მიდგომა

თირკმლის მწვავე დაზიანების სამკურნალო მიდგომები განსხვავებულია დაზიანების ტიპის შესაბამისად. უნდა ვუმკურნალოთ ფონურ დაავადებას.

ძირითადად მკურნალობა მოიცავს ელექტროლიტებისა და მჟავა/ტუტოვან დარღვევებში ჩარევა და მოცულობის ოპტიმიზაცია, სითხეების გადასხმით მოცულობა-დაქვეითებულ პაციენტებში ან სითხის მოცილებით (დიურეზი და თირკმლის ცანაცვლებითი თერაპია) პაციენტებში, რომლებსაც მოცულობითი გადაძაბვა აქვთ.

ნატრიუმის და მოცულობის შეზღუდვა აუცილებელია კალიუმისა და ფოსფორის მიღების შეზღუდვასთან ერთად.

მედიკამენტების დოზის კორექცია აუცილებელია ყველა შემთხვევაში და არ უნდა გამოგვრჩეს. პაციენტებს არ უნდა მივცეთ პოტენციურად ნეფროტოქსიკური მედიკამენტები, გარდა იმ შემთხვევისა, თუ სხვა ალტერნატივა არ არის. ელექტროლიტების და მჟავა-ტუტოვანი ბალანსი უნდა ვაკონტროლოთ და ოპტიმუმამდე მივიყვანოთ. ნეფროლოგის ადრეულ ეტაპზე ჩარევა შესაძლოა სასარგებლო იყოს;[88] თუმცა, თირკმლის მწვავე დაზიანების პრევენციისთვის განკუთვნილი ავტომატური ელექტრონული გამაფრთხილებელი სისტემები ვერ აუმჯობესებენ გამოსავალს.[89]

თირკმლის პრე-რენული უკმარისობა

პრე-რენული აზოტემიის გასაუმჯობესებლად გამოიყენება ტექნიკა, რომელიც პაციენტის ჰემოდინამიკურ მდგომარეობას გააუმჯობესებს.

დეჰიდრირებულ პაციენტებს ესაჭროებათ მოცულობის შევსება კრისტალოიდებით ან კოლოდებით (მაგრამ არა ჰიდროქსიეთილ სახამებლით) ეუვოლემიის აღსადგენად.

მძიმე ანემიის დროს ხორციელდება კრისტალოიდური (ნორმალური ხსნარი ან რინგერის ლაქტატი) ან კოლოიდური (გათვალისწინებულია მნიშვნელოვანი ჰიპოალბუმინემიის შემთხვევებში) სითხეების ინფუზია ერითროციტებთან ერთად.[5] ნახევრადსინთეზური ჰიდროქსიეთილ სახამებელის გამოყენება არ არის რეკომენდებული, რადგანაც სიკვდილობა სავარაუდოდ იზრდება.[90]

ჰიდროქსიეთილ სახამებელის ინფუზიის გამოყენება შეზღუდულია ევროკავშირში და უკუნაჩვენებია კრიტიკულ პაციენტებში, ასევე სეფსისის ან თირკმლის უკმარისობის დროს (მოიცავს დიალიზზე მყოფ პაციენტებსაც). აღნიშნული ზომები მიღებულ იქნა პაციენტების დასაცავად თირკმლის დაზიანების მომატებული რისკისა და ჰიდროქსიეთილ სახამებელთან დაკავშირებული სიკვდილობის გათვალისწინებით. შეზღუდვა დაწესდა 2018 წლის იანვრის შემდეგ, მედიკამენტების ევროპული სააგენტოს ფარმაკოზედამხედველობის რისკის შეფასების კომიტეტის მიერ; კომიტეტის რეკომენდაციის თანახმად, ჰიდროქსიეთილ სახამებელი ბაზრიდან ამოღებული უნდა იყოს, რადგან გაფრთხილების მიუხედავად კვლავ გამოიყენება რისკის მქონე მოსახლეობის ჯგუფებში.[91] 

სითხის გადასხმა უნდა მოხდეს ადგილზე ექსპერტის მიერ პაციენტების ზედმიწევნითი კონტროლით.

მძიმე ჰიპოტენზიის დროს რეკომენდებულია ვაზოპრესორები სისხლის წნევის მოსამატებლად პაციენტის ჰიდრატაციის მდგომარეობის კონტროლის პარალელურად. ვაზოპრესორების მიზანი არის საშუალო არტერიული წნევის შენარჩუნება >60 მმ.ვწყ.სვ. (საშუალო არტერიული წნევა არის დიასტოლური წნევა + პულსური წნევის 1/3, ხოლო პულსური წნევა არის სიტოლური წნევა - დიასტოლური წნევა).

თუ თირკმლის ჰიპოპერფუზია გამოწვეულია გულის ფუნქციის უკმარისობით (მარცხენა პარკუჭის სისტოლური ფუნქციის დაქვეითება), მართვა ხშირად რთულდება. საჭიროებს გულის წუთმოცულობის და მოცულობითი მდგომარეობის ოპტიმიზაციას ინოტროპების, შარდმდენების ან თირკმლის ჩანაცვლებითი თერაპიის გამოყენებით, როგორც ნაჩვენებია კლინიკური სცენარით თირკმლის ფუნქციის და შარდის წარმოქმნის ზედმიწევნით კონტროლით მკურნალობის პროცესში.[5]

ვაზოპრესორები და ინოტროპული აგენტები უნდა გამოვიყენოთ მხოლოდ შესაბამისი ჰემოდინამიკური მონიტორინგის შემთხვევაში ადგილზე.

მძიმე ფორმის მჟავა/ტუტოვანი, ელექტროლიტური ან ურემიული გართულებების დროს უნდა ჩატარდეს თირკმელების ჩანაცვლებით თერაპია მაშინ, როცა გულის ან მოცულობითი ფონური დაავადებების მკურნალობა ხორციელდება. შარდმდენების გამოყენება გვეხმარება სითხის მოცულობის მართვაში პაციენტებში, რომლებსაც არაეფექტური მოცირკულირე მოცულობა და პრერენული დაზიანება აქვთ. თირკმლის ჩანაცვლებითი თერაპიის (დიალიზი ან ფილტრაცია) ჩვენებებია: სითხის მოცულობის გადატვირთვა, რომელიც არ პასუხობს შარდმდენებზე, კალიუმის მატება, მძიმე მეტაბოლური აციდოზი, ურემიული სიმპტომები.[5]

თირკმლის შიდა უკმარისობა

თირკმლის შიდა უკმარისობის მკურნალობა ვარირებს ეტიოლოგიის მიხედვით.

პრე-რენული აზოტემიის თანაარსებობისას საჭიროა სითხის მოცულობის გაფართოება. უცნობია, აუმჯობესებს თუ არა ქლორიდის დამზოგველი ინტრავენური გადასხმების სტრატეგია თირკმლის მწვავე დაზიანების გამოსავალს კრიტიკულ მდგომარეობაში მყოფ პაციენტებში.[69][70] პრაქტიკის შესაცვლელად საჭიროა უფრო ფართომასშტაბიანი რანდომიზებული კვლევების ჩატარება.[70]

ზოგადად, მოცულობის სიჭარბის მქონე პაციენტებს ესაჭიროებათ ნატრიუმის შეზღუდვა. ნატრიუმის რაოდენობის შეზღუდვა დამოკიდებულია კლინიკურ მდგომარეობაზე. მოცულბის სიჭარბეს შესაძლოა ვუმკურნალოთ დიურეტიკებით, თუ ისინი ეფექტურია.

მავნე მედიკამენტის ამოღება, შეძლებისდაგვარად, აუცილებელია ინტერსტიციალური ნეფრიტის ან მედიკამენტოზური AKI-ის დროს.

მწვავე გლომერულონეფრიტის და ვასკულიტის მკურნალობისთვი შესაძლოა აუცილებელი გახდეს კორტიკოსტეროიდები, ციტოტოქსიური აგენტები, ან სხვა იმუნიტეტის მოდიფიკატორი წამლები სპეციფიკური დიაგნოზის მიხედვით, რაც ხშირად განისაზღვრება თირკმლის ბიოფსიით და სეროლოგიური კვლევებით.

მწვავე გლომერულონეფრიტის სამკურნალოდ აუცილებელია ნეფროლოგის კონსულტაცია, განსაკუთრებით ციტოტოქსიური და იმუნომოდიფიკატორი პრეპარატების გამოყენების შესახებ. მრავალი მედიკამენტის დოზა და პროტოკოლი დამოკიდებულია ცენტრზე. თირკმლის დაავადება: გლობალური გამოსავლების გაუმჯობესების (KDIGO) კლინიკური პრაქტიკის გაიდლაინებს უნდა მივმართოთ გლომერულონეფრიტის თაობაზე. KDIGO clinical practice guideline for glomerulonephritis external link opens in a new window

მწვავე მილაკოვანი ნეკროზის დროს არ არსებობს სპეციფიკური მკურნალობა. შესაძლებელია მხოლოდ სითხის მოცულობის შენარჩუნება და ელექტროლიტური- მჟავა/ტუტოვანი ბალანსის კონტროლი. ნეფროტოქსინები უნდა მოვაცილოთ ან მინიმუმამდე დავიყვანოთ. მძიმე აციდოზის, შარდმდენების მიმართ რეზისტენტული ჰიპერჰიდრატაციის, ჰიპერკალემიის ან ურემიის დროს ზოგადად აუცილებელია თირკმელების ჩანაცვლებითი თერაპია.

თირკმლის ობსტრუქციული უკმარისობა

შარდის ბუშტში კათეტერი უნდა ჩაიდგას AKI-ის ყველა შემთხვევაში, თუ შარდის ბუშტის გამოსავლის ობსტრუქცია სწრაფად ვერ გამოირიცხა ულტრაბგერითი კვლევით.

შესაძლოა აუცილებელი გახდეს უროლოგიური ან ქირურგიული დახმარება შარდსაწვეთების სტენტირებისთვის, შარდის გადატანისთვის, შემამცირებელი პროცედურებისთვის ან სხვა შემთხვევა-სპეციფიკური მოთხოვნილებებისთვის.

როგორც წესი, აუცილებელია თირკმლის ჩანაცვლებითი თერაპია მძიმე აციდოზის, შარდმდენებზე არეაქტიული სითხის სიჭარბის ან ელექტროლიტური ან ურემიული გართულებების დროს და ამავდროულად ობსტრუქციასაც უნდა ვუმკურნალოთ.

თირკმლის ჩანაცვლებითი თერაპია

თირკმლის ჩანაცვლებითი თერაპია ნაჩვენებია რეფრაქტორული მძიმე ფორმის ჰიპერკალემიის, აციდოზის, მოცულობის სიჭარბის ან ურემიის დროს.

როდესაც დიალიზის ჩვენებები ჩნდება, ხშირად გამოიყენება სტანდარტული ჰემოდიალიზი. თირკმლის ჩანაცვლების სხვა მოდელები მოიცავს ხანგრძლივ დაბალ-ეფექტურ დიალიზს (SLED), გახანგრძივებულ დღიურ დიალიზს (EDD), ან თრკმლის უწყვეტ ცანაცვლებით თერაპიას (CRRT).[92] შესაძლოა გამოვიყენოთ არტერიოვენური და ვენოვენური ტექნიკა, თუმცა ყველაზე ხშირი მიდგომაა უწყვეტი ვენოვენური მკურნალობა, ერთი ორსანათურიანი კათეტერით, რომელიც ცენტრალურ ვენურ სისტემაში იდგმება, მაგ. შიდა საუღლე ან ბარძაყის ვენა. ძირითადი ხშირად გამოყენებული მეთოდებია უწყვეტი ვენოვენური ჰემოფილტრაცია (CVVH), უწყვეტი ვენოვენური ჰემოდიალიზი (CVVHD) და უწყვეტი ვენოვენური ჰემოდიაფილტრაცია (CVVHDF).[92][93][94][95]

CRRT-ის გამოყენება უფრო სარგებლიანია ჰემოდინამიკურად არასტაბილურ პაციენტებში ან ვინც ვერ აიტანს აგრესიულ ულტრაფილტრაციას სტანდარტული ჰემოდიალიზიდან 4-6 საათში. ასეთ პაციენტებს მიეკუთვნებიან სეფსისის მქონე პაციენტები, რომლებსაც ესაჭიროებათ ვაზოპრესორები, ან პაციენტები გულის მძიმე უკმარისობით, სითხის მოცულობის სიჭარბით და არტერიული წნევით, რომელიც არ შეესაბამება ტრადიციულ ჰემოდიალიზს. მიუხედავად გაუმჯობესებული ჰემოდინამიკური სტაბილობისა, კვლევებმა აჩვენა, რომ CRRT ან უფრო ინტენსიური/ხშირი დიალიზი თირკმლის მწვავე დაზიანების მქონე კრიტიკულად დაავადებულ პაციენტებში არ ავლენს დიდ ეფექტს სხვა გართულებების ან სიკვდილობის შემცირების კუთხით.[93][94][95]

ერთი მცირე მასშტაბის, ერთცენტრიანი რანდომიზებული კვლევის მიხედვით, კრიტიკულ პაციენტებში ადრეული დიალიზი სავარაუდოდ უფრო ამცირებს სიკვდილობას, ვიდრე დაგვიანებული სტრატეგია.[96] თუმცა, უფრო ფართომასშტაბიან კვლევაში და მეტა-ანალიზის შედეგად თირკმლის ჩანაცვლებითი თერაპიის ადრეული დაწყება არ იყოს დაკავშირებული დამატებით სარგებელთან.[97][98]

პერიტონიალური დიალიზი ძირითადად არ არის ეფექტური თირკმლის მწვავე დაზიანების და ჰიპერკატაბოლური მდგომარეობების დროს, თუმცა გარკვეული კვლევების მიხედვით შესაძლებელია ჰქონდეს ეფექტი შესაბამის პაციენტებში. განვითარებად ქვეყნებში მაღალი მოცულობის პერიტონიალური დიალიზი (HVPD) უზრუნველყოფს წარმოადგენს ალტერნატიულ ფორმას შერჩეულ შემთხვევებში.[99][100][101]


პერიფერიული ვენის კანულაცია - ანიმაციური დემონსტრაციაპერიფერიული ვენის კანულაცია - ანიმაციური დემონსტრაცია

შარდსადინრის კათეტერიზაცია ქალებში: ანიმაციური დემონსტრაციაშარდსადინრის კათეტერიზაცია ქალებში: ანიმაციური დემონსტრაცია

შარდსადინრის კათეტერიზაცია მამაკაცებში: ანიმაციური დემონსტრაციაშარდსადინრის კათეტერიზაცია მამაკაცებში: ანიმაციური დემონსტრაცია

ამ მასალის გამოყენება ექვემდებარება ჩვენს წესებს