Passo a passo

O principal objetivo do tratamento inicial para um evento agudo de cálculo é o alívio sintomático com hidratação e administração de analgésicos/antieméticos conforme necessário. Se sinais e sintomas de infecção estiverem presentes, e o paciente apresentar um cálculo no rim ou ureter, deve-se iniciar uma consulta urológica imediata, pois uma infecção do trato urinário no contexto de um cálculo obstrutor é uma emergência que requer antibióticos e descompressão renal para reduzir a possibilidade de choque séptico que impõe risco de vida.[41] Se o paciente apresentar um cálculo sem sinais ou sintomas de infecção, ele poderá ser tratado de forma conservadora com opioides e anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs). Os AINEs mostraram oferecer alívio eficaz da dor relacionada a nefrolitíase aguda com menos efeitos colaterais que os opioides e o paracetamol.[42] Se a dor não puder ser tratada com terapia conservadora, deve-se então considerar a descompressão renal ou o tratamento de cálculo definitivo.[1] Há evidências que respaldam o fato de que a terapia clínica expulsiva (TCE), nomeadamente alfabloqueadores, pode aumentar a taxa de passagem ureteral e reduzir o tempo de expulsão dos cálculos, sobretudo em cálculos ureterais distais com tamanho <10 mm.[43] [ Cochrane Clinical Answers logo ]  No entanto, ao tentar a terapia clínica expulsiva (TCE) por 4 a 6 semanas sem sucesso na expulsão do cálculo, o paciente deverá ser submetido a manejo cirúrgico definitivo.

Em pacientes com risco ou história de cálculos recorrentes, devem-se adotar medidas preventivas secundárias para abordar os fatores metabólicos subjacentes que estimulam a formação de cálculos. Em todos esses pacientes, a modificação alimentar com hidratação adequada representa um aspecto crucial do manejo em andamento.

Considerações de urgência: obstrução e infecção

Pacientes com cálculos urinários acompanhados de febre e outros sinais ou sintomas de infecção precisam de consulta urológica de emergência para drenagem, além de antibióticos intravenosos. O quadro pode perpetuar a urossepse e levar a óbito, caso a descompressão renal não seja feita rapidamente. A drenagem pode ser realizada de duas formas. Um urologista pode colocar uma endoprótese ureteral na obstrução e realizar a drenagem. Como alternativa, um tubo de nefrostomia percutânea pode ser colocado por radiologia intervencionista.

Manejo de cálculos <10 mm e sem complicações

O tratamento clínico agudo para cólica renal ou ureteral inclui terapia conservadora, como hidratação, analgesia (alívio da dor com administração intravenosa de morfina ou cetorolaco, um medicamento anti-inflamatório não esteroidal [AINE]) e antieméticos. [ Cochrane Clinical Answers logo ]

Pacientes com cálculos ureterais recém-diagnosticados <10 mm e que não apresentam fatores complicadores (urosepse, dor intratável e/ou vômito, insuficiência renal aguda iminente, obstrução de um rim solitário ou transplantado ou obstrução bilateral) podem ser tratados de forma expectante.[44] Muitos cálculos ureterais <10 mm são expelidos espontaneamente, estando a taxa de expulsão exata relacionada com o tamanho e a localização.[45]

A TCE com base em um alfabloqueador, como a tansulosina, a alfuzosina ou a silodosina, pode ser benéfica para promover a expulsão de cálculos ureterais distais maiores (mas ainda <10 mm); no entanto, as taxas de eficácia têm sido questionadas.[46][47][48][49][50][51][52][53] [ Cochrane Clinical Answers logo ]  Esses agentes podem causar relaxamento ureteral do músculo liso e atividade antiespasmódica no ureter, levando à expulsão do cálculo.[54] Os pacientes devem estar cientes de que a prescrição de alfabloqueadores para este fim é considerada um uso off-label destes medicamentos. Além disso, a tansulosina foi associada à síndrome da íris flácida intraoperatória e, portanto, não deve ser prescrita se o paciente tiver uma cirurgia de catarata planejada.

Se houver passagem espontânea dos cálculos, a maioria ocorrerá dentro de 4 a 6 semanas. Intervenção cirúrgica é indicada na presença de obstrução persistente, ausência de movimentação do cálculo, sepse ou cólica persistente ou progressiva. Tais pacientes, em geral, são acompanhados com exames de imagem periódicos, com uma radiografia de rins, ureteres e bexiga (RUB) e ultrassonografia renal ou uma tomografia computadorizada (TC) sem contraste do abdome e pelve para monitorar a posição do cálculo e o grau de hidronefrose.

Manejo de cálculos ≥10 mm ou cálculos menores que não são expelidos com TCE

O manejo pode ser determinado pelo tamanho, pelo local e pela composição do cálculo, além de aspectos anatômicos e clínicos. No caso de cálculos maiores (≥10 mm) e de cálculos menores que permanecem apesar de terapias conservadoras, é necessário tratamento cirúrgico adicional. Historicamente, a cirurgia por via aberta era a única forma de remover os cálculos. No entanto, com o desenvolvimento e sucesso da endourologia, um termo usado para descrever técnicas cirúrgicas menos invasivas que envolvem manipulação fechada do trato urinário com endoscópios, a cirurgia por via aberta é raramente realizada atualmente.

Cálculos entre 10 mm e 20 mm costumam ser tratados com litotripsia extracorpórea por ondas de choque (LECO) ou ureteroscopia como terapia de primeira linha. No entanto, com LECO, os resultados em cálculos do polo inferior são inferiores (55%) aos de cálculos dos polos superior e central (71.8% e 76.5%, respectivamente).[55] A nefrostolitotomia percutânea (PCNL) dos cálculos entre 10 mm e 20 mm obtém melhores taxas de eliminação de cálculos do polo inferior em comparação com LECO (73% comparado com 57%).[56] Da mesma forma, cálculos de cistina >15 a 20 mm e cálculos de bruchita não respondem bem à LECO.[57] Assim, pacientes com elementos preditivos de desfecho insatisfatório, obesidade ou estrutura corporal não propícia à LECO podem ser aconselhados a usar alternativas como PCNL ou ureteroscopia, que demonstram resultados superiores.[58] Pacientes com cálculos >20 mm devem ser tratados principalmente com PCNL, a menos que haja indicações específicas de procedimento alternativo. Embora PCNL seja a terapia de primeira linha para cálculos grandes, relatou-se que a uteroscopia alcança uma taxa de eliminação de cálculos média tão alta quanto 93.7% (77.0% a 96.7%) para cálculos >20 mm em tamanho (média de 25 mm) com taxas de complicação em geral aceitáveis (10.1%). No entanto, isso requer uma média de 1.6 procedimento por paciente.[59][60]

Em cálculos renais solitários <10 mm, tanto LECO quanto ureteroscopia representam alternativas válidas. Ureteroscopia ou PCNL podem ser utilizadas quando LECO falha ou na presença de anormalidades anatômicas ou outras circunstâncias especiais.[61]

  • Litotripsia extracorpórea por ondas de choque (LECO) é o método menos invasivo de tratamento definitivo de cálculos, sendo adequada à maioria dos pacientes com calculose renal sem complicação. Na LECO, as ondas de choque são geradas por uma fonte externa ao corpo do paciente e propagadas no interior do corpo, sendo direcionadas à nefrolitíase. As ondas de choque quebram os cálculos mediante forças de compressão e tração. Os fragmentos de cálculo são expelidos na urina. As limitações da LECO incluem o tamanho e a localização do cálculo. LECO apresenta a possível vantagem de ser realizada com sedação/analgesia intravenosa, sem a necessidade de anestesia geral. O tratamento com tansulosina parece ser eficaz para ajudar na remoção de cálculos em pacientes com cálculos renais e ureterais.[62] Embora a LECO tenha apresentado sucesso limitado com cálculos do polo inferior, há evidências que sugerem que manobras complementares, como percussão, diurese e inversão aumentam as taxas de eliminação de cálculos.[63] Contraindicações ao tratamento por LECO incluem gestação, malformações esqueléticas graves, obesidade grave, aneurismas da artéria aórtica e/ou renal, hipertensão não controlada, distúrbios de coagulação sanguínea e infecções não controladas do trato urinário.[64][65]

  • A ureteroscopia consiste na inserção de um pequeno escopo semirrígido ou flexível pela uretra até chegar ao ureter e/ou rim. Quando visualizado, o cálculo pode ser fragmentado utilizando-se um laser e/ou capturado com um cesto e removido. Esse procedimento é mais invasivo que LECO, porém, geralmente apresenta taxa mais elevada de eliminação de cálculos. Anestesia geral é usada de forma rotineira, podendo ser colocada uma endoprótese (“stent”) ureteral no final do procedimento.[66] [ Cochrane Clinical Answers logo ] O procedimento pode ser realizado com segurança em pacientes com coagulopatia utilizando-se laser de hólmio.

  • Em pacientes que necessitam de remoção do cálculo, a LECO e a ureteroscopia são consideradas primeiras opções aceitáveis de tratamento cirúrgico de cálculos ureterais.[44][67] As taxas de eliminação de cálculos por ureteroscopia são melhores que as da LECO em cálculos ureterais distais, independentemente do tamanho e em cálculos ureterais proximais >10 mm.[68][69] No entanto, a remoção uroscópica apresenta maior taxa de complicações e maior tempo de hospitalização.[70][71]

  • A ureteroscopia anterógrada percutânea consiste na remoção anterógrada percutânea de cálculos ureterais, podendo ser avaliada a sua possibilidade em determinados casos de cálculos muito grandes (>15 mm) abordados no ureter superior ou quando não é possível acesso retrógrado.[72][73][74]

  • Nefrostolitotomia percutânea (PCNL) é uma forma de tratamento minimamente invasiva geralmente reservada a cálculos renais e ureterais proximais (ou seja, no polo inferior) e a cálculos grandes (>20 mm) que não responderam à terapia com LECO e ureteroscopia ou se correlacionam com anatomias renais complexas.[75] O acesso percutâneo aos rins é obtido pelo flanco, sendo então uma grande bainha colocada nos rins. Assim que isso é feito, utiliza-se um nefroscópio para ajudar a remover o cálculo. Nos cálculos grandes, a litotripsia por ultrassonografia geralmente é utilizada para desintegrar e remover o cálculo. PCNL geralmente requer internação hospitalar, além de apresentar maior potencial de complicações que LECO ou ureteroscopia. Em cálculos de 20 mm a 30 mm, LECO se correlaciona com taxas insatisfatórias de eliminação de cálculos (34%) em comparação com as obtidas com PCNL (90%). LECO também é caracterizada por maior quantidade de procedimentos, exigindo tratamentos auxiliares à medida que o tamanho do cálculo aumenta.[76]

  • a extração do cálculo mediante laparoscopia é outro método minimamente invasivo de extração de cálculos ureterais ou renais. Entretanto, ainda é mais invasiva, requer internação hospitalar mais longa e apresenta curva de aprendizagem mais longa que ureteroscopia ou LECO. Com os avanços verificados na LECO e cirurgia endourológica (ou seja, ureteroscopia e PCNL) nos últimos 20 anos, as indicações de extração de cálculo com cirurgia de campo aberto diminuíram bastante. A extração de cálculos com laparoscopia ou cirurgia por via aberta ainda pode ser indicada em casos raros nos quais a LECO, a ureteroscopia e a ureteroscopia percutânea não sejam bem-sucedidas ou nos quais é improvável que sejam bem-sucedidas, quando deformidades anatômicas impedem abordagens minimamente invasivas, quando o paciente requer cirurgia por via aberta concomitante, pieloplastia ou nefrectomia parcial, ou pacientes com grande massa de cálculos que exija um único procedimento de remoção.[44][67]

Cálculos durante a gestação

Um cálculo sintomático ocorre em 1 a cada 200 a 1500 gestações com 80% a 90% de chance de ocorrerem no segundo ou terceiro trimestres.[77] Foi relatado que 48% a 80% dos cálculos são expelidos espontaneamente durante a gestação.[30][78]

Gestantes com cólica renal não controlada com analgésicos orais ou cálculo obstruído e sinais de infecção (febre ou urinálise/cultura de urina mostrando uma possível infecção urinária) devem receber endoprótese (“stent”) ureteral ou tubo de nefrostomia percutânea. Vale ressaltar que esses tubos devem ser trocados com maior frequência (a cada 6 a 8 semanas) devido à rápida incrustação que decorre das alterações metabólicas da gravidez. Caso a paciente não apresente evidência de infecção, pode-se realizar terapia definitiva com ureteroscopia, que demonstrou ser segura.[79] LECO e PCNL são contraindicadas na gestação.

Terapia medicamentosa contínua e modificação alimentar

Terapia de alcalinização oral com medicamentos como citrato de potássio e bicarbonato de sódio pode ajudar a dissolver os cálculos de ácido úrico e evitar a supersaturação de ácido úrico. Pode ser usada para tratar cálculos de ácido úrico que não requerem tratamento cirúrgico urgente, bem como cálculos assintomáticos. A meta ideal da terapia de alcalinização para cálculos de ácido úrico é manter o pH da urina entre 6.5 e 7.0. O citrato de potássio representa a terapia de primeira linha. Nos pacientes com insuficiência cardíaca congestiva (ICC) ou insuficiência renal, a terapia de alcalinização deve ser prescrita com cautela adicional. A terapia de alcalinização exerce uma importante função na prevenção de cálculos de cálcio e cistina.

A modificação alimentar a longo prazo é crucial para evitar futuros cálculos. Essa modificação envolve principalmente o aumento da ingestão de líquidos. Deve-se recomendar no mínimo 2 litros de débito urinário por dia para ajudar a evitar futuros episódios de formação de cálculos.[80]

A redução de sódio, proteína e oxalato nos alimentos deve ser recomendada para a prevenção de cálculos. O aumento da ingestão de frutas cítricas é recomendado para evitar a recorrência dos cálculos.[81] Recomenda-se ingestão normal de cálcio (ou seja, 1000 mg/dia a 1200 mg/dia).[81] A restrição alimentar de cálcio pode causar menor ligação de cálcio com oxalato no trato gastrointestinal, estimulando a hiperoxalúria e potencializando o risco de formação de cálculo; além disso, pode apresentar efeitos prejudiciais à saúde óssea.

Talvez sejam necessárias terapias preventivas específicas em caso de anormalidades metabólicas específicas que não respondam à modificação alimentar.[82][83] Elas incluem:

  • Cálculos de ácido úrico: alcalinização da urina com citrato de potássio ou bicarbonato de sódio

  • Hiperuricosúria, cálculos de oxalato de cálcio recorrentes e cálcio urinário normal: alopurinol ou febuxostate

    • A Food and Drug Administration dos EUA recomenda que o febuxostate só deve ser prescrito para pacientes que não podem tolerar o alopurinol ou onde o tratamento com alopurinol tiver falhado, e que tenham sido aconselhados em relação ao risco cardiovascular.[84]

    • O estudo duplo-cego de segurança cardiovascular do febuxostate ou alopurinol em pacientes com gota (CARES, Cardiovascular Safety of Febuxostat or Allopurinol in Patients with Gout) mostrou que a morte cardiovascular e mortalidade por todas as causas foram significativamente mais comuns entre os pacientes que receberam febuxostate do que entre os que receberam alopurinol (4.3% vs 3.2%, razão de riscos [Hazard Ratio, HR] de 1.34 [IC de 95% de 1.03 a 1.73], 7.8% vs 6.4%, HR de 1.22 [IC de 95% de 1.01 a 1.47], respectivamente).[85] O grupo de tratamento não diferiu em relação a um desfecho composto primário de eventos cardiovasculares.

  • Hipercalciúria e cálculos de cálcio recorrentes: diurético tiazídico com ou sem suplementação de potássio (citrato de potássio ou cloreto de potássio)

  • Hipercalciúria e cálculos de cálcio recorrentes: alcalinização da urina (por exemplo, citrato de potássio; bicarbonato de sódio ou citrato de sódio podem ser considerados se o paciente apresentar risco de hipercalemia)[86]

  • Hiperoxalúria: quelante de oxalato (por exemplo, cálcio, magnésio ou colestiramina), citrato de potássio, piridoxina

  • Cistinúria: alcalinização da urina com citrato de potássio, agente de ligação de tiol (por exemplo, tiopronina, que é mais bem tolerada que a d-penicilamina)

  • Cálculos de estruvita: inibidor de urease (por exemplo, ácido aceto-hidroxâmico), reservado a cálculos de estruvita complexos/recorrentes nos quais o manejo cirúrgico se esgotou. A supervisão de cuidado secundário deve ser empregada, pois pode produzir efeitos adversos graves, como flebite e hipercoagulabilidade.

A maioria destas estratégias é aplicada a crianças com nefrolitíase, embora haja um número limitado de ensaios bem desenhados nesta faixa etária.[87][88]

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