Passo a passo

Pode-se suspeitar de diagnóstico de nefrolitíase com base na história clínica, nos achados ao exame físico e nos resultados dos exames laboratoriais, sendo a conformação feita com exames imagiológicos.

História clínica

Os cálculos renais e ureterais obstruídos podem causar cólica renal: dor grave e aguda no flanco que pode irradiar para a virilha ipsilateral, normalmente acompanhada de náuseas e vômitos. Raramente, isso é acompanhado por hematúria macroscópica. Conforme os cálculos passam e se alojam no ureter distal ou no túnel intramural, a bexiga pode ficar irritada, o que se manifesta como polaciúria ou urgência urinária. A dor ipsilateral testicular e na virilha pode ocorrer raramente em homens com cálculos obstrutivos. No entanto, se não houver obstrução, os cálculos poderão ser assintomáticos.

Exame físico

Em pacientes com cólica renal, o ângulo costovertebral e a sensibilidade do flanco ipsilateral podem ser acentuados. Sinais de sepse, incluindo febre, taquicardia e hipotensão, podem indicar cálculo obstrutivo com infecção, requerendo encaminhamento urgente ao urologista.

Exames laboratoriais

Os exames laboratoriais iniciais em todos os pacientes com suspeita de nefrolitíase são a urinálise, o hemograma completo e a bioquímica sérica, incluindo eletrólitos, ureia/creatinina sérica (para avaliar a função renal), cálcio, fósforo e ácido úrico. A urinálise é útil na confirmação do diagnóstico de nefrolitíase tendo em conta que a hematúria microscópica está presente na maioria dos pacientes. No entanto, a ausência de hematúria não é suficiente para descartar a nefrolitíase.[1] A presença de >5 a 10 leucócitos por campo de grande ampliação na urina ou piúria pode indicar a presença de infecção do trato urinário ou ser secundária à inflamação. Cristais urinários de oxalato de cálcio, ácido úrico ou cistina podem indicar a natureza do cálculo, embora apenas cristais de cistina sejam patognomônicos para o tipo subjacente de cálculos. O pH da urina superior a 7 sugere a presença de organismos separadores de ureia, como as espécies Proteus, Pseudomonas ou Klebsiella, e de cálculos de estruvita. O pH da urina inferior a 5.5 sugere cálculos de ácido úrico.

A contagem leucocitária elevada pode indicar infecção (pielonefrite ou infecção do trato urinário). A hipercalcemia pode sugerir hiperparatireoidismo como etiologia subjacente; a hiperuricemia pode indicar gota. Nas mulheres em idade fértil, deve-se realizar teste de gravidez antes de um exame de imagem com radiação ionizante e descartar gravidez ectópica como causa dos sintomas.

A amostra de urina de vinte e quatro horas nem sempre é necessária em indivíduos com o primeiro episódio de formação de cálculos sem risco significativo de recorrência. No entanto, é indicada nos formadores de cálculos recorrentes, nos indivíduos com cálculos bilaterais ou múltiplos, história de doença inflamatória intestinal, diarreia crônica, cirurgia ou má absorção intestinal, indivíduos com hiperparatireoidismo primário, gota ou acidose tubular renal, nefrocalcinose ou cálculos formados por cistina, ácido úrico ou fosfato de cálcio, em crianças e nos formadores de cálculos iniciantes interessados. As medições básicas devem incluir volume, pH, creatinina, cálcio, sódio, oxalato, ácido úrico e citrato. A análise da composição do cálculo fornece informações sobre a composição química e a etiologia. Os cálculos são analisados depois de serem extraídos durante a cirurgia ou quando os pacientes os expelem e coletam para análise. Deve ser avaliada a possibilidade de realizar triagem de urina quanto à cistina caso o diagnóstico de cistinúria não seja descartado pela análise do cálculo. O paratormônio sérico só é medido nos casos de resultados altos ou normais altos de cálcio sérico.

Exames por imagem

Se houver suspeita de nefrolitíase com base na história, no exame físico e nos exames laboratoriais, é indicado exame imagiológico.

A tomografia computadorizada helicoidal sem contraste (TCSC) é a modalidade preferida de exame imagiológico em virtude da sua alta sensibilidade e especificidade. A tomografia computadorizada (TC) determina com precisão a presença, o tamanho e a localização dos cálculos; se o resultado for negativo, a nefrolitíase poderá ser descartada com alta probabilidade. A TC de baixa dose sem contraste(<4 mSv) é preferível em pacientes com índice de massa corporal (IMC) ≤30 kg/m², pois limita a exposição à radiação, mas mantém a sensibilidade e a especificidade em 90% ou mais.[30] No entanto, a TC de baixa dose não é recomendada em indivíduos com IMC >30 kg/m², pois apresenta menos sensibilidade e especificidade nesses pacientes. Pacientes com cálculos de indinavir e ritonavir devido ao medicamento antivírus da imunodeficiência humana (anti-HIV) podem apresentar cálculos radioluzentes na TC. No entanto, isso acontece com apenas uma pequena fração dos pacientes. A TC também pode ser utilizada quando pacientes com cálculos conhecidos apresentam cólica renal com início recente, pois os cálculos costumam mudar de localização ou novos cálculos são formados. No entanto, há risco de exposição significativa à radiação com repetidos exames de TC, cabendo ao médico usar bom senso.

Radiografia abdominal simples dos rins, ureteres e bexiga (RUB) pode determinar se os cálculos são radiopacos, podendo ser usada para monitorar a atividade da doença. Cálculos de oxalato de cálcio e de fosfato de cálcio são radiopacos; cálculos puros de indinavir e ácido úrico são radiolucentes; cálculos de cistina são parcialmente radiolucentes. A radiografia de rins, ureteres e bexiga (RUB) pode sugerir a aparência fluoroscópica de um cálculo, o que determina se ele pode ser explodido com litotripsia extracorpórea por ondas de choque (LECO).

A ultrassonografia renal pode ser usada para diagnosticar a nefrolitíase, sobretudo na gravidez ou em outras situações em que se deve evitar exposição à radiação, embora possa depender do operador e tenha baixa sensibilidade para diagnosticar cálculos ureterais intermediários e distais. A combinação de ultrassonografia renal com radiografia de RUB vem sendo proposta como protocolo de avaliação inicial razoável quando a TC não pode ser realizada ou não se encontra disponível. Em formadores de cálculos conhecidos que já apresentaram cálculos radiopacos, recomenda-se a combinação de ultrassonografia renal e radiografia de RUB como opção viável para exames de imagem de acompanhamento; sensibilidades de 58% a 100% e especificidades de 37% a 100% foram relatadas nessa combinação de modalidades.[31][32][33]

A ultrassonografia renal e a TC têm sido investigadas quanto a segurança e eficácia como teste diagnóstico inicial para pacientes que se apresentam ao pronto-socorro com suspeita de nefrolitíase. Os resultados de um estudo multicêntrico grande não mostraram diferenças significativas em diagnósticos de alto risco, eventos adversos graves, visitas subsequentes ao pronto-socorro ou internações de pacientes submetidos a TC ou ultrassonografia renal nesse ambiente. No entanto, alguns pacientes submetidos à ultrassonografia precisaram da TC, mas não está claro nesse estudo quais fatores predizem a necessidade de TC. Estudos adicionais nesse sentido ajudariam a determinar em quais pacientes usar a ultrassonografia renal como ferramenta diagnóstica inicial.[34]

O pielograma intravenoso (PIV) pode fornecer informações anatômicas e funcionais sobre os cálculos e o trato urinário e, antes da TCSC, era a modalidade imagiológica tradicional. No entanto, o PIV agora é menos usado devido à melhor sensibilidade dos exames de TC. As desvantagens incluem a necessidade de material de contraste intravenoso, o que pode provocar resposta alérgica ou insuficiência renal, bem como a necessidade de vários filmes com retardo em alguns casos, além da preocupação com a exposição à radiação.

A ultrassonografia renal é a modalidade imagiológica de primeira linha para pacientes gestantes. Para pacientes gestantes em que o diagnóstico da ultrassonografia renal não seja conclusivo, a ultrassonografia transvaginal pode auxiliar a determinar se a dilatação ureteral se estende para além do bordo pélvico, e pode diagnosticar também cálculos no ureter distal. A ressonância nuclear magnética (RNM), que não confere nenhuma radiação para o paciente, é uma modalidade imagiológica de segunda linha, pois os cálculos não ficam diretamente visíveis na RNM e só são vistos como uma falha de enchimento no sistema coletor. Doses de radiação <50 mGy não foram associadas a aumento do risco de anomalias ou perda fetal; portanto, o protocolo de TC em baixas doses (<4 mGy) pode ser usado como última opção em gestantes, após o primeiro trimestre, para auxiliar em casos difíceis de diagnosticar.[35][36][30]

A ultrassonografia renal deve ser a modalidade preferida para avaliar crianças devido aos riscos de radiação; no entanto, deve-se avaliar a possibilidade de realizar uma TC de baixa dose caso o diagnóstico da ultrassonografia renal não seja conclusivo.[36][30]

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