მკურნალობის ალგორითმი
მიაქციეთ ყურადღება, რომ ფორმულა/შეყვანის გზა და დოზა შეიძლება განსხვავებული იყოს მედიკამენტების დასახელების და ბრენდების, ფორმულარის ან გეოგრაფიული ადგილმდებარეობის მიხედვით. მკურნალობის შესახებ რეკომენდაციები სპეციფიკურია პაციენტის ჯგუფების მიხედვით: იხილეთ გაფრთხილება
პირველადი პარამეტრები
კაპტოპრილი: 6.25-დან 50 მგ/მდე პერორულად სამჯერ დრეში
ან
ენელაპრილი: 2.5 მგ-დან 20მგ-მდე პერორულად დღეში ორჯერ
ან
ფოსინოპრილი: 5-40 მგ პერორულად, დღეში ერთხელ
ან
ლიზინოპრილი: 2.5 - 40 მგ პერორულად დღეში ერთხელ
ან
პერინდოპრილი: 2-16 მგ პერორულად, დღეში ერთხელ
ან
ქინაპრილი: 5-20 მგ პერორულად, დღეში ორჯერ
ან
რამიპრილი: 1.5დან-10მგ მდე პერორულად დღეში ერთხელ
ან
ტრანდოლაპრილი: 1-4 მგ პერორულად, დღეში ერთხელ
ან
საკუბიტრილ/ვალსარტანი: არანამკურნალები პაციენტები: 24 მგ (საკუბიტრილი)/26 მგ (ვალსარტანი) პერორულად, დასაწყისში დღეში ორჯერ, შედეგის მიხედვით დოზის გაზრდით, მაქსიმუმ 97 მგ (საკუბიტრილი)/103 მგ (ვალსარტანი); ნამკურნალები პაციენტები: 49 მგ (საკუბიტრილი)/51მგ (ვალსარტანი) პერორულად, დასაწყისში დღეში ორჯერ, შედეგის მიხედვით დოზის გაზრდით, მაქსიმუმ 97 მგ (საკუბიტრილი)/103 მგ (ვალსართანი)
მეტიანგიოტენზინგარდამქმნელი ფერმენტის (ACE) ინჰიბიტორები ამცირებს გულის უკმარისობასთან დაკავშირებულ ავადობას და სიკვდილობას. აღნიშნული კლასის მედიკამენტი ინიშნება მარცხენა პარკუჭის დისფუნქციის მქონე ყველა პაციენტში, სიმპტომურ და უსიმპტომო შემთხვევებში, გარდა ამტანობის უკუჩვენების შემთხვევებისა.[2][7]
აგფ ინჰიბიტორები სიფრთხილით უნდა გამოვიყენოთ კარდიოგენული შოკის, თირკმლის ფილტრაციის მოსაზღვრე მაჩვენებლის დროსა და ჰიპერკალემიის მქონე პაციენტებში.
თუ პაციენტს განუვითარდა იდიოსინკრაზია ანგიოშეშუპებით, აგფ ინჰიბიტორების განმეორებით დანიშვნა არ შეიძლება.
თუმცა, გულის უკმარისობის და შემცირებული განდევნის ფრაქციის დროს (ნიუ იორკის გულის ასოციაციის [NYHA] II-დან IV კლასი და 35%-იანი ან ნაკლები განდევნის ფრაქცია) საკუბიტრილის, ნეპრილიზინის ინჰიბიტორის და ვალსართანის, ანგიოტენზინ-II რეცეპტორის ანტაგონისტის კომბინაცია უპირატესი იყო ენალაპრილთან შედარებით სიკვდილობისა და გულის უკმარისობით გამოწვეული ჰოსპიტალიზაციის მაჩვენებლის შემცირების თვალსაზრისით.[111] ამ პრეპარატების კომბინაცია დამტკიცებულია აშშ-სა და ევროპაში გულის უკმარისობის სამკურნალოდ. ამერიკის გულის ასოციაციის/ამერიკის კარდიოლოგთა კოლეგიის/ამერიკის გულის უკმარისობის საზოგადოების გაიდლაინებით, რეკომენდებულია გულის უკმარისობის NYHA-ს II ან III კლასის გულის უკმარისობიან პაციენტებში, რომლებიც კარგად იტანენ აგფ ინჰიბიტორებს ან ანგიოტენზინ-II რეცეპტორის ანტაგონისტს, ეს პრეპარატები ჩანაცვლდეს ანგიოტენზინ-II რეცეპტორის ანტაგონისტისა და ნეპრილიზინის ინჰიბიტორის კომბინაციით, რაც კიდევ უფრო შეამცირებს ავადობისა და სიკვდილობის რისკს.[79] ანგიოტენზინ-II რეცეპტორის ანტაგონისტისა და ნეპრილიზინის ინჰიბიტორის მიცემა აგფ ინჰიბიტორთან ერთად ან აგფ ინჰიბიტორის ბოლო დოზიდან 36 საათის განმავლობაში რეკომედებული არ არის.[79]
მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ყველა</strong> პაციენტისთვის შერჩეულ ჯგუფში
ნატრიუმის მიღების შეზღუდვა(სუფრის მარილი) საკვებ რაციონში ადვილად მოდიფიცირებადი ფაქტორია, რომელიც დამხმარეა გულის უკმარისობის ფარმაკოლოგიურ თერაპიაში. A და B სტადიის გულის უკმარისობის დროს (სტადია A: გულის უკმარისობის მაღალი რისკი, გულის სტრუქტურული დაავადების ან გულის უკმარისობის სიმპტომების გარეშე; სტადია B: გულის სტრუქტურული დაავადება გულის უკმარისობის სიმპტომების გარეშე) რეკომენდებულია ნატრიუმის შეზღუდვა დღეში 1,5 გ-მდე. C და D სტადიის გულის უკმარისობის დროს (სტადია C: გულის სტრუქტურული დაავადება გულის უკმარისობის მიმდინარე ან წინა სიმპტომებით; სტადია D: გულის მდგრადი უკმარისობა, რომელიც სპეციალურ ჩარევას მოითხოვს) რეკომენდებულია ნატრიუმის შეზღუდვა დღეში 3 გ-მდე[2]
სითხეების შეზღუდვა უმეტესწილად გამოიყენება როგორც სტაციონარული მკურნალობის დამხმარე მეთოდი მდგომარეობის გამწვავების დროს. ამასთან ერთად, სითხეების შეზღუდვა საჭიროა მძიმე ჰიპონატრიემიის დროს. თუმცა, მნიშვნელოვანია, პაციენტმა სახლში აკონტროლოს მიღებული და გამოყოფილი სითხის დღიური ბალანსი. პაციენტებს ურჩევენ ყოველდღიურად აკონტროლონ წონა და დაუყოვნებლივ მიმართონ ექიმს გარკვეული ცვლილების შემთხვევაში.
გულის უკმარისობის მქონე პაციენტებს ესაჭიროებათ ჯანმრთელობის მდგომარეობის მუდმივი და დაკვირვებული მონიტორინგი. ამ კონტექსტში მრავალმა პროგრამამ აჩვენა ავადობისა და რეჰოსპიტალიზაციის მაჩვენებლის შემცირება, მათ შორის სახლში მოვლის, სატელეფონო კონსულტაციის/სორტირების, ტელემედიცინის და გულის უკმარისობის სპეციალიზებული მომსახურების პროგრამები.[158]
[ 
]
ასევე სარგებლიანია ვარჯიში.[98]
მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ყველა</strong> პაციენტისთვის შერჩეულ ჯგუფში
პირველადი პარამეტრები
კარვედილოლი: დასაწყისში 3.125 მგ პერორულად (სწრაფი გამოთავისუფლების) ორჯერ დღეში, რეაქციის მიხედვით დოზის გაზრდით, მაქსიმუმ 50 მგ-მდე დღეში (სხეულის წონა ≤85 კგ) ან 100 მგ-მდე დღეში (სხეულის წონა > 85 კგ)
მეორეული ვარიანტები
მეტოპროლოლი: 12.5-200 მგ პერორულად (გახანგრძლივებული გამოთავისუფლების) ერთჯერ დღეში
ან
ბისოპროლოლი: დასაწყისში 1.25 მგ ერთჯერ დღეში, გავზარდოთ დოზირება შედეგიანობის მიხედვით, მაქსიმალურად 10 მგ-მდე დღეში
ან
ნებივოლოლი: დასაწყისში 1.25 მგ ერთჯერ დღეში, გავზარდოთ დოზირება შედეგიანობის მიხედვით, მაქსიმალურად 10 მგ-მდე დღეში
გულის ქრონიკული უკმარისობის მქონე ყველა პაციენტი იღებს ბეტა-ბლოკერს, აგფ ინჰიბიტორის მიღების შემდეგ, თუ არ არსებობს უკუჩვენება, როგორიცაა ბრადიკარდია, სასუნთქი გზების რეაქტიული დაავადება ან გულის არასტაბილური უკმარისობა დაბალი გამოდევნით.[2][7]
კარვედილოლი უპირატესია მეტოპროლოლთან შედარებით,[159] თუმცა, არ არსებობს ბეტა-ბლოკატორებზე მისი უპირატესობის დამადასტურებელი მონაცემები. SENIORS კვლევაში დადგინდა, რომ ნებივოლოლი, კარდიოსელექტიური ბეტა-ბლოკატორი აზოტის ოქსიდით განპირობებული ვაზოდილატაციური ეფექტით, ეფექტური და კარგად ასატანი იყო გულის უკმარისობის მქონე 70 და მეტი ასაკის პაციენტებში.[160] არსებობს მონაცემები, რომ ნებივოლოლის საშუალო დოზებით დაწყება არ უკავშირდება რაიმე უარყოფით ჰემოდინამიკურ ეფექტს, რომელსაც ადგილი აქვს გულის უკმარისობის მქონე პაციენტებში სხვა ბეტა-ბლოკერების მიღებისას; შესაბამისად, ნებივოლოლის შემთხვევაში დოზის ხანგრძლივი ტიტრაცია შეიძლება საჭირო არ იყოს.[161]
ბეტა-ბლოკერები ამცირებენ გულის უკმარისობასთან დაკავშირებულ ავადობას და სიკვდილობას.[2][7] ისინი თავდაპირველად დაბალი დოზით ინიშნება და შემდეგ თანდათონობით იზრდება მიზნობრივ მაჩვენებლამდე.[2][99]
[ ]
ერთ-ერთი მეტა-ანალიზით დადგინდა, რომ მიუხედავად მკურნალობამდე არსებული გულისცემის სიხშირისა, ბეტა-ბლოკერები ამცირებს სიკვდილობას გულის უკმარისობის მქონე პაციენტებში შემცირებული განდევნის ფრაქციით, სინუსური რიტმის პირობებში.[100]
მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ზოგიერთი </strong>პაციენტისთვის შერჩეულ ჯგუფში
პირველადი პარამეტრები
ფუროსემიდი: დასაწყისში 20-80 მგ/დოზა პერორულად, რეაქციის მიხედვით ყოველ 6-8 საათში ერთხელ 20-40 მგ/დოზის დისკრეტული მატებით, მაქსიმუმ 600 მგ/დღეში.
ან
ბუმეთანიდი: დასაწყისში 0,5 - 1 მგ პერორულაად დღეში ორჯერ, რეაქციის მიხედვით დოზის მატებით, მაქსიმუმ 10 მგ/დღეში
ან
ტორესამიდი: დასაწყისში 5 - 20 მგ პერორულად დღეში ერთხელ, რეაქციის მიხედვით დოზის მატებით, მაქსიმუმ 40 მგ/დღეში
ან
ქლორთიაზიდი: 250-500 მგ პერორულად დღეში ერთხელ ან ორჯერ, მაქსიმუმ 1000 მგ/დღეში
ან
ჰიდროქლოროთიაზიდი: 25 მგ პერორულად დღეში ერთხელ ან ორჯერ, რეაქციის მიხედვით დოზის მატებით, მაქსიმუმ 250 მგ/დღეში
ან
ინდაპამიდი: 2.5-5 მგ პერორულად ერთჯერ დღეში
ან
მეთოლაზონი: 2,5-20 მგ პერორულად, დღეში ერთხელ
მეორეული ვარიანტები
ამილორიდი: 5-20 მგ პერორალურად დღეში ერთხელ
ან
ტრიამტერენი: თავდაპირველად 50-100 მგ პერორულად დღეში ორჯერ, რეაქციის მიხედვით დოზის მატებით, მაქსიმუმ 300 მგ/დღეში
შარდმდენები შეიძლება დავუნიშნოთ პაციენტებს სითხის შეკავების ამჟამინდელი ნიშნებით ან წარსული ანამნეზით[2] ისინი, როგორც წესი, გამოიყენება აგფ ინჰიბიტორებთან და ბეტა ბლოკატორებთან ერთად. ყველა პაციენტმა შეგუბების სიმპტომებითა და ნიშნებით სასურველია, მიიღოს შარდმდენები, მიუხედავად მარცხენა პარკუჭის განდევნის ფრაქციის მაჩვენებლისა (LVEF).
გულის მწვავე უკმარისობისა და შეგუბების სამკურნალოდ გამოყენებული მარყუჟოვანი დიურეტიკებია ფუროსემიდი, ბუმეტადინი და ტორასემიდი. ყველაზე ხშირად გამოყენებადი პრეპარატია ფუროსემიდი, თუმცა ზოგიერთ პაციენტს შეიძლება უკეთესი რეაქცია სხვა მარყუჟოვან დიურეტიკებზე ჰქონდეს. რეზისტენტულ შემთხვევებში შესაძლებელია მარყოჟოვანი დიურეტიკების კომბინირება თიაზიდურ დიურეტიკებთან (მაგ. ქლორთიაზიდთან, ჰიდროქლორტთიაზიდთან) ან თიაზიდის მაგვარ დიურეტიკებთან (მაგ. მეტოზალონი, ინდაპამიდი). ასეთ პაციენტებში მნიშვნელოვანია თირკმლის ფუნქციისა და ელექტროლიტების შემცველობის საგულდაგულო მონიტორინგი.
შეგუბების შესამცირებლად, სიმპტომების შესამსუბუქებლად და მშრალი წონის შესანარჩუნებლად უნდა გამოვიყენოთ დიურეტიკების მინიმალური დოზები. გულის სტაბილური შეგუბებითი უკმარისობის მქონე პაციენტებში მარყუჟოვანი დიურეტიკები უპირატესი პრეპარატებია. ჰიპერტენზიისა და სითხის მსუბუქი შეკავების შემთხვევაში უნდა გამოვიყენოთ თიაზიდური შარდმდენები.
გულის უკმარისობის დროსსიმპტომების უფრო სწრაფ შემსუბუქებას ვიღებთ შარდმდენების გამოყენებისას. საათებსა და დღეებშო არის შესაძლებელი მათი გამოყენებისას ფილტვისა და პერიფერიული შეშუპების მოხსნა. გულის უკმარისობის და სითხეების შეკავების დროს პაციენტების მხოლოდ მცირე რიცხვში ნარჩუნდება ნატრიუმის ბალანსი შარდმდენების გარეშე.[162]
მხოლოდ შარდმდენების მოხმარებით შეუძლებელია პაციენტის კლინიკური სტაბილურობის ხანგრძლივი პერიოდით შენარჩუნება,[162] თუმცა კლინიკური დეკომპენსაციის რისკი შეიძლება შემცირდეს მათი აგფ-ინჰიბიტორებთან და ბეტა-ბლოკატორებთან კომბინირებით.[163] დაქვეითებული LVEF-ის მქონე პაციენტებში შარდმდენები შეიძლება გამოვიყენოთ მხოლოდ აგფ-ინჰიბიტორებთან (ან ანგიოტენზინ-II რეცეპტორების ანტაგონისტებთან), ბეტა ბლოკატორებთან და ალდოსტერონის ანტაგონისტებთან კომბინაციაში.
პაციენტებში გულის უკმარისობით, საშუალო ხანგრძლივობის კვლევების მიხედვით, შარდმდენები აუმჯობესებს გულის ფუნქციას, სიმპტომებს და ფიზიკური დატვირთვის ამტანობას.[162][164] გულის უკმარისობის დროს დიურეზული თერაპიის ხანგრძლივი კვლევები არ ჩატარებულა, შესაბამისად მისი ეფექტი ავადობასა და სიკვდილობაზე უცნობია.
ამილორიდი და ტრიამტერენი (კალიუმის შემანარჩუნებელი შარდმდენები) სიფრთხილით უნდა გამოვიყენოთ ალდოსტერონის ანტაგონოსტებთან ერთად, ვინაიდან ამ დროს იმატებს ჰიპერკალემიის რისკი. ასეთ დროს საჭიროა შრატში კალიუმის დონის მონიტორინგი.
მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ზოგიერთი </strong>პაციენტისთვის შერჩეულ ჯგუფში
პირველადი პარამეტრები
სპირონოლაქტონი: 25-100 მგ დღეში ერთხელ
ან
ეპლერენონი: 25-50 მგ პერორულად დრეში ერთხელ
ალდოსტერონის ანტაგონისტები, ასევე ცნობილი როგორც მინერალოკორტიკოიდური რეცეპტორების ანტაგონისტები (მაგ. სპირონოლაქტონი და ეპლერენონი), ამცირებს გულის ქრონიკულ სიმპტომურ უკმარისობასთან დაკავშირებულ ავადობასა და სიკვდილობას.
ალდოსტერონის ანტაგონისტები რეკომენდებულია ნიუ იორკის გულის ასოციაციის II-დან IV კლასის გულის უკმარისობის მქონე პაციენტებში, მარცხენა პარკუჭის 35%-იანი ან ნაკლები განდევნის ფრაქციით (LVEF), თუ მათ არა აქვთ ამ პრეპარატის გამოყენების უკუჩვენება.[2] ისინი ასევე რეკომენდებულია ავადობისა და სიკვდილობის შესამცირებლად მწვავე მიოკარდიუმის ინფარქტი შემდეგ 40% ან < განდევნის ფრაქციით, იმ პაციენტებში რომელთაც აქვთ გულის უკმარისობის სიმპტომები ან შაქრიანი დიაბეტის ანამნეზი, თუ ეს პრეპარატები მათთვის უკუნაჩვენები არ არის.
ალდოსტერონის ანტაგონისტები უნდა დაინიშნოს სტანდარტული სამედიცინო მკურნალობის ტიტრაციის შემდეგ. სპირონოლაქტონი და ეპლერენონი შესაძლებელია იწვევდეს ჰიპერკალიემიას, ამიტომ ამ რისკის შესამცირებლად გამაფრთხილებელი ზომების მიღებაა საჭირო.
ეს პრეპარატები სიფრთხილით უნდა გამოვიყენოთ თირკმლის დისფუნქციისა და ჰიპერკალემიის მქონე პაციენტებში. მათი გამოყენება არ შეიძლება, როცა შრატის კრეატინინის დონე აღემატება 221 მიკრომოლ/ლ-ს (>2.5 მგ/დლ) ან შრატის კალიუმის დონე აღემატება 5,0 მილიმოლ/ლ-ს (>5,0 მექ/დლ) და სიფრთხილით უნდა გამოვიყენოთ, როცა შრატის კრეატინინის დონე 221 მიკრომოლ/ლ-ზე დაბალია (<2,5 მგ/დლ), ხოლო შრატის კალიუმის დონე აღემატება 5,0 მილიმოლ/ლ-ს (>5,0 მექ/დლ). ამ დროს პაციენტებმა უნდა შეწყვიტონ კალიუმის მიღება.
თირკმლის ფუნქციის და კალიუმის დონის ინტენსიური მონიტორინგით შესაძლებელია ჰიპერკალემიის თავიდან აცილება, რაც თანაბარი ალბათობით შეიძლება განვითარდეს ეპლერონონის და სპირონოლაქტონის მიღებისას.
ამილორიდი და ტრიამტერენი (კალიუმის შემანარჩუნებელი შარდმდენები) სიფრთხილით უნდა გამოვიყენოთ ალდოსტერონის ანტაგონოსტებთან ერთად, ვინაიდან ამ დროს იმატებს ჰიპერკალემიის რისკი. ასეთ დროს საჭიროა შრატში კალიუმის დონის მონიტორინგი.
მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ზოგიერთი </strong>პაციენტისთვის შერჩეულ ჯგუფში
პირველადი პარამეტრები
იზოსორბიდ დინიტრატი: 20-40 მგ პერორულად (დაუყოვნებელი გამოთავისუფლების ფორმა) დღეში სამჯერ
და
ჰიდრალაზინს: 10-100 მგ პერორულად დღეში სამჯერ
ან
იზოსორბიდის დინიტრატი/ჰიდრალაზინი: 20 მგ(იზოსორბიდ დინიტრატი)/37.5 მგ (ჰიდრალაზინი) პერორულად სამჯერ დღეში, მაქსიმუმ 40 მგ (იზოსორბიდ დინიტრატი)/75 მგ (ჰიდრალაზინი) სამჯერ დღეში
ჰიდრალაზინის და იზოსორბიდ დინიტრატის კომბინაცია სასარგებლო იქნება ავადობისა და სიკვდილობის შემცირების თვალსაზრისით, გულის სიმპტომური უკმარისობის შემთხვევაში შემცირებული განდევნის ფრაქციით (HFrEF), როცა პაციენტი ვერ იღებს აგფ-ინჰიბიტორებს ან ანგიოტენზინ-II რეცეპტორების ანტაგონისტებს ამ პრეპარატების მიმართ დაბალი ამტანობის, ჰიპოტენზიის ან თირკმლის უკმარისობის გამო, თუ არ არსებობს რაიმე უკუჩვენება.[2] ამერიკის კარდიოლოგთა კოლეგიის/ამერიკის გულის ასოციაციის გაიდლაინებით რეკომენდებულია ჰიდრალაზინისა და იზოსორბიდ დინიტრატის კომბინაცია "ავადობისა და სიკვდილობის შესამცირებლად აფროამერიკელ პაციენტებში HFrEF-ის NYHA-ს III ან IV ფუნქციონალური კლასით, რომლებიც იღებენ აგფ ინჰიბიტორებს და ბეტა ბლოკატორებს, თუ არაა მისი მოხმარების უკუნაჩვენება".[2]
ნიტრატებით მკურნალობამ შეიძლება შეამსუბუქოს დისპნოეს მოვლენები ღამის საათებში და ფიზიკური დატვირთვის დროს, შეიძლება გაზარდოს ამტანობა ფიზიკური დატვირთვის მიმართ ისეთ პაციენტებში, რომელთაც სხვა თერაპიის ოპტიმიზაციის მიუხედავად მუდმივი შეზღუდვები აქვთ.[165][166]
ნიტრატების მიმართ ტოლერანტობის მინიმუმამდე დაყვანა შესაძლებელია ნიტრატებისგან თავისუფალი სულ მცირე 10-საათიანი ინტერვალის დაწესებით.[2] კარვედილოლის გამოყენება ხელს უშლის ნიტრატების მიმართ ტოლერანტობის განვითარებას ქრონიკული გულის უკმარისობის მქონე პაციენტებში.[167][168]
ჰიდრალაზინმა შეიძლება ხელი შეუშალოს იმ ბიოქიმიურ და მოლეკულურ მექანიზმებს, რომლებიც უზრუნველყოფს ნიტრატების მიმართ ტოლერანტობის განვითარებას.[169][170]
ამჟამად ხელმისაწვდომია 37,5მგ ჰიდრალაზინისა და 20 მგ იზოსორბიდ დინიტრატის შემცველი კომბინირებული აბები, რომლებიც დამტკიცებულია გულის ქრონიკული უკმარისობის მქონე თვითიდენტიფიცირებული შავკანიანი პაციენტებისთვის.
მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ზოგიერთი </strong>პაციენტისთვის შერჩეულ ჯგუფში
პირველადი პარამეტრები
დიგოქსინი: 0,125-დან 0,5 მგ-მდე პერორულად, დღეში ერთხელ
დიგოქსინი სარგებლიანია მარცხენა პარკუჭის დაქვეითებული განდევნის ფრაქციის (LVEF) შემთხვევაში, განსაკუთრებით წინაგულების ფიბრილაციის დროს.
აგფ-ინჰიბიტორებთან, ბეტა ბლოკატორებთან და შარდმდენებთან კომბინაციაში დიგოქსინს შეუძლია სიმპტომების შემცირება, ჰოსპიტალიზაციის თავიდან აცილება, რითმის კონტროლი და ფიზიკური დატვირთვის მიმართ ამტანობის გაზრდა.
დიგოქსინი ამცირებს კომპოზიტური საბოლოო მიზნის, ანუ სიკვდილობისა და ჰოსპიტალიზაციის რისკს, ნიუ იორკის გულის ასოციაციის მე-3 ან მე-4 კლასის გულის უკმარისობის მქონე ამბულატორულ პაციენტებში, რომელთაც მპგფ < 25%, ან კარდიოთორაკალური ფარდობა > 55%, და სასურველია, ის მხედველობაში ვიქონიოთ ამგვარი პაციენტების სამკურნალოდ.[119]
დიგოქსინი ამცირებს სიკვდილობისა და ჰოსპიტალიზაციის მაჩვენებელს, მაგრამ არ ამცირებს ნებისმიერი მიზეზით გამოწვეულ სიკვდილობას.[119] დიგოქსინი გამოიყენება ფრთხილად, პლაზმაში მისი დონის კონტროლით; ერთ-ერთი მეტა-ანალიზის თანახმად, გულის უკმარისობის მქონე პაციენტებში დიგოქსინი სიკვდილობის უფრო მაღალ რისკთან არის დაკავშირებული.[120]
გამოხატული დიგიტალური ინტოქსიკაცია დაკავშირებულია შრატში დიგოქსინის დონესთან >2,6 ნანომოლი/ლ (2 ნანოგრამი/მლ). თუმცა, ინტოქსიკაცია შეიძლება უფრო დაბალ დონეზეც განვითარდეს, განსაკუთრებით თანდართული ჰიპოკალემიის, ჰიპომაგნემიის ან ჰიპოთირეოზის დროს.[171][172]
საწყის ეტაპზე გამოიყენება უფრო დაბალი დოზები (0,125 მგ/დღეში ან ყოველ მეორე დღეს), თუ პაციენტი 70 წელზე მეტი ასაკისაა, დარღვეული აქვს თირკმლის ფუნქცია ან აქვს სხეულის დაბალი კუნთოვანი მასა.[173]
უფრო მაღალი დოზები (მაგ. 0,375-დან 0,5 მგ/დღემდე) იშვიათად გამოიყენება და იშვიათადაა საჭირო.
თერაპიის დაწყებისას დიგოქსინის დარტყმითი დოზით დანიშვნის მიზეზი არ არსებობს.
მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ზოგიერთი </strong>პაციენტისთვის შერჩეულ ჯგუფში
პირველადი პარამეტრები
ივაბრადინი: დასაწყისში 5 მგ პერორულად დღეში ორჯერ, საჭიროების შემთხვევაში 2 კვირის შემდეგ დოზის მომატებით 7,5 მგ-მდე დღეში ორჯერ; დოზა კორექტირდება გულისცემის სიხშირის მიხედვით
ივაბრადინი მკურნალობის ოფციას წარმოადგენს ნიუ იორკის გულის ასოციაციის II, III ან IV კლასის გულის უკმარისობის მქონე პაციენტებში, სინუსური რითმით >75 დარტყმა წუთში და განდევნის ფრაქციით <35%, რომლებიც სიმპტომურები რჩებიან ოპტიმალური თერაპიის მიუხედავად. მისი გამოყენება ასევე შესაძლებელია იმ პაციენტებში, რომელთაც არ შეუძლიათ ბეტა ბლოკატორების მიღება.
უნდა დანიშნოს კარდიოლოგმა და მხოლოდ ოპტიმალური სტანდარტული თერაპიის ფონზე სტაბილიზაციის 4-კვირიანი პერიოდის შემდეგ.[124]
რანდომიზებულ, ორმაგად ბრმა, პლაცებოთი კონტროლირებულ კვლევაში ივაბრადინის დამატება სტანდარტულ ფონურ თერაპიასთან ერთად არ აუმჯობესებს გამოსავლიანობას კლინიკურად გულის უკმარისობის არმქონე სტაბილური კორონარული არტერიების დაავადების მქონე პაციენტებში (მარცხენა პარკუჭის სისტოლური დისფუნქციის არავითარი მტკიცებულება მთელ საკვლევ პოპულაციაში, საშუალო გადმოსროლის ფრაქცია 56.4%) ამ კვლევის ქვეჯგუფების შესწავლით, ივაბრადინი დაკავშირებულია პირველადი საბოლოო მიზნის (სიკვდილობა კარდიოვასკულური მიზეზით, ან არაფატალური მიოკარდიუმის ინფარქტი) სიხშირის მომატებასთან კანადის კარდიოვასკულური საზოგადოების კლასიფიკაციით II და უფრო მაღალი კლასის სტენოკარდიის მქონე პაციენტებში, მაგრამ არა იმ პოპულაციაში, ვისაც ან სულ არ ჰქონდა, ან მხოლოდ I კლასის სტენოკარდია აღენიშნებოდა. ივაბრადინი დაკავშირებული იყო ბრადიკარდიის, QT-ის გახანგრძლივების და მოციმციმე არითმიის მომატებულ სიხშირესთან.[122]
მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ზოგიერთი </strong>პაციენტისთვის შერჩეულ ჯგუფში
პირველადი პარამეტრები
ტოლვაპტანი: დასაწყისში 15 მგ პერორულად დღეში ერთხელ, რეაქციის მიხედვით დოზის თანდათანობითი მომატებით, მაქსიმუმ 60 მგ/დღეში 30 დღემდე ხანგრძლივობით
გამოიყენება სიმპტომური ან მძიმე ჰიპონატრემიის (<130 მმოლი/ლ) და სტანდარტული თერაპიის მიუხედავად, მუდმივი შეგუბების მქონე პაციენტებში, ჰიპონატრიემიისა და მასთან დაკავშირებული სიმპტომების მოსახსნელად.[2][125]
პირველადი პარამეტრები
კარვედილოლი: დასაწყისში 3.125 მგ პერორულად (სწრაფი გამოთავისუფლების) ორჯერ დღეში, რეაქციის მიხედვით დოზის გაზრდით, მაქსიმუმ 50 მგ-მდე დღეში (სხეულის წონა ≤85 კგ) ან 100 მგ-მდე დღეში (სხეულის წონა > 85 კგ)
--და--
კანდესარტანი: 4-32 მგ პერორულად დღეში ერთხელ
იყოს
ლოზარტანი: 25-100 მგ დღეში ერთხელ
იყოს
ვალსარტანი: 40-160 მგ პერორულად დღეში ორჯერ
მეორეული ვარიანტები
მეტოპროლოლი: 12.5-200 მგ პერორულად (გახანგრძლივებული გამოთავისუფლების) ერთჯერ დღეში
იყოს
ბისოპროლოლი: დასაწყისში 1.25 მგ ერთჯერ დღეში, გავზარდოთ დოზირება შედეგიანობის მიხედვით, მაქსიმალურად 10 მგ-მდე დღეში
იყოს
ნებივოლოლი: დასაწყისში 1.25 მგ ერთჯერ დღეში, გავზარდოთ დოზირება შედეგიანობის მიხედვით, მაქსიმალურად 10 მგ-მდე დღეში
--და--
კანდესარტანი: 4-32 მგ პერორულად დღეში ერთხელ
იყოს
ლოზარტანი: 25-100 მგ დღეში ერთხელ
იყოს
ვალსარტანი: 40-160 მგ პერორულად დღეში ორჯერ
გულის ქრონიკული უკმარისობის მქონე ყველა პაციენტი იღებს ბეტა-ბლოკერს, თუ არ არსებობს უკუჩვენება, როგორიცაა ბრადიკარდია, სასუნთქი გზების რეაქტიული დაავადება ან გულის არასტაბილური უკმარისობა დაბალი დარტყმითი მოცულობით.[2][7]
კარვედილოლი უპირატესია მეტოპროლოლთან შედარებით,[159] თუმცა, არ არსებობს ბეტა-ბლოკატორებზე მისი უპირატესობის დამადასტურებელი მონაცემები. SENIORS კვლევაში დადგინდა, რომ ნებივოლოლი, კარდიოსელექტიური ბეტა-ბლოკატორი აზოტის ოქსიდით განპირობებული ვაზოდილატაციური ეფექტით, ეფექტური და კარგად ასატანი იყო გულის უკმარისობის მქონე 70 და მეტი ასაკის პაციენტებში.[160] არსებობს მონაცემები, რომ ნებივოლოლის საშუალო დოზებით დაწყება არ უკავშირდება რაიმე უარყოფით ჰემოდინამიკურ ეფექტს, რომელსაც ადგილი აქვს გულის უკმარისობის მქონე პაციენტებში სხვა ბეტა-ბლოკერების მიღებისას; შესაბამისად, ნებივოლოლის შემთხვევაში დოზის ხანგრძლივი ტიტრაცია შეიძლება საჭირო არ იყოს.[161]
პაციენტებში, რომლებიც ვერ იტანენტ აგფ ინჰიბიტორებს ხველის ან ანგიონევროზული შეშუპების გამო, აგფ ინჰიბიტორების ნაცვლად ვნიშნავთ ანგიოტენზინ-II რეცეპტორის ანტაგონისტებს.[2] ვალსარტანმა და კანდესარტანმა გამოავლინა ეფექტურობაჰოსპიტალიზაციისა და სიკვდილობის მაჩვენებლის შემცირებაში.[103]
ანგიოტენზინ II რეცეპტორების ანტაგონისტები, ისევე როგორც აგფ ინჰიბიტორები, სავარაუდოდ იწვევენ ჰიპოტენზიას, თირკმლის ფუნქციის დაქვეითებასა და ჰიპერკალემიას. მიუხედავად იმისა, რომ ანგიოშეშუპება ბევრად უფრო იშვიათია, არსებობს შემთხვევები, როდესაც ვითარდება როგორც აგფ ინჰიბიტორის, ასევე მოგვიანებით ანგიოტენზინ-II რეცეპტორების ანტაგონისტების გამოყენებისას.
მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ყველა</strong> პაციენტისთვის შერჩეულ ჯგუფში
ნატრიუმის მიღების შეზღუდვა(სუფრის მარილი) საკვებ რაციონში ადვილად მოდიფიცირებადი ფაქტორია, რომელიც დამხმარეა გულის უკმარისობის ფარმაკოლოგიურ თერაპიაში. შესაბამისად, პაციენტს და მის ოჯახს ურჩევენ, შეზღუდონ ყოველდღიურად ნატრიუმის მიღება 2-3 გ-მდე. შეიძლება საჭირო გახდეს ნატრიუმის მიღების კიდევ უფრო მკაცრი შეზღუდვა, 1-2 გ-მდე, თუ სახეზე იქნება სიმპტომების გაუარესება, მიუხედავად აქტიური თერაპიისა.
სითხეების შეზღუდვა უმეტესწილად გამოიყენება როგორც სტაციონარული მკურნალობის დამხმარე მეთოდი მდგომარეობის გამწვავების დროს. ამასთან ერთად, სითხეების შეზღუდვა საჭიროა მძიმე ჰიპონატრიემიის დროს. თუმცა, მნიშვნელოვანია, პაციენტმა სახლში აკონტროლოს მიღებული და გამოყოფილი სითხის დღიური ბალანსი. პაციენტებს ურჩევენ ყოველდღიურად აკონტროლონ წონა და დაუყოვნებლივ მიმართონ ექიმს გარკვეული ცვლილების შემთხვევაში.
გულის უკმარისობის მქონე პაციენტებს ესაჭიროებათ ჯანმრთელობის მდგომარეობის მუდმივი და დაკვირვებული მონიტორინგი. ამ კონტექსტში მრავალმა პროგრამამ აჩვენა ავადობისა და რეჰოსპიტალიზაციის მაჩვენებლის შემცირება, მათ შორის სახლში მოვლის, სატელეფონო კონსულტაციის/სორტირების, ტელემედიცინის და გულის უკმარისობის სპეციალიზებული მომსახურების პროგრამები.
[ ]
ასევე სარგებლიანია ვარჯიში.[98]
მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ზოგიერთი </strong>პაციენტისთვის შერჩეულ ჯგუფში
პირველადი პარამეტრები
ფუროსემიდი: დასაწყისში 20-80 მგ/დოზა პერორულად, რეაქციის მიხედვით ყოველ 6-8 საათში ერთხელ 20-40 მგ/დოზის დისკრეტული მატებით, მაქსიმუმ 600 მგ/დღეში.
ან
ბუმეთანიდი: დასაწყისში 0,5 - 1 მგ პერორულაად დღეში ორჯერ, რეაქციის მიხედვით დოზის მატებით, მაქსიმუმ 10 მგ/დღეში
ან
ტორესამიდი: დასაწყისში 5 - 20 მგ პერორულად დღეში ერთხელ, რეაქციის მიხედვით დოზის მატებით, მაქსიმუმ 40 მგ/დღეში
ან
ქლორთიაზიდი: 250-500 მგ პერორულად დღეში ერთხელ ან ორჯერ, მაქსიმუმ 1000 მგ/დღეში
ან
ჰიდროქლოროთიაზიდი: 25 მგ პერორულად დღეში ერთხელ ან ორჯერ, რეაქციის მიხედვით დოზის მატებით, მაქსიმუმ 250 მგ/დღეში
ან
ინდაპამიდი: 2.5-5 მგ პერორულად ერთჯერ დღეში
ან
მეთოლაზონი: 2,5-20 მგ პერორულად, დღეში ერთხელ
მეორეული ვარიანტები
ამილორიდი: 5-20 მგ პერორალურად დღეში ერთხელ
ან
ტრიამტერენი: თავდაპირველად 50-100 მგ პერორულად დღეში ორჯერ, რეაქციის მიხედვით დოზის მატებით, მაქსიმუმ 300 მგ/დღეში
შარდმდენები შეიძლება დავუნიშნოთ პაციენტებს სითხის შეკავების ამჟამინდელი ნიშნებით ან წარსული ანამნეზით[2] ისინი, როგორც წესი, გამოიყენება აგფ ინჰიბიტორებთან და ბეტა ბლოკატორებთან ერთად. ყველა პაციენტმა შეგუბების სიმპტომებითა და ნიშნებით სასურველია, მიიღოს შარდმდენები, მიუხედავად მარცხენა პარკუჭის განდევნის ფრაქციის მაჩვენებლისა (LVEF).
გულის მწვავე უკმარისობისა და შეგუბების სამკურნალოდ გამოყენებული მარყუჟოვანი დიურეტიკებია ფუროსემიდი, ბუმეტადინი და ტორასემიდი. ყველაზე ხშირად გამოიყენება ფუროსემიდი, თუმცა ზოგიერთ პაციენტთან ყველაზე ეფექტურია სხვა მარყუჟოვანი დიურეტიკები. რეზისტენტულ შემთხვევებში შესაძლებელია მარყოჟოვანი შარდმდენების კომბინირება თიაზიდურ დიურეტიკებთან (მაგ. ქლორთიაზიდთან, ჰიდროქლორტთიაზიდთან) ან თიაზიდის მაგვარ დიურეტიკებთან (მაგ. მეტოზალონი, ინდაპამიდი). ასეთ პაციენტებში მნიშვნელოვანია თირკმლის ფუნქციისა და ელექტროლიტების შემცველობის საგულდაგულო მონიტორინგი.
შეგუბების შესამცირებლად, სიმპტომების შესამსუბუქებლად და მშრალი წონის შესანარჩუნებლად უნდა გამოვიყენოთ დიურეტიკების მინიმალური დოზები. გულის სტაბილური შეგუბებითი უკმარისობის მქონე პაციენტებში მარყუჟოვანი დიურეტიკები უპირატესი პრეპარატებია. ჰიპერტენზიისა და სითხის მსუბუქი შეკავების შემთხვევაში უნდა გამოვიყენოთ თიაზიდური შარდმდენები.
გულის უკმარისობის დროსსიმპტომების უფრო სწრაფ შემსუბუქებას ვიღებთ შარდმდენების გამოყენებისას. საათებსა და დღეებშო არის შესაძლებელი მათი გამოყენებისას ფილტვისა და პერიფერიული შეშუპების მოხსნა. გულის უკმარისობის და სითხეების შეკავების დროს პაციენტების მხოლოდ მცირე რიცხვში ნარჩუნდება ნატრიუმის ბალანსი შარდმდენების გარეშე.[162]
მხოლოდ შარდმდენების მოხმარებით შეუძლებელია პაციენტის კლინიკური სტაბილურობის ხანგრძლივი პერიოდით შენარჩუნება,[162] თუმცა კლინიკური დეკომპენსაციის რისკი შეიძლება შემცირდეს მათი აგფ-ინჰიბიტორებთან და ბეტა-ბლოკატორებთან კომბინირებით.[163] დაქვეითებული LVEF-ის მქონე პაციენტებში დიურეტიკები შეიძლება გამოვიყენოთ მხოლოდ აგფ-ინჰიბიტორებთან (ან ანგიოტენზინ-II რეცეპტორების ანტაგონისტებთან), ბეტა ბლოკერებთან და ალდოსტერონის ანტაგონისტებთან კომბინაციაში.
პაციენტებში გულის უკმარისობით, საშუალო ხანგრძლივობის კვლევების მიხედვით, შარდმდენები აუმჯობესებს გულის ფუნქციას, სიმპტომებს და ფიზიკური დატვირთვის ამტანობას.[162][164]
გულის უკმარისობის დროს დიურეზული თერაპიის შესახებ ხანგრძლივი კვლევები არ ჩატარებულა, შესაბამისად მისი ეფექტი ავადობასა და სიკვდილობაზე უცნობია.
ამილორიდი და ტრიამტერენი (კალიუმის შემანარჩუნებელი შარდმდენები) სიფრთხილით უნდა გამოვიყენოთ ალდოსტერონის ანტაგონოსტებთან ერთად, ვინაიდან ამ დროს იმატებს ჰიპერკალემიის რისკი. ასეთ დროს საჭიროა შრატში კალიუმის დონის მონიტორინგი.
მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ზოგიერთი </strong>პაციენტისთვის შერჩეულ ჯგუფში
პირველადი პარამეტრები
სპირონოლაქტონი: 25-100 მგ დღეში ერთხელ
ან
ეპლერენონი: 25-50 მგ პერორულად დრეში ერთხელ
ალდოსტერონის ანტაგონისტები, ასევე ცნობილი როგორც მინერალოკორტიკოიდური რეცეპტორების ანტაგონისტები (მაგ. სპირონოლაქტონი და ეპლერენონი), ამცირებს გულის ქრონიკულ სიმპტომურ უკმარისობასთან დაკავშირებულ ავადობასა და სიკვდილობას.
ალდოსტერონის ანტაგონისტები რეკომენდებულია ნიუ იორკის გულის ასოციაციის II-დან IV კლასის გულის უკმარისობის მქონე პაციენტებში, მარცხენა პარკუჭის 35%-იანი ან ნაკლები განდევნის ფრაქციით (LVEF), თუ მათ არა აქვთ ამ პრეპარატის გამოყენების უკუჩვენება.[2] ისინი ასევე რეკომენდებულია ავადობისა და სიკვდილობის შესამცირებლად მწვავე მიოკარდიუმის ინფარქტი შემდეგ 40% ან < განდევნის ფრაქციით, იმ პაციენტებში რომელთაც აქვთ გულის უკმარისობის სიმპტომები ან შაქრიანი დიაბეტის ანამნეზი, თუ ეს პრეპარატები მათთვის უკუნაჩვენები არ არის.[2]
ალდოსტერონის ანტაგონისტები უნდა დაინიშნოს სტანდარტული სამედიცინო მკურნალობის ტიტრაციის შემდეგ. სპირონოლაქტონი და ეპლერენონი შესაძლებელია იწვევდეს ჰიპერკალიემიას, ამიტომ ამ რისკის შესამცირებლად გამაფრთხილებელი ზომების მიღებაა საჭირო.
ეს პრეპარატები სიფრთხილით უნდა გამოვიყენოთ თირკმლის დისფუნქციისა და ჰიპერკალემიის მქონე პაციენტებში. მათი გამოყენება არ შეიძლება, როცა შრატის კრეატინინის დონე აღემატება 221 მიკრომოლ/ლ-ს (>2.5 მგ/დლ) ან შრატის კალიუმის დონე აღემატება 5,0 მილიმოლ/ლ-ს (>5,0 მექ/დლ) და სიფრთხილით უნდა გამოვიყენოთ, როცა შრატის კრეატინინის დონე 221 მიკრომოლ/ლ-ზე დაბალია (<2,5 მგ/დლ), ხოლო შრატის კალიუმის დონე აღემატება 5,0 მილიმოლ/ლ-ს (>5,0 მექ/დლ). ამ დროს პაციენტებმა უნდა შეწყვიტონ კალიუმის მიღება.
თირკმლის ფუნქციის და კალიუმის დონის ინტენსიური მონიტორინგით შესაძლებელია ჰიპერკალემიის თავიდან აცილება, რაც თანაბარი ალბათობით შეიძლება განვითარდეს ეპლერონონის და სპირონოლაქტონის მიღებისას.
ამილორიდი და ტრიამტერენი (კალიუმის შემანარჩუნებელი შარდმდენები) სიფრთხილით უნდა გამოვიყენოთ ალდოსტერონის ანტაგონოსტებთან ერთად, ვინაიდან ამ დროს იმატებს ჰიპერკალემიის რისკი. ასეთ დროს საჭიროა შრატში კალიუმის დონის მონიტორინგი.
მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ზოგიერთი </strong>პაციენტისთვის შერჩეულ ჯგუფში
პირველადი პარამეტრები
იზოსორბიდ დინიტრატი: 20-40 მგ პერორულად (დაუყოვნებელი გამოთავისუფლების ფორმა) დღეში სამჯერ
და
ჰიდრალაზინს: 10-100 მგ პერორულად დღეში სამჯერ
ან
იზოსორბიდის დინიტრატი/ჰიდრალაზინი: 20 მგ(იზოსორბიდ დინიტრატი)/37.5 მგ (ჰიდრალაზინი) პერორულად სამჯერ დღეში, მაქსიმუმ 40 მგ (იზოსორბიდ დინიტრატი)/75 მგ (ჰიდრალაზინი) სამჯერ დღეში
ჰიდრალაზინისა და იზოსორბიდ დინიტატის კომბინირებული გამოყენება შეიძლება განვიხილოთ როგორც მკურნალობის ერთ-ერთი ვარიანტი იმ პაციენტებში, რომლებიც ვერ იტანენ აგფ ინჰიბიტორებს და ანგიოტენზინ-II რეცეპტორების ანტაგონისტებს.[174][175] ჰიდრალაზინის და იზოსორბიდ დინიტრატის კომბინაცია სარგეებლიანი იქნება ავადობისა და სიკვდილობის შემცირების თვალსაზრისით, გულის სიმპტომური უკმარისობის შემთხვევაში შემცირებული განდევნის ფრაქციით (HFrEF), როცა პაციენტი ვერ იღებს აგფ ინჰიბიტორებს ან ანგიოტენზინ-II რეცეპტორების ანტაგონისტებს ამ პრეპარატების მიმართ დაბალი ამტანობის, ჰიპოტენზიის ან თირკმლის უკმარისობის გამო, თუ არ არსებობს რაიმე უკუჩვენება.[2] ამერიკის კარდიოლოგთა კოლეგიის/ამერიკის გულის ასოციაციის გაიდლაინებით რეკომენდებულია ჰიდრალაზინისა და იზოსორბიდ დინიტრატის კომბინაცია "ავადობისა და სიკვდილობის შესამცირებლად აფროამერიკელ პაციენტებში HFrEF-ის NYHA-ს III ან IV ფუნქციონალური კლასით, რომლებიც იღებენ აგფ ინჰიბიტორებს და ბეტა ბლოკატორებს, თუ არაა მისი მოხმარების უკუნაჩვენება".[2]
ნიტრატებით მკურნალობამ შეიძლება შეამსუბუქოს დისპნოეს მოვლენები ღამის საათებში და ფიზიკური დატვირთვის დროს, შეიძლება გაზარდოს ამტანობა ფიზიკური დატვირთვის მიმართ ისეთ პაციენტებში, რომელთაც სხვა თერაპიის ოპტიმიზაციის მიუხედავად მუდმივი შეზღუდვები აქვთ.[165][166]
ნიტრატების მიმართ ტოლერანტობის მინიმუმამდე დაყვანა შესაძლებელია ნიტრატებისგან თავისუფალი სულ მცირე 10-საათიანი ინტერვალის დაწესებით.[2] კარვედილოლის გამოყენება ხელს უშლის ნიტრატების მიმართ ტოლერანტობის განვითარებას ქრონიკული გულის უკმარისობის მქონე პაციენტებში.[167][168]
ჰიდრალაზინმა შეიძლება ხელი შეუშალოს იმ ბიოქიმიურ და მოლეკულურ მექანიზმებს, რომლებიც უზრუნველყოფს ნიტრატების მიმართ ტოლერანტობის განვითარებას.[169][170]
ამჟამად ხელმისაწვდომია 37,5მგ ჰიდრალაზინისა და 20 მგ იზოსორბიდ დინიტრატის შემცველი კომბინირებული აბები, რომლებიც დამტკიცებულია გულის ქრონიკული უკმარისობის მქონე თვითიდენტიფიცირებული შავკანიანი პაციენტებისთვის.
მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ზოგიერთი </strong>პაციენტისთვის შერჩეულ ჯგუფში
პირველადი პარამეტრები
დიგოქსინი: 0,125-დან 0,5 მგ-მდე პერორულად, დღეში ერთხელ
დიგოქსინი სარგებლიანია მარცხენა პარკუჭის დაქვეითებული განდევნის ფრაქციის (LVEF) შემთხვევაში, განსაკუთრებით წინაგულების ფიბრილაციის დროს.
აგფ-ინჰიბიტორებთან, ბეტა ბლოკატორებთან და შარდმდენებთან კომბინაციაში დიგოქსინს შეუძლია სიმპტომების შემცირება, ჰოსპიტალიზაციის თავიდან აცილება, რითმის კონტროლი და ფიზიკური დატვირთვის მიმართ ამტანობის გაზრდა.
დიგოქსინი ამცირებს კომპოზიტური საბოლოო მიზნის, ანუ სიკვდილობისა და ჰოსპიტალიზაციის რისკს, ნიუ იორკის გულის ასოციაციის მე-3 ან მე-4 კლასის გულის უკმარისობის მქონე ამბულატორულ პაციენტებში, რომელთაც მპგფ < 25%, ან კარდიოთორაკალური ფარდობა > 55%, და სასურველია, ის მხედველობაში ვიქონიოთ ამგვარი პაციენტების სამკურნალოდ.[119]
დიგოქსინი ამცირებს სიკვდილობისა და ჰოსპიტალიზაციის მაჩვენებელს, მაგრამ არ ამცირებს ნებისმიერი მიზეზით გამოწვეულ სიკვდილობას.[119] დიგოქსინი უნდა გამოვიყენოთ ფრთხილად, პლაზმაში მისი დონის კონტროლის ქვეშ. ერთ-ერთი მეტა-ანალიზის თანახმად, გულის უკმარისობის მქონე პაციენტებში დიგოქსინი დაკავშირებულია ყველა მიზეზით გამოწვეული სიკვდილობის უფრო მაღალ მაჩვენებელთან.[120]
გამოხატული დიგიტალური ინტოქსიკაცია დაკავშირებულია შრატში დიგოქსინის დონესთან >2,6 ნანომოლი/ლ (2 ნანოგრამი/მლ). თუმცა, ინტოქსიკაცია შეიძლება უფრო დაბალ დონეზეც განვითარდეს, განსაკუთრებით თანდართული ჰიპოკალემიის, ჰიპომაგნემიის ან ჰიპოთირეოზის დროს.[171][172]
საწყის ეტაპზე გამოიყენება უფრო დაბალი დოზები (0,125 მგ/დღეში ან ყოველ მეორე დღეს), თუ პაციენტი 70 წელზე მეტი ასაკისაა, დარღვეული აქვს თირკმლის ფუნქცია ან აქვს სხეულის დაბალი კუნთოვანი მასა.[173]
უფრო მაღალი დოზები (მაგ. 0,375-დან 0,5 მგ/დღემდე) იშვიათად გამოიყენება და იშვიათადაა საჭირო.
თერაპიის დაწყებისას დიგოქსინის დარტყმითი დოზით დანიშვნის მიზეზი არ არსებობს.
მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ზოგიერთი </strong>პაციენტისთვის შერჩეულ ჯგუფში
პირველადი პარამეტრები
ივაბრადინი: დასაწყისში 5 მგ პერორულად დღეში ორჯერ, საჭიროების შემთხვევაში 2 კვირის შემდეგ დოზის მომატებით 7,5 მგ-მდე დღეში ორჯერ; დოზა კორექტირდება გულისცემის სიხშირის მიხედვით
ივაბრადინი მკურნალობის ოფციას წარმოადგენს ნიუ იორკის გულის ასოციაციის II, III ან IV კლასის გულის უკმარისობის მქონე პაციენტებში, სინუსური რითმით >75 დარტყმა წუთში და განდევნის ფრაქციით <35%, რომლებიც სიმპტომურები რჩებიან ოპტიმალური თერაპიის მიუხედავად. მისი გამოყენება ასევე შესაძლებელია იმ პაციენტებში, რომელთაც არ შეუძლიათ ბეტა ბლოკატორების მიღება.
უნდა დანიშნოს კარდიოლოგმა და მხოლოდ ოპტიმალური სტანდარტული თერაპიის ფონზე სტაბილიზაციის 4-კვირიანი პერიოდის შემდეგ.[124]
რანდომიზებულ, ორმაგად ბრმა, პლაცებოთი კონტროლირებულ კვლევაში ივაბრადინის დამატება სტანდარტულ ფონურ თერაპიასთან ერთად არ აუმჯობესებს გამოსავლიანობას კლინიკურად გულის უკმარისობის არმქონე სტაბილური კორონარული არტერიების დაავადების მქონე პაციენტებში (მარცხენა პარკუჭის სისტოლური დისფუნქციის არავითარი მტკიცებულება მთელ საკვლევ პოპულაციაში, საშუალო გადმოსროლის ფრაქცია 56.4%) ამ კვლევის ქვეჯგუფების შესწავლით, ივაბრადინი დაკავშირებულია პირველადი საბოლოო მიზნის (სიკვდილობა კარდიოვასკულური მიზეზით, ან არაფატალური მიოკარდიუმის ინფარქტი) სიხშირის მომატებასთან კანადის კარდიოვასკულური საზოგადოების კლასიფიკაციით II და უფრო მაღალი კლასის სტენოკარდიის მქონე პაციენტებში, მაგრამ არა იმ პოპულაციაში, ვისაც ან სულ არ ჰქონდა, ან მხოლოდ I კლასის სტენოკარდია აღენიშნებოდა. ივაბრადინი დაკავშირებული იყო ბრადიკარდიის, QT-ის გახანგრძლივების და მოციმციმე არითმიის მომატებულ სიხშირესთან.[122]
მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ზოგიერთი </strong>პაციენტისთვის შერჩეულ ჯგუფში
პირველადი პარამეტრები
ტოლვაპტანი: დასაწყისში 15 მგ პერორულად დღეში ერთხელ, რეაქციის მიხედვით დოზის თანდათანობითი მომატებით, მაქსიმუმ 60 მგ/დღეში 30 დღემდე ხანგრძლივობით
გამოიყენება სიმპტომური ან მძიმე ჰიპონატრემიის (<130 მმოლი/ლ) და სტანდარტული თერაპიის მიუხედავად, მუდმივი შეგუბების მქონე პაციენტებში, ჰიპონატრიემიისა და მასთან დაკავშირებული სიმპტომების მოსახსნელად.[2][125]
პირველადი პარამეტრები
იზოსორბიდ დინიტრატი: 20-40 მგ პერორულად (დაუყოვნებელი გამოთავისუფლების ფორმა) დღეში სამჯერ
და
ჰიდრალაზინს: 10-100 მგ პერორულად დღეში სამჯერ
ან
იზოსორბიდის დინიტრატი/ჰიდრალაზინი: 20 მგ(იზოსორბიდ დინიტრატი)/37.5 მგ (ჰიდრალაზინი) პერორულად სამჯერ დღეში, მაქსიმუმ 40 მგ (იზოსორბიდ დინიტრატი)/75 მგ (ჰიდრალაზინი) სამჯერ დღეში
ჰიდრალაზინისა და იზოსორბიდ დინიტატის კომბინირებული გამოყენება შეიძლება განვიხილოთ როგორც მკურნალობის ერთ-ერთი ვარიანტი იმ პაციენტებში, რომლებიც ვერ იტანენ აგფ ინჰიბიტორებს და ანგიოტენზინ-II რეცეპტორების ანტაგონისტებს.[174][175] ჰიდრალაზინის და იზოსორბიდ დინიტრატის კომბინაცია სასარგებლო იქნება ავადობისა და სიკვდილობის შემცირების თვალსაზრისით, გულის სიმპტომური უკმარისობის შემთხვევაში შემცირებული განდევნის ფრაქციით (HFrEF), როცა პაციენტი ვერ იღებს აგფ-ინჰიბიტორებს ან ანგიოტენზინ-II რეცეპტორების ანტაგონისტებს ამ პრეპარატების მიმართ დაბალი ამტანობის, ჰიპოტენზიის ან თირკმლის უკმარისობის გამო, თუ არ არსებობს რაიმე უკუჩვენება.[2] ამერიკის კარდიოლოგთა კოლეგიის/ამერიკის გულის ასოციაციის გაიდლაინებით რეკომენდებულია ჰიდრალაზინისა და იზოსორბიდ დინიტრატის კომბინაცია "ავადობისა და სიკვდილობის შესამცირებლად აფროამერიკელ პაციენტებში HFrEF-ის NYHA-ს III ან IV ფუნქციონალური კლასით, რომლებიც იღებენ აგფ ინჰიბიტორებს და ბეტა ბლოკატორებს, თუ არაა მისი მოხმარების უკუნაჩვენება".[2]
ნიტრატებით მკურნალობამ შეიძლება შეამსუბუქოს დისპნოეს მოვლენები ღამის საათებში და ფიზიკური დატვირთვის დროს, შეიძლება გაზარდოს ამტანობა ფიზიკური დატვირთვის მიმართ ისეთ პაციენტებში, რომელთაც სხვა თერაპიის ოპტიმიზაციის მიუხედავად მუდმივი შეზღუდვები აქვთ.[165][166]
ნიტრატების მიმართ ტოლერანტობის მინიმუმამდე დაყვანა შესაძლებელია ნიტრატებისგან თავისუფალი სულ მცირე 10-საათიანი ინტერვალის დაწესებით.[2] კარვედილოლის გამოყენება ხელს უშლის ნიტრატების მიმართ ტოლერანტობის განვითარებას ქრონიკული გულის უკმარისობის მქონე პაციენტებში.[167][168]
ჰიდრალაზინმა შეიძლება ხელი შეუშალოს იმ ბიოქიმიურ და მოლეკულურ მექანიზმებს, რომლებიც უზრუნველყოფს ნიტრატების მიმართ ტოლერანტობის განვითარებას.[169][170]
მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ყველა</strong> პაციენტისთვის შერჩეულ ჯგუფში
პირველადი პარამეტრები
კარვედილოლი: დასაწყისში 3.125 მგ პერორულად (სწრაფი გამოთავისუფლების) ორჯერ დღეში, რეაქციის მიხედვით დოზის გაზრდით, მაქსიმუმ 50 მგ-მდე დღეში (სხეულის წონა ≤85 კგ) ან 100 მგ-მდე დღეში (სხეულის წონა > 85 კგ)
მეორეული ვარიანტები
მეტოპროლოლი: 12.5-200 მგ პერორულად (გახანგრძლივებული გამოთავისუფლების) ერთჯერ დღეში
ან
ბისოპროლოლი: დასაწყისში 1.25 მგ ერთჯერ დღეში, გავზარდოთ დოზირება შედეგიანობის მიხედვით, მაქსიმალურად 10 მგ-მდე დღეში
ან
ნებივოლოლი: დასაწყისში 1.25 მგ ერთჯერ დღეში, გავზარდოთ დოზირება შედეგიანობის მიხედვით, მაქსიმალურად 10 მგ-მდე დღეში
გულის ქრონიკული უკმარისობის მქონე ყველა პაციენტი იღებს ბეტა-ბლოკერს, თუ არ არსებობს უკუჩვენება, როგორიცაა ბრადიკარდია, სასუნთქი გზების რეაქტიული დაავადება ან გულის არასტაბილური უკმარისობა დაბალი დარტყმითი მოცულობით.[2][7]
კარვედილოლი უპირატესია მეტოპროლოლთან შედარებით,[159] თუმცა, არ არსებობს ბეტა-ბლოკატორებზე მისი უპირატესობის დამადასტურებელი მონაცემები. SENIORS კვლევაში დადგინდა, რომ ნებივოლოლი, კარდიოსელექტიური ბეტა-ბლოკატორი აზოტის ოქსიდით განპირობებული ვაზოდილატაციური ეფექტით, ეფექტური და კარგად ასატანი იყო გულის უკმარისობის მქონე 70 და მეტი ასაკის პაციენტებში.[160] არსებობს მონაცემები, რომ ნებივოლოლის საშუალო დოზებით დაწყება არ უკავშირდება რაიმე უარყოფით ჰემოდინამიკურ ეფექტს, რომელსაც ადგილი აქვს გულის უკმარისობის მქონე პაციენტებში სხვა ბეტა-ბლოკერების მიღებისას; შესაბამისად, ნებივოლოლის შემთხვევაში დოზის ხანგრძლივი ტიტრაცია შეიძლება საჭირო არ იყოს.[161]
მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ყველა</strong> პაციენტისთვის შერჩეულ ჯგუფში
ნატრიუმის მიღების შეზღუდვა(სუფრის მარილი) საკვებ რაციონში ადვილად მოდიფიცირებადი ფაქტორია, რომელიც დამხმარეა გულის უკმარისობის ფარმაკოლოგიურ თერაპიაში. შესაბამისად, პაციენტს და მის ოჯახს ურჩევენ, შეზღუდონ ყოველდღიურად ნატრიუმის მიღება 2-3 გ-მდე. შეიძლება საჭირო გახდეს ნატრიუმის მიღების კიდევ უფრო მკაცრი შეზღუდვა, 1-2 გ-მდე, თუ სახეზე იქნება სიმპტომების გაუარესება, მიუხედავად აქტიური თერაპიისა.
სითხეების შეზღუდვა უმეტესწილად გამოიყენება როგორც სტაციონარული მკურნალობის დამხმარე მეთოდი მდგომარეობის გამწვავების დროს. ამასთან ერთად, სითხეების შეზღუდვა საჭიროა მძიმე ჰიპონატრიემიის დროს. თუმცა, მნიშვნელოვანია, პაციენტმა სახლში აკონტროლოს მიღებული და გამოყოფილი სითხის დღიური ბალანსი. პაციენტებს ურჩევენ ყოველდღიურად აკონტროლონ წონა და დაუყოვნებლივ მიმართონ ექიმს გარკვეული ცვლილების შემთხვევაში.
გულის უკმარისობის მქონე პაციენტებს ესაჭიროებათ ჯანმრთელობის მდგომარეობის მუდმივი და დაკვირვებული მონიტორინგი. ამ კონტექსტში მრავალმა პროგრამამ აჩვენა ავადობისა და რეჰოსპიტალიზაციის მაჩვენებლის შემცირება, მათ შორის სახლში მოვლის, სატელეფონო კონსულტაციის/სორტირების, ტელემედიცინის და გულის უკმარისობის სპეციალიზებული მომსახურების პროგრამები.
[ ]
ასევე სარგებლიანია ვარჯიში.[98]
მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ზოგიერთი </strong>პაციენტისთვის შერჩეულ ჯგუფში
პირველადი პარამეტრები
ფუროსემიდი: დასაწყისში 20-80 მგ/დოზა პერორულად, რეაქციის მიხედვით ყოველ 6-8 საათში ერთხელ 20-40 მგ/დოზის დისკრეტული მატებით, მაქსიმუმ 600 მგ/დღეში.
ან
ბუმეთანიდი: დასაწყისში 0,5 - 1 მგ პერორულაად დღეში ორჯერ, რეაქციის მიხედვით დოზის მატებით, მაქსიმუმ 10 მგ/დღეში
ან
ტორესამიდი: დასაწყისში 5 - 20 მგ პერორულად დღეში ერთხელ, რეაქციის მიხედვით დოზის მატებით, მაქსიმუმ 40 მგ/დღეში
ან
ქლორთიაზიდი: 250-500 მგ პერორულად დღეში ერთხელ ან ორჯერ, მაქსიმუმ 1000 მგ/დღეში
ან
ჰიდროქლოროთიაზიდი: 25 მგ პერორულად დღეში ერთხელ ან ორჯერ, რეაქციის მიხედვით დოზის მატებით, მაქსიმუმ 250 მგ/დღეში
ან
ინდაპამიდი: 2.5-5 მგ პერორულად ერთჯერ დღეში
ან
მეთოლაზონი: 2,5-20 მგ პერორულად, დღეში ერთხელ
მეორეული ვარიანტები
ამილორიდი: 5-20 მგ პერორალურად დღეში ერთხელ
ან
ტრიამტერენი: თავდაპირველად 50-100 მგ პერორულად დღეში ორჯერ, რეაქციის მიხედვით დოზის მატებით, მაქსიმუმ 300 მგ/დღეში
შარდმდენები შეიძლება დავუნიშნოთ პაციენტებს სითხის შეკავების ამჟამინდელი ნიშნებით ან წარსული ანამნეზით[2] ისინი, როგორც წესი, გამოიყენება აგფ ინჰიბიტორებთან და ბეტა ბლოკატორებთან ერთად. ყველა პაციენტმა შეგუბების სიმპტომებითა და ნიშნებით სასურველია, მიიღოს შარდმდენები, მიუხედავად მარცხენა პარკუჭის განდევნის ფრაქციის მაჩვენებლისა (LVEF).
გულის მწვავე უკმარისობისა და შეგუბების სამკურნალოდ გამოყენებული მარყუჟოვანი დიურეტიკებია ფუროსემიდი, ბუმეტადინი და ტორასემიდი. ყველაზე ხშირად გამოიყენება ფუროსემიდი, თუმცა ზოგიერთ პაციენტთან ყველაზე ეფექტურია სხვა მარყუჟოვანი დიურეტიკები. რეზისტენტულ შემთხვევებში შესაძლებელია მარყოჟოვანი შარდმდენების კომბინირება თიაზიდურ დიურეტიკებთან (მაგ. ქლორთიაზიდთან, ჰიდროქლორტთიაზიდთან) ან თიაზიდის მაგვარ დიურეტიკებთან (მაგ. მეტოზალონი, ინდაპამიდი). ასეთ პაციენტებში მნიშვნელოვანია თირკმლის ფუნქციისა და ელექტროლიტების შემცველობის საგულდაგულო მონიტორინგი.
შარდმდენების მინიმალური დოზა გამოიყენება შეგუბების შესამცირებლად, უსიმპტომო მდგომარეობისა და მშრალი წონის შესანარჩუნებლად. გულის სტაბილური შეგუბებითი უკმარისობის მქონე პაციენტებში მარყუჟოვანი დიურეტიკები უპირატესი პრეპარატებია. ჰიპერტენზიისა და სითხის მსუბუქი შეკავების შემთხვევაში უნდა გამოვიყენოთ თიაზიდური შარდმდენები.
გულის უკმარისობის დროსსიმპტომების უფრო სწრაფ შემსუბუქებას ვიღებთ შარდმდენების გამოყენებისას. საათებსა და დღეებშო არის შესაძლებელი მათი გამოყენებისას ფილტვისა და პერიფერიული შეშუპების მოხსნა. გულის უკმარისობის და სითხეების შეკავების დროს პაციენტების მხოლოდ მცირე რიცხვში ნარჩუნდება ნატრიუმის ბალანსი შარდმდენების გარეშე.[162]
მხოლოდ შარდმდენების მოხმარებით შეუძლებელია პაციენტის კლინიკური სტაბილურობის ხანგრძლივი პერიოდით შენარჩუნება,[162] თუმცა კლინიკური დეკომპენსაციის რისკი შეიძლება შემცირდეს მათი აგფ-ინჰიბიტორებთან და ბეტა-ბლოკატორებთან კომბინირებით.[163] დაქვეითებული LVEF-ის მქონე პაციენტებში დიურეტიკები შეიძლება გამოვიყენოთ მხოლოდ აგფ-ინჰიბიტორებთან (ან ანგიოტენზინ-II რეცეპტორების ანტაგონისტებთან), ბეტა ბლოკერებთან და ალდოსტერონის ანტაგონისტებთან კომბინაციაში.
პაციენტებში გულის უკმარისობით, საშუალო ხანგრძლივობის კვლევების მიხედვით, შარდმდენები აუმჯობესებს გულის ფუნქციას, სიმპტომებს და ფიზიკური დატვირთვის ამტანობას.[162][164]
გულის უკმარისობის დროს დიურეზული თერაპიის შესახებ ხანგრძლივი კვლევები არ ჩატარებულა, შესაბამისად მისი ეფექტი ავადობასა და სიკვდილობაზე უცნობია.
ამილორიდი და ტრიამტერენი (კალიუმის შემანარჩუნებელი შარდმდენები) სიფრთხილით უნდა გამოვიყენოთ ალდოსტერონის ანტაგონოსტებთან ერთად, ვინაიდან ამ დროს იმატებს ჰიპერკალემიის რისკი. ასეთ დროს საჭიროა შრატში კალიუმის დონის მონიტორინგი.
მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ზოგიერთი </strong>პაციენტისთვის შერჩეულ ჯგუფში
პირველადი პარამეტრები
სპირონოლაქტონი: 25-100 მგ დღეში ერთხელ
ან
ეპლერენონი: 25-50 მგ პერორულად დრეში ერთხელ
ალდოსტერონის ანტაგონისტები, ასევე ცნობილი როგორც მინერალოკორტიკოიდური რეცეპტორების ანტაგონისტები (მაგ. სპირონოლაქტონი და ეპლერენონი), ამცირებს გულის ქრონიკულ სიმპტომურ უკმარისობასთან დაკავშირებულ ავადობასა და სიკვდილობას.
ალდოსტერონის ანტაგონისტები რეკომენდებულია ნიუ იორკის გულის ასოციაციის II-დან IV კლასის გულის უკმარისობის მქონე პაციენტებში, მარცხენა პარკუჭის 35%-იანი ან ნაკლები განდევნის ფრაქციით (LVEF), თუ მათ არა აქვთ ამ პრეპარატის გამოყენების უკუჩვენება.[2] ისინი ასევე რეკომენდებულია ავადობისა და სიკვდილობის შესამცირებლად მწვავე მიოკარდიუმის ინფარქტი შემდეგ 40% ან < განდევნის ფრაქციით, იმ პაციენტებში რომელთაც აქვთ გულის უკმარისობის სიმპტომები ან შაქრიანი დიაბეტის ანამნეზი, თუ ეს პრეპარატები მათთვის უკუნაჩვენები არ არის.[2]
ალდოსტერონის ანტაგონისტები უნდა დაინიშნოს სტანდარტული სამედიცინო მკურნალობის ტიტრაციის შემდეგ. სპირონოლაქტონი და ეპლერენონი შესაძლებელია იწვევდეს ჰიპერკალიემიას, ამიტომ ამ რისკის შესამცირებლად გამაფრთხილებელი ზომების მიღებაა საჭირო.
ეს პრეპარატები სიფრთხილით უნდა გამოვიყენოთ თირკმლის დისფუნქციისა და ჰიპერკალემიის მქონე პაციენტებში. მათი გამოყენება არ შეიძლება, როცა შრატის კრეატინინის დონე აღემატება 221 მიკრომოლ/ლ-ს (>2.5 მგ/დლ) ან შრატის კალიუმის დონე აღემატება 5,0 მილიმოლ/ლ-ს (>5,0 მექ/დლ) და სიფრთხილით უნდა გამოვიყენოთ, როცა შრატის კრეატინინის დონე 221 მიკრომოლ/ლ-ზე დაბალია (<2,5 მგ/დლ), ხოლო შრატის კალიუმის დონე აღემატება 5,0 მილიმოლ/ლ-ს (>5,0 მექ/დლ). ამ დროს პაციენტებმა უნდა შეწყვიტონ კალიუმის მიღება.
თირკმლის ფუნქციის და კალიუმის დონის ინტენსიური მონიტორინგით შესაძლებელია ჰიპერკალემიის თავიდან აცილება, რაც თანაბარი ალბათობით შეიძლება განვითარდეს ეპლერონონის და სპირონოლაქტონის მიღებისას.
ამილორიდი და ტრიამტერენი (კალიუმის შემანარჩუნებელი შარდმდენები) სიფრთხილით უნდა გამოვიყენოთ ალდოსტერონის ანტაგონოსტებთან ერთად, ვინაიდან ამ დროს იმატებს ჰიპერკალემიის რისკი. ასეთ დროს საჭიროა შრატში კალიუმის დონის მონიტორინგი.
მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ზოგიერთი </strong>პაციენტისთვის შერჩეულ ჯგუფში
პირველადი პარამეტრები
დიგოქსინი: 0,125-დან 0,5 მგ-მდე პერორულად, დღეში ერთხელ
დიგოქსინი სარგებლიანია მარცხენა პარკუჭის დაქვეითებული განდევნის ფრაქციის (LVEF) შემთხვევაში, განსაკუთრებით წინაგულების ფიბრილაციის დროს.
აგფ-ინჰიბიტორებთან, ბეტა ბლოკატორებთან და შარდმდენებთან კომბინაციაში დიგოქსინს შეუძლია სიმპტომების შემცირება, ჰოსპიტალიზაციის თავიდან აცილება, რითმის კონტროლი და ფიზიკური დატვირთვის მიმართ ამტანობის გაზრდა.
დიგოქსინი ამცირებს კომპოზიტური საბოლოო მიზნის, ანუ სიკვდილობისა და ჰოსპიტალიზაციის რისკს, ნიუ იორკის გულის ასოციაციის მე-3 ან მე-4 კლასის გულის უკმარისობის მქონე ამბულატორულ პაციენტებში, რომელთაც მპგფ < 25%, ან კარდიოთორაკალური ფარდობა > 55%, და სასურველია, ის მხედველობაში ვიქონიოთ ამგვარი პაციენტების სამკურნალოდ.[119]
დიგოქსინი ამცირებს სიკვდილობისა და ჰოსპიტალიზაციის მაჩვენებელს, მაგრამ არ ამცირებს ნებისმიერი მიზეზით გამოწვეულ სიკვდილობას.[119] ერთ-ერთი მეტა-ანალიზის თანახმად, გულის უკმარისობის მქონე პაციენტებში დიგოქსინი დაკავშირებულია ყველა მიზეზით გამოწვეული სიკვდილობის უფრო მაღალ მაჩვენებელთან.[120]
გამოხატული დიგიტალური ინტოქსიკაცია დაკავშირებულია შრატში დიგოქსინის დონესთან >2,6 ნანომოლი/ლ (2 ნანოგრამი/მლ). თუმცა, ინტოქსიკაცია შეიძლება უფრო დაბალ დონეზეც განვითარდეს, განსაკუთრებით თანდართული ჰიპოკალემიის, ჰიპომაგნემიის ან ჰიპოთირეოზის დროს.[171][172]
საწყის ეტაპზე გამოიყენება უფრო დაბალი დოზები (0,125 მგ/დღეში ან ყოველ მეორე დღეს), თუ პაციენტი 70 წელზე მეტი ასაკისაა, დარღვეული აქვს თირკმლის ფუნქცია ან აქვს სხეულის დაბალი კუნთოვანი მასა.[173]
უფრო მაღალი დოზები (მაგ. 0,375-დან 0,5 მგ/დღემდე) იშვიათად გამოიყენება და იშვიათადაა საჭირო.
თერაპიის დაწყებისას დიგოქსინის დარტყმითი დოზით დანიშვნის მიზეზი არ არსებობს.
მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ზოგიერთი </strong>პაციენტისთვის შერჩეულ ჯგუფში
პირველადი პარამეტრები
ივაბრადინი: დასაწყისში 5 მგ პერორულად დღეში ორჯერ, საჭიროების შემთხვევაში 2 კვირის შემდეგ დოზის მომატებით 7,5 მგ-მდე დღეში ორჯერ; დოზა კორექტირდება გულისცემის სიხშირის მიხედვით
ივაბრადინი მკურნალობის ოფციას წარმოადგენს ნიუ იორკის გულის ასოციაციის II, III ან IV კლასის გულის უკმარისობის მქონე პაციენტებში, სინუსური რითმით >75 დარტყმა წუთში და განდევნის ფრაქციით <35%, რომლებიც სიმპტომურები რჩებიან ოპტიმალური თერაპიის მიუხედავად. მისი გამოყენება ასევე შესაძლებელია იმ პაციენტებში, რომელთაც არ შეუძლიათ ბეტა ბლოკატორების მიღება.
უნდა დანიშნოს კარდიოლოგმა და მხოლოდ ოპტიმალური სტანდარტული თერაპიის ფონზე სტაბილიზაციის 4-კვირიანი პერიოდის შემდეგ.[124]
რანდომიზებულ, ორმაგად ბრმა, პლაცებოთი კონტროლირებულ კვლევაში ივაბრადინის დამატება სტანდარტულ ფონურ თერაპიასთან ერთად არ აუმჯობესებს გამოსავლიანობას კლინიკურად გულის უკმარისობის არმქონე სტაბილური კორონარული არტერიების დაავადების მქონე პაციენტებში (მარცხენა პარკუჭის სისტოლური დისფუნქციის არავითარი მტკიცებულება მთელ საკვლევ პოპულაციაში, საშუალო გადმოსროლის ფრაქცია 56.4%) ამ კვლევის ქვეჯგუფების შესწავლით, ივაბრადინი დაკავშირებულია პირველადი საბოლოო მიზნის (სიკვდილობა კარდიოვასკულური მიზეზით, ან არაფატალური მიოკარდიუმის ინფარქტი) სიხშირის მომატებასთან კანადის კარდიოვასკულური საზოგადოების კლასიფიკაციით II და უფრო მაღალი კლასის სტენოკარდიის მქონე პაციენტებში, მაგრამ არა იმ პოპულაციაში, ვისაც ან სულ არ ჰქონდა, ან მხოლოდ I კლასის სტენოკარდია აღენიშნებოდა. ივაბრადინი დაკავშირებული იყო ბრადიკარდიის, QT-ის გახანგრძლივების და მოციმციმე არითმიის მომატებულ სიხშირესთან.[122]
მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ზოგიერთი </strong>პაციენტისთვის შერჩეულ ჯგუფში
პირველადი პარამეტრები
ტოლვაპტანი: დასაწყისში 15 მგ პერორულად დღეში ერთხელ, რეაქციის მიხედვით დოზის თანდათანობითი მომატებით, მაქსიმუმ 60 მგ/დღეში 30 დღემდე ხანგრძლივობით
გამოიყენება სიმპტომური ან მძიმე ჰიპონატრემიის (<130 მმოლი/ლ) და სტანდარტული თერაპიის მიუხედავად, მუდმივი შეგუბების მქონე პაციენტებში, ჰიპონატრიემიისა და მასთან დაკავშირებული სიმპტომების მოსახსნელად.[2][125]
LVEF <35%: ჰისის კონის მარცხენა ფეხის ბლოკადის გარეშე
ICD შემდეგ შემთხვევებშია რეკომენდებული:[2]
1) უეცარი კარდიული სიკვდილის პირველადი პრევენციისთვის შერჩეულ პაციენტებში იშემიური ან არაიშემიური გულის უკმარისობით, სულ მცირე 40 დღით მიოკარდიუომის ინფარქტის შემდეგ, მარცხენა პარკუჭის განდევნის ფრაქცია <35%, ნიუ იორკის გულის ასოციაციის (NYHA) II ან III კლასის სიმპტომებით გაიდლაინებით წარმოებული მკურნალობის ფონზე, სიცოცხლის >1 წლის მოსალოდნელი ხანგრძლივობით, ან მარცხენა პარკუჭის განდევნის ფრაქცია <30%, ნიუ იორკის გულის ასოციაციის (NYHA) I კლასი, გაიდლაინებით მიმდინარე მედიკამენტური თერაპია, ან სიცოცხლის მოსალოდნელი ხანგრძლივობა >1 წელი.
2) მეორადი პროფილაქტიკის სახით სიცოცხლის ხანგრძლივობის გასაზრდელად პაციენტებში, რომლებსაც ამჟამად ან ადრე აღენიშნებოდათ გულის უკმარისობის სიმპტომები და მარცხენა პარკუჭის განდევნის ფრაქციის დაქვეითება, ანამნეზში აქვთ გულის გაჩერების ეპიზოდი, პარკუჭოვანი ფიბრილაცია ან ჰემოდინამიკურად არასტაბილური პარკუჭოვანი ტაქიკარდია.
ბოლო სტადიის რეფრაქტორული დაავადების მქონე პაციენტებს, რომლებიც უკვე ატარებენ ICD-ს, შეიძლება მოუნდეთ ინფორმაციის მიღება დეფიბრილაციის დეზაქტივაციის შესახებ.
სისხლის მიმოქცევის მექანიკური მხარდაჭერა, რომელიც მოიცავს პარკუჭის დამხმარე მოწყობილობებს გვეხმარება ორგანოების პერფუზიის მიღწევაში პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ ბოლო სტადიის გულის უკმარისობა მედიკამენტური და სხვა მკურნალობის მიუხედავად. პაციენტთა შერჩეულ ჯგუფში მოსალოდნელი უნდა იყოს გარკვეული მკურნალობა (მაგ. გულის გადანერგვის კანდიდატები).[1][2]
ამჟამად აშშ-ში არსებობს მარცხენა პარკუჭის დამხმარე მოწყობილობის (LVAD) ჩადგმის ორი მიღებული ჩვენება: ტრანსპლანტაციამდე დროებითი მკურნალობა და საბოლოო თერაპია (მუდმივი ტუმბოს იმპლანტაცია პაციენტებში, ვინც გულის გადანერგვის კანდიდატები არ არიან).[156] კლინიკურ პრაქტიკაში მარცხენა პარკუჭის დამხმარე მოწყობილობის ჩადგმის კიდევ ერთი ჩვენებაა სამომავლო მკურნალობამდე დროებითი ზომების მიღება.
კარდიოლოგიის ევროპულმა საზოგადოებამ გამოსცა რამდენიმე რეკომენდაცია მექანიკური ცირკულაციის შესახებ:[1]
1) დროებითი მკურნალობა გადაწყვეტილებამდე: დროებით მხარდაჭერა (მაგ. ექსტრაკორპორეული მხარდაჭერა ან ექსტრაკორპორეული მემბრანული ოქსიგენაცია) კარდიოგენული შოკის მქონე პაციენტებში მანამ, სანამ არ აღდგება ჰემოდინამიკა და ორგანოების პერფუზია, თუ გამორიცხულია უკუჩვენებები და თერაპიული ვარიანტები, როგორიცაა ხანგრძლივი VAD თერაპია ან გადანერგვა შეფასების ეტაპზეა.
დროებითი მკურნალობა კანდიდატობამდე: მხარდაჭერა (როგორც წესი, LVAD), რათა პაციენტი გულის გადანერგვის კანდიდატობამდე მივიყვანოთ.
3) დროებითი მკურნალობა ტრანსპლანტაციამდე: LVAD-ის ან ორივე პარკუჭის მხარდამჭერი მოწყობილობის გამოყენება მაღალი რისკის მქონე ტრანსპლანტის კანდიდატებში, სანამ გამოჩნდება ორგანოს დონორი.
4) დროებითი მკურნალობა გამოჯანმრთელებამდე: მხარდაჭერა (როგორც წესი, LVAD) პაციენტის შესანარჩუნებლად სანამ გულის ფუნქცია გაუმჯობესდება და მოწყობილობა აღარ იქნება საჭირო.
5) საბოლოო მკურნალობა: LVAD-ის ხანგრძლივი გამოყენება გულის გადანერგვის ალტერნატივად.
მექანიკური მხარდაჭერის აბსოლუტური უკუჩვენებებია შეუქცევადი ღვიძლისმიერი, თირკმლისმიერი და ნევროლოგიური დაავადება; მედიკამენტების არასწორი მიღება; მძიმე ფსიქოსოციალური შეზღუდვები.[157]
ბოლო სტადიის რეფრაქტერული დაავადების დროს შესაძლებელია გულის ტრანსპლანტაცია. სანამ დადგინდება, რომ პაციენტს აქვს რეფრაქტერული ბოლო სტადიის რეფრაქტერული დაავადება, უნდა დადასტურდეს დიაგნოზის სიზუსტე და იდენტიფიცირდეს ყველა ხელშემწყობი ფაქტორი; ასევე ამ დროისთვის ოპტიმალურად ნაცადი უნდა იყოს ყველა აღიარებული სამედიცინო სტრატეგია.
LVEF <30%: ჰისის კონის მარცხენა ფეხის ბლოკადა
მარცხენა პარკუჭის სისტოლური დისფუნქციის და დისსინქრონული პარკუჭოვანი აქტივაციის შემთხვევაში გულის ფეისინგი გვაძლევს ერთდროული და კოორინირებული ელექტრული აქტივაციის საშუალებას როგორც მარცხენა, ასევე მარჯვენა პარკუჭში. გულის რესინქრონიზაციის თერაპია (CRT) შესაძლეებლია ფეისმეიქერით (CRT-P) ან კომბინირებული იმპლანტირებადი კარდიოვერტერ-დეფიბრილატორით (CRT-D).
CRT-P ახდენს მარცხენა პარკუჭის ფუნქციის გაუარესების პრევენციას პარკუჭის დისსინქრონიის შესწორებით, ხოლო CRT-D ახდენს უეცარი სიკვდილის პრევენციას პარკუჭოვანი არითმიების თავიდან აცილებით.
როგორც CRT-P, ასევე CRT-D ნაჩვენებია გულის უკმარისობის და დაბალი განდევნის ფრაქციის მქონე პაციენტებში, ამიტომ ამ ორი მიდგომის ჩვენებები საკმაოდ ემთხვევა ერთმანეთს.
REVERSE კვლევის გრძელვადიანი მონაცემების თანახმად, მარცხენა პარკუჭის ფუნქციის გაუმჯობესება და რემოდელირება 5 წლის მანძილზე შეიძლება შენარჩუნდეს.[153][154]
CRT ამცირებს ჰოსპიტალიზაციის რისკს, ხოლო იმპლანტირებულ დეფიბრილატორთან კომბინაციაში მნიშვნელოვნად აქვეითებს სიკვდილობას.[132][133][134][135][136][137]
გულის დაქვეითებული გამტარობისა და მარცხენა პარკუჭის დისფუნქციის მქონე პაციენტებში ბივეტრიკულური პეისმეიკერები აუმჯობესებენ ფიზიკური დატვირთვის მიმართ ამტანობას და სიცოცხლის ხარისხს, შემცირებული ავადობისა და სიკვდილობის მაჩვენებლით.[132][133][134][135][137][138][139][140]
CRT ნაჩვენებია როცა მარცხენა პარკუჭის განდევნის ფრაქცია არის ≤35%, რითმი სინუსური, მარცხენა ტოტის ბლოკადა QRS ≥150 მწმ, და NYHA კლასი II, III ან ამბულატორიული NYHA IV გაიდლაინებით მიმდინარე მედიკამენტური თერაპიის ფონზე.[2]
რეკომენდაციები CRT მოწყობილობების გამოყენებასთან დაკავშირებით გულის უკმარისობის დროს დეტალურადაა აღწერილი ამრიკის კარდიოლოგთა კოლეგიის/ამერიკის გულის ასოციაციის 2013 წლის გაიდლაინებში.[2]
სისხლის მიმოქცევის მექანიკური მხარდაჭერა, რომელიც მოიცავს პარკუჭის დამხმარე მოწყობილობებს გვეხმარება ორგანოების პერფუზიის მიღწევაში პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ ბოლო სტადიის გულის უკმარისობა მედიკამენტური და სხვა მკურნალობის მიუხედავად. პაციენტთა შერჩეულ ჯგუფში მოსალოდნელი უნდა იყოს გარკვეული მკურნალობა (მაგ. გულის გადანერგვის კანდიდატები).[1][2]
ამჟამად აშშ-ში არსებობს მარცხენა პარკუჭის დამხმარე მოწყობილობის (LVAD) ჩადგმის ორი მიღებული ჩვენება: ტრანსპლანტაციამდე დროებითი მკურნალობა და საბოლოო თერაპია (მუდმივი ტუმბოს იმპლანტაცია პაციენტებში, ვინც გულის გადანერგვის კანდიდატები არ არიან).[156] კლინიკურ პრაქტიკაში მარცხენა პარკუჭის დამხმარე მოწყობილობის ჩადგმის კიდევ ერთი ჩვენებაა სამომავლო მკურნალობამდე დროებითი ზომების მიღება.
კარდიოლოგიის ევროპულმა საზოგადოებამ გამოსცა რამდენიმე რეკომენდაცია მექანიკური ცირკულაციის შესახებ:[1]
1) დროებითი მკურნალობა გადაწყვეტილებამდე: დროებით მხარდაჭერა (მაგ. ექსტრაკორპორეული მხარდაჭერა ან ექსტრაკორპორეული მემბრანული ოქსიგენაცია) კარდიოგენული შოკის მქონე პაციენტებში მანამ, სანამ არ აღდგება ჰემოდინამიკა და ორგანოების პერფუზია, თუ გამორიცხულია უკუჩვენებები და თერაპიული ვარიანტები, როგორიცაა ხანგრძლივი VAD თერაპია ან გადანერგვა შეფასების ეტაპზეა.
დროებითი მკურნალობა კანდიდატობამდე: მხარდაჭერა (როგორც წესი, LVAD), რათა პაციენტი გულის გადანერგვის კანდიდატობამდე მივიყვანოთ.
3) დროებითი მკურნალობა ტრანსპლანტაციამდე: LVAD-ის ან ორივე პარკუჭის მხარდამჭერი მოწყობილობის გამოყენება მაღალი რისკის მქონე ტრანსპლანტის კანდიდატებში, სანამ გამოჩნდება ორგანოს დონორი.
4) დროებითი მკურნალობა გამოჯანმრთელებამდე: მხარდაჭერა (როგორც წესი, LVAD) პაციენტის შესანარჩუნებლად სანამ გულის ფუნქცია გაუმჯობესდება და მოწყობილობა აღარ იქნება საჭირო.
5) საბოლოო მკურნალობა: LVAD-ის ხანგრძლივი გამოყენება გულის გადანერგვის ალტერნატივად.
მექანიკური მხარდაჭერის აბსოლუტური უკუჩვენებებია შეუქცევადი ღვიძლისმიერი, თირკმლისმიერი და ნევროლოგიური დაავადება; მედიკამენტების არასწორი მიღება; მძიმე ფსიქოსოციალური შეზღუდვები.[157]
ბოლო სტადიის რეფრაქტერული დაავადების დროს შესაძლებელია გულის ტრანსპლანტაცია. სანამ დადგინდება, რომ პაციენტს აქვს რეფრაქტერული ბოლო სტადიის რეფრაქტერული დაავადება, უნდა დადასტურდეს დიაგნოზის სიზუსტე და იდენტიფიცირდეს ყველა ხელშემწყობი ფაქტორი; ასევე ამ დროისთვის ოპტიმალურად ნაცადი უნდა იყოს ყველა აღიარებული სამედიცინო სტრატეგია.
ამ მასალის გამოყენება ექვემდებარება ჩვენს წესებს