Nefrolitíase

A medida de prevenção primária mais importante para ajudar a evitar a nefrolitíase é a hidratação adequada. A ingestão de líquidos deve ser de no mínimo 2 a 3 litros por dia. Os fatores alimentares também são importantes. As medidas devem incluir a redução da ingestão de alimentos com gordura, proteína e sódio.[1]Stoller ML. Urinary stone disease. In: Tanagho EA, McAninch JW, eds. Smith's General Urology, 16th edition. New York, NY: McGraw-Hill: 2004: 256-291.

A modificação alimentar a longo prazo é crucial para evitar futuros cálculos. O objetivo deve ser obter um volume de urina de 24 horas de no mínimo 2 litros. O suco de laranja pode aumentar os níveis de citrato urinário muito mais que o suco de limão, devido a seu alto teor de potássio.

A dieta deve ser equilibrada, incluindo contribuições de todos os grupos alimentares, sem nenhum tipo de excesso.[36]Türk C, Neisius A, Petrik A, et al. European Association of Urology. Guidelines on urolithiasis. 2018 [internet publication]. https://uroweb.org/guideline/urolithiasis/

• Frutas, vegetais e fibras: a ingestão de frutas e vegetais deve ser encorajada devido aos efeitos benéficos das fibras. O conteúdo alcalino da dieta vegetariana também aumenta o pH urinário a níveis desejáveis.

• A ingestão excessiva de produtos ricos em oxalato deve ser limitada ou evitada visando evitar carga de oxalato. Isso inclui frutas e vegetais ricos em oxalato como farelo de trigo. Isso é importante principalmente nos pacientes que apresentam excreção elevada de oxalato. Os seguintes produtos possuem alto teor de oxalato:

  • Ruibarbo: 530 mg oxalato/100 g

  • Espinafre: 570 mg oxalato/100 g

  • Cacau: 625 mg oxalato/100 g

  • Folhas de chá: 375 a 1450 mg oxalato/100 g

  • Nozes: 200 a 600 mg oxalato/100 g

  • A vitamina C é um precursor de oxalato; não é recomendado tomar mais de 500 a 1000 mg/dia.

• A proteína animal deve ser limitada a 0.8 a 1 g/kg de peso corporal. O consumo excessivo de proteína animal pode aumentar a hipercalciúria, a hipocitratúria, o pH baixo, a hiperoxalúria e a hiperuricosúria.

• A ingestão de cálcio não deve ser restrita, a não ser que haja motivos muito fortes devido à relação inversa entre o cálcio alimentar e a formação de cálculos de cálcio. O requisito diário mínimo de cálcio é 800 mg, sendo a recomendação geral 1000 mg/dia (refere-se ao cálcio elementar). Os suplementos de cálcio não são recomendados, exceto nos casos de hiperoxalúria entérica.

• Um alto consumo de sódio causa hipercalciúria devido à redução da reabsorção tubular proximal de cálcio. O citrato urinário é reduzido. O risco de formação de cristais de urato de sódio aumenta e o efeito da tiazida na redução do cálcio urinário é contra-atacado com uma ingestão elevada de sódio. A ingestão de sódio não deve ultrapassar 3 g ao dia.

• A ingestão de alimentos especialmente ricos em urato deve ser restrita em pacientes com cálculos de oxalato de cálcio hiperuricosúricos, bem como em pacientes com cálculos de ácido úrico. A ingestão de urato não deve ultrapassar 500 mg/dia. Exemplos de alimentos ricos em urato:

  • Timo de vitelo: 900 mg urato/100 g

  • Fígado: 260 a 360 mg urato/100 g

  • Rins: 210 a 255 mg urato/100 g

  • Pele de frango: 300 mg urato/100 g

  • Arenque com pele, sardinhas, anchovas, espadilhas: 260 a 500 mg urato/100 g.

Talvez sejam necessárias terapias preventivas específicas em caso de anormalidades metabólicas específicas que não respondam à modificação alimentar.[82]Pearle MS, Goldfarb DS, Assimos DG, et al.; American Urological Association. Medical management of kidney stones: AUA guideline. J Urol. 2014 Aug;192(2):316-24. http://www.jurology.com/article/S0022-5347(14)03532-0/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24857648?tool=bestpractice.com Elas incluem:

• Cálculos de ácido úrico: alcalinização da urina com citrato de potássio ou bicarbonato de sódio

• Hiperuricosúria, cálculos de oxalato de cálcio recorrentes e cálcio urinário normal: alopurinol ou febuxostate

  • Um aumento do risco de morte foi relatado com o febuxostate em comparação com o alopurinol.[85]White WB, Saag KG, Becker MA, et al. Cardiovascular safety of febuxostat or allopurinol in patients with gout. N Engl J Med. 2018 Mar 12;378(13):1200-10. https://www.doi.org/10.1056/NEJMoa1710895 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29527974?tool=bestpractice.com A Food and Drug Administration dos EUA recomenda que o febuxostate só deve ser prescrito para pacientes que não podem tolerar o alopurinol ou onde o tratamento com alopurinol tiver falhado, e que tenham sido aconselhados em relação ao risco cardiovascular.[84]US Food and Drug Administration. FDA adds Boxed Warning for increased risk of death with gout medicine Uloric (febuxostat). 21 February 2019 [internet publication]. https://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm631182.htm

• Hipercalciúria e cálculos de cálcio recorrentes: diurético tiazídico com ou sem suplementação de potássio (citrato de potássio ou cloreto de potássio)

• Hipercalciúria e cálculos de cálcio recorrentes: alcalinização da urina (por exemplo, citrato de potássio; bicarbonato de sódio ou citrato de sódio podem ser considerados se o paciente apresentar risco de hipercalemia)

• Hiperoxalúria: quelante de oxalato (por exemplo, cálcio, magnésio ou colestiramina), citrato de potássio, piridoxina

• Cistinúria: alcalinização da urina com citrato de potássio, agente de ligação de tiol (por exemplo, tiopronina, que é mais bem tolerada que a d-penicilamina)

• Cálculos de estruvita: inibidor de urease (por exemplo, ácido aceto-hidroxâmico), reservado a cálculos de estruvita complexos/recorrentes nos quais o manejo cirúrgico se esgotou. A supervisão de cuidado secundário deve ser empregada, pois pode produzir efeitos adversos graves, como flebite e hipercoagulabilidade.