მიდგომა

დიაბეტის მქონე ყველა პაციენტის სამკურნალოდ უპირველესი მნიშვნელობა აქვს საფუძვლიან თვით-მართვის პროგრამას, რომელსაც, როგორც წესი, პაციენტი ქმნის დიაბეტის განათლების ექთანთან ან ნუტრიციოლოგთან ერთად.[47][48][49] დიაბეტის თვით-მართვის განათლება და მხარდაჭერა ხელს უწყობს პაციენტის მდგომარეობას და გვეხმარება ცხოვრების სტილის ცვლილებები ხანგრძლივად შევინარჩუნოთ.[2] ეს საჭიროებს ზოგად განათლებას კვებისა და ცხოვრების სტილის სფეროში, ინდივიდუალურ დიეტას და ვარჯიშების გეგმას საწყისი შეფასების და მკურნალობის მიზნების საფუძველზე. ინტერვენციებმა, რომლებიც ხელს უწყობს თვით-მართვას, შესაძლოა ასევე მნიშვნელოვნად შეამციროს დიაბეტთან დაკავშირებული დარღვევები.[50]

სამიზნე HbA1c ინდივიდუალურია.[51] მრავალ პაციენტში, სამიზნე HBA1c <7% შესაფერისია. თუმცა, HBA1c 7.0 - 7.9% შეიძლება სწორი იყოს ზოგიერთ პაციენტში, მაგალითად ხანდაზმულებში, სიცოცხლის მცირე პროგნოზული ხანგრძლივობის მქონე პაციენტებში, გულსისხლძარღვთა დაავადების მქონე პირებში, მძიმე ჰიპოგლიკემიის მაღალი რისკის შემთხვევაში ან უფრო დაბალი HBA1c მაჩვენებლის მიუღწევლობის შემთხვევაში მიუხედავად რამდენიმე ანტიჰიპერგლიკემიური მედიკამენტის და ინსულინის გამოყენებისა.[2] ინდივიდუალური HbA1c სამიზნე მაჩვენებელი აუმჯობესებს სიცოცხლის ხარისხს უფრო მეტად, ვიდრე ცალსახა მჭიდრო კონტროლი.

თუ HbA1c სამიზნე მაჩვენებელზე მაღალია, ფარმაკოთერაპია რეკომენდებულია როგორც მიკროვასკულური (ნეფროპათია, რეტინოპათია, ნეიროპათია), ასევე მაკროვასკულური (ინფარქტი, ინსულტი, პერიფერიული სისხლძარღვების დაავადება) გართულებების რისკის შემცირების მიზნით.[52][53] უპირატესია ანტიჰიპერგლიკემიური აგენტები, რომლებიც ნებისმიერი მიზეზით ან გულსისხლძარღვთა მიზეზებით სიკვდილობის შემთხვევებს ამცირებენ. გლუკოზის დონის შემამცირებელი საწყისი ფარმაკოთერაპია, როგორც წესი, მეტფორმინით ტარდება. ორი პრეპარატის კომბინაციათა უმეტესობა ერთნაირად ეფექტურია გლუკოზის დონის შესამცირებლად, მაგრამ შეიძლება ხასიათდებოდეს უსაფრთხოების სხვადასხვა მახასიათებლებით, კერძოდ, ჰიპერგლიკემიის და წონაში მომატების თვალსაზრისით.[54] გლუკოზის საწინააღმდეგო რამდენიმე მეტიკამენტი სარგებლიანია მაღალი გულსისხლძარღვთა რისკის ქვეშ მყოფი პაციენტებისთვის, როგორიცაა მეტფორმინი, ემპაგლიფლოზინი და ლირაგლუტიდი. 5 წლიანი დაკვირვების შედეგად დადგინდა, რომ მეტფორმინი ამცირებს მნიშვნელოვან კარდიოვასკულარულ მოვლენებს უფრო მეტად, ვიდრე სულფონილშარდოვანა მაღალი რისკის პაციენტებში.[55] როდესაც მხოლოდ ცხოვრების სტილს + მეტფორმინს იყენებთ, უმჯობესია HbA1c უფრო დაბალი მაჩვენებელი. თუმცა, თუ სამიზნე HbA1c - მისაღწევად საჭიროა რამდენიმე მედიკამენტი, სარგებელი იკლებს, ხოლო რისკი იმატებს. გლუკოზის მკაცრი კონტროლი (სამიზნე HbA1c 42-48 მმოლ/მოლ [6.0-6.5%] 3-5 წლის განმავლობაში) ან არ იყო სარგებლიანი ან იწვევდა სიკვდილობის მატებას მე-2 ტიპის დიაბეტის და გულსისხლძარღვთა დაავადების (ან მსგავსი დაავადების მაღალი რისკის) მქონე პაციენტებში.[56][57][58][59]

მე-2 ტიპის შაქრიანი დიაბეტის მქონე პაციენტებმა, რომლებიც ინსულინის ინექციებს რამოდენიმეჯერ იკეთებენ ყოველდღიურად ან მოიხმარენ ინსულინის დოზატორს, უნდა აკონტროლონ სისხლში გლუკოზის დონე დღეში 3-ჯერ ან მეტჯერ. პაციენტებს, რომლებიც უფრო იშვიათად იკეთებენ ინსულინის ინექციებს, არ გადიან ინსულინოთერაპიას ან მხოლოდ სამედიცინო კვებით თერაპიაზე იმყოფებიან, შეუძლიათ გამოიყენონ თვით-მონიტორინგი მართვის სახელმძღვანელოდ.[2]

მე-2 ტიპის შაქრიანი დიაბეტი პროგრესირებადი დაავადებაა და დროული და ინტენსიური ფარმაკოთერაპიის დაწყება მეტად მნიშვნელოვანია დიაბეტის მკურნალობისთვის.

გულსისხლძარღვთა რისკის მართვა

მე-2 ტიპის დიაბეტის მქონე ზრდასრულები ინსულტით ან მიოკარდიუმის ინფარქტით (MI) სიკვდილის დაახლოებით ორჯერ უფრო მაღალი რისკს ქვეშ არიან დიაბეტის არმქონე პირებთან შედარებით და ისინი დაახლოებით 40-ჯერ უფრო ხშირად კვდებიან მაკროვასკულარული დაავადებებით მიკროვასკულარულ დაავადებებთან შედარებით.[60][61][62] მკურნალობის პირველადი მიზანია გულსისხლძარღვთა რისკის ფაქტორების კონტროლი, ინდივიდუალური სამიზნე მაჩვენებლების გამოყენებით: უმნიშვნელოვანესია მოწევის შეწყვეტა, არტერიული წნევის კონტროლი, სტატინების გამოყენება,[2] ასპირინი კორონარული არტერიების დაავადების შემთხვევაში და ანგიოტენზინგარდამქმნელი ენზიმის (ACE) ინჰიბიტორები თირკმლის ქრონიკული დაავადების ან პროტეინურიის მქონე პაციენტებში.[63]

სისხლის წნევა

არტერიული წნევის გაიდლაინები განსხვავდება სამიზნე მაჩვენებლების კუთხით დიაბეტის მქონე პაციენტებისთვის.

  • 2017 წელს ამერიკის კარდიოლოგთა კოლეჯმა/ამერიკის გულის ასოციაციამ გამოსცა გაიდლაინი დიაბეტის მქონე მოზრდილებში არტერიული წნევის მართვის შესახებ. რეკომენდებულია წნევა <130/80 მმ.ვწტ.სვ. წნევის კლასიფიკაცია შემდეგნაირია:[64]

    • ნორმა (<120/80 მმ.ვწყ.სვ.)

    • მომატებული (120-129/<80 მმ.ვწყ.სვ.)

    • 1-ლი სტადია (130-139/80-89 მმ.ვწყ.სვ.)

    • მე-2 სტადიის ჰიპერტენზია (≥140/90 მმ.ვწყ.სვ.).

  • დიაბეტის ამერიკული ასოციაციის 2018 წლის სტანდარტის მიხედვით, დიაბეტით დაავადებულ პირებში რეკომენდებულია წნევა <140/90 მმ.ვწყ.სვ.[2][65]

  • სამიზნე წნევის განურჩევლად, თავდაპირველი მკურნალობა იწყება ACE ინჰიბიტორით, ანგიოტენზინ II რეცეპტორის ანტაგონისტით, კალციუმის არხის ბლოკერით ან თიაზიდის (ან თიაზიდის მსგავსი) ჯგუფის შარდმდენით. შავკანიანი პირებისთვის, სავარაუდოდ, ყველაზე სასარგებლო იქნება თიაზიდური დიურეტიკებიი ან კალციუმის არხის ბლოკატორები.[65] ACE ინჰიბიტორებმა შეიძლება შეამციროს სიკვდილობა და გულსისხლძარღვთაგულ-სისხლძარღვთა დაავადებები უფრო მეტად, ვიდრე ანგიოტენზინ-II რეცეპტორების ანტაგონისტებმა.[63] ხშირად აუცილებელია კომბინირებული თერაპია (ACE ინჰიბიტორებით/ანგიოტენზინ-II რეცეპტორების ანტაგონისტებით, კალციუმის არხების ბლოკატორებით, თიაზიდური დიურეტიკებით) სისხლის წნევის აუცილებელი დონის მისაღწევად. ACE ინჰიბიტორის და ანგიოტენზინ-II რეცეპტორის ანტაგონისტის კომბინაციით მკურნალობა არ არის რეკომენდირებული გვერდითი მოვლენების მაღალი რისკის გამო.[66] თუმცა, თირკმლის ქრონიკული დაავადების (CKD) მქონე პაციენტების უმეტესობამ, უნდა მიიღოს ACE ინჰიბიტორი ან ანგიოტენზინ-II რეცეპტორის ანტაგონისტი როგორც ანტი-ჰიპერტენზიული რეჟიმის ნაწილი..[65] მტკიცებულება A CKD განისაზღვრება, როგორც (a) ასაკი <70, GFR <60 მლ/წთ/1.73 მ^2, ან (b) ნებისმიერი ასაკის პირები, რომლებსაც აქვთ ალბუმინურია, >30 მგ ალბუმინი/გ კრეატინინი GFR-ის ნებისმიერ დონეზე.

  • დიაბეტის მქონე პირებისთვის ბეტა ბლოკატორები არ არის უკუნაჩვენები, მაგრამ ისინი ნაკლებად სასურველი ანტი-ჰიპერტენზიული პრეპარატებია[65] და შეიძლება შენიღბონ ჰიპოგლიკემიის სიმპტომები. ACE ინჰიბიტორებმა შეიძლება გაზარდოს ჰიპოგლიკემიის რისკი ინსულინთან ან ინსულინის სეკრეციის სტიმულატორთან (მაგ. სულფონილშარდოვანასთან ან მეგლიტინიდთან) ერთობლივად გამოყენებისას.[68]

  • თუ არტერიული წნევა ვერ კონტროლდება პირველი რიგის მკურნალობით, შეწყვიტეთ ან მინიმუმამდე დაიყვანეთ ხელისშემშლელი მედიკამენტები, როგორიცაა არასტეროიული ანთების საწინააღმდეგო პრეპარატები (NSAIDs), ასევე შეაფასეთ ჰიპერტენზიის მეორეული მიზეზები (ძილის ობსტრუქციული აპნოე) და განიხილეთ მინერალოკორტიკოიდური რეცეპტორის აგონისტის დამატება,[69] და/ან გაგზავნეთ პაციენტი ჰიპერტენზიის სპეციალისტთან.

  • მრავალი კვლევის საფუძველზე დგინდება სასურველი წნევის მაჩვენებლები და იქმნება გაიდლაინები. სისტოლური წნევის ინტერვენციის კვლევა (SPRINT) ადრე დასრულდა, რამდენადაც მისი მეშვეობით დადგინდა, რომ 120 მმ ვწყ სვ.-ზე დაბალი სისტოლური წნევა ამცირებდა გულსისხლძარღვთა გართულებების და ლეტალობის რისკს 50 წელზე უფროსი ასაკის პირებში, რომლებსაც ქონდათ მაღალი წნევა და გულსისხლძარღვთა დაავადებების მინიმუმ ერთი რისკფაქტორი მაინც. თუმცა, კვლევიდან გამოირიცხნენ დიაბეტის მქონე პირები.

  • მოზრდილებში ჰიპერტენზიის დიაგნოსტიკისა და მართვის პროცესში უფრო და უფრო მეტადაა ჩართული სახლის პირობებში წნევის კონტროლის როლი, განსაკუთრებით დიაბეტის მქონე პირებში.[70]

ლიპიდები

  • ამერიკის კარდიოლოგთა კოლეგიის/ამერიკის გულის ასოციაციის (ACC/AHA) გაიდლაინების რეკომენდაციაა 21 წელზე უფროსი პირების სტატინის დიდი დოზებით მკურნალობა , თუ პაციენტს აქვს კლინიკური ათეროსკლეროზული გულსისხლძარღვთა დაავადება (ASCVD) ან LDL-ქოლესტერინი ≥4.9 მმოლ/ლ (≥190 მგ/დლ), თუ პაციენტი არ არის 75 წელზე უფროსი ან სტატინის მაღალი დოზის მიღების კანდიდატი. ASCVD-ის არარსებობის ან LDL-ქოლესტერინი ≥4.9 მმოლ/ლ (≥190 მგ/დლ)-ის შემთხვევაში რეკომენდირებულია მაღალი ინტენსივობის სტატინები 40-75 წლის დიაბეტის მქონე პირებისთვის, თუ შეფასებული 10-წლის ASCVD-ის რისკი is ≥7.5%; წინააღმდეგ შემთხვევაში, რეკომენდირებულია ზომიერი ინტენსივობის სტატინები.[17] გაიდლაინების მიხედვით, სასურველია ერთობლივად განხორციელდეს გადაწყვეტილებების მიღება, რაც ხელს უწყობს სტატინის გამოყენების ინდივიდუალიზაციას რისკების და სარგებლიანობის მიხედვით. ACC/AHA-ის თანახმად საშუალო დოზის სტატინი არის პრეპარატი, რომელიც, ძირითადად LDL-ქოლესტერინის დონეს ამცირებს 30% - 50%-ით, ხოლო მაღალი დოზით სტატინი ამცირებს LDL-ქოლესტერინის დონეს ≥50%-ით.[17] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

  • ამერიკის დიაბეტის ასოციაციის (ADA) რეკომენდაციაა, რომ ლიპიდური დარღვევების მართვას წარმართავს რისკის მაჩვენებელი და არა LDL ქოლესტერინის დონე.[2] გულსისხლძარღვთა დაავადებების რისკფაქტორებია LDL-ქოლესტერინი >2.6 მმოლ/ლ (>100 მგ/დლ), მაღალი წნევა, მოწევა, ჭარბწონიანობა და სიმსუქნე. ცხოვრების წესის მოწესრიგება რეკომენდირებულია ყველა პირისთვის. პირებისთვის, რომლებსაც აქვთ დიაბეტი და გამოხატული გულსისხლძარღვთა დაავადება, ცხოვრების სტილის თერაპიას ემატება მაღალი ინტენსივობის სტატინები ლიპიდების საწყისი დონეების მიუხედავად. მაღალი ინტენსივობის სტატინებით მკურნალობა ასევე განიხილება 40 წელზე უფროსი პირებისთვის, ვისაც არა აქვს გამოხატული გულსისხლძარღვთა დაავადება, მაგრამ აქვს 1 ან მეტი CVD რისკფაქტორი. 40 წელზე უფროზი დიაბეტის მქონე პირებისთვისაც, რომლებსაც არ აქვთ დამატებითი CVD რისკფაქტორები, გამოიყენება საშუალო ინტენსივობოს სტატინი.

  • შეიძლება ასევე გამოიყენებოდეს კომბინირებული თერაპია სტატინების და ლიპიდების შემამცირებელი სხვა პრეპარატებით, მაგრამ გართულებების რისკი, როგორიცაა ღვიძლის ან თირკმლის ფუნქციის დარღვევა, მიოზიტი ან რაბდომიოლოზი, შესაძლოა გაიზარდოს.[2] ფენოფიბრატი (სტატინებს დამატებული) შეიძლება ამცირებდეს გულსისხლძარღვთა რისკს მე-2 ტიპის დიაბეტის მქონე პაციენტებში, ასევე შეიძლება აუმჯობესებდეს ჰიპერტრიგლიცერიდემიას და დაბალ HDL-ს.[71] სტატინით მკურნალობას შეიძლება სასარგებლო ეფექტები ჰქონდეს (მაგ. ანთების საწინააღმდეგო) ლიპიდების შემცირებისგან დამოუკიდებლად. თუ პაციენტს აქვს დიაბეტი, კორონარული დაავადება და მუდმივად მომატებული LDL მაღალი ინტენსივობით სტატინების მიუხედავად, შეიძლება კლინიკური სარგებლის მომტანი იყოს ეზეტომიდის ან PCK9 ინჰიბიტორის (ალიროცუმაბი, ევოლოცუმაბი) დამატება.[72][73][74]

  • სტატინის გამოყენება უკუნაჩვენებია ორსულობის დროს.

მოწევისთვის თავის დანებება

  • მწეველი პაციენტებსთვის ხელი უნდა შევუწყოთ, რომ შეწყვიტონ მოწევა, ამისათვის მივაწოდოთ შესაბამისი პრეპარატები და ან გავუწიოთ კონსულტაციები, საჭიროებისამებრ. ვარენიკლინი კომბინირება ნიკოტინის ჩანაცვლებით თერაპიასთან შეიძლება უფრო ეფქტური იყოს, ვიდრე მხოლოდ ვარენიკლინი.[75] ADA არ უჭერს მხარს ელექტრონულ სიგარეტებს, როგორც მოწევის ალტერნატივას ან მოწევის თავის დანებების ხელშემწყობ საშუალებას.[2]

ანტითრომბოციტული თერაპია

  • ADA რეკომენდაციაა, ასპირინი განიხილებოდეს, როგორც პირველი რიგის პრევენციული თერაპია მე-2 ტიპის დიაბეტის მქონე ზრდასრულებში.[2] ეს პაციენტები 50 წელზე უფროსი მამაკაცები და ქალები არიან, რომლებსაც აქვთ სულ მცირე, ერთი დამატებითი ძირითადი რისკ-ფაქტორი, (გულსისხლძარღვთა დაავადების ისტორია ოჯახში; ჰიპერტენზია; მოწევა; დისლიპიდემია; ან ალბუმინურია).

  • შეერთებული შტატების პრევენციული სამსახურის ოპერატიული ჯგუფის (USPSTF) რეკომენდაციები გულის შეტევების ან ინსულტის პირველადი პრვენციისთვის უფრო ინდივიდუალიზებულია იმ თვალსაზრისით, რომ ისინი ითვალისწინებენ პაციენტის ასაკს და კუჭ-ნაწლავდან სისხლდენის რისკს, მიოკარდიუმის ინფარქტის რისკის შემცირებისგან პოტენციურ სარგებელთან ერთად მამაკაცებში და ინსულტის შემთხვევასთან ერთად- ქალებში.[76]

  • მოზრდილმა პირებმა, ვისაც გულსისხლძარღვთა დაავადება აქვთ, უნდა მიიღონ ასპირინი მეორადი პრევენციისთვის. კლოპიდოგრელი წარმოადგენს ალტერნატივას იმ პირებისთვის, ვისაც აქვს ალერგია ასპირინზე ან ვერ იტანს მას. ანტითრომბოციტული დუოთერაპია მისაღებია 12 თვემდე პერიოდის განმავლობაში მწვავე კორონარული სინდრომის შემდეგ. ძირითადი გვერდითი ეფექტია კუჭ-ნაწლავიდან სისხლდენის მაღალი რისკი.[2]

კვება

კვებითი თერაპია მოიცავს კალორიული საკვების შეზღუდვას, რეკომენდირებული წონის მისაღწევად მრავალფეროვანი და მიმზიდველი მენიუს შეთავაზების გზით. კვებითი კონსულტაციები ყოველ პაციენტის ინდივიდუალურ საჭიროებებს უნდა შეესაბამებოდეს. სასურველია, კონსულტაცია ნუტრიციოლოგის მიერ ჩატარდეს. ნახშირწყლების, ცხიმების და ცილების ოპტიმალური კომბინაცია დამოკიდებულია თირკმელების მდგომარეობაზე, ლიპიდების მიღწეულ დონეზე, BMI-სა და გლიკემური კონტროლის დონეზე სხვა ფაქტორებთან ერთად. ნაჯერი ცხიმები უნდა შეადგენდეს კალორიების 7%-მდე, ხოლო ცილები - 0,8 მდე, იმ პაციენტებისთვის, რომელთა კრეატინინის კლირენსი შეადგენს <60 მლ/წთ/1.73მ^2. შაქრიანი სასმელების მოხმარების შემცირება (მათ შორის რძის, გაზიანი სასმელების და ხილის წვენების) ბევრი პაციენტისთვის განსაკუთრებით საყურადღებო გარემოებაა.[2][77]

ვარჯიში და ძილი

  • გლიკემიური კონტროლის გასაუმჯობესებლად და წონის შენარჩუნების ხელშწყობისთვის, ასევე გულსისხლძარღვთა რისკის შესამცირებლად, რეკომენდირებულია ზომიერი ფიზიკური დატვირთვა. ACC/AHA-ს რეკომენდაციაა, ზოგადად, ზრდასრულები დაესწრონ აერობიკის სესიას კვირაში 3-4, რომელთაგან თითოეული, საშუალოდ, გრძელდება 40 წუთი და მოიცავს ზომიერი- ძლიერი ინტენსივობის ფიზიკურ დატვირთვას.[78] რეკომენდირებულია შესაბამისი ფეხსაცმლის ტარება.[2]

  • ამას გარდა, სასურველია მსუბუქი დატვირთვის ვარჯიშები კუნთების ყველა ძირითადი ჯგუფისთვის კვირაში 2-3-ჯერ 20 წუთის განმავლობაში, მხოლოდ არა მიყოლებით. პაციენტებს, ვისაც მძიმე ან სიმპტომური გულის დაავადება აქვთ, უნდა ჩაუტარდეთ გამოკვლევა ფიზიკური დატვირთვის გაზრდამდე.[2]

  • საჭიროა პაციენტების წახალისება, რომ ნაკლები დრო გაატარონ მჯდომარე მდგომარეობაში (>30 წთ შემთხვევაში შეასრულონ რაიმე აქტივობა).[2]

  • უფრო მოზრდილებში შესაძლებელია მოქნილობისა და ბალანსის ვარჯიშები კვირაში 2-3-ჯერ (მაგ. იოგა, ტაი ჩი).[2]

  • ძილის ხანგრძლივობისა და ხარისხის შეფასება უნდა შედიოდეს სრულ შეფასებაში, რადგანაც არასაკმარისი ძილი გლიკემიურ კონტროლზე ახდენს გავლენას.[2]

ანტიჰიპერგლიკემიური ფარმაკოთერაპია: თავდაპირველი საკითხები

აგენტების შერჩევა ინდივიდუალურია. უნდა გაითვალისწინოთ პაციენტის ღირებულებები და არჩევანი, ალბათობა იმისა, რომ აგენტი ნებისმიერი მიზეზით ან გულსისხლძარღვთა მიზეზით სიკვდილობას ამცირებს, გვერდითი ეფექტების პროფილი და სხვა ფაქტორები. მეტფორმინი რეკომენდებული პირველი რიგის სამკურნალო საშუალებაა ამ დიაგნოზის დასმის შემთხვევაში უკუჩვენებების არარსებობისას, უსაფრთხოების პროფილის და გულსისხლძარღვთა სისტემისთვის სარგებლის გათვალისწინებით.[52][79] ADA და ევროპის დიაბეტის კვლევის ასოციაციის (EASD) წევრების მიერ გამოცემულ დოკუმენტში აღნიშნულია, რომ მეტფორმინი, უსაფრთხოა მისი გამოყენება უსაფრთხოდ შეიძლება გაგრძელდეს თუ GFR (eGFR) არ შემცირდება <30 მლ/წთ/1.73 მ^2-მდე.[80] ADA/EASD რეკომენდაციაა, რომ მეტფორმინით მკურნალობა არ უნდა დაიწყოს, თუ eGFR არის <45 მლ/წთ/1.73 მ^2, და რეკომენდებულია თირკმლის ფუნქციის მკაცრი მონიტორინგი და მეტფორმინის დოზის შემცირება, თუ GFR არის 30-59 მლ/წთ/1.73 მ^2 ფარგლებში. FDA-მ ასევე განაახლა მისი რეკომენდაციები და გვირჩევს სიფრთხილეს, როდესაც eGFR არის 30-45 მლ/წთ/1.73 მ^2, ხოლო როდესაც <30 მლ/წთ/1.73 მ^2 პრეპარატის გამოყენება უკუნაჩვენებია.[81] პირებში, რომლებსაც არ შეუძლიათ მეტფორმინის მიღება, უკუჩვენებების ან აუტანლობის გამო, შესაძლოა გამოიყენოთ ალტერნატიული არა-ინსულინური პრეპარატი ან დაიწყოთ მკურნალობა ინსულინით. ინსულინის ძირითადი დარტყმითი დოზა გამოიყენება მკურნალობის დასაწყისში (მეტფორმინის გარეშე), იმ პირებისთვის, ვისაც მე-2 ტიპის დიაბეტი აღენიშნება და თავდაპირველად გლუკოზის დონე მაღალი აქვს (>16.6 მმოლ/ლ [>300 მგ/დლ]). თუ საწყისი მკურნალობისთვის გამოიყენება მეტფორმინი და 3 თვეში არ მიიღწევა სასურველი შედეგი, შეიძლება დაემატოს ნებისმიერი ქვემოთ მოყვანილიდან აუცილებელი კლინიკური სარგებლის, უსაფრთხოების, ხარჯების და პაციენტის სურვილის ინდივიდუალური შეფასების საფუძველზე:[80]

  • ნატრიუმ-გლუკოზის კოტრანსპორტერი 2 (SGLT2)-ის ინჰიბიტორი: კანაგლიფლოზინი, დაპაგლიფლოზინი ან ემპაგლიფლოზინი

  • გლუკაგონის მსგავსი პეპტიდი-1 (GLP1) აგონისტი: ლირაგლუტიდი, ეგზენატიდი, ლიქსისენატიდი, სემაგლუტიდი ან დულაგლუტიდი

  • დიპეპტიდილ პეპტიდაზა-4 (DPP-4) ინჰიბიტორი: სიტაგლიპტინი, საქსაგლიპტინი, ლინაგლიპტინი ან ალოგლიპტინი

  • სულფონილშარდოვანა: გლიმეპირიდი, გლიკლაზიდი, ან გლიპიზიდი; მეგლიტინიდები (მაგ. რეპაგლინიდი, ნატეგლინიდი) ალტერნატივას წარმოადგენს.

  • ალფა-გლუკოზიდაზის ინჰიბიტორი: აკარბოზა ან მიგლიტოლი

  • თიაზოლიდინდიონი: პიოგლიტაზონი

  • ინსულინი

პრეპარატების შერჩევა ხშირად ხდება პაციენტთან მისი დადებითი და უარყოფითი მხარეების განხილვის საფუძელზე. უპირატესია ანტიჰიპერგლიკემიური აგენტები, რომლებიც ნებისმიერი მიზეზით ან გულსისხლძარღვთა მიზეზებით სიკვდილობის შემთხვევებს ამცირებენ.

  • მეტფორმინმა შეიძლება ხელი შეუწყოს წონის კლებას და შეამციროს გულსისხლძარღვთა მოვლენები და სიკვდილობა.

  • SGLT2 ინჰიბიტორები (კანაგლიფლოზინი, ემპაგლიფლოზინი) ამცირებენ გულსისხლძარღვთა რისკს კორონარული არტერიების დაავადებისა და მე-2 ტიპის დიაბეტის მქონე პირებში. შესაძლებელია ასევე ჰქონდეთ თირკმლისმიერი დადებითი ეფექტი.[82][83] ემპაგლიფლოზინი (მაგრამ არა-კანაგლიფლოზინი) მნიშვნელოვნად ამცირებს გულსისხლძარღვთა და საერთო სიკვდილობას დიაბეტის მქონე პაციენტებში, რომელთაც გულსისხლძარღვთა დადასტურებული დაავადება აქვთ.[84][85] სხვადასხვა აგენტების გვერდითი ეფექტებია: გენიტალური ინფექციების მაღალი სიხშირე, დიაბეტური კეტოაციდოზი, თირკმლის მწვავე დაზიანება, მოტეხილობა და/ან ამპუტაცია.[84][86] FDA-მ აღნიშნა ფეხისა და ტერფის ამპუტაციების რისკის მატება კანაგლიფლოზინის ფონზე.[87] ევროპული მარეგულირებელი ორგანოები ფეხის თითის ამპუტაციის რისკის შესაძლო მატებას ყველა დამტკიცებულ SGLT-2 ინჰიბიტორს უკავშირებენ.[88] კანაგლიფლოზინის შემთხვევაში, ქვედა კიდურის ამპუტაცია იშვიათ გვერდით ეფექტად აღწერაშიც არის მოცემული.[89]

  • GLP-1 აგონისტები (ლირაგლუტიდი, ეგზენატიდი, ლიქსისენატიდი, სემაგლუტიდი, დულაგლუტიდი) შეიძლება დაუმატონ ჭარბწონიან პაციენტებს, რომლებსაც არ აქვთ გასტროპარეზი და სურთ დაიკლონ წონაში, თანახმანი არიან ინექციებზე და შეუძლია აიტანოს ხშირი გვერდითი ეფექტი - დასაწყისში გულისრევის შეგრძნება.[90] ერთ-ერთ კვლევაში GLP-1-ის გამოყენებამ განაპირობა 1.4 კგ-ით წონის კლება პლაცებოსთან და 4.8 კგ-ით წონის კლება ინსულინთან შედარებით.[91] ლირაგლუტიდი მნიშვნელოვნად ამცირებს გულსისხლძარღვთა სიკვდილობას და საერთო სიკვდილობას დიაბეტის მქონე პირებში და ასევე ამცირებდა გულისხლძარღვთა დაავადების ან მისი რისკის სიმძიმეს ერთი რანდომიზებული კვლევის მიხედვით.[92]

  • DPP-4 inhibitors (sitagliptin, saxagliptin, linagliptin, alogliptin) are well tolerated, weight-neutral, but confer no mortality benefit. [ Cochrane Clinical Answers logo ]

  • სულფონილშარდოვანები (გლიპიზიდი, გლიმეპირიდი, გლიბურიდი) ხანგრძლივი კლინიკური გამოცდილებით ხასიათდება და შეიძლება ამცირებდეს მიკროვასკულურ გართულებებს, თუმცა სიკვდილობაზე გავლენა არ აქვს და შეიძლება გამოიწვიოს წონის მატება და ჰიპოგლიკემია.[93]

  • მეტფორმინს შეიძლება დაემატოს ალფა-გლუკოზიდაზას ინჰიბიტორები (აკარბოზა, მიგლიტოლი) იმ შემთხვევაში, თუ გლუკოზა საკვების მიღების შემდეგ მნიშვნელოვნად ცვალებადია. არსებობს მეტეორიზმის და გასტროინტესტინური გვერდითი ეფექტების ალბათობა. არ არსებობს ძლიერი მტკიცებულება საერთო ან გულსისხლძარღვთა სიკვდილობის შემცირების შესახებ.

  • თიაზოლიდინედიონები (პიოგლიტაზონი, როსიგლიტაზონი) ეფექტურად ამცირებენ გლუკოზის რაოდენობას, მაგრამ ორმაგდება გულის შეგუბებითი უკმარისობის რისკი, ხშირია წონის მატება და შეშუპება.[93] შეიძლება გამოიწვიოს ანემია და მოტეხილობის სიხშირე იმატებს როგორც ქალებში, ასევე მამაკაცებში. ამას გარდა, როსიგლიტაზონი ზრდის LDL-ქოლესტერინის დონეს და შეიძლება გაზარდოს გულსისხლძარღვთა მოვლენების რისკი.[94] როსიგლიტაზონი ამოღებულია ევროპის ბაზრიდან, უსაფრთხოებასთან დაკავშირებული მუდმივი პრობლემების გამო.[95] 2013 წ. შეერთებული შტატების სურსათის და წამლის ადმინისტრაციამ მოხსნა შეერთებულ შტატებში ადრე არსებული შეზღუდვები როსიგლიტაზონზე, ახალი მონაცემების გათვალისწინებით.[96] განახლებული მიმოხილვის თანახმად, FDA ასკვნის, რომ პიოგლიტაზონი შეიძლება უკავშირდებოდეს შარდის ბუშტის კიბოს რისკის მატებას.[97]

  • Bromocriptine and colesevelam are oral agents approved for glucose-lowering in some countries. They have limited impact on blood glucose in many patients. [ Cochrane Clinical Answers logo ] ბრომოკრიპტინმა შეიძება გამოიწვიოს გასტროინტესტინური გვერდითი ეფექტები. კოლესეველამი, როგორც ნაღვლის მჟავის სეკვესტრანტი, საჭიროებს მრავალჯერ მიღებას დღეში და შეიძლება დაუკავშირდეს სხვა პრეპარატებს. ამჟამად, არცერთი ამ პრეპარატებიდან აღარ გამოიყენება ფართოდ გლუკოზის კონტროლისთვის.

მეტფორმინი წარმოადგენს საფუძველს, 3-პრეპარატიანი კომბინაციების უმეტესობისთვის, უკუჩვენებების არარსებობის შემთხვევაში. მესამე არა-ინსულინური პრეპარატი შეიძლება შეირჩეს იმავე სპექტრიდან, რაც მეორე. არსებობს გლუკოზის დონის შემცირების მრავალი შესაბამისი 3-პრეპარატიანი კომბინაცია,რომლებშიც არ შედის ინსულინი. მათი რაოდენობა ძალზე დიდია, იმისათვის, რომ აქ ინდივიდუალურად ჩამოვთვალოთ.[80] ინსულინის დაწყების შემთხვევაში ჰიპოგლიკემიის რისკის შესამცირებლად, როგორც წესი, თანდათან უნდა მოიხსნას სულფონილშარდოვანა.

თუ 2 ან 3-მედიკამენტიანი (არაინსულინის შემცველი) რეჟიმი წარუმატებელია, ემატება ბაზალური ინსულინი. ბოლუსური ინსულინი შეიძლება შემდგომში დაემატოს თუ გლუკოზის კონტროლი ვერ მიიღწევა ან ვერ შენარჩუნდება.

ანტიჰიპერგლიკემიური მედიკამენტების ეფექტები გულსისხლძარღვთა სისტემაზე

FDA-ს მიერ დამტკიცებული აგენტებიდან, საერთო სიკვდილობას ამცირებს მეტფორმინი, ემპაგლიფლოზინი და ლირაგლუტიდი.com.bmj.content.model.Caption@530124da[Figure caption and citation for the preceding image starts]: გლუკოზის დამაქვეითებელი დამტკიცებული მედიკამენტები, რომლებიც საერთო სიკვდილობას ამცირებენ (NS=უმნიშვნელო)Created by Drs Patrick O'Connor and JoAnn Sperl-Hillen [Citation ends]. დიაბეტის ამერიკული ასოციაცია კვლავ უწევს რეკომენდაციას მეტფორმინს თავდაპირველი ანტიჰიპერგლიკემიური აგენტის სახით მე-2 ტიპის დიაბეტის მქონე პირების უმრავლესობაში. გათვალისწინებულია ემპაგლიფლოზინის ან ლირაგლუტიდის დამატება თუ პაციენტს გლუკოზის სუბოპტიმალური კონტროლი და გულსისხლძარღვთა დაავადება აღენიშნება.[2]

  • SGLT2 ინჰიბიტორები

    • ერთ-ერთ კვლევაში მე-2 ტიპის დიაბეტის და გულსისხლძარღვთა დაავადების მქონე პაციენტებს, მკურნალობდნენ ემპაგლიფლოზინით საშუალოდ 2.6 წლის განმავლობაში, რამაც მნიშვნელოვნად შეამცირა სიკვდილობა გულსისხლძარღვთა დაავადებების და ყველა სხვა მიზეზით, ასევე შემცირდა ჰოსპიტალიზაციის სიხშირე გულის შეგუბებითი უკმარისობის გამო პლაცებოსთან შედარებით.[84]

  • GLP-1 ანალოგები

    • ერთი რანდომიზებული კონტროლირებადი კვლევის ფარგლებში დაფიქსირდა, რომ ლირაგლუტიდი პლაცებოზე ეფექტურია გულსისხლძარღვთა და ყველა მიზეზით გამოწვეული სიკვდილობის შემცირების თვალსაზრისით მე-2 ტიპის დიაბეტის (და გულსისხლძარღვთა დაავადების ან მისი რისკის) მქონე პაციენტებში.[92]

  • DPP-4 ინჰიბიტორები

    • DPP-4 ინჰიბიტორების რანდომიზებულმა კვლევამ უჩვენა, რომ საქსაგლიპინი არ ცვლის იშემიური მოვლენების სიხშირეს, დაახლოებით 2 წლის განმავლობაში, ხოლო გულის უკმარისობის გამო ჰოსპიტალიზაციის შემთხვევებმა მოიმატა.[98]

    • იმ პირების შემთხვევაში, ვისაც ბოლო დროს ჰქონდა მწვავე კორონარული სინდრომი, ალოგლიპტინი არ იწვევდა სერიოზული გულსისხლძარღვთა მოვლენების გაზრდილ რისკს 40 თვის განმავლობაში.[99]

    • ერთ დიდ კოჰორტულ კვლევაში საქსაგლიპტინის ან სიტაგლიპტინის მომხმარებლებში არ აღინიშნა გულის უკმარისობის უფრო მაღალი რისკი სხვა შერჩეულ ანტიჰიპერგლიკემიურ პრეპარატებთან შედარებით.[100]

  • ინკრეტინის ყველა მიმეტიკი

    • დიაბეტის მქონე პირების სხვა მსხვილმასშტაბიან ობზერვაციულ კვლევაში ინკრეტინზე დაფუძნებული პეპარატები (DPP-4 ინჰიბიტორები და GLP-1 ანალოგები) არ იწვევდა გულის უკმარისობის გამო ჰოსპიტალიზაციის გაზრდილ რისკს ხშირად გამოყენებული პერორალური ანტიჰიპერგლიკემიური პრეპარატების კომბინაციებთან შედარებით.[101]com.bmj.content.model.Caption@14bba06[Figure caption and citation for the preceding image starts]: ახალი ანტიჰიპერგლიკემიური აგენტების სამი კლასი: გულსისხლძარღვთა ეფექტები და გვერდითი მოვლენები (FDA, EMA) (DPP-4= დიპეპტიდილ პეპტიდაზა-4; SGLT2= ნატრიუმ-გლუკოზის კოტრანსპორტერი 2; GLP-1=გლუკაგონის მსგავსი პეპტიდი-1)შექმნილია BMJ ცოდნის ცენტრის მიერ [Citation ends].

ინსულინოთერაპია

Insulin therapy is required for severe hyperglycaemia and is an option when metformin monotherapy or multi-drug regimens are inadequate. Usually this is initiated with long-acting basal insulin at bedtime. Some patients' blood sugars can be well controlled with a combination of non-insulin therapy and one injection of basal insulin. However, some patients will need to use both a long-acting basal insulin injection once daily and rapid-acting insulin (e.g, lispro, aspart, or glulisine) injected before each meal. Intermediate (NPH) and short-acting (regular) insulins are other choices for basal-bolus regimens. Pre-mixed insulin is available. Regimens should be individualised. [ Cochrane Clinical Answers logo ] ამჟამად ხელმისაწვდომია ინსულინის მიწოდების მოწყობილობები, რომლებიც შეიძლება დაპროგრამდეს განსაზღვრული დოზების მიწოდებისთვის და შეიძლება გამოიყენონ პაციენტებმა გლიკემიური კონტროლის მისაღწევად. ვინაიდან ინსულინის დოზები იზრდებასულფონილშარდოვანა უნდა მოიხსნას, ხოლო მეტფორიმინი შეიძლება გაგრძელდეს.

ინსულინით მკურნალობა დიაგნოზის დასმისას უნდა გავითვალისწინოთ, თუ გლუკოზის დონე ≥16.6 მმოლ/ლ (≥300 მგ/დლ) ანif HbA1c ≥86 მმოლ/მოლ (≥10%). გამოხატული ჰიპერგლიკემიის მქონე პაციენტებში შეიძლება დამატებით მეტფორმინის გამოყენება გულისრევის, ღებინების ან დეჰიდრატაციის არარსებობის შემთხვევაში. მტკიცებულება A

ეგზოგენური ინსულინი ძალზე ეფექტური გზაა შრატში გლუკოზის დონის და HbA1c შესამცირებლად, მაგრამ პაციენტების უმეტესობისთვის მისი გამოყენება უნდა ხდებოდეს სისხლში გლუკოზის რეგულარული თვითმონიტორინგის მიხედვით. ჰიპოგლიკემია (გლუკოზა ≤3.9 მმოლ/ლ; ან ≤70 მგ/დლ) ინსულინოთერაპიის ყველაზე სერიოზული პოტენციური გართულებაა. სხვა მნიშვნელოვანი გვერდითი ეფექტია წონაში მატება. ნაკლებად გავრცელებული გვერდითი ეფექტები შეიძლება მოიცავდეს შიმშილს, გულისრევას, დიაფორეზს, ინექციის ადგილის გაღიზიანებას ან ანაფილაქსიას.

ინსულინის დოზების კორექტირება

როდესაც ინსულინის ბაზალური დარტყმითი დოზა გამოიყნება მოტივირებული და მცოდნე პაციენტების მიერ, სწრაფად მოქმედი ინსულინის დოზა ყოველი კვების წინ შეიძლება განისაზღვროს შესაბამის საკვებში ნახშირწყლების მოსალოდნელი შემცველობის საფუძველზე და ზოგჯერ დაკორექტირდეს მოსალოდნელი ფიზიკური დატვირთვის მიხედვით. სწრაფად მოქმედი ინსულინის კორექტირებული დოზები შეიძლება ასევე გამოყენებულ იქნას საკვების მიღებამდე სისხლში შაქრის მაჩვენებლების მიხედვით (კორექციული ალგორითმი). კორექციის ალგორითმის განსაზღვრის ერთ-ერთი მისაღები მეთოდია 1800-ის გაყოფა ინსულინის ჯამურ დღიურ დოზაზე სისხლში შაქრის მოსალოდნელი შემცველობის შემცირების დასადგენად ინსულინის ერთეულზე გადაანგარიშებით. მაგალითად, პაციენტისთვის, რომელიც 60 ერთეულ ინსულინს იღებს დღეში სისხლში შაქრის შემცველობის შემცირება ინსულინის 1 დამატებითი ერთეულით იქება 1800/60=30 მგ/დლ (1.7 მმოლ/ლ).

ბარიატრიული ქირურგია დიაბეტის სამკურნალოდ, სიმსუქნის მქონე პაციენტებში

რანდომიზირებულმა კლინიკურმა კვლევებმა უჩვენა სარგებელი ბარიატრიული ქირურგიის შემდეგ (იგივე მეტაბოლური ქირურგია) დიაბეტის რეციდივის, გლიკემიური კონტროლის, გლუკოზის დონის შემამაცირებელი მედიკამენტების აუცილებლობის, ცხოვრების ხარისხის და გულსისხლძარღვთა რისკფაქტორების მარკერების მოკლე ვადაში შემცირების (მაგ., 1-3 წლის განმავლობაში) კუთხით მე-2 ტიპის დიაბეტის მქონე პირებში, მხოლოდ სამედიცინო თერაპიასთან შედარებით,[102][103][104][105][106] ასევე მე-2 ტიპის დიაბეტის შესაძლო პრევენციის მიზნით.[107] როგორც მიკროვასკულური, ასევე მაკროვასკულური გართულებები სავარაუდოდ შემცირებულია ბარიატრიული ქირურგიის შემდეგ მე-2 ტიპის დიაბეტის მქონე პაციენტებში. ბარიატრიული ქირურგიის სარგებელი განსხვავდება პაციენტების სხვადასხვა ქვეჯგუფებში. ობზერვაციული კვლევების თანახმად სარგებელი უფრო დიდია უფრო ახალგაზრდებში (40-50 წლის) და მათში, ვისაც შედარებით ცოტა ხნის წინ დაეწყოთ მე-2 ტიპის დიაბეტი, ასაკოვან და უფრო ხანგრძლივი პერიოდის განმავლობაში დიაბეტის მქონე პირებთან შედარებით.

ბარიატრიული ქირურგიის გათვალისწინება შესაძლებელია, როცა სმი ≥40 კგ/მ² (≥37.5 კგ/მ² აზიური წარმოშობის ამერიკელებში), გლიკემიური კონტროლისა და ანტიჰიპერგლიკემიური რეჟიმის განურჩევლად.[2] ქირურგიული ჩარევა შესაძლო ვარიანტია მოზრდილებში, რომელთაც სმი 35.0 -39.9 კგ/მ² აქვთ (32.5 - 37.4 კგ/მ² აზიური წარმოშობის ამერიკელებში), ხოლო ჰიპერგლიკემია არასაკმარისად კონტროლდება ცხოვრების სტილისა და მედიკამენტების ცვლილების მიუხედავად. ასევე შესაძლებელია დაფიქრება, თუ სმი არის 30.0 -34.9 კგ/მ² (27.5 -32.4 კგ/მ² აზიური წარმოშობის ამერიკელებში) და ჰიპერგლიკემია არასაკმარისად კონტროლდება მიუხედავად პერორალური ან საინექციო მედიკამენტების (მათ შორის ინსულინი) ოპტიმალური გამოყენებისა.[2] ქირურგიული ჩარევა უნდა განხორციელდეს სპეციალიზებულ, გამოცდილ ცენტრში.[2]

დიაბეტის მკურნალობა ორსულობის დროს

გლუკოზის მკაცრი კონტროლი, ჩასახვამდე და ორსულობის დროს, უზრუნველყოფს დედის და ნაყოფის ჯანმრთელობასთან დაკავშრებული შედეგების ოპტიმიზაციას.[2] მტკიცებულება B ADA გაიდლაინები გვირჩევენ სისხლის გლუკოზის მომდევნო სამიზნეებს ორსულ ქალებში, რომლებსაც მანამდე ქონდათ მე-2 ტიპის დიაბეტი (იგივე, რაც გესტაციური დიაბეტისთვის): <5.3 მმოლ/ლ (<95 მგ/დლ) უზმოზე, და ≤7.8 მმოლ/ლ (≤140 მგ/დლ) საკვების მიღების შემდეგ 1 საათში ან ≤6.7 მმოლ/ლ (≤120 მგ/დლ) საკვების მიღების შემდეგ 2 საათში, HbA1c-ს ინდივიდუალიზებული მიზნით <42 და <48 მმოლ/მოლ(<6% - <6.5%)-ს შორის ან <53 მმოლ/მოლ(<7%)-მდე, როგორც დაგვჭირდება ჰიპოგლიკემიის პრევენციისთვის.[2] სისხლის გლუკოზის მიზნობრივი სიდიდეები ორსული ქალების შემთხვევაში, გაერთიანებული სამეფოს ჯანდაცვის და სამედიცინო დახმარების სრულყოფის ეროვნული ინსტიტუტის გაიდლაინების მიხედვით, თუ შესაძლებეილია მათი უსაფრთხოდ მიღწევა, შეადგენს: ჭამამდე გლუკოზა 5.3 მმოლ/ლ (95 მგ/დლ), ჭამის შემდეგ 1 საათში გლუკოზა 7.8 მმოლ/ლ-ზე ნაკლები (140 მგ/დლ), და ჭამის შემდეგ 2 საათში გლუკოზა 6.4 მმოლ/ლ-ზე (115 მგ/დლ) ნაკლები.[109]

კლინიკურ პრაქტიკაში ინსულინი გამოიყენება, როდესაც კვებითი თერაპიის მეშვეობით ეს მიზნები ვერ მიიღწევა. NPH ინსულინი (საშუალო ხანგრძლივობის მოქმედების ინსულინი) კომბინირებულია ხანმოკლე მოქმედების ან სწრაფად მოქმედ ინსულინთან. ხანგრძლივი მოქმედების ინსულინები (გლარგინი ან დეტემირი) არაა დამტკიცებული ორსულობისთვის. ACE ინჰიბიტორები, ანგიოტენზინ-II რეცეპტორის ანტაგონისტები და სტატინები უკუნაჩვენებია და უნდა შეწყდეს ორსულობამდე. ორსულობამდე, ორსულობის პარიოდში და მის შემდეგ უნდა ჩატარდეს ბადურის შემოწმება. დიაბეტის მქონე ქალებისთვის, რომლებიც აპირებენ ან არიან ორსულად, სასარგებლოა ზედამხედველობა სპეციალურ ცენტრში, როდესაც ეს შესაძლებელია.

მოვლის მოდელები

სამედიცინო დახმარების ოპტიმიზირებული სისტემების მეშვეობით შესაძლებელია დიაბეტის დროს დახმარების გაუმჯობესება და უკეთესი შედეგების მიღება.[110] სწრაფად ვითარდება ლიტერატურა, რომელიც ხელს უწყობს სპეციფიური დახმარების სტრატეგიებს მოვლის გასაუმჯობესებლად. ამ სტრატეგიების ფარგლებში გამოყენებული პრინციპული მოდელია ქრონიკული მოვლის მოდელი (CCM).[111] CCM მოიცავს 6 ძირითად ელემენტს: მიწოდების სისტემის დიზაინს, თვით-მკურნალობის მხარდაჭერას, გადაწყვეტილებების მხარდაჭერას, კლინიკურ საინფორმაციო სისტემებს, არაჰოსპიტალურ რესურსებსა და პოლიტიკას და ჯანდაცვის სისტემებს.

მტკიცებულებები მხარს უჭერს მოვლის ქვემოტ მიტიტებულ სტრატეგიებს:

  • მულტიდისციპლინარული ჯგუფური მიდგომა პაციენტის მოვლის მიმართ, რომელიც მოიცავს დიაბეტის თვით-მკურნალობის სფეროს სპეციალისტებს, ფარმაცევტებს და შემთხვევათა მენეჯერებს..[112][113]

  • მარალი ხარისიხის და ინტეგრირებული ელექტრონული სამედიცინო ჩანაწერებით კლინიკური გადაწყვეტილებების მხარდაჭერა, რომლებიც სცილდება მარტივი შეხსენების და გამაფრთხილებელი სისტემების ფარგლებს.[114]

სამედიცინო დახმარების სისტემის სხვა ხელახალი დიზაინები, როგორიცაა ალტრნატიული ანაზღაურების მეთოდები, საჯარო პოლიტიკის ცვლილება უფრო ჯანსაღი ცხოვრების სტილის მხარდასაჭერად და პაციენტზე ორიენტირებული სამედიცინო სახლები, არის გაუმჯობესების დამატებითი შესაძლებლოებები, რომლის შესწავლაც მიმდინარეობს. გადაწყვეტილებები მკურნალობის შესახებ უნდა იყოს დროული, მტკიცებულებაზე დაფუძნებული და კოლაბორაციული.

აღნიშნული მასალა უნდა გამოიყენოთ disclaimer მიხედვით