მიდგომა

მაღალპათოგენური ფრინველის გრიპის H5N1 ვირუსით გამოწვეული ინფექციის მქონე პირებს გააჩნიათ პნევმონიის მსგავსი სიმპტომები, რომელიც გამოწვეულია სხვა ინფექციური ეტიოლოგიებით (მათ შორის, A ან B ტიპის სეზონური გრიპის ვირუსები და 2009 წლის H1N1 ვირუსი). არსებობს დაავადების ფართო სპექტრი, დაწყებული სუბკლინიკური ან მხოლოდ მსუბუქი სიმპტომებით და დამთავრებული მძიმე ფორმის რესპირატორული უკმარისობით და სიკვდილით. თუმცა, ჰოსპიტალური შემთხვევების მიხედვით, მაღალპათოგენური ფრინველის გრიპის H5N1 ვირუსის ინფექციის მქონე პაციენტების უმეტესობა მძიმედ ავადაა, რაც იწვევს დაგვიანებულ კლინიკურ გამოვლინებასა და დაგვიანებულ ანტივირუსულ მკურნალობას.

იმის გათვალისწინებით, რომ მაღალპათოგენური ფრინველის გრიპის H5N1 ვირუსით ადამიანის ინფექცია იშვიათია (მაღალი რისკის ქვეშ მყოფ ადამიანებს შორისაც კი), დიაგნოსტიკური შეფასებისას და მკურნალობისას უნდა გავითვალისწინოთ ალტერნატიული ეტიოლოგიები. თუ არსებობს ეჭვი, რომ პაციენტს შეიძლება ჰქონდეს მაღალპათოგენური ფრინველის გრიპის H5N1 ვირუსის ინფექცია, უნდა გამოვიყენოთ ინფექციის კონტროლის ზომები, მათ შორის სახის ნიღაბი, დამცავი სათვალეები, ერთჯერადი ხალათი და ხელთათმანები.

აშშ-ში და სხვა რამდენიმე ქვეყანაში A გრიპის ახალი შემთხვევა შეტყობინებადი დაავადებაა.

ანამნეზი

ფებრილური რესპირატორული დაავადების მქონე პაციენტის ანამნეზში ბოლო 7 დღის განმავლობაში დადასტურებული ან შესაძლო H5N1 ინფექციის მქონე ცხოველებთან ან ადამიანებთან პირდაპირი კონტაქტის (შეხება) ან ახლო ექსპოზიციის არსებობისას, უნდა გავითვალისწინოთ H5N1 ვირუსის ინფექციის არსებობის შესაძლებლობა. ბოლოდროინდელი მოგზაურობა მაღალპათოგენური ფრინველის გრიპის H5N1 ვირუსით ინფიცირებულ ქვეყანაში ასევე უნდა იქნას გათვალისწინებული ცხელებისა და რესპირატორული სიმპტომების მქონე პაციენტის დიფერენციული დიაგნოზისას. მგზავრს, რომელიც დაბრუნდა კანადაში ჩინეთიდან, აქვს ცხელება, გულმკერდის პლევრიტული ტკივილი და მუცლის ტკივილი და აღნიშნული გადაიზარდა ქვედა რესპირატორული ტრაქტის დაავადებაში მენინგოენცეფალიტით. პირი გარდაიცვალა მაღალპათოგენური ფრინველის გრიპის H5N1 ვირუსის ინფექციის გამო.[21]

ადრეული დაავადება ვლინდება ზედა სასუნთქი გზების ფებრილური ინფექციის შესაბამისი ნიშნებითა და სიმპტომებით. მშრალი და პროდუქტიული ხველა და ქოშინი ხშირი სიმპტომებია. დაფიქსირებულია გრიპისმაგვარი ავადმყოფობის შესაბამისი არასპეციფიკური სიმპტომები (მათ შორის, კონიუნქტივიტი, რინორეა, თავის ტკივილი, ყელის ტკივილი, მიალგია და დაღლილობა). კლინიკური პროგრესირება ქვედა სასუნთქი გზების მძიმე დაავადებამდე ხშირად გვხვდება მე-3 მე-6 დღეების პერიოდში. აღწერილია კლინიკურად მსუბუქი დაავადება (ცხელება და ზემო სასუნთქი გზების ინფექცია). საავადმყოფოში მიღებისას პაციენტების უმეტესობას აღენიშნება ცხელება და საზოგადოებაში შეძენილი მძიმე ფორმის პნევმონიის მსგავსი კლინიკური ნიშნები. რამდენიმე არასპეციფიკური, კუჭ-ნაწლავთან დაკავშირებული სიმპტომი (ტკივილი მუცლის არეში, ღებინება, დიარეა) დაფიქსირებულია მაღალპათოგენური ფრინველის გრიპის H5N1 ვირუსის ინფექციის მქონე ბავშვებსა და მოზრდილებში.

H5N1 ვირუსის მქონე საავადმყოფოში მიღებული პაციენტების უმეტესობას გააჩნია მძიმე ფორმის ქვედა რესპირატორული ტრაქტის დაავადება და მულტიორგანული დისფუნქცია. შესაძლოა აღინიშნოს ორგანოთა უკმარისობაც (თირკმლის, რესპირატორული, ღვიძლის, გულის). სხვა დოკუმენტირებული გართულებები მოიცავს ჰემოფაგოციტოზს, რეზისტენტულ შოკს, რომელიც მოითხოვს ვაზოპრესორულ მხარდაჭერას, დისემინირებულ ინტრავასკულურ კოაგულაციას, სპონტანურ აბორტს და ენცეფალიტს.

ფიზიკური გამოკვლევა

გასინჯვის მონაცემები, მძიმე ფორმის ინფექციის შემთხვევაში, როგორც წესი, შეესაბამება მძიმე ფორმის პნევმონიას, რომელიც გამოწვეულია სხვა ეტიოლოგიებით და შეიძლება მოიცავდეს ≥38°C (100.4°F) ტემპერატურას, ტაქიპნოეს და ანომალიებს გულმკერდის აუსკულტაციისას (მათ შორის, ხიხინი, მსტვინავი სუნთქვა და სუნთქვის ხმიანობის ფოკალურ დაქვეითებას).[17] ნაკლებად ხშირად, გამოკვლევამ შეიძლება ასევე აჩვენოს ატიპური ნიშნების მტკიცებულება (მაგალითად, ფსიქიკური მდგომარეობის ცვლილება, გულყრები და ფებრილური დიარეული ავადმყოფობა, რომელიც რთულდება პნევმონიით).

მაღალპათოგენური ფრინველის გრიპის H5N1 ვირუსის ინფექციით გამოწვეული მსუბუქი ავადმყოფობა შეიძლება ვერ გავარჩიოთ გაურთულებული ადამიანის გრიპის ვირუსის ინფექციისგან, განსაკუთრებულად ბავშვებში. გასინჯვისას აღნიშნავენ ზედა რესპირატორული ტრაქტის და სისტემურ ნიშნებსა და სიმპტომებს, როგორიც არის ცხელება, ხველა, რინორეა და/ან შეუძლოდ ყოფნა.

საწყისი კვლევები

მაღალპათოგენური ფრინველის გრიპის H5N1 ვირუსის ინფექციის იშვიათობის გამო, მნიშვნელოვანია, რომ დიაგნოსტური შეფასება ასევე მოიცავდეს ინტენსიური დიაგნოსტიკური გამოკვლევების ჩატარებას უფრო გავრცელებული ავადმყოფობის ფართო სპექტრთან მიმართებაში, რაც შეიძლება ასევე წარმოდგენილი იყოს როგორც რესპირატორული დაავადება. ასევე საჭიროა ენდემური რესპირატორული პათოგენების კვლევა დაინფიცირების სავარაუდო რეგიონის მიხედვით.

პაციენტებში, რომელთა შემთხვევაშიც არსებობს ეჭვი მაღალპათოგენური ფრინველის გრიპის H5N1 ვირუსის ინფექციის არსებობაზე, პირველი რიგის კვლევები უნდა მოიცავდეს შემდეგს.

  • ლაბორატორიული ტესტები, მათ შორის, სულ მცირე სისხლის საერთო ანალიზი ლეიკოციტური ფორმულით, ბაზისური ბიოქიმია, ღვიძლის ფერმენტები და გულმკერდის რენტგენი. მძიმე შემთხვევებში ხშირად შეიძლება შეგვხვდეს ლეიკოპენია, ლიმფოპენია და მსუბუქი-საშუალო ხარისხის თრომბოციტოპენია, თუმცა ეს ლაბორატორიული ცვლილებები არ ვლინდება ყველა შემთხვევაში და სავარაუდოდ არ გამოგვადგება HPAI H5N1 ვირუსისა და სხვა რესპირატორული პათოგენების დიფერენცირებაში.

  • პულსოქსიმეტრია უნდა ჩატარდეს ქოშინის მქონე პაციენტებში, რათა შეფასდეს მათი ოქსიგენაციის მდგომარეობა, ასევე უნდა განისაზღვროს არტერიული სისხლის გაზები საჭიროებისამებრ.

  • ნახველის გრამის წესით შეღებვა და ბაქტერიული კულტურა და სისხლის კულტურა უნდა ჩატარდეს როგორც პირველადი ბაქტერიული პნევმონიისა და პოტენციური ბაქტერიული კოინფექციის ნაწილი. სეზონური გრიპის ვირუსის ინფექცია უნდა გავითვალისწინოთ ვინაიდან ის უფრო ხშირია, ვიდრე მაღალპათოგენური ფრინველის გრიპის H5N1 ვირუსის ინფექცია.

  • სხვა რესპირატორული ვირუსის კვლევა შეიძლება ჩატარდეს გარკვეულ გარემოებებში (მაგალითად, რესპირატორულ-სინციტიური ვირუსი მცირეწლოვან ბავშვებში, მრავალჯერადი ვირუსული ეტიოლოგიები სუსტი იმუნიტეტის მქონე პაციენტებში). ატიპური სიმპტომების მქონე პაციენტებმა (მაგალითად, კუჭ-ნაწლავთან დაკავშირებული ან ნევროლოგიური სიმპტომები) უნდა გაიარონ სათანადო კლინიკური გამოკვლევა, რომელიც მიმართულია ალტერნატიულ ეტიოლოგიაზე.

ჩვენი რჩევაა, რომ ექიმებმა განაგრძონ ალტერნატიული დიაგნოსტიკა, როდესაც ისინი აწყდებიან პაციენტს მაღალპათოგენური ფრინველის გრიპის H5N1 ვირუსის ინფექციის ეჭვით. როგორც ყოველთვის, კლინიკური გამოკვლევა მიმართული უნდა იყოს პათოლოგიურ კლინიკურ დასკვნებზე.

სპეციფიკური ვირუსოლოგიური ანალიზი

რეკომენდებული და მაღალპათოგენური ფრინველის გრიპის H5N1 ვირუსის ინფექციის საბოლოო ტესტირება ხორციელდება რესპირატორული ნიმუშების უკუტრანსკრიპციის პოლიმერაზული ჯაჭვური რეაქციით, მათ შორის, რეალურ დროში ან ჩვეულებრივი პოლიმერაზული ჯაჭვური რეაქციით, H5-სპეციფიკური პრაიმერებისა და სინჯების გამოყენებით. ვინაიდან მაღალპათოგენური ფრინველის გრიპის H5N1 ვირუსის შტამები მუდმივად აგრძლებენ განვითარდებას, აუცილებელია ტესტირების განხორციელება უკუტრანსკრიპციის პოლიმერაზული ჯაჭვური რეაქციით განახლებული პრაიმერებისა და სინჯების გამოყენებით. თუმცა, უკუტრანსკრიპციის პოლიმერაზული ჯაჭვური რეაქცია, როგორც წესი, ხელმისაწვდომი არ არის კლინიკურ პირობებში. რეგიონული საზოგადოებრივი ჯანმრთელობის მრავალ ლაბორატორიას, უმეტეს ეროვნულ ლაბორატორიებს და ზოგიერთ კერძო ლაბორატორიას შეუძლიათ განახორციელონ უკუტრანსკრიპციის პოლიმერაზული ჯაჭვური რეაქციის კვლევა მაღალპათოგენური ფრინველის გრიპის H5N1 ვირუსის სადიაგნოსტიკოდ. არაინტუბირებული პაციენტებისთვის, სასურველი რესპირატორული ნიმუშები არის პირ-ხახისა და ნაზალური ნაცხები. პირ-ხახის ნაცხებს გააჩნიათ უფრო მაღალი დიაგნოსტიკური ღირებულება, ვიდრე სხვა ზედა რესპირატორულ ნიმუშებს. ცხვირისა და ცხვირ-ხახის ნაცხები სასურველია სხვა რესპირატორული ვირუსების, მათ შორის, სეზონური გრიპის ვირუსების გამოსავლენად. ჯანდაცვის მუშაკებმა, რომლებიც აგროვებენ კლინიკურ ნიმუშებს მაღალპათოგენური ფრინველის გრიპის H5N1 ვირუსის ინფექციაზე ეჭვის მქონე პაციენტებისგან, უნდა დაიცვან ინფექციის კონტროლის რეკომენდებული ზომები და გამოიყენონ სათანადო პერსონალური დამცავი აღჭურვილობა.[72][73][74] გამოიყენება სინჯები დაკრონის წვეროთი ან ალუმინის ან პლასტიკური სტრუქტურით. სინჯების აღება ბამბის ტამპონებით ან ხის მასალით არ არის რეკომენდებული, ვინაიდან მათ შეუძლიათ ხელი შეუშალონ უკუტრანსკრიპციის პოლიმერაზული ჯაჭვური რეაქციის ანალიზს. იდეალურ შემთხვევაში, მრავალჯერადი რესპირატორული ნაცხები ტესტირებისთვის უნდა შეგროვდეს რამდენიმე რესპირატორული არედან მაღალპათოგენური ფრინველის გრიპის H5N1 ვირუსის ინფექციაზე ეჭვის მქონე პაციენტებში, მათ შორის რამდენიმედღიანი ინტერვალით, ვინაიდან ერთჯერადი ნიმუშების ტესტირებამ შესაძლოა ვერ გამოავლინოს მაღალპათოგენური ფრინველის გრიპის H5N1 ვირუსი. ინტუბირებულ პაციენტებში ასევე უნდა მოხდეს ენდოტრაქეალური ასპირატების შეგროვება მაღალპათოგენური ფრინველის გრიპის H5N1 ტესტირებისთვის. ბრონქოსკოპია და თორაკოცენტეზი არ არის რეკომენდებული პროცედურები მაღალპათოგენური ფრინველის გრიპის H5N1 ტესტირებისთვის მხოლოდ კლინიკური ნიმუშების შეგროვების მიზნით. თუმცა, თუ ბრონქოალევროლიარული ლავაჟის სითხის ნიმუშები და პლევრული გამონაჟონი შეგროვებულია სხვა დიაგნოსტიკური მიზნებისათვის, შეიძლება მათი ტესტირებაც. საზოგადოებრივი ჯანმრთელობის სახელმწიფო ორგანიზაციებს გააჩნიათ უამრავი სასარგებლო ონლაინ რესურსები, რათა დახმარება გაუწიონ ექიმებს იმის განსაზღვრაში, უნდა დაექვემდებაროს თუ არა კონკრეტული პაციენტის კლინიკური ნიმუშები მაღალპათოგენური ფრინველის გრიპის H5N1 ვირუსზე ტესტირებას და მათ ჰყავთ სპეციალისტები, რომლებიც ეხმარებიან და კონსულტაციას უწევენ ექიმებს ადამიანის მაღალპათოგენური ფრინველის გრიპის H5N1 ვირუსზე ეჭვის მქონე ან დადასტურებული შემთხვევების შეფასებაში, ტესტირებასა და მართვაში. უკუტრანსკრიპციის პოლიმერაზული ჯაჭვური რეაქციის კვლევას სჭირდება დაახლოებით 4 საათი წინასწარი შედეგებისათვის, თუმცა ტრანსპორტირების დრომ და ტესტირების ლოჯისტიკამ შესაძლოა დააყოვნოს ტესტირების შედეგების მიღება. ვირუსული კულტურა უნდა ჩატარდეს მხოლოდ გამოცდილ, ბიოუსაფრთხოების მე-3 დონის ან მეტის მქონე ლაბორატორიაში რეკომენდებული პერსონალური დამცავი აღჭურვილობის გამოყენებითა და ინფექციის კონტროლის ზომების დაცვით.

გრიპის სწრაფი, კომერციულად ხელმისაწვდომი დიაგნოსტიკური ტესტები არასენსიტიური და არასპეციფიკურია მაღალპათოგენური ფრინველის გრიპის H5N1 ვირუსისთვის და აქედან გამომდინარე, არ უნდა იყოს გამოყენებული მაღალპათოგენური ფრინველის გრიპის H5N1 დიაგნოსტირებისთვის.

დაწყვილებული მწვავე და გამოჯანმრთელების ფაზის შრატის ნიმუშების გამოყენებით, რომლებიც აღებულია 2-დან 3 კვირის განმავლობაში და ტესტირებულია სეროლოგიურად, სპეციალიზებული ლაბორატორიული კვლევებით, შეიძლება დავსვათ მაღალპათოგენური ფრინველის გრიპის H5N1 ვირუსის ინფექციის რეტროსპექტული დიაგნოზი კლინიკურად შესაბამისი დაავადების მქონე პაციენტში, მაგრამ არ შეგვიძლია კლინიკური მართვის გადაწყვეტილებების შესაბამისად მიღება.[72] მაღალპათოგენური ფრინველის გრიპის H5N1 ვირუსზე ადამიანის კლინიკური ნიმუშების ყველა დადებითი შედეგი დადასტურებულ უნდა იქნას ჯანმრთელობის მსოფლიო ორგანიზაციის H5 რეფერალურ ლაბორატორიაში; ჯანმრთელობის მსოფლიო ორგანიზაცია ასევე იღებს დადებით H5 შედეგებს ჯანმრთელობის მსოფლიო ორგანიზაციის მიერ აღიარებულ, მცირერიცხვოვანი ეროვნული ლაბორატორიებიდან. დადებითი ლაბორატორიული შედეგები ფრინველის A გრიპის ვირუსების მქონე ადამიანის ინფექციისთვის, მათ შორის, მაღალპათოგენური ფრინველის გრიპის H5N1 ვირუსის შემთხვევაში, შეტყობინებულ უნდა იქნას ჯანმრთელობის მსოფლიო ორგანიზაციაში ჯანმრთელობის საერთაშორისო რეგულაციების შესაბამისად.

აღნიშნული მასალა უნდა გამოიყენოთ disclaimer მიხედვით