Passo a passo

Durante a pandemia, considere que todos os pacientes com tosse e febre ou sintomas sugestivos têm COVID-19 até prova em contrário. Consulte nosso tópico Doença do coronavírus 2019 (COVID-19).

O tratamento inicial para qualquer paciente com pneumonia é orientado pela intensidade da doença e pela presença de comorbidades, hospitalizações prévias, e presença de bactérias resistentes na comunidade.[18]

Os pacientes devem ser avaliados quanto a estado de hidratação, adequação da troca gasosa e estabilidade hemodinâmica. O oxigênio e a ventilação devem ser iniciados imediatamente se necessário. [ Cochrane Clinical Answers logo ]

Antibioticoterapia

Os patógenos da pneumonia bacteriana atípica geralmente não respondem a antibióticos betalactâmicos e requerem tratamento com um macrolídeo, tetraciclina ou fluoroquinolona. As atuais diretrizes de tratamento da pneumonia recomendam considerar o uso empírico de um macrolídeo ou doxiciclina para a pneumonia adquirida na comunidade não complicada a fim de se garantir a cobertura para organismos atípicos.[18][40][41][42] [ Cochrane Clinical Answers logo ] Também é recomendada a cobertura para organismos atípicos na doença mais grave e nos pacientes com comorbidades.[18][40][43] A recomendação para abranger patógenos atípicos no esquema de antibioticoterapia empírico permanece em debate;[44][45][46] porém, é respaldada por dados atuais.[47][48]

Tetraciclinas e fluoroquinolonas não costumam ser recomendadas em crianças e gestantes; no entanto, seu uso pode ser considerado nesses pacientes quando os benefícios superam os riscos e quando não há outras opções viáveis de tratamento disponíveis, principalmente nos casos de resistência a macrolídeos.

Quando uma etiologia específica para a pneumonia é encontrada por um método confiável, a terapêutica antimicrobiana deve ser direcionada ao patógeno.[18] No entanto, nos últimos anos, um aumento na frequência (de até 80%) de casos de Mycoplasma pneumoniae resistente a macrolídeos tem sido relatado na Ásia,[49] enquanto as taxas são mais baixas no Oriente Médio (30%),[50] na Europa (10%)[51][52][53] e nos EUA (10%).[54] É provável que isso ocorra devido ao uso excessivo de macrolídeos no tratamento da pneumonia adquirida na comunidade. Tetraciclinas e fluoroquinolonas são muito eficazes para cepas de M pneumoniae resistentes a macrolídeos.[55][56] Quando a Legionella pneumophila é diagnosticada, macrolídeos ou fluoroquinolonas devem ser usados sem preferência por qualquer um dos agentes.[57]

Descobriu-se que o uso de pró-calcitonina (um biomarcador) para guiar o início e a duração do tratamento com antibiótico resulta em um menor risco de mortalidade, menor consumo de antibióticos e menor risco de efeitos colaterais nos pacientes com infecção respiratória aguda.[58][59] No entanto, uma revisão não encontrou nenhuma diferença na mortalidade em curto prazo em pacientes em estado crítico, enquanto outros estudos constataram que a terapia orientada pela procalcitonina não resultou em redução do uso de antibióticos em pacientes com suspeita de infecção do trato respiratório inferior.[60][61]

Cuidados ambulatoriais de pacientes hospitalizados

A classificação da gravidade da doença pode ajudar a determinar se o paciente pode ser tratado em ambulatório ou se requer hospitalização ou cuidados intensivos. Em geral, isso é determinado pelo Pneumonia Severity Index (PSI).[62][ Índice de gravidade de pneumonia adquirida na Comunidade (PSI) para adultos ] O PSI, também conhecido como modelo global para pesquisa de desfechos de pacientes com pneumonia (Pneumonia Patient Outcomes Research Team Model), foi reformulado para se tornar uma ferramenta online. Vinte fatores são avaliados, incluindo idade, frequência respiratória, pulso, pressão arterial e temperatura, somando-se então o total de pontos. O CURB-65 é outro escore de gravidade desenvolvido pela British Thoracic Society.[40][ Escore CURB-65 de gravidade de uma pneumonia. ]

Novos escores podem ter alguma vantagem sobre o PSI e o CURB-65 na identificação de pacientes que precisam de cuidados intensivos e internação hospitalar.[63][64][65][66] Dois estudos sugerem que uma saturação abaixo de 92% está associada a efeitos adversos e a doença mais grave, exigindo assim a internação.[65][67]

Papel dos corticosteroides

O uso de corticosteroides em pacientes com pneumonia adquirida na comunidade grave tem sido uma questão amplamente discutida. Geralmente, as diretrizes atuais não recomendam o uso de corticosteroides em pacientes com pneumonia adquirida na comunidade grave ou não grave, embora as diretrizes da Surviving Sepsis Campaign reconheçam que possam ser considerados em pacientes com choque séptico refratário e possam ser usados conforme clinicamente apropriados para condições comórbidas (por exemplo, DPOC, asma, doenças autoimunes). Essa recomendação se baseia no fato de que não há dados que sugiram benefícios em pacientes com pneumonia adquirida na comunidade não grave em relação a mortalidade ou falência de órgãos, e há dados limitados para respaldar seu uso nos pacientes com pneumonia adquirida na comunidade grave.[18]

Metanálises de estudos envolvendo adultos hospitalizados com pneumonia adquirida na comunidade revelaram que o uso de corticosteroides foi associado a menor necessidade de ventilação mecânica, menor tempo de internação hospitalar, menores taxas de falha clínica, menos complicações (incluindo choque séptico), níveis mais baixos de proteína C-reativa e menor mortalidade por todas as causas. No entanto, parece que a redução da mortalidade não se aplica apenas a pacientes com pneumonia adquirida na comunidade grave. Nos pacientes com doença não grave, os corticosteroides adjuvantes reduzem a morbidade, mas não a mortalidade.[68][69][70][71][72][73][74] Um estudo do Japão sugere que corticosteroides podem não oferecer qualquer vantagem no tratamento da pneumonia por M pneumoniae.[75]

Pacientes tratados com corticosteroides apresentam aumento do risco de hiperglicemia.[70][71] Outros efeitos adversos incluem superinfecção e hemorragia digestiva alta.

A corticoterapia adjuvante não foi estudada em gestantes ou populações pediátricas e atualmente não pode ser recomendada.

Segurança dos antibióticos com fluoroquinolona

Considere as questões de segurança antes de prescrever fluoroquinolonas. A Food and Drug Administration dos EUA emitiu avisos sobre o aumento do risco de dissecção da aorta, hipoglicemia significativa e efeitos adversos para a saúde mental nos pacientes que tomam fluoroquinolonas.[76][77]

A European Medicines Agency concluiu uma revisão dos efeitos adversos graves, incapacitantes e potencialmente irreversíveis associados às fluoroquinolonas em 2018. Entre os efeitos adversos estão tendinite, ruptura de tendão, artralgia, neuropatias e outros efeitos sobre os sistemas musculoesquelético ou nervoso. Pacientes mais idosos e os que apresentam comprometimento renal ou tenham sofrido transplante de órgãos sólidos e aqueles tratados com corticosteroides têm maior risco de danos a tendões. Se possível, deve-se evitar a coadministração de uma fluoroquinolona e um corticosteroide. Essa revisão resultou em restrições de prescrição na Europa, limitando o uso das fluoroquinolonas apenas às infecções graves.[78]


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