Complicações

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ComplicaçãoPeríodo de execuçãoProbabilidade

cetoacidose diabética (CAD)

curto prazoalto

A CAD é a complicação aguda clássica do diabetes do tipo 1, caracterizada por hiperglicemia e acidose metabólica.

Os fatores precipitantes mais comuns são a omissão de injeções de insulina e respostas fisiológicas a fatores de estresse como infecção ou infarto do miocárdio.

A investigação (por exemplo, eletrocardiograma, pesquisa de infecção) é indicada para detectar os fatores precipitantes.

Nos casos de deficiência de insulina, os hormônios do estresse, incluindo glucagon, cortisol e catecolaminas, aumentam os níveis glicêmicos e estimulam a cetogênese.

A hiperglicemia e a cetose causam diurese osmótica que leva à desidratação.

Os sintomas geralmente ocorrem devido a desidratação e acidose metabólica e incluem xerostomia, dispneia, dor abdominal, náuseas, vômitos e alteração sensorial.

Os níveis de glicemia e corpos cetônicos são altos e há uma acidose metabólica de anion gap elevado.

O tratamento envolve hidratação rápida, infusão de insulina e correção do desequilíbrio eletrolítico. O monitoramento de hora em hora da glicemia e o monitoramento a cada 1 a 4 horas dos eletrólitos é necessário. A infusão de insulina deve continuar até a cetose estar resolvida e uma injeção subcutânea de insulina ter sido administrada.

A normalização do anion gap indicará a correção da cetoacidose.

A reposição de potássio costuma ser indicada porque, apesar dos valores iniciais aparentemente normais, o potássio sérico não reflete o real esgotamento total do corpo.

O tratamento com bicarbonato não é indicado, a não ser quando o pH do sangue arterial for inferior a 6.9. O nível de fósforo sérico geralmente é baixo, mas não precisa de reposição, a não ser que seja inferior a 1.0 mg/dL (0.323 mmol/L).[125]

hipoglicemia

curto prazoalto

A principal complicação do tratamento com insulina é a hipoglicemia. A American Diabetes Association define a hipoglicemia de nível 1 como ≥3.0 mmol/L, mas <3.9 mmol/L (≥54 mg/dL , mas <70 mg/dL), requerendo tratamento com carboidrato de ação rápida e ajuste na dose de terapia de redução da glicose. A hipoglicemia de nível 2 (clinicamente significativa) é definida como <3.0 mmol/L (<54 mg/dL). A hipoglicemia de nível 3 (grave) é definida como qualquer nível glicêmico que cause comprometimento cognitivo para o qual é necessário auxílio de outra pessoa na recuperação.[1]

Os pacientes com diabetes do tipo 1 geralmente são sensíveis à insulina.

Desse modo, mesmo uma dose ligeiramente superior de insulina, a diminuição da ingesta alimentar ou o aumento da atividade física pode causar hipoglicemia. Crianças com menos de 6-7 anos podem não reconhecer a hipoglicemia e necessitar de metas menos rigorosas para o controle glicêmico.[1] Outros fatores de risco para hipoglicemia incluem um episódio anterior de hipoglicemia, a não percepção desses episódios, neuropatia autonômica e longa duração do diabetes. O consumo de álcool e os exercícios podem causar hipoglicemia protelada, até 24 horas após o evento.

Se o paciente conseguir ingerir por via oral, a hipoglicemia poderá ser tratada com 118 mL (4 onças fluidas) de suco de fruta ou líquidos adoçados ou tabletes de glicose (15-20 g de carboidrato).[1] A glicemia deve ser medida e o efeito do tratamento aparece em 15 minutos.

Se a ingestão oral não for possível, será necessário administrar glucagon (por via parenteral ou intranasal) ou dextrose intravenosa.

Os cuidadores e familiares dos pacientes com diabetes do tipo 1 devem ser treinados sobre os sinais e sintomas de hipoglicemia e aprender a administrar glicose oral ou glucagon por via intranasal ou por injeção intramuscular ou subcutânea. A não ser que a hipoglicemia não se resolva com as medidas anteriores, a próxima refeição ou lanche deve ser feito e a próxima dose de insulina basal administrada.

Os episódios de hipoglicemia e a possibilidade de eles não serem reconhecidos devem ser avaliados em cada consulta. Um período restrito de várias semanas sem hipoglicemia pode melhorar o reconhecimento da hipoglicemia em alguns pacientes.

retinopatia

longo prazoalto

A retinopatia é a complicação microvascular mais comum do diabetes e seu risco aumenta em todos os níveis de HbA1c (hemoglobina glicosilada) acima da faixa não diabética. A incidência é de 1 a cada 100 pessoas-ano para um valor médio de HbA1c de 37 mmol/mol (5.5%) e 9.5 a cada 100 pessoas-ano para um valor médio de HbA1c de 91 mmol/mol (10.5%).[118] Existe um aumento do risco de retinopatia em mulheres com diabetes do tipo 1 preexistente durante a gravidez.[1]

Vinte anos após o diagnóstico, a maioria dos pacientes tem evidência de retinopatia. Os pacientes desenvolvem microaneurismas, exsudatos, hemorragias, angiogênese e glaucoma.

A retinopatia geralmente é assintomática até os estágios avançados, de modo que o rastreamento é essencial.

A prevenção primária inclui o controle glicêmico rigoroso. A progressão de retinopatia não proliferativa muito leve a moderada pode ser protelada com controle glicêmico, da pressão arterial e lipídico.[1] Na doença avançada, a fotocoagulação e a vitrectomia podem ser realizadas para prevenir a cegueira.[1] Injeções intravítreas de fatores de crescimento endotelial antivascular são administradas para edema macular envolvendo o centro da mácula.[1]

Doença renal diabética

longo prazoalto

A doença renal diabética é a causa mais comum da doença renal em estágio terminal nos países desenvolvidos. Em pacientes com diabetes do tipo 1, a incidência anual de microalbuminuria e albuminuria está entre 1.3% e 3.8%.[126] Em um estudo de coorte, o risco cumulativo de DRET foi 2.2% após 20 anos e 7.0% após 30 anos a partir do diagnóstico de diabetes.[127] 

A patogênese da nefropatia diabética envolve a esclerose mesangial glomerular que leva a proteinúria e declínio progressivo da filtração glomerular. O aumento da excreção de albumina urinária (>30 mg/dia) é o primeiro sinal da doença e um marcador de risco cardiovascular muito maior. É necessário realizar um teste anual em pessoas que têm diabetes do tipo 1 há 5 anos ou mais.[1]

O controle glicêmico e o controle da pressão arterial com um inibidor da enzima conversora de angiotensina (ECA) ou bloqueador do receptor de angiotensina II retardam o início e desaceleram a progressão da doença.[128][129]

neuropatia periférica ou autonômica

longo prazoalto

Mais de 50% dos pacientes desenvolverão neuropatia.[130]

O controle glicêmico rigoroso previne o início e retarda a progressão da neuropatia diabética, que se manifesta principalmente como polineuropatia simétrica distal afetando os axônios sensoriais.

A duração e a extensão da hiperglicemia são os maiores fatores de risco, embora outros fatores de risco cardiovascular provavelmente também contribuam.

Os outros tipos mais comuns de neuropatia incluem mononeuropatia, mononeurite múltipla, polirradiculopatias e neuropatia autonômica.

Assim que a polineuropatia simétrica distal é diagnosticada, a inspeção simples deve ser realizada em intervalos de 3 a 6 meses e deve-se encaminhar o paciente para cuidados podiátricos e uso de calçados especiais. Há diversos medicamentos que são particularmente efetivos e podem ser considerados. Nos EUA, os medicamentos aprovados pela Food and Drug Administration para dor neuropática diabética incluem pregabalina, duloxetina e tapentadol. Outros tratamentos que não foram aprovados em todos os lugares para esta indicação também podem ser úteis, incluindo antidepressivos tricíclicos, anticonvulsivantes, um inibidor de captação de 5-hidroxitriptamina e noradrenalina ou creme de capsaicina.[1]

Para a neuropatia autonômica, os tratamentos atuais dessa complicação são geralmente inadequados. No entanto, o manejo dos sintomas pode ser considerado: por exemplo, meias de compressão para hipotensão postural.[1]

doença cardiovascular

longo prazoalto

A doença cardiovascular é a principal causa de morte e uma causa importante de morbidade para pacientes com diabetes.

O controle glicêmico intensivo tem diminuído a incidência da doença macrovascular no diabetes do tipo 1.[121] Durante o acompanhamento de 30 anos do estudo Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (DCCT/EDIC), as altas doses de insulina foram associadas com um perfil de risco cardiometabólico menos favorável (índice de massa corporal, frequência de pulso e triglicerídeos mais altos, colesterol de lipoproteína de alta densidade [HDL] mais baixo), porém o controle intensivo continuou surtindo efeitos benéficos sobre a incidência de doença cardiovascular no diabetes do tipo 1.[122][131]

O risco de doença cardiovascular pode diminuir ainda mais com a modificação de outros fatores de risco cardiovascular.[132] O estilo de vida e a terapia comportamental são componentes essenciais do tratamento.

A hipertensão geralmente é secundária à nefropatia subjacente em pacientes com diabetes do tipo 1. A pressão arterial deve ser tratada de forma a ficar inferior a 140/80 mmHg com um inibidor de ECA ou bloqueador do receptor de angiotensina II; a maioria dos pacientes precisará de 2 ou 3 medicamentos para atingir a meta. A intensificação da terapia anti-hipertensiva para alcançar a meta de <140/90 foi associada à redução do risco de doença arterial coronariana em um estudo.[133]

Para pacientes de todas as idades com diabetes e doença cardiovascular manifesta, a terapia com estatina de alta intensidade deve ser adicionada à terapia de modificação do estilo de vida. Para pacientes sem doença cardiovascular conhecida, recomenda-se a individualização da terapia com estatina de acordo com o escore de risco da doença cardiovascular.[134] ASCVD risk estimator external link opens in a new window

Terapia de estilo de vida intensiva e controle glicêmico ideal são recomendados para diminuir o risco cardiovascular em pacientes com triglicerídeos ≥1.7 mmol/L (≥150 mg/dL) e/ou lipoproteína de alta densidade (HDL) <1 mmol/L (<40 mg/dL) (<1.3 mmol/L [<50 mg/dL] entre mulheres).[1] Não há nenhuma meta específica de lipoproteínas de baixa densidade (LDL).

As crianças devem ter um perfil lipídico em jejum ao alcançar o controle adequado da glicose se tiverem ≥2 anos; testes subsequentes devem ser realizados aos 9-11 anos de idade.[1] O monitoramento pode ser feito a cada 3 anos se lipoproteína de baixa densidade (LDL) <2.6 mmol/L (<100 mg/dL).[1] O tratamento farmacológico ideal da hiperlipidemia em crianças ainda não foi claramente definido, embora a abordagem inicial hipolipemiante deva incluir modificações na dieta e aumento de exercícios. As estatinas não foram aprovadas para crianças <10 anos de idade.[1]

Todos os pacientes adultos com diabetes e doença cardiovascular devem ser tratados com aspirina para prevenção secundária (75-162 mg/dia). A aspirina pode ser considerada para prevenção primária em homens e mulheres que apresentam risco cardiovascular elevado, após uma conversa detalhada com o paciente sobre os benefícios versus o aumento do risco de sangramento comparável.[1] Todos os pacientes devem receber aconselhamento e tratamento para cessação do tabagismo conforme necessário.

Os pacientes >55 anos com ou sem hipertensão, mas com doença cardiovascular, dislipidemia, aumento da excreção de albumina urinária ou tabagismo podem beneficiar-se do tratamento com um inibidor de ECA para reduzir o risco de eventos cardiovasculares.[135]

Não existem diretrizes baseadas em evidências para fazer o rastreamento de pacientes assintomáticos para doença coronariana.[1]

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