Passo a passo

O diagnóstico da infecção pelo vírus Zika se baseia em suspeita clínica, além de testes moleculares e sorológicos. Embora a maioria das pessoas infectadas sejam assintomáticas, os médicos devem suspeitar fortemente de pacientes que apresentem febre, exantema maculopapular (em alguns casos morbiliforme), artralgia/mialgia e conjuntivite no contexto epidemiológico correto (ou seja, residência em/retorno de uma área onde haja surto ou possibilidade de transmissão).

O espectro clínico da doença se sobrepõe ao causado por outras infecções por arbovírus. Em consequência, o diagnóstico diferencial é amplo e inclui infecções como dengue e chikungunya. É importante diferenciar a dengue, a chikungunya e as infecções causadas pelo vírus da Zika, pois as três doenças podem produzir sintomas semelhantes, especialmente durante a fase aguda. A Organização Mundial da Saúde (OMS) criou uma ferramenta que ajuda os médicos a fazerem a diferenciação entre essas três doenças.[148] É necessário realizar teste sorológico ou molecular para confirmar o diagnóstico.

A síndrome congênita de Zika é um padrão reconhecido de anomalias congênitas em crianças (isto é, microcefalias, calcificações intracranianas ou outras anomalias cerebrais, ou anormalidades oculares, entre outras) associado à infecção pelo vírus Zika durante a gravidez.[2][3][4][5][6] De acordo com a OMS, existe um forte consenso científico de que o vírus Zika é a causa de microcefalias e outras anormalidades congênitas.[7] Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) concluíram que existe uma relação causal entre infeções pré-natais pelo vírus Zika e microcefalias ou outras anormalidades cerebrais.[8]

A síndrome de Guillain-Barre e outros transtornos neurológicos são fortemente associados ao vírus Zika, suspeitando-se que sejam causados por este, mas a ligação ainda não foi provada e estão sendo realizados estudos, que procuram também elucidar sobre o possível mecanismo.[9][10][11][12]

Prevenção e controle de infecção

Precauções padrão (por exemplo, higiene das mãos, uso de equipamento de proteção individual, higiene respiratória e etiqueta da tosse, práticas de injeção seguras, manuseio seguro de equipamentos ou superfícies potencialmente contaminados) são recomendadas para proteção dos profissionais da saúde e pacientes em instalações de saúde e em ambientes de trabalho de parto. Estas precauções são recomendadas independentemente da existência de suspeição ou confirmação de infecção.[147]

Transmissão

Deve haver suspeita do diagnóstico em pacientes que tenham residido em uma área onde haja um surto em curso (ou onde o mosquito Aedes esteja presente) ou retornado de viagem a essas áreas nas 2 semanas anteriores ao início dos sintomas. Eventos de transmissão sem vetores (p.ex., transmissão perinatal,[56] no útero,[57][58] sexual[56][59] e por transfusão[60][61][62][64]) também foram relatados.[63] A doação de esperma é uma preocupação teórica; porém, não houve relatos até agora.

Quadro clínico

O período de incubação ap´ós a transmissão é de 3 a 14 dias.[98] Aproximadamente 80% dos pacientes não desenvolvem sintomas.[13] Nos pacientes sintomáticos, achados clínicos característicos incluem febre, exantema maculopapular pruriginoso (às vezes, morbiliforme), artralgia e conjuntivite não purulenta. A erupção cutânea característica é um dos sintomas mais peculiares.[13]com.bmj.content.model.Caption@35a2588e[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Exantema maculopapular característico em gestante com infecção pelo vírus da ZikaDo acervo de Dr Geraldo Furtado, MD, MSc (usado com permissão) [Citation ends].

Outros sintomas comumente reportados incluem mialgia, mal-estar e cefaleia.[13][136] Sintomas menos comuns incluem vômitos/diarreia, dor abdominal, anorexia, edema nos membros inferiores e dor retro-orbital.[13] Não foram descritas diferenças no quadro clínico entre pacientes gestantes e não gestantes ou entre adultos e crianças. A maioria das crianças apresenta erupção cutânea e mais de metade tem febre e erupção cutânea.[149] Os sintomas geralmente se desenvolvem em até 1 semana após a infecção em 50% dos pacientes e em até 2 semanas após a infecção em 99% dos pacientes.[98]

A afecção clínica geralmente é autolimitada, com sintomas leves que duram de 2 a 7 dias.[13][150] Doença grave que exige hospitalização é incomum e a letalidade é baixa.[13]

Deve ser feito um exame neurológico em todos os pacientes com suspeita de síndrome de Guillain-Barré (SGB). Os principais fatores diagnósticos incluem parestesias (geralmente das mãos e dos pés), fraqueza muscular, dor (geralmente começa nas costas e nas pernas) e paralisia. Pode ocorrer também fraqueza orofaríngea, facial e extraocular. A OMS recomenda a utilização dos critérios de Brighton para a definição de casos de SGB.[151] A Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS) também publicou uma definição de caso para SGB relacionada ao vírus da Zika.[152] Os médicos devem ficar atentos aos sinais e sintomas iniciais de SGB, já que eles podem progredir mais rapidamente que o usual em pacientes com infecção pelo vírus da Zika.[24] Uma consulta neurológica é recomendada para pacientes com suspeita de SGB.[153]

A síndrome de Zika congênita é um padrão reconhecido de anomalias congênitas (ou seja, microcefalia, calcificações intracranianas ou outras anomalias cerebrais, ou anomalias oculares, entre outras) em lactentes associadas à infecção do vírus da Zika durante a gestação.[2][3][4][5][6] Os lactentes podem apresentar microcefalia ou outras manifestações incluindo espasticidade, convulsões, desproporção craniofacial, disfunção do tronco encefálico, anormalidades oculares, perda de audição, achados na neuroimagem (por exemplo, distúrbios corticais, calcificações, ventriculomegalia), artrogripose (p. ex. contracturas congênitas das articulações) irritabilidade, disfagia,[154] e dificuldades na alimentação. Outras demonstrações incluem anormalidades oculares em lactentes que não apresentam microcefalia ou outras anomalias cerebrais, microcefalia com início pós-parto em lactentes nascidos com um perímetro cefálico normal, hidrocefalias com início pós-parto em lactentes nascidos com microcefalias, anormalidades no electroencefalograma (EEG) durante o sono, e paralisia diafragmática em lactentes nascidos com microcefalia e artrogripose.[2] Características consistentes com imobilidade fetal (por exemplo, covinhas, posição anormal dos pés, contraturas distais das mãos/dedos) podem também estar presentes.[155] Essas anomalias foram relatadas em bebês com perímetro cefálico normal e cujas mães não haviam relatado erupção cutânea durante a gestação.[3][156][157][158][159] A síndrome não parece estar relacionada à gravidade da doença materna.[160] Foram relatados sinais de lesão cerebral congênita decorrentes da infecção pelo vírus Zika durante o terceiro trimestre de gestação.[161] Baixo crescimento do cabeça com o aparecimento de microcefalia após o nascimento foi reportado em um pequeno número de pacientes no Brasil.[162] Anormalidades oculares poderão ser o único achado inicial; sendo assim, é recomendado que todos os lactentes com potencial exposição ao vírus da Zika se submetam a um exame aos olhos, independentemente da presença ou não de outros sintomas.[163] Outras causas infecciosas de microcefalia deverão ser descartadas.[164]

Definições de caso

As definições de caso foram publicadas pela OMS, pelo CDC e pela OPAS:

As definições de caso variam e sua sensibilidade foi questionada, especialmente em áreas nas quais circulam outros arbovírus, como chikungunya e dengue. Um estudo revelou que os sintomas mais fortemente associados à infecção pelo vírus da Zika incluíram erupção cutânea, prurido, hiperemia conjuntival, ausência de febre (temperatura axilar <37.5 °C), ausência de petéquias e ausência de anorexia.[165]

Investigações

O diagnóstico pode ser confirmado por teste molecular ou sorológico, que inclui reação em cadeia da polimerase via transcriptase reversa (RT-PCR) para RNA viral, e ELISA-IgM associado a teste de neutralização por redução de placas (PRNT) para anticorpos contra o vírus da Zika. O PRNT pode ser executado para medir os anticorpos neutralizadores específicos do vírus e diferenciar entre anticorpos de reação cruzada nas infecções primárias por flavivírus (por exemplo, vírus da dengue e febre amarela, indivíduos vacinados contra febre amarela);[166] no entanto, atualmente poucos laboratórios executam esse teste. A disponibilidade de testes comerciais depende do local.

Ultrassonografia pré-natal e amniocentese podem ser recomendadas em algumas gestantes. Medição do perímetro cefálico, tomografia computadorizada/ressonância nuclear magnética (TC/RNM) de crânio, ultrassonografia craniana, teste de audição, rastreamento oftalmológico e exame neurológico podem ser recomendados em lactentes com síndrome congênita do vírus Zika suspeita.

Estudos de condução nervosa/eletromiografia e exames do líquido cefalorraquidiano (LCR) devem ser realizados nos pacientes com suspeita de síndrome de Guillain-Barré (SGB), se disponíveis. Contudo, essas investigações não são necessárias para o diagnóstico clínico e não devem atrasar o tratamento.[151] A interpretação desses estudos e o diagnóstico definitivo requerem consulta com um neurologista.

CDC: instructions for submitting diagnostic specimens to the DVBD Arbovirus Diagnostic Laboratory external link opens in a new window

Limitações dos testes

A duração da detectabilidade típica da IgM é de 12 semanas.[167] No entanto, há dados que sugerem que a IgM contra o vírus da Zika pode perdurar além de 12 semanas em algumas pessoas; como tal, um resultado positivo da IgM pode nem sempre indicar uma infecção recente. Assim sendo, os resultados do teste de IgM não conseguem sempre fazer uma distinção fidedigna entre uma infecção que ocorreu antes e uma que ocorreu após a atual gravidez, principalmente em mulheres possivelmente expostas ao vírus da Zika antes da gravidez atual. Além disso, à medida que a prevalência da doença do vírus da Zika diminui, a probabilidade de resultados falsos-positivos nos testes aumenta.[168] Antes de realizar os testes, as limitações devem ser discutidas com o paciente.

A sensibilidade e o valor preditivo negativo para todas as investigações acerca do Zika não foram completamente estabelecidos , especialmente no caso de pessoas assintomáticas. Consequentemente, as precauções de forma a evitar a transmissão continuam a ser importantes mesmo quando um teste dá negativo. Adicionalmente, é importante excluir diagnósticos diferentes que possam assemelhar-se a uma infecção pelo vírus da Zika, febre de dengue e chikungunya. Outras condições como a malária e a leptospirose podem requerer tratamento específico e urgente.

Os exames recomendados neste tópico baseiam-se nas orientações do CDC. Os exames recomendados podem diferir entre diretrizes e localidades. A OMS e a Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS) fazem recomendações diferentes:

Testes em não gestantes

A testagem é recomendada em todos os pacientes sintomáticos com possível exposição (incluindo pacientes que tiverem feito sexo com alguém que more ou que tenha viajado recentemente para uma área com transmissão de Zika). O CDC recomenda RT-PCR em soro para amostras coletadas <7 dias após o início dos sintomas. Outros tipos de amostras aceitáveis incluem plasma, sangue total, LCR ou urina. Se a RT-PCR for positiva, a infecção é confirmada. Se a RT-PCR for negativa ou se a amostra tiver sido coletada 14 dias ou mais após o início dos sintomas, recomenda-se realizar testagem sorológica. Se o teste sorológico for negativo, pode-se descartar infecção e não é necessário realizar outros testes. Se for positivo (ou não conclusivo), recomenda-se fazer um PRNT para confirmar o diagnóstico (exceto em Porto Rico). Um resultado de PRNT inferior a 10 descarta a infecção. Deve-se fazer também exames para dengue e chikungunya (RT-PCR ou sorologia) nos pacientes com risco de exposição e doença clinicamente compatível. A testagem não é recomendada em mulheres não gestantes assintomáticas.[169]

Testagem em gestantes

Em todas as consultas de pré-natal deve-se perguntar às gestantes sobre possível exposição ao vírus Zika antes e durante a gestação em curso . As recomendações do CDC para a realização de testes em gestantes sintomáticas e assintomáticas são detalhadas abaixo.[168]

Gestantes sintomáticas

  • Recomenda-se fazer exames em todas as gestantes sintomáticas e com possível exposição ao vírus Zika (ou seja, viagem ou residência em áreas com risco de transmissão do vírus por mosquitos ou relação sexual com parceiro que tenha viajado ou resida em tais áreas).

  • Recomenda-se realizar a RT-PCR (amostras de soro e urina pareadas) e o teste sorológico (soro) concomitantemente em gestantes o mais rápido possível, até 12 semanas após o início dos sintomas. Se a RT-PCR for positiva, a infecção é confirmada, embora possa ser necessário realizar outros testes se o resultado de IgM for negativo. Se a RT-PCR e a sorologia forem negativas, o diagnóstico é excluído. Se a RT-PCR for negativa e a sorologia positiva ou inconclusiva, recomenda-se a realização de PRNT. Um resultado de PRNT inferior a 10 descarta o diagnóstico.

  • Deve-se cogitar o teste sorológico após 12 semanas do início dos sintomas. Contudo, um resultado negativo não será suficiente para descartar infecção durante a gestação, pois os níveis de IgM diminuem com o tempo. Um resultado positivo deve ser interpretado levando-se em conta as limitações conhecidas do teste sorológico.

  • Recomenda-se também realizar o exame de anticorpos IgM contra o vírus da dengue em gestantes sintomáticas.

Gestantes assintomáticas

  • Gestantes assintomáticas com possível exposição continuada: recomenda-se realizar a RT-PCR (soro e urina) 3 vezes durante a gestação (por exemplo, na primeira consulta de pré-natal e depois em 2 consultas de pré-natal não consecutivas). Se o resultado for positivo, a infecção é confirmada. Não se recomenda realizar exames adicionais em mulheres que tenham tido um resultado positivo em qualquer momento antes ou durante a gestação atual. Não se recomenda mais a realização do teste de IgM de rotina.

  • Gestantes assintomáticas com possível exposição recente, mas sem possível exposição continuada (por exemplo, viagem ou exposição sexual): não se recomenda realizar os exames como rotina, mas isso pode ser considerado levando em conta cada caso.

Gestantes com possível exposição ao vírus Zika cujos achados da ultrassonografia pré-natal sejam compatíveis com uma infecção congênita pelo vírus Zika devem ser testadas segundo as mesmas recomendações aplicáveis a gestantes sintomáticas. Em caso de amniocentese realizada como parte do atendimento clínico de rotina, deve-se realizar RT-PCR no líquido amniótico, pois um resultado positivo pode indicar infecção fetal. Não se recomendam testes de rotina de tecidos placentários e fetais, mas eles podem ser feitos em casos específicos (por exemplo, mulher sem infecção confirmada por teste laboratorial cujo feto ou bebê exibe possíveis anomalias associadas ao vírus Zika).[168]

Além de serem encaminhadas a um especialista, gestantes com evidências laboratoriais de possível infecção pelo vírus da Zika devem ser submetidas a ultrassonografias seriadas a cada 3 a 4 semanas para que a anatomia e o crescimento do feto sejam monitorados.[168] O diagnóstico intrauterino de microcefalia ocorre quando o perímetro cefálico é ≥2 desvios-padrão abaixo da média para sexo e idade gestacional.[170]

O CDC também criou um algoritmo para auxiliar na tomada de decisão clínica sobre exames com base nas recomendações atuais:

Deve-se fazer também exames para dengue e chikungunya (RT-PCR ou sorologia) em pacientes com risco de exposição e doença clinicamente compatível.

Teste em bebês com suspeita de síndrome congênita pelo vírus da Zika

A síndrome de Zika congênita é um padrão reconhecido de anomalias congênitas (ou seja, microcefalia, calcificações intracranianas ou outras anomalias cerebrais, ou anomalias oculares, entre outras) em lactentes associadas à infecção do vírus da Zika durante a gestação.[2][3][4][5][6] Outras demonstrações incluem anormalidades oculares em lactentes que não apresentam microcefalia ou outras anomalias cerebrais, microcefalia com início pós-parto em lactentes nascidos com um perímetro cefálico normal, hidrocefalias com início pós-parto em lactentes nascidos com microcefalias, anormalidades no eletroencefalograma (EEG) durante o sono e paralisia diafragmática em lactentes nascidos com microcefalia e artrogripose.[2][171] Casos suspeitos devem ser encaminhados a um pediatra.

Testes moleculares e sorológicos são recomendados para:[2]

  • Bebês com achados clínicos compatíveis com síndrome congênita pelo vírus Zika e nascidos de mães com possível exposição ao vírus durante a gestação, independente dos resultados dos exames maternos;

  • Bebês que não apresentem achados clínicos compatíveis com a síndrome congênita pelo vírus da Zika nascidos de mães com evidências laboratoriais de possível infecção pelo vírus.

Não se recomenda realizar exames laboratoriais como rotina em bebês que não apresentem achados clínicos compatíveis com a síndrome congênita pelo vírus Zika nascidos de mães com possível exposição ao vírus Zika durante a gestação, mas sem evidência laboratorial de infecção materna.

As amostras iniciais (ou seja, soro e urina do bebê e sangue total; o uso de sangue do cordão umbilical não é mais recomendado) devem ser coletadas diretamente do bebê nos 2 primeiros dias de vida para exames simultâneos de RT-PCR (no soro e urina) e IgM por ELISA (observação: amostras coletadas nas primeiras semanas ou meses após o nascimento ainda podem ser úteis, especialmente em bebês nascidos em áreas sem risco de Zika). Um teste de LCR pode ser cogitado se este tiver sido obtido para outros fins.[2] Um resultado positivo de RT-PCR em soro ou urina confirma a infecção congênita. Um resultado negativo de RT-PCR com um resultado positivo de IgM indica provável infecção congênita.[2] Pode-se usar o PRNT para ajudar a identificar resultados falso-positivos e confirmar ou descartar a infecção congênita pelo vírus Zika em crianças com idade igual ou superior a 18 meses. com.bmj.content.model.Caption@a37c6f5[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Interpretação dos resultados dos testes laboratoriais para evidência de infecção congênita pelo vírus Zika.Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) [Citation ends].

Recomenda-se uma avaliação padrão em todos os bebês nascidos de mães com infecção possível ou confirmada, independente da presença ou não de achados clínicos compatíveis com síndrome congênita pelo vírus Zika no bebê. A avaliação deve incluir:[2]

  • Exame físico completo, incluindo parâmetros de crescimento

  • Monitoração do desenvolvimento e rastreamento usando ferramentas validadas

  • Rastreamento da visão

  • Teste de audição do recém-nascido ao nascer, com resposta auditiva evocada de tronco encefálico (BERA) automatizada, se possível

Além disso, bebês com achados clínicos compatíveis com a síndrome congênita do vírus Zika e bebês sem achados clínicos nascidos de mães com evidência laboratorial de possível infecção pelo vírus Zika devem ser submetidos às seguintes investigações:[2]

  • Ultrassonografia craniana

  • Exame oftalmológico completo antes de completar 1 mês de vida

  • BERA automatizada antes de completar 1 mês de vida (se não tiver sido feita anteriormente como parte da avaliação de rotina do recém-nascido).

Bebês que apresentem achados clínicos compatíveis com a síndrome congênita pelo vírus da Zika também devem receber o seguinte:[2]

  • Encaminhamento para um especialista em desenvolvimento, programas de intervenção precoce e serviços de apoio à família

  • Consulta com especialistas em infectologia, genética clínica e neurologia, bem como qualquer outro especialista clínico, dependendo dos achados clínicos do bebê (por exemplo, endocrinologista, especialista em lactação, gastroenterologista, fonoaudiólogo ou terapeuta ocupacional, ortopedista, fisioterapeuta, pneumologista).

Bebês que não apresentem achados clínicos compatíveis com síndrome congênita pelo vírus da Zika devem ser encaminhados a um especialista adequado se for observado algum achado clinico nas consultas de acompanhamento.

O acompanhamento requer uma equipe multidisciplinar, para facilitar a coordenação do atendimento, e dependerá dos achados clínicos do bebê. Os profissionais da saúde devem ficar atentos a outros achados clínicos (por exemplo, dificuldade de deglutição, hidrocefalia) ou novos achados clínicos. Uma avaliação padrão deve ser realizada em todos os bebês nas consultas de puericultura subsequentes, juntamente com atendimento pediátrico de rotina. Teste automático de BERA não é mais recomendado para bebês com 4 a 6 meses de vida se tiverem passado no teste inicial de audição por BERA.[2]

A OMS oferece orientações específicas para o rastreamento, a avaliação e o tratamento de neonatos e bebês com síndrome da Zika congênita.

WHO: screening, assessment and management of neonates and infants with complications associated with Zika virus exposure in utero external link opens in a new window

com.bmj.content.model.Caption@11cfaaa9[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Recomendações para testes e avaliação para o vírus Zika em bebês nascidos de mães com evidência laboratorial do vírus durante a gestaçãoCentros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) [Citation ends].

Pacientes em risco de infecção pelo vírus da dengue e pelo vírus da Zika

O CDC dos EUA recomenda os seguintes testes em pessoas com sintomas que vivem ou viajam para áreas onde haja risco de infecção por vírus da dengue e vírus da Zika:[172]

  • Mulheres não gestantes sintomáticas

    • Testes de amplificação de ácido nucleico (NAATs), como RT-PCR para vírus da dengue e vírus da Zika, realizados no soro coletado nos primeiros 7 dias após o início dos sintomas.

    • Teste sorológico (teste de anticorpos IgM para vírus da dengue e vírus da Zika) em soro coletado >7 dias após o início dos sintomas ou em pacientes com resultado negativo do NAAT.

    Gestantes sintomáticas

    • NAATs e teste para anticorpos IgM simultâneos para vírus da dengue e vírus da Zika em amostras de soro e urina o mais rapidamente possível dentro de 12 semanas após o início dos sintomas.

    • Um resultado positivo do teste para anticorpos IgM com um resultado negativo no NAAT deve ser confirmado por testes para anticorpos neutralizantes.

O uso deste conteúdo está sujeito aos nossos avisos legais