Abordagem

As principais metas no tratamento do estado hiperosmolar hiperglicêmico (EHH) são:

  • Restauração do deficit de volume. A fluidoterapia deve ser iniciada imediatamente depois das avaliações laboratoriais iniciais. A infusão de cloreto de sódio 0.9% deve começar a uma taxa de 1 a 2 L/hora para a primeira hora

  • Remissão da hiperglicemia

  • Correção das anormalidades eletrolíticas (o nível de potássio deve ser >3.3 mmol/L [<3.3 mEq/L]) antes do início da terapia com insulina). O uso de insulina em um paciente com hipocalemia pode reduzir mais ainda o potássio sérico em virtude do deslocamento do potássio para o espaço intracelular, que pode resultar em paralisia respiratória, arritmias cardíacas e morte

  • O tratamento de eventos desencadeantes e prevenção de complicações.

Embora seja possível tratar o EHH leve sem internação na unidade de terapia intensiva (UTI), muitos casos exigirão cuidados na UTI. O sucesso do tratamento requer o monitoramento frequente dos parâmetros clínicos e laboratoriais para atingir os critérios de remissão. Deve-se manter um protocolo de tratamento e um fluxograma para registrar os estágios de tratamento e dados laboratoriais.[1][9]

Deve-se buscar o diagnóstico de fatores precipitantes, como infecção do trato urinário, pneumonia ou medicamentos causadores, bem como o tratamento adequado com antibióticos ou a remoção do medicamento desencadeante.[15]

Pacientes com instabilidade hemodinâmica, cardiovascular, respiratória ou estado mental alterado

O diagnóstico de instabilidade hemodinâmica é feito observando hipotensão e sinais clínicos de má perfusão de tecidos, incluindo oligúria, cianose, membros frios e estado mental alterado. Esses pacientes necessitam de internação urgente na UTI.

Após a admissão na UTI, é necessário um monitoramento frequente da pressão arterial e hemodinâmica. Também são necessários um cateter venoso central e/ou cateterismo de Swan-Ganz e oximetria percutânea contínua. A oxigenação e a proteção das vias aéreas são cruciais. Intubação e ventilação mecânica são comumente necessárias, com monitoramento constante dos parâmetros respiratórios.


Ventilação com ressuscitador manual ("bolsa-válvula-máscara") - Vídeo de demonstraçãoVentilação com ressuscitador manual ("bolsa-válvula-máscara") - Vídeo de demonstração

Intubação traqueal - Vídeo de demonstraçãoIntubação traqueal - Vídeo de demonstração

Cuidados de suporte

Devem-se realizar o diagnóstico de fatores precipitantes, como infecções ou medicamentos causadores, e o tratamento adequado (p. ex., antibióticos para a infecção ou a remoção de um medicamento desencadeante) em todos os pacientes, conforme apropriado.[15] O monitoramento do estado hemodinâmico, parâmetros respiratórios e débito urinário é essencial, particularmente em pacientes hemodinamicamente instáveis. O monitoramento frequente da glicose à beira do leito deve ser realizado a cada 1 a 2 horas até que a hiperglicemia seja corrigida.[3]

Após a avaliação laboratorial inicial, os eletrólitos séricos devem ser verificados a cada 2 a 4 horas, e o cálcio, fosfato de magnésio, ureia e creatinina são verificados a cada 2 a 6 horas, dependendo do quadro clínico do paciente e da resposta à terapia. A medição repetida dos níveis de cetonas no soro/urina não é indicada. Um fluxograma classificando esses achados, assim como o estado mental, sinais vitais, dose de insulina, fluidoterapia, terapia com eletrólitos e débito urinário, permite analisar com facilidade a resposta ao tratamento e remissão de crises.[1][9]

Fluidoterapia

Pacientes com depleção de volume grave (100 mL/kg ou aproximadamente 7 a 9 L, hipotensão ortostática ou supina, membranas mucosas ressecadas, turgor cutâneo diminuído) devem receber ressuscitação fluídica em associação com a fluidoterapia de manutenção. O estado da hidratação deve ser continuamente avaliado clinicamente.

No contexto de déficit de volume grave e choque e na ausência de comprometimento cardíaco, os pacientes devem receber cloreto de sódio a 0.9% em infusão de 15 a 20 mL/kg/hora ou 1 a 2 L durante a primeira hora.[1][49] Uma vez corrigida a hipotensão, a ressuscitação fluídica deve ser mantida com cloreto de sódio a 0.9% em infusão de 500 mL/hora por 4 horas, e então 250 mL/hora por mais 4 horas.[49]

O potássio deve ser adicionado à fluidoterapia de manutenção para pacientes normocalêmicos ou hipocalêmicos.[40]

A fluidoterapia de manutenção é baseada no nível de sódio sérico corrigido. Sódio corrigido (mmol/L [mEq/L]) = sódio medido + 0.016 x (glicose sérica - 100).

Pacientes hiponatrêmicos

A fluidoterapia subsequente pode ser mantida com cloreto de sódio a 0.9% em infusão de 250 a 500 mL/hora; quando a glicose plasmática atingir 250 a 300 mg/dL, a fluidoterapia deve ser alterada para dextrose a 5% com cloreto de sódio a 0.9% em infusão de 150 a 250 mL/hora.[1][40][9][49]

Pacientes hipernatrêmicos ou eunatrêmicos

A fluidoterapia subsequente deve ser alterada para cloreto de sódio a 0.45% em 250 a 500 mL/hora; quando a glicose plasmática atinge 250 a 300 mg/dL, deve ser alterada para cloreto de sódio a 0.45% em 250 a 500 mL/hora; quando a glicose plasmática atinge 250 a 300 mg/dL, deve ser alterada para dextrose a 5% com cloreto de sódio a 0.45% em 150 a 250 mL/hora.[1][40][9][49]

Se a osmolalidade plasmática estiver caindo mais rapidamente do que 3 mmol/kg/hora (3 mOsm/kg/hora), a continuação de cloreto de sódio a 0.9% pode ser mais apropriada.[40]

Terapia para hiperosmolalidade

A osmolalidade plasmática é geralmente superior a 320 mmol/kg (320 mOsm/kg) no estado hiperosmolar hiperglicêmico (EHH). Uma rápida redução da osmolalidade plasmática pode causar edema cerebral e, portanto, recomenda-se que a osmolalidade plasmática não seja reduzida por mais de 3 mmol/kg/hora (3 mOsm/kg/hora). Isso pode ser atingido pelo monitoramento da osmolalidade plasmática, adicionando dextrose à fluidoterapia intravenosa, uma vez que a glicose plasmática fique abaixo de 250 a 300 mg/dL, e selecionando a concentração correta de soro fisiológico intravenoso dependendo da concentração de sódio sérico.[14][49]

Vasopressores

Se a hipotensão persistir após a hidratação forçada, um agente vasopressor deve ser iniciado sob a supervisão de um especialista.[50] Os pacientes que requerem medicamentos vasoativos (vasopressores e/ou inotrópicos) precisam de monitoramento contínuo em um ambiente de cuidados intensivos.

Insulinoterapia

A meta é uma redução regular, mas gradual, da glicose sérica e da osmolalidade sérica (para reduzir o risco de complicações do tratamento; p. ex., hipoglicemia e hipocalemia) por uma insulinoterapia de baixa dose.

Uma infusão intravenosa contínua de insulina regular é usualmente recomendada se o potássio sérico for >3.3 mmol/L (>3.3 mEq/L). A insulina pode ser iniciada com um bolus de 0.1 unidade/kg seguida por infusão contínua de 0.1 unidade/kg/hora. Como alternativa, uma infusão contínua de insulina de 0.14 unidade/kg/hora pode ser iniciada sem o bolus inicial de insulina.[1]

Se a glicose sérica não diminuir em pelo menos 10% na primeira hora, então um bolus de 0.14 unidade/kg de insulina intravenosa deve ser administrado, continuando a taxa anterior de infusão de insulina (ou seja, 0.1 unidade/kg/hora ou 0,14 unidade/kg/hora). Uma vez que a glicose sanguínea atingir 300 mg/dL ou menos, a infusão de insulina deve ser reduzida para 0.02 a 0.05 unidade/kg/hora, mantendo a glicemia entre 200 e 300 mg/dL, até que o paciente esteja mentalmente alerta.[1]

Reduções rápidas nas concentrações de glicose sanguínea precisam ser evitadas para impedir alterações osmolares súbitas e edema cerebral. Em uma série de casos foi registrado que a duração média do tratamento até a correção da hiperglicemia é de 9 ± 1 hora.[10] A reposição de fluidos e a insulinoterapia de baixa dose diminuem a concentração de glicose plasmática a uma taxa de 2.8 a 4.2 mmol/L/hora (50 a 75 mg/dL/hora).

A injeção de insulina em uma escala móvel não é mais recomendada no tratamento de SHH.

Terapia com potássio

A insulinoterapia e a correção da hiperosmolalidade levam o potássio para dentro das células, podendo causar hipocalemia grave. A meta é manter os níveis de potássio na faixa normal, a fim de prevenir complicações da hipocalemia, incluindo a paralisia respiratória e disritmia cardíaca. Um débito urinário adequado >50 mL/hora deve ser assegurado enquanto o paciente estiver fazendo o tratamento com potássio, e o estado de hidratação deve ser continuamente avaliado clinicamente.

Se o potássio sérico basal estiver <3.3 mmol/L (<3.3 mEq/L):

  • a insulinoterapia deve ser protelada, e 20 a 30 mmol/L (20 a 30 mEq) de potássio devem ser administrados por hora até que o potássio esteja >3.3 mmol/L (>3.3 mEq/L).[1]

Se o nível de potássio sérico basal estiver de 3.4 a 5.2 mmol/L (3.4 a 5.3 mEq/L):

  • a reposição de potássio deve ser iniciada com 20 a 30 mmol/L (20-30 mEq/L) em cada litro de fluidoterapia intravenosa.[1]

Se o nível basal de potássio sérico for >5.3 mmol/L (>5.3 mEq/L):

  • a reposição de potássio não é necessária, mas os níveis devem ser verificados a cada 2 horas.[1]

Terapia com fosfato

O fosfato total fica baixo na SHH, mas a reposição de fosfato de rotina não resultou em benefícios clínicos para os pacientes.[2]

Na presença de hipofosfatemia grave (<0.32 mmol/L [<1 mg/dL]) em pacientes com disfunção cardíaca (por exemplo, sinais de disfunção ventricular esquerda), anemia sintomática ou depressão respiratória (por exemplo, diminuição da saturação de oxigênio), pode ser indicada uma terapia cuidadosa com fosfato para evitar a disfunção cardíaca, respiratória e musculoesquelética.[1]

Tratamento em curso

O tratamento e o monitoramento devem continuar até a remissão da SHH. Os critérios para a remissão da SHH são:[1]

  • Glicose plasmática normal (<12.2 a 16.7 mmol/L [<250-300 mg/dL])

  • Osmolalidade plasmática efetiva normal (<315 mmol/kg [<315 mOsm/kg])

  • Hemodinâmica e estado mental normais.

Uma vez que o EHH se resolver e o paciente for capaz de tolerar a ingestão oral, a transição para a insulina subcutânea precisa ser iniciada. Os pacientes devem receber insulina subcutânea entre 1 a 2 horas antes do término da infusão de insulina, para permitir tempo suficiente para que a insulina subcutânea comece a funcionar.

A insulina de ação intermediária ou prolongada é recomendada para requisitos basais e a insulina de ação curta para o controle glicêmico prandial.


Inserção de cateter venoso central – Vídeo de demonstraçãoInserção de cateter venoso central – Vídeo de demonstração

Canulação venosa periférica – Vídeo de demonstraçãoCanulação venosa periférica – Vídeo de demonstração

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