Etiologia

Infecções são o principal fator desencadeante, ocorrendo em 30% a 60% dos pacientes. Infecções do trato urinário e pneumonia são as infecções mais comuns reportadas.[1][9][2]

Em muitos casos, o fator desencadeante é uma doença aguda, como AVC, infarto do miocárdio, afecções clínico-cirúrgicas ou trauma que provocam a liberação de hormônios contrarreguladores (catecolaminas, glucagon, cortisol e hormônio do crescimento) e/ou comprometem a ingestão de água.[1]

Em pacientes idosos, estar acamado e ter uma resposta à sede comprometida podem comprometer o acesso e ingestão de água, levando à desidratação grave e EHH.[16] A SHH pode ser observada no pós-operatório em pacientes com história conhecida de diabetes, especialmente após cirurgia de revascularização cardíaca ou neurocirurgia.[9][7][17]

Pacientes com pré-diabetes ou diabetes que necessitam de nutrição parenteral total em seu estado pós-operatório e não iniciam a insulinoterapia adequada também podem apresentar SHH.[9] O paciente com forte história familiar de diabetes também tem risco elevado de evoluir para EHH durante o recebimento de nutrição parenteral total se não for tratado concomitantemente com insulina.[9][18]

Raramente, endocrinopatias, como hipertireoidismo e acromegalia, podem causar SHH.[9][19] Em pacientes com diabetes concomitante, o hipercortisolismo causa a resistência insulínica e promove o desenvolvimento de SHH.[20] A produção ectópica de hormônio adrenocorticotrófico foi associada ao EHH.[21] Iniciar a administração de corticosteroides sem ajustar as doses de insulina ou de agentes antidiabéticos orais pode desencadear a SHH.

A falta de adesão à insulinoterapia ou aos medicamentos antidiabéticos orais é encontrada em 12% a 25% dos pacientes internados por EHH.[5][7] Nos EUA, essa associação é muito mais alta em pacientes afro-americanos urbanos com diabetes, nos quais a falta de adesão é a única razão da SHH em 42% dos casos.[10] Nesses pacientes, as bebidas alcoólicas e o abuso de cocaína são fatores importantes que contribuem para a falta de adesão ao tratamento diabético.

Corticosteroides, diuréticos tiazídicos, betabloqueadores e didanosina foram todos associados ao EHH.[22][23][24][25][26] Acredita-se que esses medicamentos induzam a SHH ao afetar o metabolismo de carboidratos.[8] Os medicamentos que foram associados à hiperglicemia, mas não ao EHH, incluem fenitoína e cimetidina.[27][28] A hiperglicemia induzida por medicamentos é cada vez mais observada em clínicas de vírus da imunodeficiência humana (HIV); os medicamentos mais comumente envolvidos são megestrol, pentamidina e corticosteroides.[29] O risco de hiperglicemia grave aumenta quando se utiliza uma combinação desses medicamentos.[30] Medicamentos antipsicóticos atípicos (em particular, clozapina e olanzapina) também foram implicados na produção de diabetes e crises hiperglicêmicas.[31][32]

Aproximadamente 7% a 17% dos pacientes têm um diagnóstico recente de diabetes.[10]

Fisiopatologia

O EHH é caracterizado por elevações extremas nas concentrações de glicose sérica e hiperosmolalidade sem cetose significativa. Esses distúrbios metabólicos são resultados da deficiência relativa de insulina e do aumento da concentração de hormônios contrarreguladores (catecolaminas, glucagon, cortisol e hormônio do crescimento).[1][16]

Embora a SHH e a cetoacidose diabética (CAD) sejam frequentemente discutidas como entidades distintas, elas representam 2 pontos do espectro de distúrbios metabólicos no diabetes. Aproximadamente um terço dos pacientes com crises hiperglicêmicas apresentam um quadro misto de CAD e SHH.[5][6][33]

No entanto, a patogênese da SHH não é totalmente compreendida.[34] A secreção mensurável de insulina em pacientes com SHH é maior que em pacientes com CAD.[35][33] Acredita-se que essa concentração mais alta de insulina seja suficiente para suprimir a lipólise e a cetogênese, mas inadequada para regular a produção hepática de glicose e promover a sua utilização. Este conceito é apoiado por estudos clínicos. Esses estudos demonstraram que a metade da concentração máxima de insulina para antilipólise é inferior que para uso de glicose por tecidos periféricos.[16][36] Um outro possível mecanismo para a falta de cetose na SHH envolve o efeito da hiperosmolalidade em inibir a lipólise, a secreção de insulina e a captação de glicose.[35]

Uma redução na concentração efetiva líquida da insulina, seja qual for a etiologia, causa uma deficiência no metabolismo de carboidratos, lipídeos e cetonas nas crises hiperglicêmicas. A diminuição da insulina resulta em aumento da gliconeogênese, glicogenólise acelerada e deficiência na utilização da glicose por tecidos periféricos.[1][10]

Os distúrbios da hidratação e do equilíbrio eletrolítico são de grande importância na patogênese da SHH. Uma vez que a SHH evolui ao longo de vários dias, a continuação do tratamento com diurese osmótica causa hipernatremia, principalmente em idosos com função renal comprometida e/ou incapacidade de beber água para compensar as perdas urinárias. A hipernatremia e a hiperglicemia resultantes, combinadas com a ingestão de água inadequada e o excesso de perda de água, resultam na contração de volume profunda. A hipovolemia causa um declínio progressivo na taxa de filtração glomerular, o que agrava o estado hiperglicêmico.[1]

Os níveis de hormônios contrarreguladores, particularmente a adrenalina, ficam elevados como uma resposta sistêmica à infecção. Eles induzem a resistência insulínica, diminuem a produção e secreção de insulina e aumentam a lipólise, cetogênese e depleção de volume, contribuindo assim com as crises hiperglicêmicas em pacientes com diabetes.[1]

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