Tratamientos emergentes

Antidepresivos nuevos

Se están desarrollando varios fármacos reformulados viejos y nuevos que, a diferencia de los antidepresivos tradicionales, no tienen un mecanismo de acción primario que implica neurotransmisión monoaminérgica.[218][219] Aunque está aprobada la vortioxetina para el trastorno depresivo mayor desde el año 2013, existe evidencia preliminar de que es eficaz para los pacientes con ansiedad grave comórbida.[220] El psilocibina, un fármaco psicodélico, ha recibido la designación de terapia innovadora por parte de la Administración de Medicamentos y Alimentos de EE. UU. (FDA) para la depresión resistente al tratamiento.[221]

Aerosol nasal de esketamina

En marzo de 2019, la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) de los Estados Unidos aprobó un aerosol nasal de esketamina, para ser utilizado junto con un antidepresivo oral, para la depresión resistente al tratamiento en adultos. La administración del fármaco solo está disponible a través de un sistema de distribución restringida, bajo una estrategia de evaluación y mitigación de riesgos (Risk Evaluation and Mitigation Strategy [REMS]) en la que, tanto el prescriptor como el paciente firman un formulario de inscripción del paciente. El medicamento debe ser autoadministrado por el paciente, supervisado por un profesional sanitario en un consultorio médico certificado, y el paciente debe ser monitorizado durante al menos 2 horas debido al riesgo de sedación, dificultad de atención, juicio y pensamiento (disociación), ideas suicidas, y la posibilidad de abuso de drogas. Tenga en cuenta que los pacientes con hipertensión mal controlada o enfermedades vasculares aneurismáticos preexistentes pueden presentar un mayor riesgo de sufrir efectos adversos cardiovasculares o cerebrovasculares. La eficacia de la esketamina se evaluó en dos ensayos clínicos de corta duración (de cuatro semanas) y en un ensayo de mantenimiento del efecto a más largo plazo. En uno de los estudios a corto plazo, el aerosol nasal de esketamina demostró un efecto estadísticamente significativo comparado con el placebo sobre la gravedad de la depresión, y se observó algún efecto en dos días.[222] El otro ensayo a corto plazo no mostró una efectividad estadísticamente significativa, pero los autores anotaron que el efecto del tratamiento para el aerosol nasal de esketamina superó lo que se ha considerado clínicamente significativo para los antidepresivos aprobados frente a placebo.[223] En el ensayo de mantenimiento del efecto a largo plazo, la esketamina asociada a un antidepresivo oral resultó en un tiempo significativamente mayor hasta alcanzar la recidiva de los síntomas depresivos en comparación con un aerosol nasal placebo más un antidepresivo oral.[224] Los efectos secundarios más frecuentes fueron disociación, mareos, náuseas, sedación, vértigo, disminución de la sensibilidad (hipoestesia), ansiedad, letargo, aumento de la presión arterial, vómitos y sensación de embriaguez.[225] Sin embargo, la esketamina no afectó el desempeño al conducir en un pequeño estudio doble ciego controlado por placebo. La Agencia Europea de Medicamentos (EMA) aprobó el aerosol nasal de esketamina para esta indicación en octubre de 2019.

Estimulación magnética transcraneal (EMT)

Los datos apoyan el efecto antidepresivo de la estimulación magnética transcraneal (EMT) repetitiva de alta frecuencia administrada sobre la corteza prefrontal izquierda.[226] y se están elaborando guías de práctica clínica sobre las mejores prácticas.[227] Un banco de capacitores se descarga rápidamente en una bobina eléctrica a fin de producir un pulso magnético. Cuando la bobina se coloca cerca de la cabeza del paciente, el campo magnético penetra en el cerebro e induce un campo eléctrico en la corteza cerebral. Un campo eléctrico de intensidad suficiente despolarizará las neuronas corticales, generará potenciales de acción y llevará a efectos biológicos.[226] La ausencia de psicosis y una edad más temprana puede predecir el éxito.[226] La revisión de la literatura no ha encontrado pruebas suficientes de un beneficio en cuanto a la depresión[228][229][230][231] y ciertas pruebas de un efecto sinérgico con un tratamiento antidepresivo concurrente.[232] En un estudio de durabilidad, el tratamiento con estimulación magnética transcraneal (EMT) ha demostrado efectos duraderos y se puede usar exitosamente como una estrategia de rescate intermitente para excluir recidivas inminentes.[233] Basado en una muestra de tamaño pequeño, parece ser segura y eficaz en el embarazo, aunque los datos son limitados y más estudios controlados están justificados.[234] Se está trabajando para establecer si la variación en los parámetros de tratamiento puede afectar los resultados.[235] Otras pruebas indican que el EMT no difiere del tratamiento con EMT simulado en pacientes con depresión.[236] Se necesitan estudios confirmatorios a mayor escala.[237]

Antiinflamatorios no esteroideos (AINE)

Una revisión sistemática y un metanálisis de la eficacia de los AINE en la depresión sugiere que podrían ser eficaces (particularmente el celecoxib) y seguros para esta indicación; no obstante, se necesitan más investigaciones para determinar en qué pacientes podrían ser más eficaces los AINE.[238]

Estimulación del nervio vago (ENV)

La ENV implica la estimulación del nervio vago cervical izquierdo, con un dispositivo comercial denominado VNS Therapy System (sistema de terapia ENV).[239] Un generador, de aproximadamente el tamaño de un reloj de bolsillo, se implanta por vía subcutánea en la pared torácica izquierda y se conecta con electrodos bipolares unidos al nervio vago izquierdo.[240] El generador se programa para enviar pulsos eléctricos leves en ciclos continuos, típicamente con 30 segundos de estimulación, seguidos por 5 minutos apagado.[240] La ENV se ha aprobado en Canadá, Europa y los EE. UU. para el tratamiento suplementario a largo plazo de la depresión crónica en pacientes de 18 años de edad o más que experimentan un episodio de depresión mayor y que no han respondido adecuadamente a ≥4 tratamientos con antidepresivos adecuados.[241][242] Un metanálisis no encontró pruebas concluyentes de la eficacia de la estimulación del nervio vago (ENV) en el tratamiento de la depresión.[243]

Estimulación cerebral profunda (ECP)

La estimulación cerebral profunda (ECP) de las estructuras en el cerebro anterior ha mostrado efectos prometedores contra la depresión resistente al tratamiento en un pequeño grupo de personas, pero está lejos de ser rutinaria o de bajo riesgo.[244] Los resultados están limitados por el pequeño tamaño de muestra y los datos insuficientes de control aleatorizados.[245][246]

Estimulación transcraneal con corriente continua (ETCC)

Es similar a la estimulación magnética transcraneal (EMT) en la localización del tratamiento y la tolerabilidad, pero utiliza corriente en lugar de un campo magnético. Si bien la magnitud del efecto fue similar a aquella de la EMT en algunos estudios,[247] los resultados de otros ensayos han sido mixtos.[248] La estimulación transcraneal con corriente continua (ETCC) parece funcionar mejor para la depresión aguda que para la depresión resistente al tratamiento y parece ser una opción relativamente segura, con solo efectos adversos menores conocidos hasta la fecha.[249]

Metilfenidato y hormona tiroidea

Los beneficios del metilfenidato y la hormona tiroidea como tratamiento único o concomitante continúan siendo tema de controversia.[250][251][252][253][254]

Nutracéuticos

Se ha descubierto que el uso complementario de nutrientes de calidad farmacéutica, como la S-adenosilmetionina (SAM), acetilcisteína, el metilfolato, los ácidos grasos omega 3, la vitamina D y otros resulta eficaz para mejorar la respuesta a los antidepresivos en algunos estudios y añade un riesgo reducido para el paciente, si este ocurre en absoluto.[255][256][257][258]  El ácido fólico ha generado un interés especial debido a la observación de que los pacientes con depresión tienen niveles de folato que las personas sin depresión, incluidos los pacientes psiquiátricos que no están deprimidos.[47] El aporte suplementario con ácido fólico puede ser beneficioso para pacientes deprimidos con deficiencia de folato. El aporte suplementario de ácido fólico también puede ser eficaz cuando se agrega al tratamiento estándar con antidepresivos en pacientes que no han recibido tratamiento alguno o que no lo toleran; sin embargo, los resultados son inconsistentes.[47][259] Un ensayo clínico aleatorizado factorial 2×2 de multinutrientes (ácidos grasos omega-3, selenio, ácido fólico y vitamina D3 más calcio), tratamiento (grupal o individual), o su combinación, administrado a pacientes con sobrepeso y con síntomas depresivos subsíndromales, mostró que los multinutrientes no redujeron los episodios de trastorno depresivo mayor durante el primer año.[260]

Fármacos específicos del N-metil-D-aspartato (NMDA)

La ketamina es uno entre la gran cantidad de fármacos específicos del NMDA que se ha comprobado que alivian la depresión;[261] sin embargo, los datos son demasiado limitados para que se considere un tratamiento estándar para la depresión.[262] En los casos clínicos, las series de casos y los ensayos selectos, se ha demostrado que la ketamina tiene un efecto rápido en la reducción de los puntajes en muchas escalas relacionadas con la depresión.[263][264] En un estudio multicéntrico, la ketamina intravenosa demostró eficacia sostenida durante un período de 2 semanas.[265] Una revisión sistemática de 60 artículos analizó los efectos secundarios en adultos con depresión tratada con dosis únicas y repetidas de ketamina, determinando que los efectos secundarios agudos eran frecuentes y eran más propensos a ocurrir en pacientes que recibieron ketamina intravenosa. La mayoría de los efectos secundarios se resolvieron poco después de la administración del fármaco. Incluyeron los efectos psiquiátricos (con mayor frecuencia, ansiedad), psicotomiméticos, cardiovasculares y neurológicos. Los efectos somáticos más comunes fueron dolor de cabeza, mareos, disociación, presión arterial elevada y visión borrosa.[266] No obstante, aún se desconoce su seguridad y eficacia para el uso a largo plazo.[267][268] El uso repetido de la ketamina en otros grupos de pacientes se ha relacionado con toxicidad urológica y hepática, déficits cognitivos y dependencia.[266]

Farmacogenética

La aparición de ensayos genéticos rápidos y asequibles ha llevado a la utilización cada vez más generalizada de las pruebas genéticas para guiar la selección de medicamentos antidepresivos para la depresión. Las pruebas generalmente transmiten dos tipos de información: algunos de los ensayos detectan variantes alélicas de las enzimas claves que han sido empíricamente asociadas a variaciones en la respuesta al tratamiento; la mayoría delinean las variantes hepáticas de enzimas metabolizantes de fármacos en una persona.[269] Esta información no revela qué medicamentos puede un individuo encontrar eficaz sino más bien, si una persona puede requerir altas dosis de un medicamento (siendo un metabolizante rápido que excreta el fármaco antes de que pueda inundar el cerebro adecuadamente), o dosis bajas (para un metabolizante lento que puede encontrar dosis recomendadas de fármacos que tienen efectos secundarios intolerables). Estas pruebas pueden mejorar el resultado,[270] pero no han demostrado ser asequibles en la práctica. Aún no se recomienda el análisis farmacogenómico para el uso rutinario.[81]

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