ურგენტული საკითხები

იხილეთ დიფერენციული დიაგნოზებიმეტი დეტალებისთვის

ანემია სიცოცხლისთვის საშიშია, თუ სხეულის საერთო სითხის მოცულობის 40%-ზე მეტია დაკარგული. ამ პაციენტებს რაც შეიძლება მალე უნდა ჩაუტარდეთ ერითროციტების გადასხმა სტაბილიზაციისთვის, განსაკუთრებით, თუ ერთდროულად აქვთ გულის ან ფილტვის ფონური დაავადებები. ტრანსფუზიამდე, თუ შესაძლებელია, განსაზღვრული უნდა იყოს რეტიკულოციტების რაოდენობა, ფერიტინი და აღებული პერიფერიული სისხლის ნაცხი, რადგან აღნიშნული შემდგომ გამოკვლევას უფრო ზუსტს ხდის. ქსოვილის დაზიანების შედეგად განვითარებული დილუციური ან მოხმარების კოაგულოპათია შეიძლება განვითარდეს მასიური ტრანსფუზიისას თრომბოციტების და სისხლის შედედების ფაქტორების (V ფაქტორი, VIII ფაქტორი და ფიბრინოგენი) შემცირების გამო და უნდა დაკორექტირდეს ამ ფაქტორების დამატებით.

ზოგადად, ჯანმრთელი ინდივიდები ტოლერანტულები არიან უკიდურესი ფორმის ანემიისადმი, ამასთან, გულ-სისხლძარღვთა სისტემის მდგომარეობა ძირითადი შემზღუდველი ფაქტორია. კრიტიკული მდგომარეობის მკურნალობისას ტრანსფუზიის მოთხოვნილების კვლევამ (TRICC study) აჩვენა, რომ ჰემოდინამიკურად სტაბილური პაციენტები, აქტიური სისხლდენის გარეშე, ტოლერანტულები არიან ჰემოგლობინის დონისადმი 70 გ/ლ (7 გ/დლ) და 90 გ/ლ (9 გ/დლ), სიკვდილობის/ავადობის ექვივალენტური ან უფრო დაბალი გამოსავლებით, დამზოგველ ტრანსფუზიასთან შედარებით <100გ/ლ (<10გ/დლ).[44] ზოგადად რეკომენდებულია, ტრანსფუზიის მოთხოვნილების განსაზღვრა ეფუძნებოდეს ავადმყოფობის პარამეტრების სიმძიმეს და არა ჰემოგლობინის პირობით დონეს. ამერიკის სისხლის ბანკების ასოციაციის (AABB) კლინიკური გაიდლაინებით რეკომენდებულია ტრანსფუზიის შეზღუდვის ზღვარი 70 გ/ლ (7 გ/დლ) ჰოსპიტალიზებულ ჰემოდინამიკურად სტაბილურ პაციენტებში და 80 გ/ლ (8 გ/დლ) მათთვის, ვისაც უტარდება ორთოპედიული ოპერაციები ან ქირურგიული ჩარევა გულზე ან პაციენტები, არსებული გულსისხლძარღვთა დაავადებით, თუ არ არის ფონური მწვავე კორონარული სინდრომი, მძიმე ფორმის თრომბოციტოპენია ან ტრანსფუზიაზე ქრონიკული დამოკიდებულება.[45] ტრანსფუზიის ზღვარი კორონარული არტერიების იშემიური დაავადებისას და სეპტიკური შოკის დროს საკამათო რჩება.

მწვავე სისხლდენა

მწვავე სისხლდენის მიზეზებია: ტრავმა (მათ შორის, ცეცხლსასროლი იარაღით მიყენებული ჭრილობები, დიდი მოტეხილობა ან ხანგრძლივი ზეწოლით გამოწვეული დაზიანებები), მწვავე გასტროინტესტინური სისხლდენა, სისხლძარღვთა ანევრიზმის (განსაკუთრებით, მუცლის აორტის ანევრიზმის) გაგლეჯა და ახლახან გადატანილი ოპერაცია. სისხლდენის სწრაფი შეფასება, იდენტიფიკაცია და კონტროლი აუცილებელია რაიმე შემდგომ გამოკვლევამდე. დილუცია მკვეთრად არ არ არის გამოხატული, ასე რომ ჰემოგლობინისა და ჰემატოკრიტის დონე ზუსტად არ ასახავს სისხლის დაკარგვისა და ანემიის ხარისხს. კრიტიკული ორგანოების პერფუზია უნდა შენარჩუნდეს ადრეულ ეტაპზე მიზანმიმართული თერაპიის მეშვეობით, მათ შორის, კრისტალოიდით სითხის მოცულობის აღდგენა (სისხლის დანაკარგის შესაბამისი გამოთვლილი მოცულობის 2-4-ჯერ გამოყენებით), არტერიული წნევის შენარჩუნება და ქსოვილების პერფუზია.

მეტა-ანალიზის დასკვნით, დიდი მოცულობის აღდგენისას ჰიდროქსიეთილ სახამებლის (HES) შემცველი ხსნარების გამოყენება მოცულობის გადატვირთვის შესამცირებლად დაკავშირებული იყო თირკმლის მწვავე დაზიანების და სიკვდილის გაზრდილ რისკთან.[46]ჰიდროქსიეთილ სახამებლის ინფუზიის გამოყენება მნიშვნელოვნად შეზღუდულია ევროკავშირში და უკუნაჩვენებია პაციენტებში, კრიტიკული მდგომარეობით, ასევე სეფსისის ან თირკმლის ფუნქციის დარღვევის დროს. აღნიშნული ზომები მიღებულია პაციენტების დასაცავად თირკმლის დაზიანების მომატებული რისკისა და ჰიდროქსიეთილ სახამებელთან დაკავშირებული სიკვდილობის გათვალისწინებით.[47] შეზღუდვა დაწესდა 2018 წლის იანვრის შემდეგ, მედიკამენტების ევროპული სააგენტოს ფარმაკოზედამხედველობის რისკის შეფასების კომიტეტის მიერ; მისი რეკომენდაციით, ჰიდროქსიეთილ სახამებელი ფარმაცევტული ბაზრიდან ამოღებული უნდა იყოს, რადგან თავდაპირველი გაფრთხილების მიუხედავად, კვლავ გამოიყენებოდა რისკის ქვეშ მყოფ მოსახლეობაში.[48]

რაც შეიძლება მალე უნდა გადაისხას შეთავსებადი სისხლი (ან O რეზუს-უარყოფითი, თუ შეთავსებადი მიუწვდომელია).

ამასთან ერთად, დიდი ტრავმის შემდეგ სისხლდენისთვის საჭიროა კოაგულაციური დახმარება და მონიტორინგი, ადგილობრივად ჰემოსტაზური საშუალებების, ტურნიკეტის, კალციუმის, დესმოპრესინის სათანადო გამოყენება. განიხილება ტრანექსამის მჟავაც.[49][50]

ტრანექსამის მჟავა ამცირებს სიკვდილობას ჰემორაგიის მქონე პაციენტებში ტრავმის დროს, როდესაც ის მიიღება დაზიანებიდან 3 სთ-ში. ტრავმით განპირობებული ძლიერი მწვავე სისხლდენისას აღნიშნული რაც შეიძლება მალე უნდა მივცეთ პაციენტებს.[49][51]ტრავმული ან მშობიარობის შემდგომი სისხლდენის მქონე 40 000-ზე მეტი პაციენტის მონაცემთა მეტა-ანალიზმა აჩვენა, რომ ტრანექსამის მჟავის ადმინისტრირების შეფერხება დაკავშირებული იყო გადარჩენადობის შემცირებასთან (გადარჩენის შანსი მცირდება დაახლოებით 10% -ით, მკურნალობის ყოველი 15 წუთით დაგვიანების შემთხვევაში, 3 საათამდე, რის შემდეგაც სარგებელი არ ვლინდება).[52]

მწვავე სისხლდენის დასკვნითი მართვა დამოკიდებულია ფონურ მიზეზზე, მაგრამ, როგორც წესი, მოითხოვს ქირურგიულ ჩარევას.

მიკროანგიოპათიური ჰემოლიზური ანემიები

ჰემოლიზურ-ურემიული სინდრომი, დისემინირებული სისხლძარღვშიგა შედედება (DIC) და თრომბოზული თრომბოციტოპენიური პურპურა (TTP) იწვევს სიცოცხლისათვის საშიშ სწრაფ ჰემოლიზს.[34] ფონური მიზეზი უნდა შეფასდეს სწაფად და მკურნალობა იყოს სათანადო, რათა მინიმუმამდე შემცირდეს სამიზნე ორგანოს დაზიანება და სიკვდილობის ალბათობა. დისემინირებული სისხლძარღვშიგა შედედების მკურნალობა მიმართულია ფონური მიზეზისკენ. იმ შემთხვევაში, თუ საეჭვოა ჰემოლიზურ-ურემიული სინდრომი ან თრომბოზული თრომბოციტოპენიური პურპურა, უნდა დაიწყოს კორტიკოსტეროიდებითა და იმუნოსუპრესიული საშუალებებით თერაპია. ინტრავენური იმუნოგლობულინები (IVIG) ან გადაუდებელი პლაზმაფერეზი შეიძლება საჭირო იყოს აუტოანტისხეულების სწრაფი გაწმენდისთვის. სისხლის გადასხმამდე უნდა ჩატარეს ანტისხეულებზე სკრინინგი. ალოიმუნური ჰემოლიზის პრევენციისთვის დამატებით შეიძლება ანტისხეულებისგან თავისუფალი სისხლის პროდუქტების გამოყენება.

ავთვისებიანი არტერიალური ჰიპერტენზია

ამ მდგომარეობას ახასიათებს ძალიან მაღალი არტერიული წნევა, ბადურის ბილატერალური ცვლილებებით (მათ შორის, ექსუდატი და სისხლდენა), მხედველობის ნერვის დისკოს შეშუპებასთან ერთად ან მის გარეშე. ყველაზე გავრცელებული სიმპტომებია: თავის ტკივილი, (ხშირად კეფის არეში), მხედველობის დარღვევები, ტკივილი გულმკერდის არეში, ქოშინი და ნევროლოგიური დეფიციტი. შედეგებია: ცერებრალური ინფარქტი ან სისხლჩაქცევა, გარდამავალი სიბრმავე ან დამბლა, გულყრები, სტუპორი ან კომა. ჰიპერტენზიული კრიზის თერაპიის თავდაპირველი მიზანია არტერიული წნევის საშუალო მაჩვენებლის არაუმეტეს 25%-ით შემცირება (წუთებიდან 1 საათამდე პერიოდში), შემდეგ, თუ მდგომარეობა სტაბილურია, 160/100-დან 110 მმ ვწყ. სვ.-მდე, მომდევნო 2-დან 6 საათამდე პერიოდში. ლაბეტალოლი არჩევის პრეპარატია.

ვაზოოკლუზიური კრიზი

ეს ნამგლისებრუჯრედოვანი ანემიის გავრცელებული გართულებაა, რომელიც ვლინდება მძიმე ფორმის ტკივილით, რაც პროვოცირებულია გაციებით, დეჰიდრატაციით, ინფექციით ან იშემიით (ხშირად გამოწვეულია ინტენსიური ფიზიკური დატვირთვით). კრიზმა შეიძლება გამოიწვიოს ჩონჩხის ტკივილი (ძვლის ინფარქტის ან ავასკულური ნეკროზის გამო) განსაკუთრებით, ბარძაყსა ან მხარში. სხვა გამოვლინებებია: მუცლის მწვავე ტკივილი და გულმკერდის მწვავე სინდრომი, რომელიც კლინიკურად არ განსხვავდება პნევმონიისგან. მკურნალობა მოიცავს სათანადო ანალგეზიას, ჰიდრატაციას პერორალური ან ინტრავენური სითხეებით, ჟანგბადს და ფონური მიზეზის მკურნალობას.

ვიტამინი B12-ისა და ფოლიუმის მჟავის ერთდროული დეფიციტი

თუ პაციენტს აქვს ფოლიუმის მჟავის დეფიციტი, აუცილებელია თანმხლები B12 ვიტამინის დეფიციტის შემოწმება და კორეგირება ფოლიუმის მჟავის მიცემამდე. ითვლება, რომ ფოლიუმის მჟავა ამწვავებს ვიტამინ B12 შემცველი ფერმენტების ინჰიბირებას, რითაც ხდება ვიტამინ B12-თან დაკავშირებული ნეიროპათიის გაუარესება და ზურგის ტვინის ქვემწვავე კომბინირებული დეგენერაცია.[53] თუ B12 ვიტამინის დონე ნორმაშია, უნდა შემოწმდეს მეთილმალონის მჟავას დონე, რათა საბოლოოდ გამოირიცხოს B12 ვიტამინის დეფიციტი, რადგან ეს უფრო სენსიტიური ტესტია. შრატში მეთილმალონის მჟავას მომატება მიუთითებს B12 ვიტამინის დეფიციტზე, თუ არ არსებობს თირკმლის უკმარისობის ანამნეზი, როდესაც მისი დონე შეიძლება ხელოვნურად ამაღლდეს თირკმლის არაადექვატური კლირენსის გამო.

ლეიკემია ან აპლაზიური ანემია

როგორც წესი, ვლინდება ნორმოციტული ანემიით და თანმხლები ნეიტროპენიითა და თრომბოციტოპენიით. პერიფერიული სისხლის ნაცხზე შეიძლება დაფიქსირდეს მოცირკულირე ბლასტები. თუ ზემოთაღნიშნული მდგომარეობები საეჭვოა, საჭიროა ჰემატოლოგიის დაუყოვნებელი კონსულტაცია, ძვლის ტვინის ბიოფსიისა და გამდინარე ციტომეტრიის კვლევებისთვის. ანემიისთვის ტრანსფუზიის საჭიროებისას გამოიყენება მხოლოდ ლეიკოციტებით შემცირებული, დასხივებული სისხლის პროდუქტები, ვინაიდან ასეთი პაციენტები შეიძლება იყვნენ გადანერგვის კანდიდატები.[20][54]

შემცირებული ფიზიოლოგიური რეზერვი

მნიშვნელოვანია შემცირებული ფიზიოლოგიური რეზერვის მქონე პაციენტების (თანაარსებული გულ-სისხლძარღვთა ან ფილტვის დაავადებით) იდენტიფიცირება, ვინაიდან ისინი ნაკლებად ტოლერანტულები არიან ანემიისადმი და აღენიშნებათ უფრო მძიმე სიმპტომები.

აღნიშნული მასალა უნდა გამოიყენოთ disclaimer მიხედვით