მიდგომა

ყველაზე მნიშვნელოვანი საკითხი ახლად დიაგნოსტირებული პაციენტისთვის არის სწორი კონსულტაციები და რჩევები. შემდეგ საჭიროა დაავადების სტადიის განსაზღვრა და შესაბამისი კლინკური მართვა სტადიისა და თანხვედრი ავადმყოფობის გათვალისწინებით. ყველა იმ პირს, რომელსაც აღენიშნება ტესტით აღმოჩენადი რაოდენობის აივ-ის რნმ, უნდა შევთავაზოთ ძლიერი კომბინაციური ანტირეტროვირუსული თერაპია, განურჩევლად იმისა, თუ რა რაოდენობის CD4 უჯრედები ჰქონდა მას თავდაპირველ კონსულტაციაზე. ამასთან, საჭიროების შემთხვევაში, საჭიროა პაციენტთან განვიხილოთ ოპორტუნისტული ინფექციების იმუნიზაციისა და პროფილაქტიკის საკითხი.

გაიდლაინების თანახმად, მედიკამენტის ეფექტურობისა და სიცოცხლის ხარისხის ოპტიმიზაციისთვის აუცილებელია, რომ ჯანდაცვის პირველ რგოლში აივ-ის მკურნალობა უნდა ხორციელდებოდეს ექიმის მიერ, რომელსაც აქვს აივ-თან მუშაობის გამოცდილება და სათანადოდაა გადამზადებული. სასურველია იგი მონაწილეობდეს ცნობიერების ამაღლების მიმდინარე პროგრამაში. თუ პირველი რიგის ექიმს არ აქვს ანტირეტროვირუსული თერაპიის მიმღები პაციენტის მართვის სათანადო გამოცდილება, უმჯობესია ამ პაციენტის რეფერალი აივ-ის მართვაში გამოცდილ ექიმ-ინფექციონისტთან.

ორსული ქალების მკურნალობა, ექსპოზიციის შემდგომი პროფილაქტიკა, აივ-თან დაკავშირებული ოპორტუნისტული ინფექციები, დერმატოლოგიური დაავადებები და ფსიქიკური სტატუსის ცვლილებები ამ თემის ფარგლებს ცდება და განხილულია ცალკეულ თემებში. იხილეთ აივ-ის მიმოხილვა.

პირველადი დახმარება და კონსულტაცია

კონსულტაციები ცხოვრების წესის, კვების საჭიროებების და კვებითი დანამატების შეასხებ რეკომენდებულია თითოეული პაციენტისთვის. [ Cochrane Clinical Answers logo ]

შორსწასული დაავადებებით წარმოდგენილ თითოეულ პაციენტს უნდა შევთავაზოთ ინტერვენციების პაკეტი, რომელიც მოიცავს სკრინინგს (მაგ. ტუბერკულოზსა და კრიპტოკოკულ ანტიგენზე), მკურნალობას და/ან პროფილაქტიკას ძირითადი ოპორტუნისტული ინფექციებისთვის (მაგ. ტრიმეტოპრიმ/სულფამეთოქსაზოლით პროფილაქტიკა, ტუბერკულოზის პრევენციული მკურნალობა და ფლუკონაზოლით პროფილაქტიკა), [ Cochrane Clinical Answers logo ] ანტირეტროვირუსული თერაპიის სწრაფი დაწყება, დამყოლობის მხარდაჭერა (კონსულტაციები, ვიზიტები) უნდა შესთავაზოთ ყველა პაციენტს, რომელსაც შორსწასული დაავადება აქვს.[72]

კონსულტაცია:

  • რისკის შემცირების მიზნით აივ დადებითი ადამიანებისთვის გაწეული კონსულტაციები ეფექტურია აივ-ის ტრანსმისიის შესამცირებლად. კონსულტაციები განსაკუთრებით მნიშვნელოვანია მწვავე ან პირველადი აივი ინფექციების დროს, როდესაც აივ-ის დონე პლაზმაში მაღალია და, შესაბამისად, პაციენტი ძალზე გადამდებია. მაღალი რისკის სქესობრივი ქცევის შესაცვლელად შესაძლოა კონსულტაციის ერთზე მეტი სესია გახდეს საჭირო. რეგულარული საკონსულტაციო სესიებისთვის საჭიროა პაციენტის რეფერალი შესაბამის მრჩეველთან/მხარდამჭერ ჯგუფებთან.[19][79]

  • ანტირეტროვირუსული თერაპიის დაწყებამდე, მნიშნელოვანია კონსულტაციის დროს პაციენტის დათანხმება ხანგრძლივ თერაპიაზე.

თანხმლები და ოპორტუნისტული ინფექციების პრევენცია და მკურნალობა:

  • თანმდევი და ოპორტუნისტული ინფექციები ხშირია აივ-ინფიცირებულ პაციენტებში.

  • რეკომენდებულია პირველადი პროფილაქტიკა ოპორტუნისტული ინფექციების წინააღმდეგ, როგორიცაა ტუბერკულოზი, Pneumocystis jirovecii, Mycobacterium avium კომპლექსი, ტოქსოპლაზმოზი და მალარია (თუ საჭიროა).[80]

  • მალნუტრიცია ხშირია აივ დაავადების დროს, განსაკუთრებით რესურსებით ღარიბ მიდამოებში. ციკლური ოპორტუნისტული ინფექცია, რომელიც იწვევს წონაში კლებასა და მადის დაკარგვას, ფარარათთან და მალაბსორბციასტან ერთად, ხელს უწყობს მალნურიციას. დაავადების სამართავად, მნიშვნელოვანია ადეკვატური დაბალანსებული საკვების რესურსი და ოპორტუნისტული ინფექციების დროული იდენტიფიცირება და მართვა.[81][82]

  • თუ პაციენტს აღენიშნება თანხმლები B ჰეპატიტი, უნდა შეირჩეს შესაბამისი მკურნალობა ანტირეტროვირუსული თერაპიის ფარგლებში. ერთდროულად C ჰეპატიტით და აივ-ით ინფიცირებული ყველა პაციენტი საჭიროებს უახლესი გაიდლაინების მიხედვით მკურნალობას.

თანხმლები დაავადებების პრევენცია:

  • რეკომენდებულია ქრონიკული ასაკობრივი დაავადებების რუტინული პირველადი პრევენცია, ასაკისა და რისკების გათვალისწინებით. მოიცავს რისკის შეფასებას, სკრინინგს და ტესტირებას ასაკის შესაბამის დაავადებებზე, როგორებიცაა გულ-სისხლძარღვთა დაავადება, ღვიძლის დაავადება, დიაბეტი, კიბო და ძვლის დაავადება. ასევე უნდა შეფასდეს კვების რეჟიმი, ფიზიკური აქტივობა, მწეველობის სტატუსი, ალკოჰოლზე და ნარკოტიკებზე დამოკიდებულება.

მიკრონუტრიენტების დანამატები:

  • მწირი რაოდენობის მონაცემები მოიპოვება საკვები მიკროელემენტების მდგრად, კლინიკურად მნიშვნელოვან სარგებლობაზე; თუმცა ექიმთა უმრავლესობა იყენებს მულტივიტამინებისა და მინერალების კომბინაციას A, B6, B12, C, D, E ვიტამინების, ფოლის მჟავის, კალციუმის, მაგნიუმის რკინის, თუთიის და სელენის შემცველობით.[83] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

ვაქცინაცია:

  • აივ ინფექციის ან ანტირეტროვირუსული თერაპიის ფონზე იმუნური სისტემის გაუმჯობესების შემდეგ პაციენტს ვაქცინაცია უნდა ჩაუტარდეს რაც შეიძლება მალე, რადგან იმუნიტეტის სუპრესიასთან ერთად იმუნური პასუხი მცირდება.

  • რეკომენდებული ვაქცინებია პნევმოკოკური (პნევმონია), მენინგოკოკური, გრიპის, B ჰეპატიტის, ადამიანის პაპილომავირუსის და ტეტანუსი/დიფტერია/ყივანახველას ვაქცინები (ტეტანუსი/დიფტერიას ბუსტერი დოზა უნდა ჩატარდეს ყოველ 10 წელიწადში ერთხელ). დამატებითი ვაქცინაციები შესაძლოა მიზანშეწონილი იყოს პაციენტის ზოგიერთი ფაქტორის გათვალისწინებით, როგორებიცაა ასაკი, სპეციფიკური დაავადების რისკფაქტორები და იმუნიზაციის ანამნეზი. გამოიყენეთ ადგილობრივი იმუნიზაციის კალენდარები.[84]

  • სხვა ვაქცინები შესაძლოა რეკომენდებული იყოს მოგზაურებში, რაც დამოკიდებულია კონკრეტული დაავადების შეძენის რისკზე მოგზაურობის არეალში (მაგ. იაპონური B ენცეფალიტი, ინაქტივირებული ტიფი, ყვითელი ცხელება, ინაქტივირებული პოლიო).

  • როგორც წესი, უკუნაჩვენებია ცოცხალი ვაქცინები, განსაკუთრებით თუ პაციენტი იმუნოკომპრომისულია. წითელა-წითურა-ყბაყურას (წწყ) ვაქცინა, ჩუტყვავილას ვაქცინა და ჰერპეს ზოსტერის ცოცხალი ვაქცინები უკუნაჩვენებია ყველა პაციენტში, რომელსაც CD4 უჯრედების რაოდენობა აქვს <200 უჯრედი/მიკროლიტრზე. სხვა უკუნაჩვენები ვაქცინებია: Bacillus Calmette-Guérin (BCG), პერორალური პოლიოს ვაქცინა, ტიფოიდური და ყვითელი ცხელების ვაქცინები.

ანტირეტროვირუსული თერაპიის დაწყება

ანტირეტროვირუსული მკურნალობა რეკომენდებულია ნებისმიერი ინფიცირებული პირისთვის, მათ შორის მწვავე ან პირველადი აივ ინფექციის მქონე პაციენტთათვის, განურჩევლად CD4 უჯრედების რაოდენობისა; ანტირეტროვირუსული მურნალობა ამცირებს დაავადების პროგრესირების რისკს, აქვეითებს თანმხლები დაავადებების განვითარების რისკს და უზრუნველყოფს აივ-ის ტრანსმისიის პრევენციას.[52] ამ რეკომენდაციის სოლიდურობას ამყარებს Strategig Timing of AntiRetroviral Treatment (START) კვლევა, რომელთა მონაცემთა განხილვამ გამოავლინა, რომ სერიოზული დაავადებების განვითარების ან სიკვდილის რისკი 53%-ით შემცირდა ადრეული მკურნალობის ჯგუფში, გადავადებული მკურნალობის ჯგუფთან შედარებით.[85] ჯანმრთელობის მსოფლიო ორგანიზაციის გაიდლაინების რეკომენდაციით ყველა აივ-ით ინფიცირებულ პაციენტს უნდა ჩაუტარდეს ანტირეტროვირუსული თერაპია - CD4 უჯრედების რაოდენობის მიუხედავად.[35]

ანტირეტროვირუსული მკურნალობა უნდა დაიწყოს აივ-ის დიაგნოზიდან დაუყოვნებლივ (რაც შეიძლება მალე), მათ შორის მწვავე ან ბოლოდროინდელი ინფექციის შემთხვევაში, რათა უზრუნველვყოთ მკურნალობის სათანადო ათვისება და პაციენტის კავშირი სამედიცინო დაწესებულებასთან. მკურნალობის დაწყება ასევე აუცილებელია, რათა შევამციროთ დრო, რომელიც საჭიროა ვირუსული დატვირთვის დასათრგუნად, ასევე დავაქვეითოთ ტრანსმისიის რისკი და გავაუმჯობესოთ ვიროლოგიური დათრგუნვის სიჩქარე.[52] ჯანმრთელობის მსოფლიო ორგანიზაციის რეკომენდაციით, აივ-ის დიაგნოზის დადასტურებისა და კლინიკური შეფასების შემდგომ სწრაფი ანტირეტროვირუსული მკურნალობა (ე.ი. დიაგნოზიდან 7 დღის ფარგლებში, საუკეთესო შემთხვევაში იმავე დღეს, თუ პაციენტი მზად არის მკურნალობის დასაწყებად და უკუჩვენება არ გვაქვს) უნდა შევთავაზოთ ნებისმიერ პაციენტს.[72] შვიდი რანდომიზებული კონტროლირებადი კვლევის მიმოხილვის თანახმად (კოქრეინის ბაზაში), რაც 18 000-ზე მეტ ზრდასრულს მოიცავდა, ანტირეტროვირუსული მკურნალობის სწრაფი დაწყება (დიაგნოზიდან 7 დღეში) უკეთეს ვირუსულ სუპრესიას იწვევს 12 თვეში, ვიდრე სტანდარტული პროტოკოლი დაბალი და საშუალო შემოსავლის ქვეყნებში.[86] რესურსებით შეზღუდულ გარემოში შესაძლოა გართულდეს მკურნალობის სწრაფი დაწყება.

ანტირეტროვირუსული თერაპიისთვის დამახასიათებელი ხანგრძლივი გვერდითი ეფექტები მინიმალურია არანამკურნალები აივ-ის გართულებებთან შედარებით. [ Cochrane Clinical Answers logo ]

უპირატესი ანტირეტროვირუსული მედიკამენტები

ეფექტური მედიკამენტური კომბინაციის შერჩევა საჭიროებს გამოცდილებას, განსაკუთრებით კომპლექსურ შემთხვევებში. პროვაიდრები უნდა იყვნენ კომპეტენტური პაციენტის მიერ ექიმის მითითებების სწორად შესრულებასა და ანტირეტროვირუსული თერაპიის გვერდითი ეფექტების მართვაში, ასევე უნდა გაითვალისწინონ აივ და არა-აივ მედიკამენტებს შორის ურთიერთქმედების შესაძლებლობა. მათ უნდა შეძლონ მედიკამენტებისა და მართვის მეთოდის მოდიფიცირება კლინიკური სარგებლიანობის შესანარჩუნებლად.

ამჟამად გამოყენებული ანტირეტროვირუსული მედიკამენტების კლასებში შედიან: ნუკლეოზიდური უკუტრანსკრიპტაზას ინჰიბიტორები (NRTIs), არა-ნუკლეოზიდური უკუტრანსკრიპტაზას ინჰიბიტორები (NNRTIs), პროტეაზას ინჰიბიტორები (PIs), ინტეგრაზას ჯაჭვის გადატანის ინჰიბიტორები (INSTIs) ან ფარმაკოკინეტიკური გამაძლიერებლები (აუმჯობესებენ ზოგიერთი ანტირეტროვირუსული წამლის ფარმაკოკინეტიკურ პროფილს და ზრდიან მათ ეფექტურობას, რის შედეგადაც ანტირეტროვირუსული წამლის საჭირო დოზა მცირდება). ნუკლეოზიდური უკუტრანსკრიპტაზას ინჰიბიტორები, არანუკლეოზიდური უკუტრანსკრიპტაზას ინჰიბიტორები და პროტეაზას ინჰიბიტორები ყველაზე ხშირად გამოყენებული ანტირეტროვირუსული მედიკამენტებია. წამლების მხოლოდ ეს კლასია ხელმისაწვდომი ზოგიერთ რეგიონში, მაგ. აფრიკის სამხრეთ ნაწილში. ინტეგრაზას ჯაჭვის გადატანის ინჰიბიტორები ზოგიერთ ქვეყანაში მიჩნეულია პირველი რიგის თერაპიად, თუმცა ეს პრეპარატები, როგორც წესი, განვითარებულ ქვეყნებშია ხელმისაწვდომი.

რეგიონების უმეტესობაში, პირველი რიგის ანტირეტროვირუსული თერაპია შედგება ორი NRTI (ნუკლეოზიდური უკუტრანსკრიპტაზას ინჰიბიტორი) და მესამე აგენტის კომბინაციისგან (როგორც წესი, INSTI [ინტეგრაზას ჯაჭვის ტრანსფერის ინჰიბიტორი) თუ ხელმისაწვდომია ან NNRTI [არანუკლეოზიდური უკუტრანსკრიპტაზას ინჰიბიტორი] ან დაბუსტული PI [პროტეაზას ინჰიბიტორი]). ოთხმაგი კომბინირებული თერაპია არ არის უფრო ეფექტური, ვიდრე სამმაგი თერაპია ამჟამად ხელმისაწვდომი მედიკამენტებით.[87][88] უმჯობესია პაციენტების გადამისამართება ადგილობრივ, ინფექციური დაავადებების კონსულტანტებთან ან აივ-ის სპეციალისტებთან-დაავადების შემდგომი მართვისთვის. მოცემულია ეფექტური ვარიანტები საწყისი თერაპიისთვის, კონკრეტული პაციენტისთვის მკურნალობის რეჟიმის შერჩევა უნდა მოხდეს შემდეგი ფაქტორების: ვიროლოგიური ეფექტურობა, ტოქსიურობა, ტაბლეტების რაოდენობა, დოზირების სიხშირე, წამალთშორისი ურთიერთქმედების პოტენციალი, რეზისტენტობის ტესტის შედეგები, თანმხლები დაავადებები და ღირებულება, გათვალისწინებით.[52]

აივ ინფექციის მქონე პირების უმრავლესობისთვის რეკომენდებული საწყისი მკურნალობის რეჟიმებია (ამ რეჟიმებმა გამოავლინეს გამძლე ვიროლოგიური ეფექტურობა, კარგი ამტანობა/ტოქსიკურობის პროფილები და გამოყენებიის სიიოლე):[52]

  • INSTI-ზე დამყარებული რეჟიმი:

    • ბიქტეგრავირი პლიუს ტენოფოვირ ალაფენამიდი პლიუს ემტრიციტაბინი

    • დოლუტეგრავირი პლიუს აბაკავირი პლიუს ლამივუდინი (მხოლოდ ადამიანის ლეიკოციტური ანტიგენი-B*5701 უარყოფით პაციენტებში)

    • დოლუტეგრავირს დამატებული ტენოფოვირი და ლამივუდინი ან ემტრიციტაბინი.

    • რალტეგრავირი პლიუს ტენოფოვირი პლიუს ლამივუდინი ან ემტრიციტაბინი.

ამჟმად, გაიდლაინების მიხედვით ასევე რეომენდებულია ორი პრეპარატის, დოლუტეგრავირისა და ლამივუდინის კომბინაციური მურნალობა (ინტეგრაზას ჯაჭვის გადამტანის ინჰიბიტორი პლიუს ნუკლეოზიდური უკუტრანსკრიპციის ინჰიბიტორი) თვდაპირველი რეჟიმის სახით აივ ინფიცირებული პაციენტების უმრავლესობაში, გარდა იმ პირებისა, რომელთაც მკურნალობამდე აღენიშნებოდათ აივ რნმ >500,000 ერთ/მლ ან B ჰეპატიტის მწვავე კოინფექცია. ალტერნატიულ საწყის რეჟიმს ვიყენებთ იმ პაციენტებშიც, რომელთაც აივ გენოტიპის ტესიტებამდე ან B ჰეპატიტის სტატუსის გარკვევამდე სურთ მკურნალობის დაწყება.[52] ეს რეკომენდაცია ემყარება ორი ფართომასშტაბიანი, რანდომიზებული კვლევის მონაცემებს, რომელთა მიხედვით დოლუტეგრავირი და ლამივუდინი არ ჩამოუვარდებოდა დოლუტეგრავირი პლიუს ტენოფოვირი პლიოუს ემტრიციტაბინის კომბინაციას.[78] აშშ-სა და ევროპაში დოლუტეგრავირი/ლამივუდინის კომბინაციური ფორმულაცია დამტკიცებულია აივ-1-ის ინფექციის მკურნალობის სრულ რეჟიმად ზრდასრულებში, რომელთაც სხვა ტიპის ანტირეტროვირუსული მკურნალობის ანამნეზი არ აღენიშნებათ.

რეკომენდებული საწყისი რეჟიმები გარკვეულ კლინიკურ სიტუაციებშ (ამ რეჟიმების ამტანობა ნორმალურია, თუმცა, ზოგიერთ მათგანს, ზემოთ ხსენებულ პირველი რიგის რეჟიმებთან შედარებით გააჩნიათ გარკვეული ნაკლოვანებები ან მათ შესახებ მტკიცებულებები მწირია):[52]

  • INSTI-ზე დამყარებული რეჟიმი:

    • ელვიტეგრავირი პლიუს კობიცისტატი პლიუს ტენოფოვირი პლიუს ემტრიციტაბინი

    • რალტეგრავირი პლიუს აბაკავირი პლიუს ლამივუდინი ან ემტრიციტაბინი (მხოლოდ პაციენტებისთვის, რომლებიც არიან HLA-B*5701 უარყოფითი და გააჩნიათ აივ რნმ-ის <100,000 ნაწილაკი/მლ).

  • PI-ზე დამყარებული რეჟიმები:

    • რიტონავირი ან კობისციტატით გაძლიერებული დარუნავირი პლიუს ტენოფოვირი პლიუს ლამივუდინი ან ემტრიციტაბინი

    • რიტონავირი ან კობისციტატით გაძლიერებული ატაზანავირი პლიუს ტენოფოვირი პლიუს ლამივუდინი ან ემტრიციტაბინი

    • რიტონავირი ან კობიცისტატით გაძლიერებული დარუნავირი პლიუს აბაკავირი პლიუს ლამივუდინი ან ემტრიციტაბინი (მხოლოდ HLA-B*7501 უარყოფით პაციენტებში).

  • NNRTI-ზე დამყარებული რეჟიმები:

    • დორავირინი პლიუს ტენოფოვირი პლიუს ლამივუდინი ან ემტრიციტაბინი

    • ეფავირენზი პლიუს ტენოფოვირი პლიუს ლამივუდინი ან ემტრიციტაბინი

    • რილვიპირინი პლიუს ტენოფოვირი პლიუს ლამივუდინი ან ემტრიციტაბინი (მხოლოდ პაციენტებში, რომელთა აივ რნმ არის <100,000 ნაწილაკი/მლ, ხოლო CD4 უჯრედების რაოდენობა >200 უჯრედი/მიკროლიტრი).

წამლის მიმართ რეზისტენტობის ტესტისა და HLA B*5701 ტესტის შედეგებამდე ანტირეტროვირუსული მკურნალობის დაწყების შემთხვევაში რეკომენდებულია ჩამოთვლილთაგან ერთ-ერთი რეჟიმის შერჩევა:[52]

  • ბიქტეგრავირი პლიუს ტენოფოვირ ალაფენამიდი პლიუს ემტრიციტაბინი

  • დოლუტეგრავირი პლიუს ტენოფოვირი პლიუს ლამივუდინი

  • რიტონავირი ან კობისციტატით გაძლიერებული დარუნავირი პლიუს ტენოფოვირი პლიუს ლამივუდინი ან ემტრიციტაბინი.

იმ შემთხვევაში, თუ აბაკავირის ან ტეონოფოვირის გამოყენება არ შეგვიძლია ან არ არის ოპტიმალური, შესაძლებელია განვიხილოთ სხვა ორი პრეპარატის კომბინაციით მიმდინარე რეჟიმები:[52]

  • რიტონავირით გაძლიერებული დარუნავირი პლიუს რალტეგრავირი (მხოლოდ პაციენტებში, რომელთა აივ რნმ არის <100,000 ნაწილაკი/მლ, ხოლო CD4 უჯრედების რაოდენობა >200 უჯრედი/მიკროლიტრი).

  • რიტონავირი გაძლიერებული დარუნავირი პლიუს ლამივუდინი.

სხვადასხვა კლინიკურ სცენარში შესაძლებელია განსხვავებული რეჟიმების გამოყენება; თუმცა, საჭიროა სპეციალისტის კონსულტაცია. აღნიშნული რეჟიმები რეკომენდებულია აშშ ჯანდაცვის დეპარტამენტის და ჯანდაცვის მომსახურების საბჭოს გაიდლაინებში ზრდასრულების და მოზარდებისთვის ანტირეტროვირუსული თერაპიის შერჩევის შესახებ. სხვა გაიდლაინებში შეიძლება შეგხვდეთ განსხვავებული რეჟიმები; თუმცა, უმეტესობა თანხმდება, რომ მეორე თაობის ინტეგრაზას ჯაჭვის ტრანსფერის ინჰიბიტორები (INSTIs), ბიქტეგრავირი და დოლუტეგრავირი, ყველაზე კარგი არჩევანია და პირველი რიგის უნდა იყოს როცა ხელმისაწვდომია. ჯანმრთელობის მსოფლიო ორგანიზაცია მხარს უჭერს დოლუტეგრავირის გამოყენებას პირველი რიგის ვარიანტად. ალტერნატივას წარმოადგენს ეფავირენცზე დაფუძნებული რეჟიმები.[89]

ხელმისაწვდომია ფიქსირებული დოზებით კომბინირებული აბები, რომლებიც რამდენიმე მედიკამენტს აერთიანებენ 1 ტაბლეტში და წამლის მიღებას პაციენტისთვის უფრო კომფორტულს ხდიან. ტენოფოვირი ხელმისაწვდომია, როგორც ტენოფოვირ დიზოპროქსილ ფუმარატი ან წამლის პერორალური წინა ფორმა ტენოფოვირ ალაფენამიდი. ტენოფოვირ ალაფენამიდი ხელმისაწვდომია მხოლოდ სხვა ანტირეტროვირუსულ მედიკამენტებთან ფიქსირებული დოზის კომბინირებული ფორმით. წამლის წინა ფორმა ნაკლებად იწვევს თირკმლის ტოქსიკურობას და უფრო მსუბუქ გავლენას ახდენს ძვლის მინერალურ სიმკვრივეზე, ხოლო ტენოფოვირ დიზოპროქსილ ფუმარატი კი დაკავშირებულია ლიპიდების შემცველობის დაქვეითბასთან.[52][90]

დოლუტეგრავირი სიფრთხილით უნდა მოვიხმაროთ რეპროდუქციული უნარის მქონე და დაორსულების მსურველ ქალებში. მონაცემების მიხედვით, ნერვული არხის დეფექტების რისკს ზრდიან დოლუტეგრავირის შემცველი რეჟიმები (0.3%), იმ რეჟიმებთან შედარებით, რომლებიც ამ პრეპარატს არ შეიცავენ (0.1%). უცნობია, თუ რამდენად არის აღნიშნული მოვლენა პრეპარატის ამ კლასის გვერდითი ეფექტი. შესაბამისად, ინტეგრაზას ჯაჭვის გადამტანის ინჰიბიტორით მკურნალობის დაწყებამდე უნდა ჩატარდეს ორსულობის ტესტი. რეპროდუქციული უნარის მქონე ქალებში საჭიროა კონსულტაცია დაორსულების დროს დოლუტეგრავირის გამოყენების სარგებლისა და რისკის თაობაზე. დაორსულების მსურველ ქალებში დოლუტეგრავირი არა საუკეთესო, არამედ ალტერნატიული ვარიანტია. დოლუტეგრავირს ასევე ვიყენებთ იმ პირებში, რომლებსაც არ სურთ ორსულობა, თუმცა არიან სქესობრივად აქტიურნი და არ იყენებენ ჩასახვის საწინააღმდეგო საშუალებებს. დოლუტეგრავირის გამოყენება შეიძლება ეფექტური კონტრაცეპციის მომხმარებენ პირებშიც.[52]

ანტირეტროვირუსული თერაპიის ეფექტურობისა და ოპტიმიზაციისთვის უნდა მოხდეს აივ რნმ-ის (ვირუსული დატვირთვა), CD4 უჯრედების რაოდენობის, ექიმის მითითებების დაცვის და გვერდითი ეფექტების მონიტორინგი. თუ პაციენტს მკურნალობამდე აღენიშნა რეზისტენტობა NNRTI კლასზე, ან რეზისტენტობის რისკი მაღალია, რადგან მანამდე პაციენტს ჰქონია ექსპოზიცია ამ მედიკამენტებზე, რეკომენდებულია ისეთი რეჟიმის გამოყენება, რომელიც NNRTI პრეპარატებს არ შეიცავს. რადგან ინდივიდუალურ დონეზე ტესტირება ხელმისაწვდომი არ არის დაბალი და საშუალო შემოსავლის უმეტეს ქვეყნებში, შეიძლება გამოიყენონ სხვა ქვეყნის მონაცემები.[91]

ვიროლოგიური დატვირთვის დათრგუნვის შემდეგ რეჟიმის შეცვლა (წამლების კლასის შიგნით ან კლასებს შორის) შესაძლოა განვიხილოთ ზოგიერთი პაციენტისთვის, იმ პირობით, რომ ახალ რეჟიმში არ არსებობს მტკიცებულება ვირუსის წამლის მიმართ რეზისტენტობის შესახებ. რეჟიმის შეცვლა შესაძლებელია, მაგალითად, მისი გამარტივების მიზნით, ამტანობის პრობლემის გამო, ტოქსიკურობის შესამცირებლად, წამალთშორისი ურთიერთქმედებისა და ხარჯების გათვალისწინებით. მთავარი მიზანია ვირუსული სუპრესიის მიღწევა სამომავლო სამკურნალო მეთოდების რისკქვეშ დაყენების გარეშე. პაციენტის ანტირეტროვირუსული მკურნალობის ანამნეზი ექიმმა უნდა მიმოიხილოს, რათა იცოდეს რა მკურნალობა იყო გამოყენებული და რის მიმართ ელოდეს რეზისტენტობას ახალი რეჟიმის დაწყებისას. როგორც წესი, რეკომენდებულია სამპრეპარატიანი რეჟიმი; თუმცა, ახალი მტკიცებულებების თანახმად, ორპრეპარატიანი რეჟიმი შეიძლება საკმარისი იყოს ვიროლოგიური სუპრესიის მისაღწევად. აშშ-ს სურსათისა და წამლის სააგენტომ დაამტკიცა დოლუტეგრავირი/რილპივირინი ზრდასრულებში აივ-1 ინფექციის სამკურნალოდ, თუ ვირუსი სუპრესირებულია სტაბილურად, ბოლო 6 თვის განმავლობაში, ანამნეზში არ არის წარუმატებელი მკურნალობა და არ ფიქსირდება რეზისტენტობა რეჟიმის ინდივიდუალური კომპონენტების მიმართ. არ არის რეკომენდებული მონოთერაპია. ახალი რეჟიმის შერჩევამდე საჭიროა სპეციალისტთან კონსულტაცია.[52]

US FDA: HIV treatment information for adults external link opens in a new window

პირველი რიგის რეჟიმის წარუმატებლობა

ვირუსოლოგიური წარუმატებლობა განისაზღვრება ვირუსული რეპლიკაციის სუპრესიის (რნმ ნაკლები 200 ასლზე/მლ-ში ) მიუღწევლობით ან შეუნარჩუნებლობით.[52] ვირუსოლოგიური წარუმატებლობის შემთხვევაში, კვლავ უნდა მოხდეს პაციენტების რეფერალი გამოცდილ კლინიცისტთან ან ინფექციონისტთან წამლის მიმართ რეზისტენტობის დასადგენი შემდეგი ტესტის ჩასატარებლად, მითითებების შესრულების შესაფასებლად და მათი მკურნალობის რეჟიმის ოპტიმიზაციისთვის-წამლის მიმართ რეზისტენტობის ხასიათის გათვალისწინებით.[92]

იმუნოლოგიური წარუმატებლობა გულისხმობს ვირუსოლოგიური სუპრესიის მიუხედავად CD4 უჯრედების ადეკვატური რაოდენობის მიუღწევლობასა და შეუნარჩუნებლობას.[93] ამ პაციენტების რეფერალიც უნდა მოხდეს თავიანთ ექიმ-კონსულტანტთან მიმდინარე მედიკამენტების, უმკურნალებელი თანმხლები ინფექციების და სერიოზული დაავადებების შეფასებისთვის.

თუ თავდაპირველი რეჟიმის მიმართ პაციენტი არ არის ტოლერანტული და თუ ვირუსული დატვირთვა სუპრესირებულია, შესაძლებელია მედიკამენტთა კლასში ერთი წამლის შეცვლა.

მნიშვნელოვანია იმის გადამოწმება და შეფასება თუ რამდენად იცავს პაციენტი ექიმის მითითებებს. აღნიშნული გულისხმობს მხარდამჭერი სტრუქტურების ჩართულობას, როგორიცაა მკურნალობის პარტნიორები და მხარდამჭერი ჯგუფები. მნიშვნელოვანია პაციენტის ინფორმირება მითითებების დაცვისა და მედიკამენტის სწორი და დროული დოზირების მნიშვნელობის შესახებ თითოეულ ვიზიტზე. ტოქსიურობის შემთვხვევებში, ერთი წამალი შეიძლება ჩანაცვლდეს მეორე უფრო ნაკლებ ტოქსიური ვარიანტით, მთელი რეჟიმის შეცვლის გარეშე.

შიდსის არა-განმსაზღვრელი თანმხლები დაავადებები

ეპიდემიის პროგრესირებასთან ერთად უფრო მეტად ვლინდება აივ დაავადებასთან დაკავშირებული სხვა თანხმლები დაავადებები (არა შიდსი). ასეთებია: გულ-სისხლძარღვთა დაავადებები, თირკმლის დაავადებები, კიბო, ძვლის და მეტაბოლური პათოლოგიები.[94][95][96]

აივ-ით ინფიცირებულ ადამიანებს აქვთ გულ-სისხლძარღვთა დაავადებების გაზრდილი რისკი, როგორც ანტირეტროვირუსული თერაპიის ჩატარებამდე ასევე მის შედმეგ. ასევე გაზრდილი აქვთ თირკმლის დაავადებების რისკი (განსაკუთრებით ასაკოვან პაციენტებს და მათ, ვისაც ბოლო სტადიების ინფექცია აღენიშნება). ანტირეტროვირუსული თერაპია ამცირებს თირკმლის დაავადებების პროგრესირების რისკს. აივ-უარყოფით ადამიანებთან შედარებით, აივ-დადებით პირებს ოსტეოპოროზისა და ოსტეოპენიის განვითარების უფრო მაღალი რისკი აქვთ. D ვიტამინის დონე ხშრად დაბალია აივ-დადებით ინდივიდებში. ზოგმა ანტირეტროვირუსულმა მედიკამენტმა (მაგალითად ტენოფოვირ დიზოპროქსილ ფუმარატი) შეიძლება გააუარესოს თირკმლისა და ძვლის ჯანმრთელობა.

აღნიშნული მასალა უნდა გამოიყენოთ disclaimer მიხედვით