Enfermedad renal crónica - Enfoque de tratamiento

Todas las etiologías de ERC son progresivas. El objetivo principal del tratamiento es enlentecer la pérdida progresiva de la función renal y evitar la necesidad de recurrir a la diálisis o al trasplante renal. El factor más importante en el tratamiento es reconocer, de forma temprana, a los pacientes en la evolución de su enfermedad y clasificar la etapa de la ERC (TFG categoría G1-G5), de modo que se pueda modificar el factor de riesgo y se puedan detectar comorbilidades, tales como anemia e hiperparatiroidismo secundario, para su tratamiento.

La enfermedad renal crónica se divide en 6 categorías distintas basadas en la tasa de filtración glomerular (TFG). La TFG categoría (G1-G5) presenta los mismos umbrales de TFG que las etapas 1 a 5 de la ERC recomendadas anteriormente:[1]

G1: TFG 90 (ml/min/1.73 m², y evidencia de daño renal en función del diagnóstico patológico, alteraciones en los estudios por imágenes radiográficas o hallazgos de laboratorio como hematuria y/o proteinuria
G2: TFG de 60 a 89 mL/minuto/1.73 m²
G3a: TFG de 45 a 59 ml/min/1.73 m²
G3b: TFG de 30 a 44 ml/min/1.73 m²
G4: TFG de 15 a 29 ml/min/1.73 m²
G5: TFG <15 mL/min/1.73 m².

Tratamiento de primera línea para TFG categoría G1 a G4

La enfermedad cardiovascular es la principal causa de muerte de los pacientes con enfermedad renal crónica (ERC). Por lo tanto, se recomienda el tratamiento de los factores de riesgo cardiovascular, como la optimización del control glucémico, la optimización de la presión arterial (PA) con un inhibidor de la ECA o un antagonista de los receptores de la angiotensina II, la introducción de fármacos reductores de lípidos (p. ej., estatinas, ezetimiba) y la reducción de la proteinuria.[49][50][51]

Diabetes

Los objetivos glucémicos deberían estar individualizados. Para muchos pacientes lo adecuado es un objetivo de HbA1c <7%. Sin embargo, niveles de HbA1c entre 7.0% y 7.9% pueden ser más adecuados en algunos pacientes, como aquellos con edad avanzada, esperanza de vida limitada, enfermedad cardiovascular conocida, alto riesgo de hipoglucemia severa o dificultad para alcanzar metas más bajas de HbA1c, a pesar del uso de múltiples medicamentos antihiperglucémicos e insulina.[52] En los pacientes con diabetes y enfermedades renales crónicas, existe el riesgo de hipoglucemia, debido a la alteración de la depuración renal de los medicamentos, como la insulina (dos tercios de la insulina son degradados por el riñón) o las sulfonilureas, y debido a la alteración de la gluconeogénesis renal.
Los pacientes con diabetes de tipo 1 requieren tratamiento con insulina, independientemente de si están recibiendo diálisis o no.
En los pacientes con diabetes de tipo 2, algunos medicamentos antihiperglucémicos específicos reducen significativamente la mortalidad cardiovascular o mortalidad por todas las causas, o los eventos cardiovasculares importantes o las complicaciones renales en algunos subgrupos de pacientes, y pueden considerarse independientemente de los objetivos de la HbA1c.[53][54][55] Entre los medicamentos antihiperglucémicos que reducen la mortalidad cardiovascular en algunos subgrupos de pacientes se encuentra la metformina (si la tasa de filtración glomerular estimada [TFG estimada] es >30 mL/min/1.73 m²), inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (SGLT2) (empagliflozina, canagliflozina), y agonistas del péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP-1) (liraglutida).[56][57][54][58]
Hay evidencias de que el uso de los inhibidores de la SGLT2 previene los principales resultados renales (p. ej., diálisis, trasplante o muerte por enfermedad renal) en personas con diabetes tipo 2.[59] Los inhibidores de SGLT2, además de reducir la hiperglucemia, tienen beneficios renales a través de efectos independientes en la reabsorción tubular de glucosa renal, peso, presión arterial, presión intraglomerular, albuminuria y pérdida lenta de TFG.[60][61] El uso de los inhibidores de SGLT2 no se recomienda generalmente en pacientes con una TFG estimada <45 mL/min/1.73 m² (<60 mL/min/1.73 m² para el ertugliflozin); sin embargo, el ensayo CREDENCE incluyó pacientes con una TFG estimada de 30 a 90 mL/min/1.73m² y demostró un menor riesgo de insuficiencia renal y eventos cardiovasculares.[62] El uso de los inhibidores de SGLT2 está contraindicado en pacientes con una TFG estimada de <30 mL/min/1.73 m², incluyendo pacientes con nefropatía terminal (ESRD) que están en diálisis. Como clase de fármacos, los agonistas del GLP-1 tienen efectos beneficiosos sobre los resultados cardiovasculares, la mortalidad y los riñones en pacientes con diabetes de tipo 2.[63]
La experiencia con los agonistas del GLP-1 en pacientes con disfunción renal es limitada, por lo que estos fármacos deben utilizarse con precaución.[64] La liraglutida, albiglutida, dulaglutida y semaglutida no se excretan por vía renal y son los agentes preferidos en esta clase.
Los estudios informan que los inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4) son renoprotectores, pero no tienen un beneficio cardiovascular.[65][66] Algunos inhibidores de la DPP-4 requieren un ajuste de la dosis en la insuficiencia renal.

Hipertensión

La hipertensión es uno de los principales factores de riesgo para la progresión de la ERC, independientemente de la etiología. La mayoría de los pacientes con ERC requerirán, al menos, dos o tres tipos diferentes de fármacos antihipertensivos para lograr el control óptimo de la presión arterial.
Existe un debate actualmente en curso sobre el objetivo óptimo de presión sanguínea para pacientes con enfermedad renal crónica (ERC). El Joint National Committee 8 del 2014 redefinió el objetivo de la presión arterial para los pacientes con enfermedad renal crónica como <140/90 mmHg.[67] Sin embargo, la guía de práctica clínica del American College of Cardiology/American Heart Association de 2017 recomienda que los adultos con hipertensión y enfermedades renales crónicas deben ser tratados con un objetivo de presión arterial inferior a 130/80 mmHg.[68] El control estricto de la presión arterial puede resultar beneficioso para reducir el riesgo relativo de muerte y retrasar la aparición de la enfermedad renal terminal (ESRD) en algunos subgrupos de pacientes con enfermedad renal crónica (edad ≥40 años, índice de masa corporal ≥30 kg/m²).[69][70] Las guías de práctica clínica 'The Kidney Disease: Improving Global Outcomes' (KDIGO) recomiendan una meta de PA de ≤130/80 mmHg si la excreción de albúmina urinaria es ≥30 mg/24 horas en pacientes con y sin diabetes.[71]
Se debe utilizar una combinación de fármacos antihipertensivos para lograr la presión arterial (PA) deseada (excepto que no se deben combinar en el mismo régimen los IECA y los antagonistas de los receptores de la angiotensina II).
En numerosos ensayos clínicos, se ha demostrado que los IECA y los antagonistas de los receptores de la angiotensina II enlentecen el avance de la ERC y retrasan la necesidad de recurrir a la diálisis, tanto en la ERC diabética como en la no diabética.[72][73][74] En un metanálisis de pacientes con enfermedad renal crónica (ERC), el bloqueo del sistema de angiotensina renina con inhibidores IECA o antagonistas de los receptores de angiotensina II se asoció con una reducción del riesgo de infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca congestiva y resultados cardiovasculares totales, en comparación con el tratamiento con placebo, o con brazos de control con otros fármacos antihipertensivos.[75] Esto enfatiza la importancia de estos fármacos como el tratamiento de primera línea en el tratamiento de la ERC.
A pesar de que, anteriormente, se consideraba que un bloqueo completo del sistema renina-angiotensina con el tratamiento combinado de IECA y antagonistas de los receptores de la angiotensina II o inhibidores directos de la renina retrasaban el avance a la ERC, los resultados de ensayos clínicos no han confirmado dichos beneficios. En el ensayo ONTARGET, los pacientes recibieron telmisartán, ramipril o un tratamiento combinado para evaluar la eficacia del tratamiento doble en los resultados cardíacos y renales.[76] En el estudio, se llegó a la conclusión de que no había diferencia en cuanto a las muertes por causas cardiovasculares, en infartos de miocardio, accidentes cerebrovasculares u hospitalizaciones para la insuficiencia cardíaca congestiva, en los grupos de tratamiento. Además, la tasa de desenlaces renales, definida por primera vez para la diálisis, muerte o duplicación de la creatinina sérica, fue mayor en los grupos de tratamiento combinado, en comparación con los grupos de tratamiento simple. Por consiguiente, actualmente no se dispone de evidencia clínica que respalde el uso de esta combinación en la población de ERC, y dicho tratamiento no se debe recomendar debido al mayor riesgo de hiperpotasemia y daño renal agudo. Aunque no se recomienda para la ERC, el tratamiento combinado de IECA y de antagonistas de los receptores de la angiotensina II a veces se usa en pacientes con síndromes nefróticos y glomerulonefritis para reducir la proteinuria.
Otras clases de fármacos antihipertensivos (p. ej., los diuréticos tiazídicos o similares a las tiazidas, los betabloqueantes, etc.) pueden combinarse con inhibidores de la ECA o antagonistas de los receptores de la angiotensina II si no se logra el objetivo de la PA con estos fármacos de primera línea.
Anteriormente se había recomendado el uso de aliskiren en combinación con inhibidores de la ECA o antagonistas de los receptores de la angiotensina II; sin embargo, en diciembre de 2011, el fabricante recomendó que los médicos dejaran de recetar productos que contuvieran aliskiren con estas dos clases de fármacos basándose en los resultados, y la posterior finalización anticipada, del ensayo ALTITUDE.[77] El ensayo evaluaba el efecto del aliskireno en combinación con IECA o antagonistas de los receptores de la angiotensina II en personas con diabetes de tipo 2 con alto riesgo de presentar eventos cardiovasculares y renales, y se descubrió un mayor riesgo de accidente cerebrovascular no mortal, complicaciones renales, hiperpotasemia e hipotensión en pacientes que consumieron el fármaco durante 18 a 24 meses. En los Estados Unidos, la Administración de Alimentos y Fármacos (FDA) recomienda actualmente que se contraindique la combinación de aliskireno con IECA o antagonistas de los receptores de la angiotensina II en pacientes con diabetes debido al riesgo de insuficiencia renal, hipotensión e hiperpotasemia. La FDA también recomienda evitar esta combinación de fármacos en pacientes con insuficiencia renal de moderada a grave (es decir, tasa de filtración glomerular [TFG] <60 mL/minuto/1.73 m²).

Dislipidemia

La dislipidemia es frecuente en pacientes con ERC. Aunque se han recomendado objetivos de tratamiento específicos para el colesterol y la lipoproteína de baja densidad para los pacientes con ERC, este enfoque de "tratar hasta alcanzar el objetivo" no se ha establecido bien en los ensayos clínicos.
Por ello, las guías de práctica clínica de la KDIGO recomiendan que los pacientes con ERC que no estén en diálisis comiencen el tratamiento con una estatina, sin necesidad de un seguimiento rutinario para comprobar los valores de lípidos, o de cambiar el régimen de tratamiento en función de los objetivos establecidos (es decir, un enfoque de "tratar y olvidar").[49] En el caso de pacientes de ≥50 años con enfermedad renal crónica (ERC) con TFG categoría G3 o G4, la ezetimiba puede combinarse con la estatina simvastatina.[50]
Se ha demostrado que el tratamiento con estatinas tiene efectos cardioprotectores en pacientes con ERC.[78][79][80][81] En las personas que no se han sometido a diálisis, el uso de estatinas en un metanálisis amplio, dio lugar a la reducción de la mortalidad por cualquier causa en un 21% (riesgo relativo [RR] 0.79, intervalo de confianza [IC] del 95%, de 0.69 a 0.91) y de la mortalidad cardiovascular en un 23% (RR 0.77, IC del 95%, de 0.69 a 0.87).[82] Se observó que no hubo diferencia en los efectos adversos para los que utilizaron estatinas, en comparación con los grupos de placebo. A pesar de que la evidencia previa indica que las estatinas pueden ser renoprotectoras a través de efectos antiinflamatorios en el riñón, en estos ensayos, el uso de estatinas redujo la proteinuria, aunque, en términos generales, no mejoró la función renal.
Desafortunadamente, no se ha demostrado el efecto beneficioso del uso de estatinas en la ERC en la población sometida a diálisis. En investigaciones individuales y en un metanálisis reciente, el uso de estatinas en pacientes sometidos a diálisis no mejoró la mortalidad por cualquier causa ni las muertes por motivos cardiovasculares.[83]

TFG categoría G1 a G4 intolerante a tratamiento de primera línea

Si un paciente no puede tolerar un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o un antagonista de los receptores de la angiotensina II debido a efectos adversos, se justifica el uso de un tratamiento alternativo. Se ha demostrado que los antagonistas de los canales de calcio no dihidropiridínicos provocan más efectos de disminución de la proteinuria que otros fármacos antihipertensivos. En ensayos clínicos realizados para la enfermedad renal crónica (ERC) diabética y no diabética, se han demostrado mayores efectos de disminución de proteínas que con otras clases de fármacos antihipertensivos.[84]

TFG categoría G2

El tratamiento dirigido consiste en continuar modificando los factores de riesgo cardiovascular, aunque también en calcular la tasa de pérdida de la función renal, a fin de determinar la necesidad eventual de recurrir al método de depuración extrarrenal (es decir, diálisis, trasplante).

TFG categoría G3a/G3b

La educación puede desempeñar un papel importante en el retraso del avance de la enfermedad renal crónica, así como ayudar al paciente a entender sus opciones si la enfermedad renal crónica (ERC) avanza.[85][86][87] La mayoría de las complicaciones relacionadas con la ERC se producen durante esta etapa de transición (TFG categoría G3a/G3b). Se recomienda la identificación de comorbilidades como la anemia y el hiperparatiroidismo secundario y el inicio del tratamiento si es necesario.

Se recomienda el tratamiento de la anemia con el uso de agentes estimulantes de la eritropoyesis para los pacientes con enfermedad renal crónica (ERC), una vez que se hayan descartado otras causas de anemia, como pérdida de sangre, hierro, vitamina B12 o folato. [ ] [ ] [ ] Los pacientes con ERC con frecuencia tienen una deficiencia de hierro, y la reposición de hierro se debe considerar como un objetivo del tratamiento.

Se puede iniciar el tratamiento con agentes estimulantes de la eritropoyetina si la hemoglobina (Hb) disminuye a <100 g/L (<10 g/dL) y el paciente tiene síntomas y signos de anemia. Si bien la Hb objetivo para pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) sometidos al tratamiento con eritropoyetina se ha modificado en los últimos años, según lo sugerido por la opinión de los expertos, un objetivo 100-110 g/L (10-11 g/dL) es adecuado, debido a que la normalización de la Hb ha provocado un mayor riesgo de muerte y enfermedad cardiovascular en esta población.[88][89] En el estudio TREAT de pacientes con diabetes con enfermedad renal crónica (ERC) y anemia, el tratamiento con el fármaco estimulante de la eritropoyetina, darbepoetina, no mostró un efecto beneficioso del tratamiento activo sobre los eventos cardiovasculares, la muerte o la enfermedad renal en comparación con los que recibieron placebo (las personas recibirían una dosis de rescate de medicación si la hemoglobina cayera a <90g/L [<9 g/dl]).[90] Es interesante observar que, como en otros estudios del tratamiento de la anemia en la ERC, los investigadores del estudio TREAT demostraron que las personas en el grupo de tratamiento activo presentaron un mayor riesgo de accidente cerebrovascular (RR 1.92, IC del 95% de 1.38 a 2.68).[91] [ ] En su opinión, los riesgos del tratamiento pueden superar los beneficios, y el análisis entre el paciente y el médico debe tener lugar antes del inicio del tratamiento.[90][92][93][94] Todos los pacientes se deben realizar una evaluación de los depósitos de hierro si se planifica el tratamiento con eritropoyetina. El nivel objetivo de ferritina para los que no se han sometido a hemodiálisis es >100 nanogramos/ml, mientras que para los que reciben hemodiálisis es <200 nanogramos/ml. La saturación de transferrina de todos los pacientes debe ser >20%. La reposición de hierro se puede administrar por vía oral o parenteral.[95]

Para el hiperparatiroidismo secundario, los niveles de calcio, fósforo y la hormona paratiroidea (HPT) intacta deben medirse cada 6 a 12 meses. Los niveles de calcio y fósforo se deben mantener en el rango normal con restricción dietética y/o quelantes de fosfato. Actualmente, se desconoce el nivel óptimo de la HPT. Se recomienda descartar la deficiencia de 25-(OH) vitamina D concomitante y prescribir 25-dihidroxivitamina D si es <75 nanomoles/L (<30 nanogramos/mL). Para las personas con TFG categoría G3-G5 de enfermedad renal crónica (ERC) que no están en diálisis, no es recomendable como tratamiento de rutina utilizar análogos de vitamina D activa, debido al riesgo de hipercalcemia y la falta de mejoría en resultados clínicamente relevantes.[96] El uso de un tratamiento de análogos de vitamina D activa en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) que no requiere diálisis es indicado si el hiperparatiroidismo es progresivo o grave.[96][97] En los pacientes con ERC, existe evidencia emergente que indica que el uso de quelantes no cálcicos ofrece una ventaja en la supervivencia con respecto al uso de quelantes cálcicos.[96][98]

TFG categoría G4

Se debe instruir a los pacientes sobre el método de depuración extrarrenal, como la hemodiálisis, la diálisis peritoneal y el trasplante renal.[86][99] Se deben remitir a los pacientes a cirugía para la colocación del acceso para diálisis y/o evaluarse para el trasplante renal, en función de las preferencias del paciente respecto del método de diálisis en esta etapa. Todos los pacientes deben recibir instrucción sobre la enfermedad renal crónica (ERC) para la modalidad de elección.[86] Se debe abordar las preferencias del paciente, el apoyo de la familia, las comorbilidades subyacentes y la proximidad al centro de diálisis cuando se elige una modalidad o se evalúan los cuidados paliativos.[100] Se debe instruir a todos los pacientes que reciban hemodiálisis sobre la preservación venosa limitando la venopunción y acceso intravenoso en el brazo de acceso.[101] El trasplante renal se indica una vez que la tasa de filtración (TFG) estimada sea <20 mL/minuto y el paciente se haya evaluado y sometido al proceso de pruebas requerido por un equipo de trasplante.

Se debe continuar el tratamiento de la anemia y del hiperparatiroidismo secundario. Se recomienda comprobar el calcio y el fosfato séricos cada 3 a 6 meses, y la HPT intacta cada 6 a 12 meses.[96] Además, para los pacientes que desarrollan acidosis metabólica, se ha demostrado que el aporte suplementario con bicarbonato sódico por vía oral, a un nivel de bicarbonato sérico objetivo de >20 mEq/L, enlentece el avance de la ERC y mejora los parámetros nutricionales. El bicarbonato sódico por vía oral es bien tolerado en este grupo.[102]

TFG categoría G5 y uremia

El tratamiento con diálisis se puede iniciar una vez que los pacientes presenten la enfermedad en la etapa 5 o signos de uremia, como pérdida de peso, falta de apetito, náuseas, vómitos, acidosis, hiperpotasemia o sobrecarga de líquidos.[1] En los pacientes con ERC G5 en diálisis, se deben tratar el calcio, el fósforo y la HPT intacta con aglutinantes de fosfato, calciomiméticos, análogos de vitamina D activa o una combinación de estos tratamientos, basándose en las determinaciones seriadas de laboratorio de calcio y fosfato cada 1-3 meses y de HPT cada 3-6 meses.[96] Calciomiméticos (p. ej., cinacalcet, etelcalcetida) tienen una retroalimentación negativa en las glándulas paratiroideas y no tienen las consecuencias de un aumento del calcio.[103] El cinacalcet reduce los niveles de la hormona paratiroidea (HPT) en pacientes con ERC e hiperparatiroidismo secundario, antes y después del inicio de la diálisis, aunque se asocia con hipocalcemia y los beneficios a largo plazo se desconocen.[104][105] [ ]

No existe otro tratamiento médico para mantener con vida a los pacientes una vez que necesitan diálisis, más que el trasplante renal. Cabe destacar que, posiblemente, los pacientes mayores de 80 años y los que presentan comorbilidades significativas, como insuficiencia cardíaca congestiva, no se recuperen con la diálisis y, con frecuencia, se consideren candidatos a trasplante. En el caso de estos pacientes y de todos los pacientes que se aproximan a la nefropatía terminal, el nefrólogo a cargo del tratamiento debe tener una conversación con el paciente en relación a los cuidados terminales y paliativos como una opción adicional.[106]

Para quienes se consideran candidatos a trasplante, este les proporciona una ventaja de supervivencia significativa respecto de los que se someten al tratamiento de diálisis de mantenimiento, principalmente debido a una disminución en el riesgo de muerte cardiovascular. Todos los pacientes sometidos a diálisis son potencialmente elegibles para el trasplante renal. Un centro de trasplante, que incluye un nefrólogo y un cirujano especializado en trasplantes, determinará la elegibilidad final y el estado del paciente para el trasplante renal, tras una historia clínica y evaluación completas.[107][108]

Otras medidas

A pesar de que los datos son más limitados en la población con enfermedad renal crónica (ERC) que, en la población general, se recomienda la deshabituación tabáquica y la pérdida de peso. No debe recomendarse una restricción grave de las proteínas hasta que la enfermedad de TFG categoría G4 o G5 sea tardía, como estrategia de manejo para controlar la uremia con el fin de retrasar el inicio de la diálisis.[109] Una restricción grave de proteínas puede dar lugar a la desnutrición y a desenlaces más desfavorables.[110] El uso de la aspirina también ha sido beneficioso para la protección cardíaca en las personas con ERC, a pesar de que existe un riesgo más alto de sangrado menor que en la población general.

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