Algoritmo de tratamiento
Tenga en cuenta que las formulaciones/vías y dosis pueden diferir entre los nombres y marcas de los fármacos, las fórmulas de los fármacos o las localizaciones. Las recomendaciones de tratamiento son específicas para cada grupo de pacientes: ver aviso legal
Opciones primarias
lisinopril: 2.5 a 5 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, la dosis máxima depende del grado de insuficiencia
O
ramipril: 1.25 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, la dosis máxima depende del grado de insuficiencia
O
enalapril: 2.5 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, la dosis máxima depende del grado de insuficiencia
O
perindopril: 2 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, la dosis máxima depende del grado de insuficiencia
O
trandolapril: 0.5 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, la dosis máxima depende del grado de insuficiencia
O
captopril: 12.5 a 25 mg por vía oral de dos a tres veces al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, la dosis máxima depende del grado de insuficiencia
O
losartán: 50 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 100 mg/día
O
irbesartán: 75 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 300 mg/día
O
telmisartán: 20 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 80 mg/día
O
eprosartán: 300 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 600 mg/día
El Joint National Committee 8 (JNC 8) del 2014 redefinió el objetivo de la presión arterial (PA) para los pacientes con enfermedad renal crónica como <140/90 mmHg, dada la evidencia de los ensayos clínicos de que esto se asocia con el menor riesgo de resultados cardiovasculares y mortalidad.[74] Sin embargo, la guía de práctica clínica del American College of Cardiology/American Heart Association de 2017 recomienda que los adultos con hipertensión y enfermedades renales crónicas deben ser tratados con un objetivo de presión arterial inferior a 130/80 mmHg.[75] La guía Kidney Disease: Improving Global Outcomes recomienda un objetivo de la presión arterial sistólica objetivo inferior a 120 mmHg, si se tolera, en pacientes con ERC, con y sin diabetes, y que no reciben diálisis.[78]
En los ensayos clínicos en la enfermedad renal diabética y no diabética se ha demostrado que los IECA o los antagonistas de los receptores de la angiotensina II son fármacos de primera línea para controlar la presión arterial y reducir la proteinuria en esta población.
La evidencia del uso combinado de IECA y antagonistas de los receptores de la angiotensina II en la ERC es controvertida. Aunque la evidencia clínica actual no respalda el uso rutinario de IECA y de antagonistas de los receptores de la angiotensina II en combinación para el tratamiento de la ERC, en ocasiones se administra a pacientes con síndromes nefróticos y glomerulonefritis para reducir la proteinuria.[83]
Las dos clases de fármacos se pueden asociar con hiperpotasemia e insuficiencia renal aguda, con mayor frecuencia en personas de edad avanzada, en personas con una tasa de filtración glomerular (TFG) estimada <30 mL/minuto/1.73 m² y con el uso de fármacos de acción más prolongada. Estas complicaciones suelen ser reversibles con la suspensión de la medicación y el tratamiento adecuado.
Las dosis deben ser bajas inicialmente y ajustarse gradualmente según la respuesta clínica.
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Opciones primarias
simvastatina: 20-40 mg por vía oral una vez al día
O
pravastatina: 40 mg por vía oral una vez al día
O
rosuvastatina: 5-10 mg por vía oral una vez al día
O
atorvastatina: 10-20 mg por vía oral una vez al día
Se ha demostrado que el tratamiento con estatinas tiene efectos cardioprotectores en pacientes con ERC.[85][86][87][88] En las personas que no se han sometido a diálisis, el uso de estatinas en un metanálisis amplio, dio lugar a la reducción de la mortalidad por cualquier causa en un 21% (riesgo relativo [RR] 0.79, intervalo de confianza [IC] del 95%, de 0.69 a 0.91) y de la mortalidad cardiovascular en un 23% (RR 0.77, IC del 95%, de 0.69 a 0.87).[89]
Los objetivos de tratamiento para colesterol total y lipoproteína de baja densidad (LDL) para pacientes con ERC no se han establecido bien en los ensayos clínicos. Como tal, la guía de práctica clínica 'Kidney Disease: Improving Global Outcomes' recomienda que los pacientes con una ERC ≥50 años o aquellos con un alto riesgo de mortalidad cardiovascular, que no estén en diálisis, sean tratados con una estatina, sin necesidad de un seguimiento rutinario para comprobar los valores de lípidos, o para cambiar los regímenes de dosis de los medicamentos en base a objetivos establecidos (es decir, un enfoque de "tratar y olvidar").[55]
El tratamiento con estatinas se ha asociado a la disfunción hepática y la miopatía, y se debe controlar en pacientes con ERC.
Se recomienda el tratamiento para ALGUNOS pacientes en un grupo de pacientes seleccionados
Opciones primarias
clortalidona: 12.5 a 25 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 50 mg/día
o
hidroclorotiazida: 12.5 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 50 mg/día
O
atenolol: 25 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 25-50 mg/día
O
metoprolol: 25 mg por vía oral (liberación prolongada) una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 100 mg/día
O
nifedipino: 30-60 mg por vía oral (liberación prolongada) una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 90 mg/día (120 mg/día para algunas marcas)
O
amlodipino: 5 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 10 mg/día
O
felodipino: 2.5 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 20 mg/día
O
espironolactona: 12.5 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis según la respuesta, máximo 200 mg/día administrados en 2-4 tomas fraccionadas
Opciones secundarias
hidralazina: 10 mg por vía oral de tres a cuatro veces al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 300 mg/día
O
minoxidil: 5 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 40 mg/día
O
clonidina: 0.1 mg por vía oral (liberación inmediata) dos veces al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 0.6 mg/día
Otras clases de fármacos antihipertensivos (p. ej., tiazidas o diuréticos similares a las tiazidas, betabloqueantes, etc.) deben añadirse cuando la presión arterial objetivo no se alcanza con el uso de un inhibidor de la ECA o un antagonista del receptor de la angiotensina II. No se recomienda el uso del aliskiren en combinación con inhibidores de la ECA o antagonistas de los receptores de la angiotensina II.
Se recomienda el tratamiento para ALGUNOS pacientes en un grupo de pacientes seleccionados
En los pacientes con diabetes, los objetivos glucémicos deben ser individualizados. Para muchos pacientes es adecuado el objetivo de HbA1c <7%. Sin embargo, en algunos pacientes pueden ser más adecuados niveles de HbA1c entre 7.0% y 7.9%, como aquellos con edad avanzada, esperanza de vida limitada, enfermedad cardiovascular conocida, alto riesgo de hipoglucemia grave o dificultad para alcanzar metas más bajas de HbA1c a pesar del uso de múltiples medicamentos antihiperglucémicos e insulina.[58] En los pacientes con diabetes y enfermedades renales crónicas, existe el riesgo de hipoglucemia, debido a la alteración de la depuración renal de los medicamentos, como la insulina (dos tercios de la insulina son degradados por el riñón) o las sulfonilureas, y debido a la alteración de la gluconeogénesis renal.
Los pacientes con diabetes de tipo 1 requieren tratamiento con insulina, independientemente de si están recibiendo diálisis o no.
Algunos medicamentos antihiperglucémicos específicos utilizados por los pacientes con diabetes de tipo 2 reducen significativamente la mortalidad por todas las causas o la mortalidad cardiovascular, o bien los eventos cardiovasculares importantes o las complicaciones renales en algunos subgrupos de pacientes, y pueden considerarse independientemente de los objetivos de la HbA1c.[59][60][61][62] Entre los medicamentos antihiperglucémicos que reducen la mortalidad cardiovascular en algunos subgrupos de pacientes se encuentran la metformina, los inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa 2 (SGLT2) (empagliflozina, canagliflozina), y los agonistas del péptido similar al glucagón 1 (GLP-1) (liraglutida).[61][63][64][65]
Hay evidencias de que el uso de los inhibidores de la SGLT2 previene los principales resultados renales (p. ej., diálisis, trasplante o muerte por enfermedad renal) en personas con diabetes tipo 2.[66] Los inhibidores de SGLT2, además de reducir la hiperglucemia, tienen beneficios renales a través de efectos independientes en la reabsorción tubular de glucosa renal, peso, presión arterial, presión intraglomerular, albuminuria y pérdida lenta de TFG.[67][68] El uso de los inhibidores de SGLT2 no se recomienda generalmente en pacientes con una TFG estimada <45 mL/min/1.73 m² (<60 mL/minuto/1.73 m² para el ertugliflozin); sin embargo, el ensayo CREDENCE incluyó pacientes con una TFG estimada de 30 a 90 mL/min/1.73m² m² y demostró un menor riesgo de insuficiencia renal y eventos cardiovasculares.[69] El uso de los inhibidores de SGLT2 está contraindicado en pacientes con una TFG estimada de <30 mL/min/1.73 m², incluyendo pacientes con nefropatía terminal que están en diálisis.
Como una clase de fármacos, los agonistas del GLP-1 tienen efectos beneficiosos sobre los resultados cardiovasculares, la mortalidad y los riñones en pacientes con diabetes de tipo 2.[70] La experiencia con los agonistas del GLP-1 en pacientes con disfunción renal es limitada, por lo que estos fármacos deben utilizarse con precaución.[71] La liraglutida, albiglutida, dulaglutida y semaglutida no se excretan por vía renal y son los agentes preferidos en esta clase.
Los estudios informan que los inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4) son renoprotectores, pero no tienen un beneficio cardiovascular.[72][73] Algunos inhibidores de la DPP-4 requieren un ajuste de la dosis en la insuficiencia renal.
Opciones primarias
diltiazem: 120 mg por vía oral (liberación prolongada) una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 360 mg/día
O
verapamilo: 120 mg por vía oral (liberación prolongada) una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 360 mg/día
Los inhibidores IECA y los antagonistas de los receptores de la angiotensina II son el tratamiento superior para los pacientes con enfermedad renal crónica (ERC).
Si estos medicamentos deben suspenderse debido a efectos adversos como tos, angioedema, disminución hemodinámica en la función renal y/o hiperpotasemia, se ha demostrado que los antagonistas de los canales de calcio no dihidropiridínicos provocan más efectos de disminución de la proteinuria que otros antihipertensivos.[118]
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Opciones primarias
simvastatina: 20-40 mg por vía oral una vez al día
O
pravastatina: 40 mg por vía oral una vez al día
O
rosuvastatina: 5-10 mg por vía oral una vez al día
O
atorvastatina: 10-20 mg por vía oral una vez al día
Se ha demostrado que el tratamiento con estatinas tiene efectos cardioprotectores en pacientes con ERC.[85][86][87][88] En las personas que no se han sometido a diálisis, el uso de estatinas en un metanálisis amplio, dio lugar a la reducción de la mortalidad por cualquier causa en un 21% (riesgo relativo [RR] 0.79, intervalo de confianza [IC] del 95%, de 0.69 a 0.91) y de la mortalidad cardiovascular en un 23% (RR 0.77, IC del 95%, de 0.69 a 0.87).[89]
Los objetivos de tratamiento para colesterol total y lipoproteína de baja densidad (LDL) para pacientes con ERC no se han establecido bien en los ensayos clínicos. Como tal, la guía de práctica clínica 'the Kidney Disease: Improving Global Outcomes' (KDIGO) recomienda que los pacientes con ERC que no se someten a diálisis inicien el tratamiento con una estatina sin necesidad de un seguimiento de rutina para controlar los valores de lípidos, o que cambien el régimen de tratamiento sobre la base de los objetivos establecidos (es decir, un enfoque de 'tratar y olvidar').[55]
El tratamiento con estatinas se ha asociado a la disfunción hepática y la miopatía, y se debe controlar en pacientes con ERC.
Se recomienda el tratamiento para ALGUNOS pacientes en un grupo de pacientes seleccionados
Opciones primarias
clortalidona: 12.5 a 25 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 50 mg/día
O
hidroclorotiazida: 12.5 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 50 mg/día
O
atenolol: 25 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 25-50 mg/día
O
metoprolol: 25 mg por vía oral (liberación prolongada) una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 100 mg/día
O
nifedipino: 30-60 mg por vía oral (liberación prolongada) una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 90 mg/día (120 mg/día para algunas marcas)
O
amlodipino: 5 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 10 mg/día
O
felodipino: 2.5 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 20 mg/día
O
espironolactona: 12.5 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis según la respuesta, máximo 200 mg/día administrados en 2-4 tomas fraccionadas
O
aliskireno: 150 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 300 mg/día
Opciones secundarias
hidralazina: 10 mg por vía oral de tres a cuatro veces al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 300 mg/día
O
minoxidil: 5 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 40 mg/día
O
clonidina: 0.1 mg por vía oral (liberación inmediata) dos veces al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 0.6 mg/día
Otras clases de fármacos antihipertensivos (p. ej., la tiazida o los diuréticos similares a la tiazida, los betabloqueantes, etc.) deben añadirse cuando no se alcanza la presión arterial deseada con el uso de un bloqueador de los canales de calcio sin dihidropiridina.
Se recomienda el tratamiento para ALGUNOS pacientes en un grupo de pacientes seleccionados
En los pacientes con diabetes, los objetivos glucémicos deben ser individualizados. Para muchos pacientes es adecuado el objetivo de HbA1c <7%. Sin embargo, en algunos pacientes pueden ser más adecuados niveles de HbA1c entre 7.0% y 7.9%, como aquellos con edad avanzada, esperanza de vida limitada, enfermedad cardiovascular conocida, alto riesgo de hipoglucemia grave o dificultad para alcanzar metas más bajas de HbA1c a pesar del uso de múltiples medicamentos antihiperglucémicos e insulina.[58]
En los pacientes con diabetes y enfermedades renales crónicas, existe el riesgo de hipoglucemia, debido a la alteración de la depuración renal de los medicamentos, como la insulina (dos tercios de la insulina son degradados por el riñón) o las sulfonilureas, y debido a la alteración de la gluconeogénesis renal.
Los pacientes con diabetes de tipo 1 requieren tratamiento con insulina, independientemente de si están recibiendo diálisis o no.
Algunos medicamentos antihiperglucémicos específicos utilizados por los pacientes reducen significativamente la mortalidad por todas las causas o la mortalidad cardiovascular, o los eventos cardiovasculares importantes o las complicaciones renales en algunos subgrupos de pacientes, y algunos pueden considerarse independientemente de los objetivos de la HbA1c.[59][60][61][62] Entre los medicamentos antihiperglucémicos que reducen la mortalidad cardiovascular en algunos subgrupos de pacientes se encuentran la metformina, los inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa 2 (SGLT2) (empagliflozina, canagliflozina), y los agonistas del péptido similar al glucagón 1 (GLP-1) (liraglutida).[61][63][64][65]
Hay evidencias de que el uso de los inhibidores de la SGLT2 previene los principales resultados renales (p. ej., diálisis, trasplante o muerte por enfermedad renal) en personas con diabetes tipo 2.[66] Los inhibidores de SGLT2, además de reducir la hiperglucemia, presentan beneficios renales a través de efectos independientes sobre la reabsorción de la glucosa en los tubos renales, el peso, la presión sanguínea, la presión intraglomerular, la albuminuria y la pérdida lenta de TFG.[67][68] El uso de los inhibidores de SGLT2 no se recomienda generalmente en pacientes con una TFG estimada <45 mL/min/1.73 m² (<60 mL/minuto/1.73 m² para el ertugliflozin); sin embargo, el ensayo CREDENCE incluyó pacientes con una TFG estimada de 30 a 90 mL/min/1.73m² m² y demostró un menor riesgo de insuficiencia renal y eventos cardiovasculares.[69] El uso de los inhibidores de SGLT2 está contraindicado en pacientes con una TFG estimada de <30 mL/min/1.73 m², incluyendo pacientes con nefropatía terminal que están en diálisis.
Como una clase de fármacos, los agonistas del GLP-1 tienen efectos beneficiosos sobre los resultados cardiovasculares, la mortalidad y los riñones en pacientes con diabetes de tipo 2.[70] La experiencia con los agonistas del GLP-1 en pacientes con disfunción renal es limitada, por lo que estos fármacos deben utilizarse con precaución.[71] La liraglutida, albiglutida, dulaglutida y semaglutida no se excretan por vía renal y son los agentes preferidos en esta clase.
Los estudios informan que los inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4) son renoprotectores, pero no tienen un beneficio cardiovascular.[72][73] Algunos inhibidores de la DPP-4 requieren un ajuste de la dosis en la insuficiencia renal.
Opciones primarias
lisinopril: 2.5 a 5 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, la dosis máxima depende del grado de insuficiencia
O
ramipril: 1.25 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, la dosis máxima depende del grado de insuficiencia
O
enalapril: 2.5 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, la dosis máxima depende del grado de insuficiencia
O
perindopril: 2 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, la dosis máxima depende del grado de insuficiencia
O
trandolapril: 0.5 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, la dosis máxima depende del grado de insuficiencia
O
captopril: 12.5 a 25 mg por vía oral de dos a tres veces al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, la dosis máxima depende del grado de insuficiencia
O
losartán: 50 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 100 mg/día
O
irbesartán: 75 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 300 mg/día
O
telmisartán: 20 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 80 mg/día
O
eprosartán: 300 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 600 mg/día
El Joint National Committee (JNC) 8 redefinió la presión arterial (PA) objetivo para pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) en <140/90 mmHg, dada la evidencia proveniente de ensayos clínicos que establece que este valor objetivo para la presión arterial está relacionado con el riesgo más bajo de desenlaces cardiovasculares y mortalidad.[74] Sin embargo, la guía de práctica clínica del American College of Cardiology/American Heart Association de 2017 recomienda que los adultos con hipertensión y enfermedades renales crónicas deben ser tratados con un objetivo de presión arterial inferior a 130/80 mmHg.[75] La guía Kidney Disease: Improving Global Outcomes recomienda un objetivo de la presión arterial sistólica objetivo inferior a 120 mmHg, si se tolera, en pacientes con ERC, con y sin diabetes, y que no reciben diálisis.[78]
En los ensayos clínicos en la enfermedad renal diabética y no diabética se ha demostrado que los IECA o los antagonistas de los receptores de la angiotensina II son fármacos de primera línea para controlar la presión arterial y reducir la proteinuria en esta población.
La evidencia del uso combinado de IECA y antagonistas de los receptores de la angiotensina II en la ERC es controvertida. Aunque la evidencia clínica actual no respalda el uso rutinario de IECA y de antagonistas de los receptores de la angiotensina II en combinación para el tratamiento de la ERC, en ocasiones se administra a pacientes con síndromes nefróticos y glomerulonefritis para reducir la proteinuria.[83]
Las dos clases de fármacos se pueden asociar con hiperpotasemia e insuficiencia renal aguda, con mayor frecuencia en personas de edad avanzada, en personas con una TFG estimada <30 mL/minuto/1.73 m² y con el uso de fármacos de acción más prolongada. Estas complicaciones suelen ser reversibles con la suspensión de la medicación y el tratamiento adecuado.
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Opciones primarias
simvastatina: 20-40 mg por vía oral una vez al día
O
pravastatina: 40 mg por vía oral una vez al día
O
rosuvastatina: 5-10 mg por vía oral una vez al día
O
atorvastatina: 10-20 mg por vía oral una vez al día
O
ezetimiba/simvastatina: 10 mg (ezetimiba)/20 mg (simvastatina) por vía oral una vez al día
Se ha demostrado que el tratamiento con estatinas tiene efectos cardioprotectores en pacientes con ERC.[85][86][87][88] En las personas que no se han sometido a diálisis, el uso de estatinas en un metanálisis amplio, dio lugar a la reducción de la mortalidad por cualquier causa en un 21% (riesgo relativo [RR] 0.79, intervalo de confianza [IC] del 95%, de 0.69 a 0.91) y de la mortalidad cardiovascular en un 23% (RR 0.77, IC del 95%, de 0.69 a 0.87).[89]
Los objetivos de tratamiento para colesterol total y lipoproteína de baja densidad (LDL) para pacientes con ERC no se han establecido bien en los ensayos clínicos. Como tal, la guía de práctica clínica 'the Kidney Disease: Improving Global Outcomes' (KDIGO) recomienda que los pacientes con ERC con una TFG categoría G3 o G4 que no se someten a diálisis inicien el tratamiento con una estatina sin necesidad de un seguimiento de rutina para controlar los valores de lípidos, o que cambien el régimen de tratamiento sobre la base de los objetivos establecidos (es decir, un enfoque de 'tratar y olvidar').[55] Para los pacientes de ≥50 años con ERC categoría G3 o G4, se puede añadir ezetimiba a la simvastatina.[56]
El tratamiento con estatinas se ha asociado a la disfunción hepática y la miopatía, y se debe controlar en pacientes con ERC.
Se recomienda el tratamiento para ALGUNOS pacientes en un grupo de pacientes seleccionados
Opciones primarias
clortalidona: 12.5 a 25 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 50 mg/día
O
hidroclorotiazida: 12.5 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 50 mg/día
O
atenolol: 25 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 25-50 mg/día
O
metoprolol: 25 mg por vía oral (liberación prolongada) una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 100 mg/día
O
nifedipino: 30-60 mg por vía oral (liberación prolongada) una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 90 mg/día (120 mg/día para algunas marcas)
O
amlodipino: 5 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 10 mg/día
O
felodipino: 2.5 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 20 mg/día
O
espironolactona: 12.5 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis según la respuesta, máximo 200 mg/día administrados en 2-4 tomas fraccionadas
Opciones secundarias
hidralazina: 10 mg por vía oral de tres a cuatro veces al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 300 mg/día
O
minoxidil: 5 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 40 mg/día
O
clonidina: 0.1 mg por vía oral (liberación inmediata) dos veces al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 0.6 mg/día
Otras clases de fármacos antihipertensivos (p. ej., tiazidas o diuréticos similares a las tiazidas, betabloqueantes, etc.) deben añadirse cuando la presión arterial objetivo no se alcanza con el uso de un inhibidor de la ECA o un antagonista del receptor de la angiotensina II. No se recomienda el uso del aliskiren en combinación con inhibidores de la ECA o antagonistas de los receptores de la angiotensina II.
Se recomienda el tratamiento para ALGUNOS pacientes en un grupo de pacientes seleccionados
En los pacientes con diabetes, los objetivos glucémicos deben ser individualizados. Para muchos pacientes es adecuado el objetivo de HbA1c <7%. Sin embargo, en algunos pacientes pueden ser más adecuados niveles de HbA1c entre 7.0% y 7.9%, como aquellos con edad avanzada, esperanza de vida limitada, enfermedad cardiovascular conocida, alto riesgo de hipoglucemia grave o dificultad para alcanzar metas más bajas de HbA1c a pesar del uso de múltiples medicamentos antihiperglucémicos e insulina.[58] En los pacientes con diabetes y enfermedades renales crónicas, existe el riesgo de hipoglucemia, debido a la alteración de la depuración renal de los medicamentos, como la insulina (dos tercios de la insulina son degradados por el riñón) o las sulfonilureas, y debido a la alteración de la gluconeogénesis renal.
Los pacientes con diabetes de tipo 1 requieren tratamiento con insulina, independientemente de si están recibiendo diálisis o no.
Algunos medicamentos antihiperglucémicos específicos reducen significativamente la mortalidad por todas las causas o la mortalidad cardiovascular, o los eventos cardiovasculares importantes o las complicaciones renales en algunos subgrupos de pacientes, y pueden considerarse independientemente de los objetivos de la HbA1c.[59][60][61][62] Entre los medicamentos antihiperglucémicos que reducen la mortalidad cardiovascular en algunos subgrupos de pacientes se encuentran la metformina, los inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa 2 (SGLT2) (empagliflozina, canagliflozina), y los agonistas del péptido similar al glucagón 1 (GLP-1) (liraglutida).[61][63][64][65]
Hay evidencias de que el uso de los inhibidores de la SGLT2 previene los principales resultados renales (p. ej., diálisis, trasplante o muerte por enfermedad renal) en personas con diabetes tipo 2.[66] Los inhibidores de SGLT2, además de reducir la hiperglucemia, presentan beneficios renales a través de efectos independientes sobre la reabsorción de la glucosa en los tubos renales, el peso, la presión sanguínea, la presión intraglomerular, la albuminuria y la pérdida lenta de TFG.[67][68] El uso de los inhibidores de SGLT2 no se recomienda generalmente en pacientes con una TFG estimada <45 mL/min/1.73 m² (<60 mL/minuto/1.73 m² para el ertugliflozin); sin embargo, el ensayo CREDENCE incluyó pacientes con una TFG estimada de 30 a 90 mL/min/1.73m² m² y demostró un menor riesgo de insuficiencia renal y eventos cardiovasculares.[69] El uso de los inhibidores de SGLT2 está contraindicado en pacientes con una TFG estimada de <30 mL/min/1.73 m², incluyendo pacientes con nefropatía terminal que están en diálisis.
Como una clase de fármacos, los agonistas del GLP-1 tienen efectos beneficiosos sobre los resultados cardiovasculares, la mortalidad y los riñones en pacientes con diabetes de tipo 2.[70] La experiencia con los agonistas del GLP-1 en pacientes con disfunción renal es limitada, por lo que estos fármacos deben utilizarse con precaución.[71] La liraglutida, albiglutida, albiglutida y semaglutida no se excretan por vía renal y son los fármacos de preferencia en esta clase. Los estudios informan que los inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4) son renoprotectores, pero no presentan un beneficio cardiovascular.[72][73] Algunos inhibidores de la DPP-4 requieren un ajuste de la dosis en la insuficiencia renal.
Se recomienda el tratamiento para ALGUNOS pacientes en un grupo de pacientes seleccionados
Se debe instruir a los pacientes sobre el método diálisis, como la hemodiálisis, la diálisis peritoneal y el trasplante renal. Se debe abordar las preferencias del paciente, el apoyo de la familia, las comorbilidades subyacentes y la proximidad al centro de diálisis cuando se elige una modalidad o se evalúan los cuidados paliativos. Todos los pacientes deben recibir instrucción sobre la enfermedad renal crónica (ERC) para la modalidad de elección.[93]
Los pacientes deben ser remitidos a cirugía para el acceso a la diálisis y/o evaluados para el trasplante de riñón, basándose en la preferencia del paciente por la modalidad de reemplazo renal en TFG categoría G4.
Se debe instruir a todos los pacientes que reciban hemodiálisis sobre la preservación venosa limitando la venopunción y acceso intravenoso en el brazo de acceso.[108]
Se indica un trasplante de riñón una vez que la TFG estimada es <20 mL/minuto y el paciente ha sido evaluado y sometido al proceso de pruebas requerido por parte de un equipo de trasplantes.
Opciones primarias
diltiazem: 120 mg por vía oral (liberación prolongada) una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 360 mg/día
O
verapamilo: 120 mg por vía oral (liberación prolongada) una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 360 mg/día
Los inhibidores IECA y los antagonistas de los receptores de la angiotensina II son el tratamiento superior para los pacientes con enfermedad renal crónica (ERC).
Si estos medicamentos deben suspenderse debido a efectos adversos como tos, angioedema, disminución hemodinámica en la función renal y/o hiperpotasemia, se ha demostrado que los antagonistas de los canales de calcio no dihidropiridínicos provocan más efectos de disminución de la proteinuria que otros antihipertensivos.[118]
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Opciones primarias
simvastatina: 20-40 mg por vía oral una vez al día
O
pravastatina: 40 mg por vía oral una vez al día
O
rosuvastatina: 5-10 mg por vía oral una vez al día
O
atorvastatina: 10-20 mg por vía oral una vez al día
O
ezetimiba/simvastatina: 10 mg (ezetimiba)/20 mg (simvastatina) por vía oral una vez al día
Se ha demostrado que el tratamiento con estatinas tiene efectos cardioprotectores en pacientes con ERC.[85][86][87][88] En las personas que no se han sometido a diálisis, el uso de estatinas en un metanálisis amplio, dio lugar a la reducción de la mortalidad por cualquier causa en un 21% (riesgo relativo [RR] 0.79, intervalo de confianza [IC] del 95%, de 0.69 a 0.91) y de la mortalidad cardiovascular en un 23% (RR 0.77, IC del 95%, de 0.69 a 0.87).[89]
Los objetivos de tratamiento para colesterol total y lipoproteína de baja densidad (LDL) para pacientes con ERC no se han establecido bien en los ensayos clínicos. Como tal, la guía de práctica clínica 'the Kidney Disease: Improving Global Outcomes' (KDIGO) recomienda que los pacientes con ERC con una TFG categoría G3 o G4 que no se someten a diálisis inicien el tratamiento con una estatina sin necesidad de un seguimiento de rutina para controlar los valores de lípidos, o que cambien el régimen de tratamiento sobre la base de los objetivos establecidos (es decir, un enfoque de 'tratar y olvidar').[55] Para los pacientes de ≥50 años con TFG categoría G3 o G4 de ERC, se puede añadir ezetimiba a la simvastatina.[56]
El tratamiento con estatinas se ha asociado a la disfunción hepática y la miopatía, y se debe controlar en pacientes con ERC.
Se recomienda el tratamiento para ALGUNOS pacientes en un grupo de pacientes seleccionados
Opciones primarias
clortalidona: 12.5 a 25 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 50 mg/día
O
hidroclorotiazida: 12.5 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 50 mg/día
O
atenolol: 25 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 25-50 mg/día
O
metoprolol: 25 mg por vía oral (liberación prolongada) una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 100 mg/día
O
nifedipino: 30-60 mg por vía oral (liberación prolongada) una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 90 mg/día (120 mg/día para algunas marcas)
O
amlodipino: 5 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 10 mg/día
O
felodipino: 2.5 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 20 mg/día
O
espironolactona: 12.5 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis según la respuesta, máximo 200 mg/día administrados en 2-4 tomas fraccionadas
O
aliskireno: 150 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 300 mg/día
Opciones secundarias
hidralazina: 10 mg por vía oral de tres a cuatro veces al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 300 mg/día
O
minoxidil: 5 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 40 mg/día
O
clonidina: 0.1 mg por vía oral (liberación inmediata) dos veces al día inicialmente, ajustar la dosis gradualmente según la respuesta, máximo 0.6 mg/día
Se deben añadir otras clases de fármacos antihipertensivos (p. ej., la tiazida o los diuréticos similares a la tiazida, los betabloqueantes, etc.) cuando no se alcanza la presión arterial deseada con el uso de un bloqueador de los canales de calcio sin dihidropiridina.
Se recomienda el tratamiento para ALGUNOS pacientes en un grupo de pacientes seleccionados
En los pacientes con diabetes, los objetivos glucémicos deben ser individualizados. Para muchos pacientes es adecuado el objetivo de HbA1c <7%. Sin embargo, en algunos pacientes pueden ser más adecuados niveles de HbA1c entre 7.0% y 7.9%, como aquellos con edad avanzada, esperanza de vida limitada, enfermedad cardiovascular conocida, alto riesgo de hipoglucemia grave o dificultad para alcanzar metas más bajas de HbA1c a pesar del uso de múltiples medicamentos antihiperglucémicos e insulina.[58] En los pacientes con diabetes y enfermedades renales crónicas, existe el riesgo de hipoglucemia, debido a la alteración de la depuración renal de los medicamentos, como la insulina (dos tercios de la insulina son degradados por el riñón) o las sulfonilureas, y debido a la alteración de la gluconeogénesis renal.
Los pacientes con diabetes de tipo 1 requieren tratamiento con insulina, independientemente de si están recibiendo diálisis o no.
Algunos medicamentos antihiperglucémicos específicos reducen significativamente la mortalidad por todas las causas o la mortalidad cardiovascular, o los eventos cardiovasculares importantes o las complicaciones renales en algunos subgrupos de pacientes, y pueden considerarse independientemente de los objetivos de la HbA1c.[59][60][61][62] Entre los medicamentos antihiperglucémicos que reducen la mortalidad cardiovascular en algunos subgrupos de pacientes se encuentran la metformina, los inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa 2 (SGLT2) (empagliflozina, canagliflozina), y los agonistas del péptido similar al glucagón 1 (GLP-1) (liraglutida).[61][63][64][65]
Hay evidencias de que el uso de los inhibidores de la SGLT2 previene los principales resultados renales (p. ej., diálisis, trasplante o muerte por enfermedad renal) en personas con diabetes tipo 2.[66] Los inhibidores de SGLT2, además de reducir la hiperglucemia, presentan beneficios renales a través de efectos independientes sobre la reabsorción de la glucosa en los tubos renales, el peso, la presión sanguínea, la presión intraglomerular, la albuminuria y la pérdida lenta de TFG.[67][68] El uso de los inhibidores de SGLT2 no se recomienda generalmente en pacientes con una TFG estimada <45 mL/min/1.73 m² (<60 mL/minuto/1.73 m² para el ertugliflozin); sin embargo, el ensayo CREDENCE incluyó pacientes con una TFG estimada de 30 a 90 mL/min/1.73m² m² y demostró un menor riesgo de insuficiencia renal y eventos cardiovasculares.[69] El uso de los inhibidores de SGLT2 está contraindicado en pacientes con una TFG estimada de <30 mL/min/1.73 m², incluyendo pacientes con nefropatía terminal que están en diálisis.
Como una clase de fármacos, los agonistas del GLP-1 tienen efectos beneficiosos sobre los resultados cardiovasculares, la mortalidad y los riñones en pacientes con diabetes de tipo 2.[70] La experiencia con los agonistas del GLP-1 en pacientes con disfunción renal es limitada, por lo que estos fármacos deben utilizarse con precaución.[71] La liraglutida, albiglutida, dulaglutida y semaglutida no se excretan por vía renal y son los agentes preferidos en esta clase.
Los estudios informan que los inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4) son renoprotectores, pero no tienen un beneficio cardiovascular.[72][73] Algunos inhibidores de la DPP-4 requieren un ajuste de la dosis en la insuficiencia renal.
Se recomienda el tratamiento para ALGUNOS pacientes en un grupo de pacientes seleccionados
Se debe instruir a los pacientes sobre el método diálisis, como la hemodiálisis, la diálisis peritoneal y el trasplante renal. Se debe abordar las preferencias del paciente, el apoyo de la familia, las comorbilidades subyacentes y la proximidad al centro de diálisis cuando se elige una modalidad o se evalúan los cuidados paliativos. Todos los pacientes deben recibir instrucción sobre la enfermedad renal crónica (ERC) para la modalidad de elección.[93]
Los pacientes deben ser remitidos a cirugía para el acceso a la diálisis y/o evaluados para el trasplante de riñón, basándose en la preferencia del paciente por la modalidad de reemplazo renal en TFG categoría G4.
Se debe instruir a todos los pacientes que reciban hemodiálisis sobre la preservación venosa limitando la venopunción y acceso intravenoso en el brazo de acceso.[108]
Se indica un trasplante de riñón una vez que la TFG estimada es <20 mL/minuto y el paciente ha sido evaluado y sometido al proceso de pruebas requerido por parte de un equipo de trasplantes.
con anemia
Se recomienda el tratamiento para ALGUNOS pacientes en un grupo de pacientes seleccionados
Opciones primarias
epoetina alfa: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis
O
darbepoetina alfa: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis
Cuando se ha alcanzado la categoría de TFG G3a/G3b, se recomienda la identificación de comorbilidades como la anemia y se inicia el tratamiento si es necesario. Se recomienda el tratamiento de la anemia con el uso de fármacos estimulantes de la eritropoyesis (AEE) para los pacientes con enfermedad renal crónica (ERC), una vez que se hayan descartado otras causas de anemia, como pérdida de sangre, hierro, vitamina B12 o folato.[95]
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Debido a la posibilidad de un mayor riesgo de accidente cerebrovascular en los pacientes que reciben agentes estimulantes de la eritropoyesis, el análisis entre el paciente y el médico debe tener lugar antes del inicio del tratamiento.[95][98][100][101]
El tratamiento con agentes estimulantes de la eritropoyesis se inicia una vez que la hemoglobina (Hb) disminuya a <10 g/dL y el paciente presente síntomas y signos de anemia.
El objetivo de Hb para los pacientes con enfermedad renal crónica en tratamiento con eritropoyetina es de 10 a 11 g/dl, ya que la normalización de Hb ha dado lugar a un mayor riesgo de muerte y enfermedades cardiovasculares en este grupo de población.[96][97]
Se recomienda el tratamiento para ALGUNOS pacientes en un grupo de pacientes seleccionados
Opciones primarias
sulfato ferroso: 60 mg por vía oral de una a tres veces al día
MásO
gluconato ferroso: 60 mg por vía oral de una a tres veces al día
MásOpciones secundarias
complejo de gluconato férrico de sodio: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis
O
sacarosa de hierro: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis
O
ferumoxitol: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis
O
carboximaltosa de hierro: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis
Se debe realizar a todos los pacientes una evaluación de los depósitos de hierro si se planifica el tratamiento con eritropoyetina. El nivel objetivo de ferritina para los que no se han sometido a hemodiálisis es >100 nanogramos/ml, mientras que para los que reciben hemodiálisis es >200 nanogramos/ml. La saturación de transferrina de todos los pacientes debe ser >20%. La reposición de hierro se puede administrar por vía oral o parenteral.[102][119]
con hiperparatiroidismo secundario
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Opciones primarias
sevelámero: 800-1600 mg por vía oral tres veces al día, ajustar según el nivel de fosfato sérico
O
acetato de calcio: 1334 mg por vía oral con cada comida, ajustar según el nivel de fosfato sérico
O
carbonato de calcio: 1-2 g/día por vía oral administrado en 3-4 tomas fraccionadas
O
lantano: 500-1000 mg por vía oral tres veces al día, ajustar según el nivel de fosfato sérico
O
oxihidróxido sucroférrico: 500 mg por vía oral tres veces al día inicialmente, ajustar según el nivel de fosfato sérico, máximo 3000 mg/día
O
colestilán: 2-3 g por vía oral tres veces al día inicialmente, ajustar según el nivel de fosfato sérico, máximo 15 g/día
Cuando se ha alcanzado la categoría G3a/G3b de TFG, se recomienda la identificación de comorbilidades, como el hiperparatiroidismo secundario, y se inicia el tratamiento si es necesario. Los niveles de calcio y fósforo se deben mantener en el rango normal con restricción dietética y/o quelantes de fosfato.
Se debe comenzar a administrar quelantes de fosfato para normalizar los niveles de fósforo si los pacientes no son capaces de restringir de manera suficiente el fósforo en la dieta.[103]
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Los quelantes cálcicos se deben restringir ante la presencia de hipercalcemia asociada, calcificación arterial, hormona paratiroidea (PTH) suprimida o enfermedad ósea adinámica.[103]
Las pruebas de calcio, fósforo y HPT deben realizarse cada 6 a 12 meses para los pacientes con enfermedad renal crónica de categoría G3a/G3b e hiperparatiroidismo secundario. Para los pacientes con TFG categoría G4 de ERC e hiperparatiroidismo secundario, el calcio y el fosfato se deben revisar cada 3 a 6 meses, y la HPT cada 6 a 12 meses.[103][Evidencia C]
Hay pruebas limitadas de que la restricción dietética de calcio y fósforo afecta a la osteodistrofia renal.[120]
En los pacientes con ERC, existe evidencia emergente que indica que el uso de quelantes no cálcicos ofrece una ventaja en la supervivencia con respecto al uso de quelantes cálcicos.[103][105][Evidencia B]
Se recomienda el tratamiento para ALGUNOS pacientes en un grupo de pacientes seleccionados
Opciones primarias
ergocalciferol: la dosis depende del nivel sérico de la 25-(OH) vitamina D; consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis
Se recomienda descartar la deficiencia de 25-(OH) vitamina D concomitante e indicar 25-dihidroxivitamina D si es <30 nanogramos/mL.
Se recomienda el tratamiento para ALGUNOS pacientes en un grupo de pacientes seleccionados
Opciones primarias
calcitriol: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis
O
paricalcitol: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis
O
doxercalciferol: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis
No se recomienda el uso de análogos de vitamina D activa de forma rutinaria para la enfermedad renal crónica (ERC) que no requiere diálisis, a menos que el hiperparatiroidismo sea progresivo o grave.[103]
Actualmente se desconoce el nivel óptimo de la hormona paratiroidea (HPT).
con acidosis metabólica
Se recomienda el tratamiento para ALGUNOS pacientes en un grupo de pacientes seleccionados
Opciones primarias
bicarbonato sódico: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis
Para los pacientes que desarrollan acidosis metabólica, se ha demostrado que el aporte suplementario con bicarbonato sódico por vía oral, a un nivel de bicarbonato sérico objetivo de >20 mEq/L, enlentece el avance de la ERC y mejora los parámetros nutricionales. El bicarbonato sódico por vía oral se tolera bien en este grupo.[109]
El tratamiento con diálisis se puede iniciar una vez que los pacientes presenten la TFG categoría 5 o signos de uremia, como pérdida de peso, falta de apetito, náuseas, vómitos, acidosis, hiperpotasemia o sobrecarga de líquidos.[1]
El método de depuración extrarrenal en la forma de diálisis está diseñado para eliminar productos de desecho tóxicos de la sangre, como la urea, y normalizar los niveles de potasio y bicarbonato sérico, así como eliminar el líquido que se acumula una vez que han dejado de funcionar los riñones.
Todos los pacientes deben recibir instrucción sobre la enfermedad renal crónica (ERC) para la modalidad de elección.[93]
La diálisis peritoneal se realiza en el hogar y está disponible para todos los pacientes. Se coloca un catéter para diálisis peritoneal en el abdomen y se instila líquido de diálisis para permitir que se eliminen los productos de desecho tóxicos y se drene el fluido del cuerpo a diario.
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La diálisis peritoneal en ciclos continuos se realiza con una máquina por la noche diariamente.
La diálisis peritoneal ambulatoria continua se realiza diariamente. Los pacientes intercambian manualmente el líquido peritoneal.
La hemodiálisis se suele prescribir en un centro de tratamiento 3 veces por semana durante aproximadamente 4 horas cada sesión. La hemodiálisis también puede llevarse a cabo en casa, generalmente de 4 a 5 días a la semana, de 3 a 4 horas al día. La sangre del paciente se extrae del cuerpo a través de una fístula arteriovenosa, un injerto arteriovenoso o un catéter de diálisis y luego retorna después de atravesar una membrana de diálisis y una solución para diálisis.
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Otras opciones de diálisis incluyen la diálisis diaria breve y la diálisis nocturna, que están disponibles en algunos centros de diálisis.
El trasplante renal otorga una ventaja de supervivencia significativa respecto de los pacientes que se someten a diálisis, principalmente debido a una disminución en el riesgo de muerte cardiovascular. Todos los pacientes sometidos a diálisis son potencialmente elegibles para el trasplante renal. Un centro de trasplante, que incluye un nefrólogo y un cirujano especializado en trasplantes, determinará la elegibilidad final y el estado del paciente para el trasplante renal, tras una historia clínica y evaluación completas. Los riñones pueden trasplantarse de donantes vivos o fallecidos.
con anemia
Se recomienda el tratamiento para ALGUNOS pacientes en un grupo de pacientes seleccionados
Opciones primarias
epoetina alfa: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis
O
darbepoetina alfa: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis
Se recomienda el tratamiento de la anemia con el uso de agentes estimulantes de la eritropoyesis para los pacientes con enfermedad renal crónica (ERC), una vez que se hayan descartado otras causas de anemia, como pérdida de sangre, hierro, vitamina B12 o folato.[95]
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Debido a la posibilidad de un mayor riesgo de accidente cerebrovascular en los pacientes que reciben agentes estimulantes de la eritropoyesis, el análisis entre el paciente y el médico debe tener lugar antes del inicio del tratamiento.[95][98][100][101]
El tratamiento con agentes estimulantes de la eritropoyesis se inicia una vez que la hemoglobina (Hb) disminuya a <10 g/dL y el paciente presente síntomas y signos de anemia.
El objetivo de Hb para los pacientes con enfermedad renal crónica en tratamiento con eritropoyetina es de 10 a 11 g/dl, ya que la normalización de Hb ha dado lugar a un mayor riesgo de muerte y enfermedades cardiovasculares en este grupo de población.[96][97]
Se recomienda el tratamiento para ALGUNOS pacientes en un grupo de pacientes seleccionados
Opciones primarias
sulfato ferroso: 60 mg por vía oral de una a tres veces al día
MásO
gluconato ferroso: 60 mg por vía oral de una a tres veces al día
MásO
complejo de gluconato férrico de sodio: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis
O
sacarosa de hierro: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis
O
ferumoxitol: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis
O
carboximaltosa de hierro: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis
O
citrato de pirofosfato férrico: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis
Se debe realizar a todos los pacientes una evaluación de los depósitos de hierro si se planifica el tratamiento con eritropoyetina. El nivel objetivo de ferritina para los que no se han sometido a hemodiálisis es >100 nanogramos/ml, mientras que para los que reciben hemodiálisis es >200 nanogramos/ml. La saturación de transferrina de todos los pacientes debe ser >20%. La reposición de hierro se puede administrar por vía oral o parenteral.[102][119] El hierro por vía oral será suficiente para mantener y alcanzar los niveles de Hb dentro de los objetivos en los pacientes con ERC tratados con agentes estimulantes de la eritropoyetina en diálisis peritoneal; sin embargo, la mayoría de los pacientes en hemodiálisis necesitarán hierro intravenoso.[121]
con hiperparatiroidismo secundario
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Opciones primarias
sevelámero: 800-1600 mg por vía oral tres veces al día inicialmente, ajustar según el nivel de fosfato sérico
O
acetato de calcio: 1334 mg por vía oral con cada comida inicialmente, ajustar según el nivel de fosfato sérico
O
carbonato de calcio: 1-2 g/día por vía oral administrado en 3-4 tomas fraccionadas
O
lantano: 500-1000 mg por vía oral tres veces al día inicialmente, ajustar según el nivel de fosfato sérico
O
oxihidróxido sucroférrico: 500 mg por vía oral tres veces al día inicialmente, ajustar según el nivel de fosfato sérico, máximo 3000 mg/día
En el caso de los pacientes con TFG categoría G5 de enfermedad renal crónica (ERC) en diálisis, los niveles de calcio, fósforo y hormona paratiroidea (HPT) intacta deben manejarse con fármacos aglutinantes de fosfato, calcimiméticos, análogos activos de vitamina D, o una combinación de éstos basada en evaluaciones seriadas de laboratorio.
Se debe comenzar a administrar quelantes de fosfato, como calcio, lantano y sevelámero, para normalizar los niveles de fósforo si los pacientes no son capaces de restringir de manera suficiente el fósforo en la dieta.[103]
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Los quelantes cálcicos de fosfatos se deben restringir ante la presencia de hipercalcemia asociada, calcificación arterial, HPT suprimida o enfermedad ósea adinámica.[103]
Puede ser necesario aumentar la diálisis de fosfato en casos de hiperfostatemia persistente.
Se deben realizar pruebas de calcio y fósforo cada 1 a 3 meses y pruebas de HPT cada 3 a 6 meses para los pacientes con TFG categoría G5 de ERC e hiperparatiroidismo secundario.[103][Evidencia C]
Se recomienda el tratamiento para ALGUNOS pacientes en un grupo de pacientes seleccionados
Opciones primarias
cinacalcet: 30 mg por vía oral una vez al día inicialmente, aumentar la dosis según el nivel de PTH en suero, máximo 180 mg/día
--Y/O--
calcitriol: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis
o
paricalcitol: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis
o
doxercalciferol: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis
Opciones secundarias
etelcalcetida: adultos: 5 mg por vía intravenosa tres veces a la semana al final del tratamiento de hemodiálisis, ajustar la dosis según el nivel de PTH y la respuesta corregida de calcio en suero, rangos de dosis de mantenimiento de 2.5 a 15 mg tres veces a la semana
--Y/O--
calcitriol: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis
o
paricalcitol: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis
o
doxercalciferol: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis
Para las personas que requieren tratamiento de reducción de la hormona paratiroidea (HPT), se deben administrar calciomiméticos (cinacalcet, etelcacetida), un análogo activo de vitamina D (calcitriol, paricalcitol, doxercalciferol) o una combinación de calciomiméticos con un análogo activo de vitamina D.[103]
Etelcalcetide es un calciomimético de segunda generación, de tipo II, que puede ser utilizado cuando está indicado el tratamiento con un calciomimético pero cinacalcet no es una opción adecuada. Se administra por vía intravenosa (en lugar de por vía oral como cinacalcet) y tiene una media vida más larga que la de cinacalcet.
Se recomienda el tratamiento para ALGUNOS pacientes en un grupo de pacientes seleccionados
Opciones primarias
ergocalciferol: la dosis depende del nivel sérico de la 25-(OH) vitamina D; consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis
Se recomienda descartar la deficiencia de 25-(OH) vitamina D concomitante e indicar 25-dihidroxivitamina D si es <30 nanogramos/mL.
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