíduos assintomáticos para doença arterial coronariana antes de recomendar um programa de exercícios.[1]

As condições a seguir devem ser avaliadas antes do início de um programa de exercícios: idade; condição física; pressão arterial e presença ou ausência de neuropatia autonômica ou neuropatia periférica, retinopatia pré-proliferativa ou proliferativa; ou edema macular. Exercícios intensos podem ser contraindicados em pacientes com retinopatia diabética proliferativa ou pré-proliferativa grave. Exercícios sem carga podem ser recomendados para pacientes com neuropatia periférica grave.

O ato de se sentar por tempo prolongado deve ser interrompido a cada 30 minutos com atividades físicas curtas.[1]

Início de insulina

A terapia intensiva com insulina deve ser iniciada assim que possível depois do diagnóstico.[58] Diferentemente dos regimes mais antigos que usavam dosagens não fisiológicas de insulina, a terapia intensiva visa a mimetizar a liberação fisiológica de insulina combinando insulina basal com a dosagem de insulina em bolus durante a refeição. A infusão contínua com uma bomba de insulina e um regime de múltiplas injeções diárias (MID) podem fornecer terapia intensiva.[59] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

A escolha entre bomba e MID se baseia no interesse do paciente e na capacidade de manejo próprio, bem como na preferência do médico, uma vez que os desfechos, de modo geral, são semelhantes.[60] A bomba de insulina usa insulina regular ou de ação rápida e fornece uma taxa basal de insulina, liberando a dosagem em bolus na refeição. No entanto, o paciente ou seus pais ainda devem medir a glicemia com frequência para ajustar a bomba de forma a administrar a quantidade apropriada de insulina. Bombas de insulina podem reduzir a hipoglicemia, especialmente quando combinadas com sistemas de monitorização contínua da glicose (SMCG) e recursos de suspensão limiar,[61] e melhorar a HbA1c, proporcionando maior flexibilidade.[62][63][64] O uso da bomba requer um paciente motivado com forte apoio familiar (para crianças) e acesso a clínicos treinados em terapia de bomba.[65]

Ao usar uma combinação de insulina de ação longa (insulinas glargina, detemir ou degludeca) ou intermediária (insulina isofana humana, NPH) para dosagem basal e insulina de ação rápida (insulinas lispro, asparte ou glulisina) ou curta (regular) para dosagem em bolus, os regimes de MID podem ser elaborados com base na preferência do médico e do paciente e modificados com base nos resultados obtidos por glicemia capilar. Não existe consenso sobre a superioridade ou não dos análogos de insulina em relação às insulinas convencionais para controle glicêmico de curta duração ou reduções nas complicações.[66][67] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

Antigamente, muitos pacientes eram tratados com injeções de uma mistura de insulina de ação rápida e de ação intermediária duas vezes ao dia. Esse regime pode ser usado se os pacientes não conseguirem se adaptar a MID, mas não é mais uma recomendação de primeira linha para o manejo em função da falta de flexibilidade.

Elaboração de um regime

A dose diária total inicial de insulina em adultos varia de 0.2 a 0.4 unidade/kg/dia. Em crianças, a dosagem diária inicial será de 0.5 a 1 unidade/kg/dia e, durante a puberdade, os requerimentos podem aumentar até 1.5 unidade/kg/dia. Com frequência, quando iniciam tratamento com insulina pela primeira vez, os pacientes com diabetes do tipo 1 passam por um período durante o qual podem precisar de apenas 10 ou 15 unidades/dia. Metade da dosagem total é administrada como insulina basal e a metade restante como dosagem em bolus.[1] A dosagem em bolus é dividida e administrada antes das refeições. Os pacientes precisam automonitorar seus níveis glicêmicos. As doses de insulina podem ser ajustadas a cada 2 ou 3 dias para manter os níveis desejados de glicemia. Para alcançar uma HbA1c de <53 mmol/mol (<7%), a meta de glicose sanguínea antes da refeição é de 4.4 a 7.2 mmol/L (80 a 130 mg/dL) e a meta de glicose sanguínea após a refeição (1-2 após o início da refeição) é de menos de 10.0 mmol/L (180 mg/dL). mmol/L (180 mg/dL).

A abordagem mais simples para satisfazer as necessidades de insulina nas refeições é sugerir uma variação de doses, como 4 unidades para uma refeição pequena, 6 unidades para uma refeição média e 8 unidades para uma refeição maior. Para aumentar a flexibilidade do conteúdo de carboidrato das refeições, a insulina pré-prandial pode ser calculada com base na quantidade estimada de carboidrato na refeição e na relação insulina/carboidrato de cada paciente. Uma abordagem inicial simples é usar uma unidade de insulina prandial para cada 15 g de carboidrato na refeição. Os pacientes podem usar o conteúdo de carboidrato por porção indicado na embalagem do alimento para avaliar o número de gramas estimado da refeição, mas é melhor consultar um nutricionista. A relação insulina/carboidrato pode ser ajustada com o uso de um diário alimentar e medições de glicemia pós-prandial de 2 horas.

Uma dose complementar pode ser adicionada à insulina em bolus com base no nível glicêmico pré-prandial. Quando a dose diária total (DDT) de insulina do paciente e a ingestão de alimentos estiverem estáveis, a dosagem de correção pode ser calculada conforme segue: 1800/DDT = a queda pontual predita de glicemia por unidade de insulina de ação rápida. Por exemplo, se a DDT for 40 unidades de insulina, 1800/40 = queda de 45 pontos por unidade de insulina.

Exemplo de dosagem de correção baseada na glicemia pré-prandial e no cálculo acima:

  • 2.2 a 4.9 mmol/L (45-90 mg/dL): subtrair 1 unidade à insulina prandial

  • 5.0 a 7.4 mmol/L (91-135 mg/dL): adicionar 0 unidades à insulina de correção

  • 7.5 a 9.9 mmol/L (136-180 mg/dL): adicionar 1 unidade à insulina de correção

  • 9.9 a 12.4 mmol/L (181-225 mg/dL): adicionar 2 unidades à insulina de correção

  • 12.4 a 14.5 mmol/L (226-270 mg/dL): adicionar 3 unidades à insulina de correção

  • 14.5 a 17.3 mmol/L (271-315 mg/dL): adicionar 4 unidades à insulina de correção

  • 17.4 a 19.8 mmol/L (316-360 mg/dL): adicionar 5 unidades à insulina de correção

  • 19.8 a 22.3 mmol/L (361-405 mg/dL): adicionar 6 unidades à insulina de correção

  • >22.3 mmol/L (>405 mg/dL): adicionar 7 unidades de insulina de correção; procurar assistência médica.

O número usado para calcular a dose complementar pode ser, no mínimo, 1500 e, no máximo, 2200. Não existem diretrizes específicas para determinar esse número. Em geral, um número menor deve ser usado para pacientes obesos e resistentes à insulina, e um número maior deve ser usado para pacientes magros sensíveis à insulina.

Essa dose complementar pode ser adicionada à prescrição de insulina prandial do paciente (baseada no tamanho geral da refeição ou na contagem de carboidratos) e administrada como a dose em bolus total.

A terapia de bomba utiliza um conceito parecido com o da dosagem basal e em bolus e não requer injeções múltiplas de insulina. No entanto, os pacientes precisam monitorar igualmente sua glicemia 4 a 7 vezes ao dia. Existem algumas evidências de que a terapia com bomba de insulina pode estar associada a um melhor controle glicêmico e a um menor risco de hipoglicemia,[68] inclusive em crianças, adolescentes e adultos jovens.[69] Devido ao monitoramento e ao ajuste de dose necessários, os pacientes escolhidos para terapia com bomba devem ser capazes de fazer o manejo próprio do diabetes e ser capazes de gerenciar e solucionar problemas dos vários componentes da bomba.[70]

A bomba de insulina usa uma porta de injeção de insulina subcutânea. Esses sistemas são trocados a cada 3 dias e podem reduzir a ansiedade e ajudar a atingir um controle glicêmico melhor em pacientes selecionados.[71][72]

O SMCG mede a glicose no fluido intersticial subcutâneo a cada 5 minutos. O SMCG pode ser indicado em pacientes específicos, com níveis de glicose muito variáveis ou hipoglicemia assintomática. Um sistema de monitoramento de glicose de 3 dias usando um SMCG pode ajudar o médico a ajustar as doses de insulina. O SMCG em tempo real, usado pelo paciente regularmente, pode ajudar a melhorar o controle glicêmico.[73][74][75][76] Os sensores de glicose usados no SMCG não são confiáveis em faixas menores de glicose e, assim, não eliminam a necessidade das punções digitais. O desenvolvimento desses sistemas está em andamento.[47]

O SMCG também é menos preciso que os métodos tradicionais de monitoramento de glicose capilar. No entanto, ele fornece informações sobre tendências glicêmicas, alarmes para alertar os pacientes sobre hipo ou hiperglicemia iminente e reduz os episódios de hipoglicemia.[61][77] As bombas de insulina com sensores de glicose integrados na mesma unidade são chamadas de bombas de insulina acopladas a sensores. A funcionalidade entre sensor e bomba foi integrada em um dispositivo disponível: um sistema de 'ciclo fechado'. A liberação da insulina pode ser determinada automaticamente com base nos níveis de glicose detectados. Esses dispositivos integrados usam um algoritmo de controle computadorizado para criar um sistema de liberação de insulina de ciclo fechado, que funciona como um pâncreas artificial.[35][78] Nos ensaios clínicos, demonstrou-se que esses sistemas reduzem o risco de hipoglicemia noturna e melhoram o controle de glicose, inclusive em crianças.[48][79][80] Alguns modelos vêm com aplicativos para smartphone que podem ser usados para monitorar a glicose e a dosagem de insulina. O uso de sensores e de bombas acopladas a sensores está aumentado e é cada vez mais coberto por planos de saúde nos EUA.

A hipoglicemia é o efeito colateral mais comum e possivelmente mais grave da insulinoterapia, pois pode levar a diminuição na qualidade de vida, confusão, convulsões e coma. Os episódios de hipoglicemia devem ser investigados em cada consulta, e deve-se fazer esforço para determinar os fatores contribuintes e a capacidade do paciente reconhecê-los e tratá-los corretamente.

Meta não atingida

Se o controle glicêmico não for adequado conforme medido pela HbA1c ou por episódios de hipoglicemia, a nutrição, o exercício e o regime de insulina do paciente deverão ser reavaliados. Crianças e adolescentes podem ter padrões alimentares irregulares ou beliscar com frequência. A consulta com um nutricionista é uma parte valiosa da abordagem do tratamento, pois os pacientes podem aprender a contar carboidratos e ajustar a insulina pré-prandial para aumentar a flexibilidade no conteúdo das refeições e nas atividades. A hiperglicemia consistente pode exigir um aumento na insulina basal. A hiperglicemia pré-prandial e pós-prandial pode ocorrer devido à cobertura de insulina inadequada para a refeição mais recente, e pode ser resolvida considerando-se o teor de carboidratos das refeições, a avaliação da ingestão de carboidratos feita pelo paciente e a dosagem subsequente de insulina pré-prandial. Se o paciente estiver tomando insulina regular, substitui-la pela insulina de ação rápida pode reduzir os desvios da glicose pós-prandial.

Outras condições que contribuem para diabetes instável e coexistem de forma mais comum com o diabetes incluem doença celíaca, doença tireoidiana, doença de Addison e sofrimento psicossocial. A doença celíaca, a doença tireoidiana e o sofrimento psicossocial devem ser avaliados no diagnóstico e regularmente, enquanto o aumento da suspeita clínica deve instigar o rastreamento de doença de Addison e anemia perniciosa.

Os episódios de hipoglicemia ocorrem com frequência diferente entre os pacientes. Os pacientes deverão verificar a glicemia às 03h00 se houver preocupação sobre o risco de hipoglicemia noturna. A hipoglicemia noturna pode resultar em hiperglicemia de rebote pela manhã. A dose de insulina basal deve ser diminuída para prevenir a hipoglicemia noturna. Um lanche antes de dormir não é uma maneira eficaz de diminuir o risco de hipoglicemia noturna.[81] O consumo de bebidas alcoólicas pode causar hipoglicemia aguda, mas, assim como os exercícios, também pode causar hipoglicemia protelada (até 24 horas).

Tratamentos não insulínicos

A pranlintida é indicada como tratamento adjuvante em pacientes com hiperglicemia pós-prandial que não pode ser controlada somente com insulina pré-prandial. Por exemplo, pode ser útil em um paciente com glicemia pós-prandial elevada, mas que desenvolve hipoglicemia tardia quando a insulina pré-prandial é aumentada.

A terapia para pessoas com diabetes do tipo 1 também envolve exames oftalmológicos regulares, cuidados com os pés, tratamento de dislipidemia e controle da pressão arterial.

Adultos com diabetes do tipo 1 têm um risco 3 vezes maior de depressão clínica em comparação com pessoas sem diabetes do tipo 1.[82] A prevalência da depressão em diabetes é maior nas mulheres (28%) em comparação com os homens (18%).[83] O risco também pode ser maior em adolescentes, no diagnóstico ou quando há uma mudança no estado da doença.[84] O rastreamento e o apoio psicossocial podem ajudar a melhorar o sofrimento e aumentam a capacidade do indivíduo e da família para o autocuidado.

Gestação

Os bebês de mulheres com diabetes têm um risco elevado de importantes má-formações congênitas e as mães com diabetes têm mais risco de sofrer aborto espontâneo.[85] A compensação do diabetes antes da gestação reduz esse risco.[86] Desse modo, o aconselhamento antes da gestação deve ser incorporado à consulta clínica de diabetes de rotina para todas as mulheres em idade fértil. As mulheres com diabetes do tipo 1 devem usar um método eficaz de contracepção até o momento em que planejam engravidar. A ADA recomenda que a HbA1c seja <48 mmol/mol (<6.5%) antes da concepção se esse nível puder ser alcançado sem hipoglicemia.[1] As mulheres também devem ser avaliadas antes da gestação quanto a retinopatia, nefropatia, neuropatia e possível doença cardiovascular, que podem piorar ou complicar durante a gestação.

Além das complicações mencionadas acima, os bebês de mães com diabetes hiperglicêmico correm o risco de macrossomia e sofrimento neonatal. A pré-eclâmpsia também é mais comum em gestações diabéticas. A euglicemia ou quase euglicemia reduz o risco de complicações. Durante a gestação, as mulheres devem ser cuidadas por uma equipe multidisciplinar incluindo um nutricionista, um técnico de enfermagem, um endocrinologista e um obstetra. Todas as pacientes gestantes precisam fazer um exame de fundo de olho pouco antes ou no início da gestação. As mulheres com diabetes têm um aumento do risco de gerar bebês com defeitos do tubo neural em comparação com a população geral,[87] e devem tomar um complemento de ácido fólico antes e durante a gestação. Estatinas, inibidores da enzima conversora de angiotensina e bloqueadores do receptor de angiotensina II devem ser descontinuados antes da gestação. O tratamento intensivo de insulina com MID ou bomba de insulina deve ser iniciado. As insulinas geralmente usadas durante a gestação incluem NPH, detemir, regular, lispro e asparte.[88] O uso de MCG durante a gravidez pode ajudar a melhorar o controle glicêmico e os desfechos neonatais.[89]

Não existem estudos clínicos randomizados amplos que deem suporte à segurança da insulina glargina em pacientes grávidas com diabetes. No entanto, a insulina glargina é usada com segurança em muitas pacientes durante a gestação. Ela pode ser considerada de segunda linha em relação à insulina NPH ou à insulina detemir para a dosagem de insulina basal durante a gestação porque existem menos dados de monitoramento de segurança em longo prazo. São poucos os dados que permitem comparar os desfechos obtidos com a infusão de insulina subcutânea contínua com as múltiplas injeções diárias de insulina em pacientes gestantes com diabetes.[90] [ Cochrane Clinical Answers logo ] No entanto, um ensaio clínico randomizado e controlado relata melhores desfechos glicêmicos com o uso de múltiplas injeções diárias versus bomba de insulina.[91] As diretrizes da ADA recomendam os seguintes valores-alvo glicêmicos em gestantes com diabetes do tipo 1 preexistente (iguais àqueles para o diabetes gestacional): <5.3 mmol/L (<95 mg/dL) em jejum e <7.8 mmol/L (<140 mg/dL) pós-prandial de 1 hora ou <6.7 mmol/L (<120 mg/dL) pós-prandial de 2 horas, com meta de HbA1c individualizada <42 mmol/mol (<6%) ou até <53 mmol/mol (<7%) conforme necessário para prevenir hipoglicemia.[1]

A ADA recomenda que todas as gestantes com diabetes do tipo 1 preexistente considerem aspirina em baixas doses diariamente a partir do término do primeiro trimestre para reduzir o risco de pré-eclâmpsia.[1]

Avaliação médica abrangente em curso

Inclui a avaliação de complicações diabéticas, avaliação psicossocial e tratamento de doenças comórbidas (por exemplo, doenças autoimunes).[1]

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