Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

Inicial

cólica renal aguda fora da gravidez

1ª linha – hidratação, analgesia e antiemético

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Inicial
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cólica renal aguda fora da gravidez
1ª linha – 

hidratação, analgesia e antiemético

O tratamento clínico agudo para suspeita de cólica renal ou ureteral inclui terapias conservadoras, como hidratação, analgesia (anti-inflamatórios não esteroidais [AINEs], como diclofenaco, indometacina ou cetorolaco, e/ou opioides, como morfina) e antieméticos (por exemplo, ondansetrona).[73]​ [ Cochrane Clinical Answers logo ]

Os AINEs devem ser oferecidos como primeira linha, a menos que haja contraindicação (por exemplo, pacientes com risco de comprometimento renal, insuficiência cardíaca e ulceração gástrica).​[17][74][Evidência C]​ Os AINEs parenterais fornecem alívio para a dor mais sustentado, com menos efeitos adversos quando comparados aos opioides.[72][75]​ No entanto, os AINEs podem ser oferecidos por qualquer via.[17][Evidência C]​

Opções primárias

indometacina: 50-200 mg/dia por via oral (liberação imediata) administrados em doses fracionadas quando necessário; 100 mg por supositório retal duas vezes ao dia quando necessário

ou

diclofenaco sódico: 50 mg por via oral (liberação imediata) três vezes ao dia quando necessário; 37.5 mg por via intravenosa a cada 6 horas quando necessário

ou

cetorolaco: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

--E/OU--

sulfato de morfina: 2.5 a 10 mg por via intravenosa/intramuscular/subcutânea a cada 2-6 horas quando necessário

--E--

ondansetrona: 4 mg por via intravenosa a cada 8-12 horas quando necessário

Aguda

cálculo confirmado: sem evidência de obstrução, não gestante

1ª linha – hidratação, analgesia e antiemético

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Aguda
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cálculo confirmado: sem evidência de obstrução, não gestante
1ª linha – 

hidratação, analgesia e antiemético

O tratamento conservador para os cálculos confirmados com cólica renal ou ureteral inclui hidratação, analgesia (AINEs como diclofenaco, indometacina ou cetorolaco, e/ou opioides, como morfina) e antieméticos (por exemplo, ondansetrona).[73] [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​​

Os AINEs devem ser oferecidos como primeira linha, a menos que haja contraindicação (por exemplo, pacientes com risco de comprometimento renal, insuficiência cardíaca e ulceração gástrica).​[17][74][Evidência C]​ Os AINEs parenterais fornecem alívio para a dor mais sustentado, com menos efeitos adversos quando comparados aos opioides.[72][75]​ No entanto, os AINEs podem ser oferecidos por qualquer via.[17][Evidência C]​

Opções primárias

indometacina: 50-200 mg/dia por via oral (liberação imediata) administrados em doses fracionadas quando necessário; 100 mg por supositório retal duas vezes ao dia quando necessário

ou

diclofenaco sódico: 50 mg por via oral (liberação imediata) três vezes ao dia quando necessário; 37.5 mg por via intravenosa a cada 6 horas quando necessário

ou

cetorolaco: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

--E/OU--

sulfato de morfina: 2.5 a 10 mg por via intravenosa/intramuscular/subcutânea a cada 2-6 horas quando necessário

--E--

ondansetrona: 4 mg por via intravenosa a cada 8-12 horas quando necessário

Considerar – antibioticoterapia

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Aguda
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cálculo confirmado: sem evidência de obstrução, não gestante
Considerar – 

antibioticoterapia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Se o paciente estiver sintomático com bacteriúria confirmada, mas não houver obstrução ou sinais de sepse, ele pode ser tratado com terapia conservadora e antibióticos. A antibioticoterapia empírica deve ser iniciada enquanto se aguardarem os resultados de sensibilidade com base nas culturas de urinálise. O esquema empírico depende de vários fatores, inclusive do tipo de infecção, de fatores do paciente e dos padrões locais de resistência a antibióticos; consulte as diretrizes locais para obter mais informações sobre a escolha dos antibióticos.

Quando a infecção tiver sido tratada e resolvida, o cálculo pode ser tratado com base no local e no tamanho.[50]

Se o paciente tiver bacteriúria confirmada, mas estiver assintomático, pode ser mais adequado tratar o cálculo com base no local e tamanho antes de tratar a infecção; procure orientação de um especialista.

Considerar – terapia clínica expulsiva (TCE)

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cálculo confirmado: sem evidência de obstrução, não gestante
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cálculos <10 mm
Considerar – 

terapia clínica expulsiva (TCE)

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Pacientes com cálculos ureterais recém-diagnosticados <10 mm e que não apresentam fatores complicadores (urosepse, dor intratável e/ou vômito, insuficiência renal aguda iminente, obstrução de um rim solitário ou transplantado ou obstrução bilateral) podem ser tratados de forma expectante.[70][76]

Muitos cálculos ureterais <10 mm são expelidos espontaneamente, estando a taxa de expulsão exata relacionada com o tamanho e a localização.[77] Há evidências que suportam que a terapia clínica expulsiva (TCE) pode aumentar a taxa de expulsão ureteral e reduzir o tempo de expulsão de cálculos com tamanho <10 mm.[78]​ No entanto, se uma tentativa de TCE por 4 a 6 semanas não obtiver sucesso na expulsão do cálculo, o paciente deverá ser submetido a tratamento cirúrgico definitivo.

O uso de um alfabloqueador, como a tansulosina, a alfuzosina ou a silodosina, pode ser benéfico para promover a expulsão de cálculos ureterais distais maiores (mas ainda <10 mm); no entanto, as taxas de eficácia têm sido questionadas.[79][80][81][82][83][134][135][136] [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​

Os pacientes devem estar cientes de que a prescrição de alfabloqueadores para este fim é considerada um uso off-label destes medicamentos. Além disso, a tansulosina foi associada à síndrome da íris flácida intraoperatória e, portanto, não deve ser prescrita se o paciente tiver uma cirurgia de catarata planejada.

Esses agentes devem ser administrados durante 4 a 6 semanas ou até que o cálculo seja expelido. Se o cálculo ainda não tiver sido expelido depois disso, recomenda-se intervenção cirúrgica. Em geral, esses pacientes são acompanhados com exames de imagem periódicos, seja com ultrassonografia (RUB e renal) ou TCa sem contraste (abdome e pelve), para monitorar a posição do cálculo e o grau de hidronefrose.

Opções primárias

tansulosina: 0.4 mg por via oral uma vez ao dia

ou

alfuzosina: 10 mg por via oral uma vez ao dia

ou

silodosina: 8 mg por via oral uma vez ao dia

Considerar – remoção cirúrgica

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cálculo confirmado: sem evidência de obstrução, não gestante
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cálculos ≥10 mm ou terapia medicamentosa sem resposta
Considerar – 

remoção cirúrgica

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

No caso de cálculos maiores (≥10 mm) e cálculos menores que não respondem às terapias conservadoras (por exemplo, sintomas não controlados, ausência de movimentação do cálculo ou obstrução persistente), quando a descompressão imediata não for indicada, é necessário tratamento cirúrgico adicional. As opções incluem litotripsia extracorpórea por ondas de choque (LECO), ureteroscopia com nefrostolitotomia percutânea (PCNL), ureteroscopia (URS) e remoção laparoscópica do cálculo. Cada uma das opções cirúrgicas tem suas próprias indicações e considerações específicas, mas, em geral, todas são relativamente comparáveis em termos de segurança e eficácia.[89]

A LECO e a URS são consideradas tratamentos de primeira linha para os cálculos de <10-20 mm. No entanto, a URS e a PCNL geralmente estão associadas a taxas superiores de eliminação de cálculos que a LECO.[90][91][92]

A LECO é o método menos invasivo de tratamento definitivo de cálculos, sendo adequada à maioria dos pacientes com calculose renal não complicada. As limitações da LECO incluem o tamanho e o local do cálculo, mas a LECO apresenta a possível vantagem de ser realizada com sedação/analgesia intravenosa, sem a necessidade de anestesia geral. As contraindicações ao tratamento por LECO incluem gestação, malformações esqueléticas graves, obesidade grave, aneurismas de artéria aórtica e/ou renal, hipertensão não controlada, distúrbios de coagulação sanguínea e infecções do trato urinário.[103]

A URS consiste na inserção de um pequeno endoscópio semirrígido ou flexível pela uretra até chegar ao ureter e/ou rim, e visualizar e fragmentar o cálculo. Esse procedimento é mais invasivo que a LECO, porém geralmente apresenta uma taxa mais elevada de eliminação dos cálculos. A anestesia geral é usada de forma rotineira, podendo ser colocada uma endoprótese (“stent”) ureteral no final do procedimento. [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​ O procedimento pode ser realizado com segurança em pacientes com coagulopatia utilizando-se laser de hólmio.

A ureteroscopia anterógrada percutânea consiste na remoção anterógrada percutânea de cálculos ureterais, podendo ser avaliada a sua possibilidade em determinados casos de cálculos muito grandes (>15 mm) abordados no ureter superior ou quando não é possível acesso retrógrado.

A PCNL é uma forma de tratamento minimamente invasiva, sendo geralmente reservada aos cálculos renais e ureterais proximais (ou seja, no polo inferior) e aos cálculos grandes (>20 mm), que não tiverem respondido à terapia com LECO e ureteroscopia, ou que estiverem associados a uma anatomia renal complexa.[70]

A mini-PCNL, que usa um endoscópio e uma bainha menores que a PCNL padrão, resulta em taxas maiores de eliminação para os cálculos de 10-20 mm que a URS, mas incorre em mais sangramento e tempo mais longo de permanência hospitalar, pois é mais invasiva que a URS.[118][119]​ A mini-PCNL pode ser uma opção para os cálculos <20 mm, pois algumas evidências sugerem uma taxa de eliminação equivalente, com menos complicações hemorrágicas (devido a um menor tamanho do trato).[120][121][122]​ No entanto, para uma taxa de eliminação de cálculos equivalente, a mini-PCNL geralmente requer um tempo de operação maior, devido ao tamanho menor do equipamento de operação.[122]

Pode-se avaliar a possibilidade de realizar a extração do cálculo mediante laparoscopia ou cirurgia de campo aberto nos casos raros nos quais a LECO, a URS e a ureteroscopia percutânea não funcionarem, ou provavelmente não funcionariam.

cálculo confirmado: com evidência de obstrução, não gestante

1ª linha – hidratação, analgesia e antiemético

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Aguda
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cálculo confirmado: com evidência de obstrução, não gestante
1ª linha – 

hidratação, analgesia e antiemético

Os pacientes com cálculos urinários com obstrução (na ausência de infecção) podem ser aconselhados em relação a hidratação e analgesia; a consulta urológica é necessária, mas o momento depende do tamanho do cálculo, da probabilidade de passagem espontânea e da disponibilidade local de especialistas em urologia.

O tratamento conservador inclui hidratação, analgesia (AINEs como diclofenaco, indometacina ou cetorolaco, e/ou opioides, como morfina) e antieméticos (por exemplo, ondansetrona). Os AINEs devem ser oferecidos como primeira linha, a menos que haja contraindicação (por exemplo, pacientes com risco de comprometimento renal, insuficiência cardíaca e ulceração gástrica).​[17][74][Evidência C]​​ Os AINEs parenterais fornecem alívio para a dor mais sustentado, com menos efeitos adversos, em comparação aos opioides.[72][75]​​ No entanto, os AINEs podem ser oferecidos por qualquer via.[17][Evidência C]​​

Opções primárias

indometacina: 50-200 mg/dia por via oral (liberação imediata) administrados em doses fracionadas quando necessário; 100 mg por supositório retal duas vezes ao dia quando necessário

ou

diclofenaco sódico: 50 mg por via oral (liberação imediata) três vezes ao dia quando necessário; 37.5 mg por via intravenosa a cada 6 horas quando necessário

ou

cetorolaco: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

--E/OU--

sulfato de morfina: 2.5 a 10 mg por via intravenosa/intramuscular/subcutânea a cada 2-6 horas quando necessário

--E--

ondansetrona: 4 mg por via intravenosa a cada 8-12 horas quando necessário

Considerar – antibioticoterapia

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Aguda
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cálculo confirmado: com evidência de obstrução, não gestante
Considerar – 

antibioticoterapia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os pacientes que apresentam cálculos urinários obstrutivos com infecção precisam de consulta urológica para drenagem cirúrgica emergencial, com antibióticos intravenosos e medidas de suporte. Observe que isso pode requerer a transferência urgente para um hospital com cobertura urológica com o paciente hospitalizado (caso não esteja disponível no local).

Antibioticoterapia empírica de amplo espectro deve ser iniciada enquanto se aguardam os resultados de sensibilidade com base nas culturas de urinálise.[50]​ Os esquemas empíricos diferem entre os locais, devendo-se procurar orientação local com o auxílio de um antibiograma local.

Os pacientes devem ser tratados durante 14 dias com antibioterapia orientada pela cultura.

Considerar – descompressão cirúrgica

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Aguda
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cálculo confirmado: com evidência de obstrução, não gestante
Considerar – 

descompressão cirúrgica

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Se houver obstrução com infecção, é necessário realizar descompressão cirúrgica urgente. A descompressão cirúrgica também é recomendada se o cálculo for maior e tiver pouca probabilidade de ser expelido espontaneamente, se a dor não for controlada com AINEs (com função renal normal) e/ou opioides, ou se o paciente tiver se apresentado muitas vezes com os mesmos sintomas.[1]​ Os pacientes com cálculos urinários acompanhados de febre e outros sinais ou sintomas de infecção precisam de consulta urológica de emergência para drenagem, além de antibióticos intravenosos.

A drenagem pode ser realizada de uma entre duas formas: um urologista pode colocar uma endoprótese ureteral após o cálculo obstrutor e realizar a drenagem; de maneira alternativa, um tubo de nefrostomia percutânea pode ser colocado por radiologia intervencionista.

Considerar – remoção cirúrgica

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Aguda
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cálculo confirmado: com evidência de obstrução, não gestante
Considerar – 

remoção cirúrgica

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

No caso de cálculos maiores (≥10 mm) e cálculos menores que não respondem a terapias conservadoras (por exemplo, sintomas não controlados, ausência de movimentação do cálculo ou obstrução persistente), é necessário tratamento cirúrgico adicional. As opções incluem a LECO, a PCNL, a URS e a remoção laparoscópica do cálculo. Cada uma das opções cirúrgicas tem suas próprias indicações e considerações específicas, mas, em geral, todas são relativamente comparáveis em termos de segurança e eficácia.[89]

A LECO e a URS são consideradas tratamentos de primeira linha para cálculos de <10-20 mm. No entanto, URS e PCNL geralmente estão associadas a taxas superiores de eliminação de cálculos que com LECO.[90][91][92]

A litotripsia extracorpórea por ondas de choque (LECO) é o método menos invasivo de tratamento definitivo dos cálculos, sendo adequada à maioria dos pacientes com calculose renal sem complicação. As limitações da LECO incluem tamanho e local do cálculo, mas a LECO apresenta a possível vantagem de ser realizada com sedação/analgesia intravenosa, sem a necessidade de anestesia geral. As contraindicações ao tratamento por LECO incluem gestação, malformações esqueléticas graves, obesidade grave, aneurismas de artéria aórtica e/ou renal, hipertensão não controlada, distúrbios de coagulação sanguínea e infecções do trato urinário.[103]

A URS consiste na inserção de um pequeno endoscópio semirrígido ou flexível pela uretra até chegar ao ureter e/ou rim, e visualizar e fragmentar o cálculo. Esse procedimento é mais invasivo que a LECO, porém geralmente apresenta uma taxa mais elevada de eliminação dos cálculos. A anestesia geral é usada de forma rotineira, podendo ser colocada uma endoprótese (“stent”) ureteral no final do procedimento. [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​ O procedimento pode ser realizado com segurança em pacientes com coagulopatia utilizando-se laser de hólmio.

A ureteroscopia anterógrada percutânea consiste na remoção anterógrada percutânea de cálculos ureterais, podendo ser avaliada a sua possibilidade em determinados casos de cálculos muito grandes (>15 mm) abordados no ureter superior ou quando não é possível acesso retrógrado.

A PCNL é uma forma de tratamento minimamente invasiva, sendo geralmente reservada aos cálculos renais e ureterais proximais (ou seja, no polo inferior) e aos cálculos grandes (>20 mm), que não tiverem respondido à terapia com LECO e URS, ou que estiverem associados a uma anatomia renal ou ureteral complexa.[70]

A mini-PCNL, que usa um endoscópio e uma bainha menores que a PCNL padrão, resulta em taxas maiores de eliminação para os cálculos de 10-20 mm que a URS, mas incorre em mais perda sanguínea e um tempo mais longo de permanência hospitalar, pois é mais invasiva.[118][119]​ A mini-PCNL pode ser uma opção para os cálculos <20 mm, pois algumas evidências sugerem uma taxa de eliminação equivalente, com menos complicações hemorrágicas (devido a um menor tamanho do trato).[120][121][122]​ No entanto, para uma taxa de eliminação de cálculos equivalente, a mini-PCNL geralmente requer um tempo de operação maior, devido ao tamanho menor do equipamento de operação, pois os endoscópios/bainhas são menores.[122]

Pode-se avaliar a possibilidade de realizar a extração do cálculo mediante laparoscopia ou cirurgia de campo aberto nos casos raros nos quais a LECO, a URS e a ureteroscopia percutânea não funcionarem, ou provavelmente não funcionariam.

gestante

1ª linha – encaminhamento a especialista

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Aguda
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gestante
1ª linha – 

encaminhamento a especialista

Os princípios de tratamento para o episódio agudo de cálculos são semelhantes em pacientes gestantes e não gestantes. No entanto, analgésicos, antibióticos, antieméticos e fluidoterapia intravenosa são administrados considerando a segurança e o risco do trimestre em questão. Por exemplo, AINEs devem ser evitados, principalmente durante o primeiro e o terceiro trimestres. Alfabloqueadores não são recomendados, pois não há estudos adequados e bem controlados com gestantes.

Da mesma forma, antibióticos devem ser administrados de acordo com a relação entre riscos e benefícios.

As medidas temporárias para a abordagem da obstrução sintomática e os sinais de infecção ou sintomas intratáveis incluem a endoprótese (“stent”) ureteral ou o tubo de nefrostomia percutânea. Esses tubos devem ser trocados com maior frequência (a cada 6 a 8 semanas) devido à rápida incrustação que decorre das alterações metabólicas observadas na gestação. Caso a paciente não apresente evidência de infecção, pode-se realizar a terapia definitiva com ureteroscopia ou litotripsia a laser, a qual demonstrou ser segura.[126] LECO e PCNL são contraindicadas na gestação.

Contínua

após episódio agudo fora da gestação

1ª linha – hidratação e modificação alimentar

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Contínua
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após episódio agudo fora da gestação
1ª linha – 

hidratação e modificação alimentar

A modificação alimentar a longo prazo é crucial para evitar futuros cálculos.[48]​ Essa modificação envolve principalmente o aumento da ingestão de líquidos. Nos pacientes que costumam formar cálculos, recomenda-se uma meta de débito urinário de 2.0-2.5 litros por dia; o volume de ingestão pode precisar ser de até 4 litros por dia para se alcançar isso.[18][19][20]

A redução do sódio alimentar, da ingestão de proteína animal e de oxalato deve ser recomendada para a prevenção dos cálculos.[49]​ O aumento da ingestão de frutas cítricas é recomendado para prevenir a recorrência dos cálculos.[17]​

Recomenda-se ingestão normal de cálcio.[17]​ A restrição alimentar de cálcio pode levar à menor ligação do cálcio com o oxalato no trato gastrointestinal, estimulando a hiperoxalúria e a maior formação de cálculos.[137]

Considerar – inibidor da xantina oxidase

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Contínua
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após episódio agudo fora da gestação
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hipericosúria
Considerar – 

inibidor da xantina oxidase

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Hiperuricosúria é tratada com alopurinol. Níveis elevados de ácido úrico urinário (>800 mg/dia) formam cálculos de oxalato de cálcio e ácido úrico. Alopurinol é eficaz; pode funcionar particularmente bem em pacientes com gota. Febuxostate é um agente alternativo que, em altas doses, reduz o ácido úrico urinário em maior extensão que o alopurinol.[138] A Food and Drug Administration dos EUA recomenda que o febuxostate só deve ser prescrito para os pacientes que não puderem tolerar o alopurinol, ou quando o tratamento com alopurinol tiver falhado, e que tiverem sido aconselhados em relação ao risco cardiovascular.[128] Febuxostate deve ser evitado em pacientes com doença cardiovascular grave preexistente (por exemplo, infarto do miocárdio, angina instável, AVC), a menos que nenhuma outra opção de terapia seja adequada.[130] O estudo duplo-cego de segurança cardiovascular do febuxostate ou alopurinol em pacientes com gota (CARES, Cardiovascular Safety of Febuxostat or Allopurinol in Patients with Gout) mostrou que a morte cardiovascular e mortalidade por todas as causas foram significativamente mais comuns entre os pacientes que receberam febuxostate do que entre os que receberam alopurinol (4.3% vs 3.2%, HR de 1.34 [IC de 95% de 1.03 a 1.73], 7.8% vs 6.4%, HR de 1.22 [IC de 95% de 1.01 a 1.47], respectivamente).[129] O grupo de tratamento não diferiu em relação a um desfecho composto primário de eventos cardiovasculares.

Opções primárias

alopurinol: 100-300 mg por via oral uma vez ao dia

Opções secundárias

febuxostat: 40-80 mg por via oral uma vez ao dia

Mais

Considerar – alcalinização

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após episódio agudo fora da gestação
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cálculos de ácido úrico
Considerar – 

alcalinização

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os cálculos de ácido úrico são tratados com terapia de alcalinização. A terapia de alcalinização oral com medicamentos como citrato de potássio e bicarbonato de sódio pode ajudar a dissolver os cálculos de ácido úrico e evitar a supersaturação de ácido úrico. Ela pode ser usada para tratar os cálculos de ácido úrico que não exigirem tratamento cirúrgico urgente, bem como os cálculos assintomáticos. A meta ideal da terapia de alcalinização é manter o pH da urina entre 6.5 e 7.0. Nos pacientes com insuficiência cardíaca congestiva (ICC) ou insuficiência renal, a terapia de alcalinização deve ser prescrita com cautela adicional. O citrato de potássio é a terapia de primeira linha.

Opções primárias

citrato de potássio: 30-60 mEq/dia administrados em 2-3 doses fracionadas, ajustar a dose de acordo com a resposta, máximo de 100 mEq/dia

Opções secundárias

bicarbonato de sódio: 975-1950 mg por via oral a cada 4 horas, ajustar a dose de acordo com a resposta, máximo de 15.6 g/dia (7.8 g/dia nos adultos ≥60 anos de idade)

Considerar – diurético tiazídico/alcalinização

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Contínua
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após episódio agudo fora da gestação
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hipercalciúria
Considerar – 

diurético tiazídico/alcalinização

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Devem ser administrados até o cálcio urinário se normalizar.

Os diuréticos tiazídicos (por exemplo, hidroclorotiazida) geralmente são combinados com citrato de potássio para impedir o surgimento da hipocalemia e da hipocitratúria correlacionadas com essa terapia.

Opções primárias

hidroclorotiazida: 50 mg por via oral uma ou duas vezes ao dia

ou

hidroclorotiazida: 50 mg por via oral uma ou duas vezes ao dia

e

citrato de potássio: 30-60 mEq/dia administrados em 2-3 doses fracionadas, ajustar a dose de acordo com a resposta, máximo de 100 mEq/dia

Considerar – alcalinização

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Contínua
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após episódio agudo fora da gestação
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hipocitratúria
Considerar – 

alcalinização

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A hipocitratúria é tratada com terapia de alcalinização oral (por exemplo, citrato de potássio; bicarbonato de sódio pode ser considerado se o paciente tiver risco de hipercalemia).[131]

Opções primárias

citrato de potássio: 30-60 mEq/dia administrados em 2-3 doses fracionadas, ajustar a dose de acordo com a resposta, máximo de 100 mEq/dia

Opções secundárias

bicarbonato de sódio: 975-1950 mg por via oral a cada 4 horas, ajustar a dose de acordo com a resposta, máximo de 15.6 g/dia (7.8 g/dia nos adultos ≥60 anos de idade)

Considerar – quelante de oxalato/alcalinização/piridoxina

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após episódio agudo fora da gestação
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hiperoxalúria
Considerar – 

quelante de oxalato/alcalinização/piridoxina

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Em pacientes com nível elevado de oxalato urinário devido a doença do intestino delgado ou íleo, recomenda-se ingestão de cálcio com as refeições.[139]

A colestiramina também é eficaz na hiperoxalúria devida à doença intestinal, não sendo, porém, muito bem tolerada.

O tratamento com citrato de potássio pode corrigir a acidose metabólica e a hipocalemia que eventualmente podem estar presentes, além de aumentar o citrato urinário.

A piridoxina é indicada na hiperoxalúria primária.

Opções primárias

carbonato de cálcio: 1-2 g/dia por via oral administrados em 3-4 doses fracionadas

Mais

ou

citrato de cálcio: 1-2 g/dia por via oral administrados em 3-4 doses fracionadas

Mais

ou

citrato de potássio: 30-60 mEq/dia administrados em 2-3 doses fracionadas, ajustar a dose de acordo com a resposta, máximo de 100 mEq/dia

ou

óxido de magnésio: 400-800 mg por via oral duas a três vezes ao dia

ou

colestiramina: 2-4 g por via oral quatro vezes ao dia

ou

piridoxina: 250-500 mg por via oral uma vez ao dia

Considerar – alcalinização/agente de ligação de tiol/quelante de cistina

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após episódio agudo fora da gestação
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cistinúria
Considerar – 

alcalinização/agente de ligação de tiol/quelante de cistina

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A meta do tratamento da cistinúria é reduzir os níveis de urina para <250 mg/L.[2]

A terapia conservadora envolve o aumento da hidratação para manter o débito urinário em ≥3 L/dia a fim de diminuir a saturação de cistina e a diminuição da ingestão de sódio.[2]

A alcalinização da urina com o citrato de potássio resulta no aumento da solubilidade da cistina, embora aumentos significativos da solubilidade ocorram apenas quando o pH é >7.5.[2]

Se a terapia conservadora e a alcalinização falharem, devem ser usados agentes quelantes como a tiopronina e a penicilamina.[2]​ A tiopronina tem um perfil de efeitos adversos superior ao da penicilamina, representando, portanto, a terapia preferencial.[2][140]

Opções primárias

citrato de potássio: 30-60 mEq/dia administrados em 2-3 doses fracionadas, ajustar a dose de acordo com a resposta, máximo de 100 mEq/dia

Opções secundárias

tiopronina: 800 mg/dia por via oral em 3 doses fracionadas; a dose deve ser ajustada de acordo com a resposta; a dose normal é de 1000 mg/dia

ou

penicilamina: 250 mg por via oral quatro vezes ao dia

Considerar – inibidor da urease

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Contínua
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após episódio agudo fora da gestação
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cálculos de estruvita
Considerar – 

inibidor da urease

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os cálculos de estruvita devem ser inicialmente manejados com monitoramento vigilante e tratamento para infecção do trato urinário com ou sem profilaxia antibiótica em longo prazo.[18]

O ácido aceto-hidroxâmico, um inibidor de urease, pode reduzir a saturação de estruvita da urina e, portanto, impedir a formação de cálculos. É mais adequado nos cálculos de estruvita complexos e recorrentes sob supervisão de cuidados secundários.

Esse medicamento apresenta taxa elevada de efeitos adversos, incluindo trombose venosa profunda (TVP), tremores e cefaleias.[32]

Opções primárias

ácido aceto-hidroxâmico: 250 mg por via oral três a quatro vezes ao dia

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