Abordagem
As estratégias de tratamento são direcionadas à minimização dos sintomas até a resolução da doença. Para muitos pacientes com pouca tosse, incapaz de prejudicar as atividades diárias ou o sono, a melhor abordagem pode ser não oferecer tratamento. Para pacientes com sintomas significativos que desejem receber tratamento, os medicamentos para reduzir os sintomas incluem antitussígenos ou broncodilatadores. Mucolíticos, corticosteroides e antibióticos possuem eficácia limitada no tratamento de pacientes com bronquite aguda.[13] Se houver febre, antipiréticos podem ser úteis para aumentar o conforto do paciente.
A instrução do paciente sobre a bronquite aguda como uma doença autolimitada que, geralmente, se resolve em até 4 semanas sem tratamento, pode ajudar na satisfação do paciente.
Tratamento sintomático
O tratamento de pacientes com bronquite aguda pode incluir uso de antitussígenos, ou se houver sibilância, um broncodilatador. A opção por usar um broncodilatador ou um antitussígeno deve basear-se na experiência prévia do paciente, se os sintomas estão relacionados a atividades e se os sintomas são do tipo sibilância pura (nesse caso, um broncodilatador pode ser eficaz) ou focados principalmente no desconforto associado à tosse frequente (caso em que um antitussígeno pode ser mais útil).
O uso do salbutamol baseia-se em observações de que os testes de função pulmonar em pacientes com bronquite aguda se assemelham aos de pacientes com asma leve/moderada e que o salbutamol pode reverter comprometimentos no volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) em pacientes com bronquite aguda.[2][14] Em pacientes com bronquite aguda que apresentam sibilância, o salbutamol mostrou ser útil na redução da tosse e da sibilância. No entanto, esse benefício em potencial não é amparado pelos dados disponíveis e deve ser ponderado com relação aos efeitos adversos associados ao seu uso.[15]
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No Reino Unido, o National Institute for Health and Care Excellence (NICE) não recomenda um broncodilatador por via oral ou inalatória, a menos que o paciente tenha uma doença subjacente das vias aéreas (por exemplo, asma).[16]
Antitussígenos podem ser tratamentos eficazes no manejo do quadro agudo de tosse intensa. Muitas vezes, eles são combinados com outros agentes, como a guaifenesina (um expectorante) ou anti-histamínicos, mas os benefícios destes últimos na bronquite aguda não foram comprovados.[17] A codeína e o dextrometorfano apresentam potencial para abuso e dependência. Medicamentos para tosse e resfriados que incluem opioides, como codeína ou hidrocodona, só devem ser usados em adultos maiores de 18 anos, uma vez que os riscos (respiração lenta ou com dificuldade, uso indevido, abuso, dependência, overdose e morte) superam os benefícios quando usados para tosse em pacientes mais jovens.[18] Os mucolíticos não são recomendados.[16]
Os médicos e pacientes devem levar em consideração os possíveis efeitos adversos do tratamento e como esses tratamentos poderiam afetar as atividades diárias do paciente. Para indivíduos cujos trabalhos ou atividades de lazer envolvam coordenação motora fina, o uso de beta-agonistas poderia produzir tremores mais incômodos que a tosse. Da mesma forma, para indivíduos que precisam permanecer alertas durante o dia, o uso de codeína ou outro antitussígeno que contenha opioides pode ser contraindicado.
Os pacientes podem se enquadrar em mais de uma categoria de sintomas na evolução de suas doenças. Nesses casos, uma nova terapia pode ser adicionada à terapia previamente prescrita ou, caso seja determinado que a terapia anterior foi ineficaz, ela deverá ser interrompida e uma opção diferente deverá ser considerada. Efeitos adversos e interações devem ser considerados antes da prescrição de tratamento adicional.
Antibioticoterapia
A maioria das principais agências reguladoras não recomenda o uso da antibioticoterapia empírica na bronquite aguda, já que esta geralmente é causada por um vírus, e o uso inapropriado de antibióticos pode resultar em eventos adversos e contribuir para a resistência antimicrobiana. Consulte as orientações locais para auxiliar nas decisões de tratamento, inclusive a escolha do antibiótico.
Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças e o American College of Physicians não recomendam o tratamento rotineiro com antibióticos na bronquite aguda não complicada na ausência de pneumonia.[3] No entanto, em pacientes com bronquite aguda não complicada e exacerbação da DPOC que apresentam sinais clínicos de infecção bacteriana, o American College of Physicians recomenda limitar a duração do antibiótico a 5 dias.[19]
Consulte Exacerbação aguda da doença pulmonar obstrutiva crônica.
No Reino Unido, o NICE recomenda antibióticos apenas em pacientes com doenças sistêmicas ou com maior risco de complicações. Os pacientes com maior risco de complicações incluem:[16]
Pessoas com uma comorbidade preexistente (por exemplo, doença renal, hepática, cardíaca, respiratória ou neuromuscular significativa, imunossupressão)
Pacientes com idade ≥80 anos com uma ou mais das histórias abaixo ou pacientes com idade ≥65 anos com uma ou mais das histórias abaixo:
Internação no último ano
Uso atual de corticosteroides orais
Diabetes mellitus tipo 1 ou tipo 2
História de insuficiência cardíaca congestiva.
A antibioticoterapia é recomendada em pacientes com doença sistêmica. Antibioticoterapia imediata ou prescrição tardia podem ser consideradas em pacientes com maior risco de complicações.
NICE: Cough (acute): antimicrobial prescribing Opens in new window
A NICE recomenda que a proteína C-reativa seja solicitada caso a antibioticoterapia seja considerada para ajudar a orientar o tratamento. Os antibióticos não são recomendados na rotina se a proteína C-reativa for <20 mg/L e se os sintomas estiverem presentes há mais de 24 horas. Os antibióticos tardios são recomendados se a proteína C-reativa for 20-100 mg/L, e os antibióticos imediatos são recomendados se a proteína C-reativa for >100 mg/L.[10]
Uma prescrição protelada de antibióticos pode ser considerada junto com aconselhamento sobre a história natural da doença e os tratamentos sintomáticos. Outras estratégias incluem a tomada de decisão compartilhada e antibioticoterapia orientada por procalcitonina.[20]
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No entanto, em um estudo, os níveis de procalcitonina não resultaram em menos uso de antibióticos em pacientes com suspeita de infecção do trato respiratório inferior.[21] Um estudo de coorte envolvendo 28,883 participantes revelou que a prescrição protelada pode resultar em um número reduzido de repetição de consultas em caso de piora da doença.[22] Outros estudos também dão suporte ao uso de estratégias de prescrição protelada, pois elas estão associadas a uma redução no uso de antibióticos em comparação com a prescrição imediata.[23][24] Uma revisão Cochrane constatou que o antibiótico tardio alcançou taxas mais baixas de uso de antibióticos (31%), comparado ao antibiótico imediato (93%), com taxas similares de satisfação do paciente.[25]
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Uma revisão Cochrane de 17 ensaios clínicos (3936 participantes) mostrou que existem evidências limitadas dando suporte ao uso de antibióticos no tratamento de bronquite aguda. Alguns pacientes podem se recuperar mais rapidamente com o tratamento com antibióticos; porém, a diferença (meio dia ao longo de um período de 8 a 10 dias) não foi considerada significativa. Antibióticos podem apresentar um efeito benéfico em alguns pacientes (por exemplo, idosos, com comorbidades existentes); porém, isso deve ser ponderado em relação aos possíveis efeitos adversos e à contribuição para o desenvolvimento de resistência.[26]
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A despeito dessas recomendações, a prescrição inapropriada de antibióticos em infecções respiratórias agudas é generalizada. A bronquite aguda resulta em mais prescrições inapropriadas de antibióticos que qualquer outra infecção do trato respiratório aguda.[3] Um estudo alemão revelou que 78% das prescrições de antibióticos para bronquite aguda não estavam de acordo com as recomendações de diretrizes locais.[27] Da mesma forma, um estudo australiano descobriu que os antibióticos são prescritos de 4 a 9 vezes mais que o recomendado pela orientação local.[28]
Tratamento da tosse persistente
Deve-se considerar a avaliação de outras causas de tosse persistente (por exemplo, tosse asmática/bronquite eosinofílica, refluxo, síndrome do gotejamento pós-nasal, síndrome da tosse das vias aéreas superiores).[29] Uma história cuidadosa que permita investigar exposições ocupacionais ou ambientais pode ajudar a indicar se os inalantes são a causa da tosse. Em pacientes com fatores de risco ou outros sintomas suspeitos para doença do refluxo gastroesofágico, pode ser necessário um teste empírico com um antagonista H2 ou inibidor da bomba de prótons.
Pacientes cuja tosse persiste por >4 semanas podem beneficiar-se do tratamento com um broncodilatador beta-agonista de ação curta, embora o uso rotineiro de beta-agonistas para tosse crônica associada à bronquite aguda não seja recomendado geralmente, a menos que o paciente tenha uma doença subjacente das vias aéreas.[15][16]
Os antibióticos não são indicados apenas por causa de uma duração prolongada da tosse na bronquite aguda, mas podem ser considerados em pacientes selecionados que estão sistematicamente indispostos ou com alto risco de complicações.
Não há evidências de que o uso de corticosteroides, tanto inalatórios quanto sistêmicos, seja eficaz para a tosse pós-bronquite. Um ensaio clínico randomizado e controlado que comparou um ciclo de 5 dias de prednisolona a placebo constatou que não houve diferença na duração da tosse, gravidade dos sintomas ou pico de fluxo em adultos com tosse aguda e pelo menos um sintoma no trato respiratório inferior e nenhuma indicação de tratamento com antibióticos. Os autores concluíram que os corticosteroides orais não devem ser usados nesses casos em pacientes sem asma.[30] A orientação do NICE dá suporte a essa postura.[16]
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