Passo a passo

Durante a pandemia, considere que todos os pacientes com tosse e febre ou sintomas sugestivos têm COVID-19 até prova em contrário. Consulte nosso tópico Doença do coronavírus 2019 (COVID-19).

O primeiro passo é avaliar o paciente com pneumonia realizando história e exame físico detalhados. O diagnóstico pode ser clínico caso haja um cenário apropriado, apesar de geralmente também serem realizados hemogramas, bioquímica sérica e radiografias torácicas. Em infecções mais graves, especialmente quando a internação é necessária e para identificar um possível patógeno bacteriano típico, podem ser necessárias hemoculturas e culturas do escarro, bem como culturas específicas e testes de antígenos na urina para Legionella e Streptococcus pneumoniae.[18] Alguns autores defendem até o uso de testes específicos para a identificação de patógenos virais e bacterianos atípicos em tais cenários a fim de orientar a terapia-alvo específica.[32] Em alguns casos (até 25%), infecções mistas podem ser identificadas.[3] Se disponível, devem ser realizados diagnósticos virológicos para orientar um possível tratamento para a gripe (influenza).

História e exame clínico

Os principais fatores de risco incluem cenários comunitários de contato próximo (por exemplo, colégios internos, dormitórios de escolas, campos de treinamento básico do exército ou até mesmo hospitais)[5][30] e imunossupressão. Uma história de exposição a alguém com infecção respiratória também é um fator de risco para pneumonia bacteriana atípica. Muitos pacientes com pneumonia bacteriana atípica têm idade inferior a 50 anos.

Tipicamente, os pacientes se queixam de tosse persistente que não remite com o tempo. A presença de tosse seca e tempo prolongado desde o início dos sintomas até a apresentação deve levantar a suspeita de que um patógeno atípico esteja presente. Geralmente, a febre é baixa, quando presente. Em muitos casos de Mycoplasma pneumoniae e Chlamydophila pneumoniae, também pode haver faringite, rouquidão e cefaleia. Diarreia pode acompanhar infecções por Legionella. A miringite bolhosa é um sinal raro que sugere infecção por M pneumoniae. Erupção cutânea, principalmente exantema maculopapular ou vesicular autolimitado, pode acompanhar a pneumonia por M pneumoniae. Em alguns casos, pode ser observada uma forma mais grave da síndrome de Stevens-Johnson que afeta a mucosa oral ou outras partes do corpo.

Sinais clínicos da pneumonia como estertores/crepitações podem ser leves ou ausentes.

Suspeita de patógeno atípico

As diretrizes de tratamento para o gerenciamento de pacientes com pneumonia adquirida na comunidade são formuladas para abranger patógenos atípicos.[18] Contudo, é melhor confirmar o diagnóstico em caso de suspeita de um patógeno atípico, pois pode haver implicações em relação à duração da terapia.

A radiografia torácica confirma infiltrados e pode exibir anormalidades mais extensas que aquelas sugeridas no exame físico. Uma baixa saturação de oxigênio indica uma evolução mais grave da doença, exigindo hospitalização.

Deve ser realizada uma contagem leucocitária para pacientes que necessitam de hospitalização. São observados aumentos relativamente pequenos nas contagens leucocitárias (geralmente <13,000 x 10⁹/L [<13,000/microlitro]). É observada uma relativa linfocitose se a infecção for viral. Uma baixa contagem de hemoglobina pode acompanhar infecções por M pneumoniae. Enzimas hepáticas elevadas sugerem M pneumoniae ou Legionella pneumophila. Devem ser solicitados testes da função hepática em pacientes hospitalizados. Um aumento no nível de ureia (70.7 mmol/L; >198 mg/dL) sugere doença mais grave.

Testes diagnósticos moleculares para M pneumoniae de swabs da garganta estão agora disponíveis em muitos formatos, incluindo testes realizados em consultório e disponíveis comercialmente. Diagnósticos com base molecular para C pneumoniae estão disponíveis, em swabs de escarro ou da garganta. No entanto, a falta de padronização entre os diversos testes pode afetar a taxa de diagnóstico e a validação.[33] Um estudo na Holanda levantou preocupações sobre a interpretação de resultados positivos da reação em cadeia da polimerase em pacientes com idade inferior a 16 anos por causa da alta taxa de portador de M pneumoniae no trato respiratório superior em crianças saudáveis.[34] Mas outro estudo dos EUA não foi capaz de embasar essa observação.[3] Novos testes validados que estão se tornando comercialmente disponíveis podem facilitar uma melhor compreensão da etiologia da pneumonia atípica.[35]

A sorologia para M pneumoniae e para C pneumoniae também pode ser realizada, embora esses testes não influenciem o tratamento, já que o diagnóstico será confirmado retrospectivamente, com base na sorologia na convalescência. É necessária a coleta de sangue no início da evolução clínica da doença e uma segunda amostra de sangue pelo menos 10 dias depois. A falta de padronização entre os diversos testes também pode afetar a taxa de diagnóstico. Ela também pode ser usada para confirmar o diagnóstico de muitos patógenos atípicos e de alguns vírus. Na maioria dos casos, a sorologia será o principal teste diagnóstico de pneumonia por Coxiella burnetii.[36]

Quando há incerteza em relação ao patógeno ser típico ou atípico em pacientes com pneumonia adquirida na comunidade, é necessária a coloração de Gram do escarro e cultura. Também pode ser enviada urina para um teste de antígeno de Legionella.[18] As culturas virais nasofaríngeas podem ser difíceis de promover a cultura e os resultados podem levar muitos dias para retornar. No entanto, os diagnósticos moleculares em swabs virais nasofaríngeos estão amplamente disponíveis.

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