მიდგომა

მკურნალობის სტრატეგიები მიმართულია სიმპტომების შემსუბუქებისკენ სანამ დაავადება აღმოიფხვრება. მრავალი პაციენტისთვის, რომელთაც აქვთ მინიმალური ხველა და ხელი არ ეშლებათ ძილსა და ყოველდღიურ აქტივობაში, საუკეთესო მიდგომა იქნება მკურნალობის გარეშე დატოვება. იმ პაციენტებში, რომლებსაც აწუხებთ მნიშვნელოვანი სიმპტომები და სურთ მკურნალობა, შესაძლებელია შემამსუბუქებელი მედიკამენტების გამოყენება, როგორიცაა ხველის სუპრესანტი ან ბროქოდილატატორი. მუკოლიტიკები, კორტიკოსტეროიდები და ანტიბიოტიკები ხასიათდება შეზღუდული ეფექტურობით მწვავე ბრონქიტის მქონე პაციენტების მკურნალობაში.[14] თუ ვლინდება ცხელება, პაციენტის კომფორტისთვის შესაძლოა სიცხის დამწევი საშუალების გამოყენება.

პაციენტის განათლება, იმის შესახებ, რომ მწვავე ბრონქიტი თვითგანკურნებადი ავადმყოფობაა, რომელიც გაივლის 4 კვირამდე პერიოდში მკურნალობის გარეშე, შესაძლოა იყოს დამხმარე პაციენტის კმაყოფილებისათვის.

სიმპტომური მკურნალობა

მწვავე ბრონქიტის მქონე პაციენტის მკურნალობა შეიძლება მოიცავდეს ხველის სუპრესანტს ან, თუ მსტვინავი სუნთქვა ვლინდება, ბრონქოდილატატორს. ბრონქოდილატატორისა და ხველის სუპრესანტის შერჩევა უნდა დაეფუძნოს პაციენტის ანამნეზს - თუ არსებობს სიმპტომების კავშირი აქტივობასთან და აღინიშნება მსტვინავი სუნთქვის არსებობა (ამ შემთხვევაში ეფექტურია ბრონქოდილატატორი) ან მედიკამენტის გამოყენების მიზანი შეიძლება იყოს ხშირი ხველისაგან გამოწვეული დისკომფორტის შემსუბუქება (ამ შემთხვევაში ეფექტურია ხველის სუპრესანტი).

სალბუტამოლის გამოყენება ეფუძნება დაკვირვებას, რომ ფილტვის ფუნქციური ტესტირება მწვავე ბრონქიტის დროს წააგავს მსუბუქი/საშუალო ხარისხის ასთმის სურათს. სალბუტამოლს შეუძლია 1 წამში ფორსირებული ამოსუნთქვის მოცულობის (FEV1) მაჩვენებლის გამოსწორება მწვავე ბრონქიტის მქონე პაციენტებში.[2][15] მწვავე ბრონქიტის მქონე პაციენტებში, რომელთაც აღენიშნებათ მსტვინავი სუნთქვა, სალბუტამოლი ეფექტურია ხველისა და მსტვინავი სიმპტომების შემცირების თვალსაზრისით. თუმცა, აღნიშნული მედიკამენტის შესაძლო სარგებელი ხელმისაწვდომი მონაცემებით არ არის მხარდაჭერილი და უნდა მოხდეს მისი გამოყენების სარგებლისა და მასთან დაკავშირებული გვერდითი ეფექტების შედარება.[16] [ Cochrane Clinical Answers logo ] დიდ ბრიტანეთში, ჯანდაცვის და სამედიცინო დახმარების დახელოვნების ეროვნული ინსტიტუტი (NICE) რეკომენდაციას არ უწევს პერორალურ ან საინჰალაციო ბრონქოდილატატორებს, გარდა იმ შემთხვევისა, როდესაც პაციენტს აქვს სასუნთქი გზების ძირითადი დაავადება (მაგ. ასთმა).[17]

ხველის საწინააღმდეგო პრეპარატები შესაძლოა ეფექტური იყოს ძლიერი ხველის მწვავე მართვის მიზნით. ხშირად გამოიყენება კომბინაციაში სხვა აგენტებთან, როგორიცაა გუაიფენეზინი (ამოსახველებელი საშუალება) ან ანტიჰისტამინური მედიკამენტები, თუმცა მათი სარგებელი მწვავე ბრონქიტის მართვაში დადასტურებული არ არის.[18] შესაძლოა ადგილი ჰქონდეს კოდეინის ან დექსტრომეტორფანის ბოროტად გამოყენებას, ისევე როგორც მათზე დამოკიდებულების განვითარებას. ხველისა და გაციების მედიკამენტები, რომლებიც შეიცავენ ოპიოიდებს, როგორიცაა კოდეინი ან ჰიდროკოდონი გამოიყენება მხოლოდ 18 წლის და უფროსი ასაკის მოზრდილებში, რადგან რისკი (სუნთქვის შენელება ან გაძნელება, მედიკამენტის არასწორად ან ბოროტად გამოყენება, მიჩვევა, ჭარბი დოზის მიღება და სიკვდილი) გადაწონის სარგებელს.[19] ლორწოს გამათხელებელი საშუალებები არ არის რეკომენდებული.[17]

კლინიცისტებმა და პაციენტებმა უნდა გაითვალისწინონ მკურნალობის შესაძლო გვერდითი მოვლენები და მათი ეფექტი პაციენტის ყოველდღიურ აქტივობებზე. იმ ინდივიდებში, რომელთა სამუშაო ან ჰობი უკავშირდება დახვეწილ მოტორულ მოძრაობებს, ბეტა-აგონისტის გამოყენებამ შესაძლოა გამოიწვიოს ტრემორი, რომელიც ხველებაზე მეტად შეუშლის ხელს ამ პაციენტებს. მსგავსად, იმ ინდივიდებში, რომელთაც მოეთხოვებათ ფხიზლად ყოფნა დღის განმავლობაში, კოდეინის ან სხვა ოპიოიდის შემცველი ხველის სუპრესანტის გამოყენება უკუნაჩვენებია.

პაციენტები შესაძლოა მიეკუთვნებოდნენ ერთზე მეტ სიმპტომურ კატეგორიას ავადმყოფობის მიმდინარეობისას, რა შემთხვევაშიც თერაპიული საშუალებები შეიძლება დაემატოს მანამდე დანიშნულს ან, თუ მანამდე ჩატარებული მკურნალობა არ იყო ეფექტური, იგი უნდა შეწყდეს და განიხილება სხვა ვარიანტი. გვერდითი მოვლენები და წამალთშორისი ურთიერთქმედებები გათვალისწინებული უნდა იყოს დამატებითი მკურნალობის დანიშვნამდე.

ანტიბიოტიკებით მკურნალობა

მარეგულირებელი ორგანოების უმეტესობა რეკომენდაციას არ უწევს მწვავე ბრონქიტის მკურნალობაში ემპირიულ ანტიბიოტიკოთერაპიას , რადგან ის, როგორც წესი, გამოწვეულია ვირუსით და ანტიბიოტიკების არასაჭირო გამოყენებამ შესაძლოა გამოიწვიოს არასასურველი ეფექტები და განაპირობოს ანტიმიკრობული რეზისტენტობა. ადგილობრივი გზამკვლევები უნდა იძლეოდეს რეკომენდაციას მკურნალობის გადაწყვეტილების მისაღებად, ანტიბიოტიკების შერჩევის ჩათვლით.

დაავადებათა კონტროლისა და პრევენციის ცენტრი, ასევე ექიმთა ამერიკული კოლეჯი რეკომენდაციას არ უწევს პნევმონიის არარსებობის დროს, მწვავე გაურთულებელი ბრონქიტის ანტიბიოტიკებით რუტინულ მკურნალობას.[3]

დიდ ბრიტანეთში, ჯანდაცვის და სამედიცინო დახმარების დახელოვნების ეროვნული ინსტიტუტი (NICE) რეკომენდაციას უწევს ანტიბიოტიკების გამოყენებას მხოლოდ იმ პაციენტებში, რომლებიც სისტემატურად შეუძლოდ არიან ან აქვთ გართულებების მაღალი რისკი. პაციენტები, რომელთაც აქვთ გართულებების მაღალი რისკი:[17]

  • ადამიანები, არსებული თანმხლები დაავადებებით (მაგ. თირკმლის, ღვიძლის, გულის, რესპირატორული ან ნერვ-კუნთოვანი დაავადება, იმუნოსუპრესია)

  • მცირეწლოვანი ბავშვები, რომლებიც ნაადრევად დაიბადნენ

  • ≥80 წლის პაციენტები, რომელთაც აქვთ ჩამოთვლილთაგან ერთი ან მეტი, ან ≥65 წლის პაციენტები, რომელთაც ჩამოთვლილთაგან აქვთ ორი ან მეტი:

    • ჰოსპიტალიზაცია ბოლო წლის განმავლობაში

    • პერორალური კორტიკოსტეროიდების ამჟამინდელი გამოყენება

    • შაქრიანი დიაბეტი, ტიპი1 ან 2.

    • გულის შეგუბებითი უკმარისობის ანამნეზი.

ანტიბიოტიკოთერაპია რეკომენდებულია პაციენტებისთვის, რომლებიც სისტემატურად შეუძლოდ გრძნობენ თავს. დაუყოვნებლივი ანტიბიოტიკოთერაპია ან დაყოვნებული დანიშვნა შესაძლოა განვიხილოთ პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ გართულებების მაღალი რისკი.

NICE: Cough (acute): antimicrobial prescribing external link opens in a new window

NICE რეკომენდაცით C-რეაქტიული ცილა უნდა გაკეთდეს თუ ანტიბიოტიკოთერაპია განიხილება, როგორც თერაპიის დახმარება. [ Cochrane Clinical Answers logo ] ანტიბიოტიკები რუტინულად არ გამოიყენება თუ CRP არის <20 მგ/ლ და სიმპტომები წარმოდგენილია 24 საათზე მეტი ხნის განმავლობაში. დაყოვნებული ანტიბიოტიკები რეკომენდებულია თუ CRP არის 20-100 მგ/ლ და დაუყოვნებლივი ანტიბიოტიკები რეკომენდებულია თუ CRP არის > 100 მგ/ლ.[11]

ავადმყოფობის ბუნებრივ ისტორიასა და სიმპტომურ მკურნალობაზე რჩევებთან ერთად, შესაძლოა განხილული იყოს ანტიბიოტიკების დაყოვნებული დანიშვნა. სხვა სტრატეგიებია: გადაწყვეტილების შეთანხმებულად მიღება და პროკალციტონინით წარმართული ანტიბიოტიკოთერაპია.[20] თუმცა, ერთ-ერთ კვლევაში, პროკალციტონინის დონემ არ გამოიწვია ანტიბიოტიკების ნაკლები გამოყენება პაციენტებში, რომლებშიც საეჭვო იყო ქვედა სასუნთქი გზების ინფექცია.[21] ერთ-ერთმა კოჰორტულმა კვლევამ, რომელშიც 28,883 ადამიანი მონაწილეობდა, აჩვენა, რომ დაყოვნებით დანიშვნამ შესაძლოა განაპირობოს ავადმყოფობის გაუარესების გამო განმეორებითი კონსულტაციების რიცხვის შემცირება.[22] სხვა კვლევები, აგრეთვე მხარს უჭერს ანტიბიოტიკების დაყოვნებული დანიშვნის სტრატეგიას დაუყოვნებლივ დანიშვნასთან შედარებით, ვინაიდან ის დაკავშირებულია არსებითად ანტიბიოტიკების შემცირებულ მოხმარებასთან.[23][24] ერთმა კოხრეინის მიმოხილვამ დაადგინა, რომ დაყოვნებული ანტიბიოტიკები ამცირებს ანტიბიოტიკების გამოყენების სიხშირეს (31%) ანტიბიოტიკების დაუყოვნებელ გამოყენებასთან შედარებით (93%), პაციენტის კმაყოფილების იგივე მაჩვენელის ფონზე.[25] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

17 კვლევის (3936 მონაწილე) ერთმა კოხრეინის მიმოხილვამ დაადგინა, რომ არსებობს შეზღუდული მტკიცებულება, რომელიც მხარს უჭერს ანტიბიოტიკების გამოყენებას მწვავე ბრონქტიტის მკურნალობაში. ზოგიერთი პაციენტი შესაძლოა სწრაფად გამოჯანმრთელდეს ანტიბიოტიკოთერაპიით; თუმცა, განსხვავება ( 8-10 დღიან პერიოდში ნახევარი დღე) უმნიშვნელო იყო. ანტიბიოტიკებს შესაძლოა სასარგებლო ეფექტი ჰქონდეთ ზოგიერთ პაციენტში (მაგ. ხანდაზმულებში, თანმხლები დაავადებებისას); თუმცა, ამან უნდა გადაწონოს შესაძლო არასასურველი ეფექტები და რეზისტენტობის განვითარების რისკი.[26] [ Cochrane Clinical Answers logo ] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

მიუხედავად ამ რეკომენდაციებისა, ფართოდ არის გავრცელებული მწვავე რესპირატორული ინფექციის მკურნალობისას ანტიბიოტიკების არასათანადო დანიშვნა. მწვავე ბრონქიტი იწვევს უფრო შეუფერებელი ანტიბიოტიკების დანიშვნას, ვიდრე სხვა ნებისმიერი მწვავე რესპირატორული ტრაქტის ინფექცია.[3] ერთმა გერმანულმა კვლევამ დაადგინა, რომ მწვავე ბრონქიტის მკურნალობისას ანტიბიოტიკების დანიშვნის შემთხვევათა 78 % არ შეესაბამებოდა ადგილობრივი გაიდლაინების რეკომენდაციებს.[27] ანალოგიურად, ავსტრალიურმა კვლევამ დაადგინა, რომ ანტიბიოტიკები ინიშნება 4-9 ჯერ უფრო მეტად, ვიდრე ამას ადგილობრივი გაიდლაინები უწევს რეკომენდაციას.[28]

პერსისტენტული ხველის მკურნალობა

გათვალისწინებული უნდა იყოს პერსისტენტული ხველის სხვა გამომწვევი მიზეზების შეფასებაც. უნდა შეგროვდეს დეტალური ანამნეზი პროფესიულ ან გარემო-ფაქტორებთან ექსპოზიციის შესახებ, რათა განისაზღვროს, გამოწვეულია თუ არა ხველა ინჰალანტებით. გასტროეზოფაგური რეფლუქსური დაავადების რისკფაქტორების ან საეჭვო სიმპტომების მქონე პაციენტებში, შესაძლოა დაინიშნოს ემპირიული მკურნალობა H2 ანტაგონისტით ან პროტონული ტუმბოს ინჰიბიტორებით.

პაციენტებში, რომელთაც ხველა უგრძელდებათ >4 კვირაზე მეტხანს, შესაძლოა ეფექტური იყოს სწრაფი მოქმედების ბეტა-აგონისტი ბრონქოდილატატორი. თუმცა ბეტა-აგონისტების რუტინული გამოყენება მწვავე ბრონქიტთან ასოცირებული ქრონიკული ხველის დროს ზოგადად არ არის რეკომენდებული გარდა იმ შემთხვევისა, როდესაც პაციენტს აქვს სასუნთქი გზების ძირითადი დაავადება.[16][17]

ანტიბიოტიკები არ არის ჩვენება, ვინაიდან ხველას ახასიათებს პროლონგირებული ხანგრძლივობა მწვავე ბრონქიტის დროს, თუმცა შესაძლოა განიხილებოდეს კონკრეტულ პაციენტებში, რომლებიც სისტემატიურად შეუძლოდ გრძნობენ თავს ან აქვთ გართულებების მაღალი რისკი.

არ არსებობს მტკიცებულება, რომ ინჰალაციური ან სისტემური კორტიკოსტეროიდები ეფექტურია ბრონქიტის შემდგომი ხველისთვის. რანდომიზებულმა კონტროლირებადმა კვლევამ, რომელიც ადარებდა პრედნიზოლონის 5 დღიან კურსს პლაცებოს, დაადგინა, რომ არ არსებობს განსხვავება ხველის ხანგრძლივობას, სიმპტომების სიმძიმეს ან პიკურ დინებას შორის მოზრდილებში, რომელთაც ჰქონდათ მწვავე ხველა და ქვედა რესპირატორული ტრაქტის სულ მცირე ერთი სიმპტომი და არ ჰქონდათ ანტიბიოტიკოთერაპიის ჩვენება. ავტორებმა დაასკვნეს, რომ პერორალური კორტიკოსტეროიდები არ უნდა გამოიყენებოდეს ამ მითითებით პაციენტებში, რომელთაც არ აქვთ ასთმა.[29] NICE გაიდლაინი მხარს უჭერს ამ პოზიციას.[17]

აღნიშნული მასალა უნდა გამოიყენოთ disclaimer მიხედვით