Algoritmo de tratamiento
Tenga en cuenta que las formulaciones/vías y dosis pueden diferir entre los nombres y marcas de los fármacos, las fórmulas de los fármacos o las localizaciones. Las recomendaciones de tratamiento son específicas para cada grupo de pacientes: ver aviso legal
Aunque el ensayo original de bajo volumen de marea de la Red SDRA se centró en una saturación de oxígeno entre el 88% y el 95%, dos ensayos clínicos posteriores sugieren que los objetivos de mayor oxigenación pueden estar asociados con mejores resultados clínicos.[52][54] Basándose en los hallazgos de estos estudios, parece prudente apuntar a una saturación de oxígeno del ≥92%.
Ocasionalmente, se puede manejar a los pacientes con ventilación no invasiva, pero la tasa de ineficacia es alta y la mayoría requerirá de intubación endotraqueal.[55] Los datos sobre el uso de oxígeno de alto flujo vía cánula nasal (CNAF) en pacientes con insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda no están claros; la seguridad y eficacia de la HFNC en pacientes con SDRA no se ha estudiado de forma prospectiva.[56][57]
La lesión pulmonar asociada al ventilador se puede limitar por el uso de una estrategia de ventilación protectora limitada por presión meseta de bajo volumen corriente. Se ha demostrado que esta terapia reduce la mortalidad.[58][59][60]
Se debe utilizar un volumen corriente de 4-8 mL/kg de peso corporal previsto para mantener una presión de la meseta inspiratoria <30 cm H₂O con un ajuste inicial de 6 mL/kg.[61] El peso corporal previsto para los hombres se calcula como 50 + 0.91 × (altura [cm] - 152.4), y para las mujeres es de 45.5 + 0.91 × (altura [cm] - 152.4).[58] Si la presión meseta es >30 cm H₂O, entonces el volumen corriente se debe reducir a 5 mL/kg o hasta 4 mL/kg si es necesario.
La presión positiva al final de la espiración (PEEP) y FiO₂ se deben ajustar utilizando las tablas de ajuste de la PEEP establecidas.[58][62] Los datos disponibles sugieren que los niveles más altos de PEEP son seguros y pueden mejorar la oxigenación en algunos pacientes.[61][63][64] La mortalidad se reduce en los pacientes que responden con una oxigenación mejorada.[65]
La acidosis respiratoria, una complicación común de la ventilación de bajo volumen corriente, se trata mediante el aumento de la frecuencia respiratoria. Aunque no se sabe qué nivel de acidosis respiratoria es perjudicial en pacientes con SDRA, la hipercapnia permisiva a menudo se tolera debido a la ventilación de bajo volumen corriente. Sin embargo, la hipercapnia severa se asocia de forma independiente con una mayor mortalidad en la unidad de cuidados intensivos (UCI).[70] Con frecuencia, no se puede alcanzar la normocapnia (y no debería ser un objetivo). Las guías de práctica clínica recomiendan que se mantenga un pH arterial de 7.30 a 7.45, pero los estudios sugieren que los pacientes que se someten a hipercapnia permisiva pueden tolerar un pH sanguíneo tan bajo como 7.15. Se pueden administrar infusiones de bicarbonato cuando el pH cae por debajo de 7.15.
Demostración animada de la intubación traqueal
Demostración animada de la ventilación de bolsa-válvula-máscaraSe pueden considerar pacientes seleccionados con COVID-19 y SDRA leve para un ensayo de oxígeno nasal de alto flujo o ventilación no invasiva. Si no se produce una mejora tras un ensayo breve (1 hora), no debe retrasarse la intubación endotraqueal.[117]
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Se recomienda el tratamiento para ALGUNOS pacientes en un grupo de pacientes seleccionados
La posición en decúbito prono puede mejorar la oxigenación en pacientes con SDRA y se ha demostrado que reduce la mortalidad en pacientes con SDRA grave (PaO₂/fracción de oxígeno inspirado [FiO₂] <150).[61][74][75][76][77][78] Una revisión sistemática encontró que la reducción de la mortalidad dependía de que los pacientes permanecieran en posición de decúbito prono durante al menos 12 horas al día.[79] Teniendo en cuenta las complicaciones potenciales de la posición en decúbito prono, incluidos edema facial, úlceras por presión, y el desplazamiento de catéteres y tubos endotraqueales, la posición en decúbito prono solo se debe considerar en pacientes con SDRA grave (PaO₂/FiO₂ <150).
Se recomienda la posición en decúbito prono para pacientes con COVID-19 y SDRA grave (12-16 horas al día). La posición en decúbito prono despierta puede considerarse para los pacientes con COVID-19 que reciben oxígeno nasal de alto flujo o ventilación no invasiva.[117][120]
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Se recomienda el tratamiento para ALGUNOS pacientes en un grupo de pacientes seleccionados
El equilibrio hidroelectrolítico del paciente se debe mantener ligeramente negativo o neutro (siempre que el paciente no se encuentre en shock). Se recomienda una vía central para medir la presión venosa central (PVC), con evaluaciones regulares del estado del líquido. El objetivo es mantener la PVC <4 cm H₂O. No se recomienda el uso rutinario de un catéter en la arteria pulmonar (para medir la presión de oclusión de la arteria pulmonar), ya que la inserción se asocia con más complicaciones que una línea central.[40]
Una estrategia de líquido conservadora redujo la duración de la ventilación mecánica, pero no tuvo ningún efecto sobre la mortalidad en un gran ensayo clínico en pacientes con SDRA que no estaban en shock.[80] Unos resultados similares se reportaron en una revisión sistemática y un metanálisis de adultos y niños con SDRA, sepsis o síndrome de respuesta inflamatoria sistémica.[81]
Se recomienda el tratamiento para ALGUNOS pacientes en un grupo de pacientes seleccionados
En los pacientes que presentan una causa infecciosa para el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) (p. ej. neumonía o sepsis), es importante iniciar rápidamente el tratamiento con antibióticos.[91][92] Se deben utilizar tan pronto como sea posible los antibióticos empíricos dirigidos a la infección subyacente sospechada, después de obtener los cultivos adecuados, incluido los hemocultivos y cultivos de esputo y orina. Los antivirales o antifúngicos pueden ser adecuados en pacientes con infecciones virales o micóticas sospechadas o confirmadas. Una vez que los resultados del cultivo están disponibles, el régimen antimicrobiano puede adaptarse al organismo identificado. No hay ningún dato para apoyar el uso de antibióticos en pacientes que presentan SDRA sin infección.
Existen recomendaciones contradictorias en las guías de práctica clínica internacionales sobre el uso del antiviral remdesivir en pacientes con COVID-19. Debe consultarse la guía y los protocolos locales.
Los pacientes con COVID-19 deben ser tratados con medidas adecuadas de aislamiento y prevención y control de infecciones.
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Se recomienda el tratamiento para ALGUNOS pacientes en un grupo de pacientes seleccionados
Entre los cuidados de soporte estándar de los pacientes en estado crítico se encuentran la prevención de la trombosis venosa profunda, control glucémico, profilaxis contra sangrado gastrointestinal inducido por estrés, soporte hemodinámico para mantener una presión arterial media >60 mmHg y la transfusión de eritrocitos concentrados en pacientes con hemoglobina <70 g/L (<7 g/dl).[93][94] Cuando sea posible, la nutrición se debe proporcionar por vía enteral.[95] En un gran ensayo aleatorizado de 1000 pacientes con SDRA, una dosis baja de alimentación enteral durante los primeros 5 días de SDRA tuvo resultados clínicos similares en comparación con la alimentación calórica completa.[96] No se recomienda la nutrición suplementaria con ácidos grasos omega 3 y antioxidantes.[97]
No se recomiendan los agonistas beta adrenérgicos inhalados o por vía intravenosa para fomentar la eliminación de líquido alveolar y la resolución del edema pulmonar.[98][99] Ni la administración temprana ni tardía de corticosteroides ha demostrado mejorar la mortalidad en pacientes con SDRA, y no se recomienda su uso rutinario en pacientes que no tienen COVID-19.[100][101]
Los corticosteroides (dosis bajas de dexametasona intravenosa u oral, o un corticosteroide alternativo) se recomiendan encarecidamente para los adultos con enfermedad COVID-19 grave o crítica, incluidos los que presentan SDRA, sobre la base de varios ensayos clínicos grandes aleatorizado. La duración recomendada del tratamiento es de 7 a 10 días.[118][119]
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Se recomienda el tratamiento para ALGUNOS pacientes en un grupo de pacientes seleccionados
En pacientes con hipoxemia refractaria a pesar de una fracción de oxígeno inspirado (FiO₂) de 1.0 y altos niveles de presión positiva al final de la espiración (PEEP), se debe considerar el uso de terapias de rescate para la oxigenación.
La parálisis neuromuscular mejora la sincronía ventilador-paciente y, a menudo, mejora la oxigenación. Se pueden utilizar dosis intermitentes de bloqueantes neuromusculares que son tan eficaces como una infusión intravenosa continua. Si un paciente recibe una infusión intravenosa continua de un bloqueante neuromuscular, se debe usar una serie de cuatro dispositivos de vigilancia para monitorizar la respuesta de contracción de la fibra muscular al fármaco. Dado los hallazgos de los ensayos aleatorizados controlados, el bloqueo neuromuscular debe reservarse para los pacientes con SDRA grave e hipoxemia refractaria a pesar de la ventilación de bajo volumen corriente y la sedación adecuada, en particular si todavía hay pruebas de disincronía entre el ventilador y el paciente.[102][103]
El óxido nítrico inhalado puede mejorar la oxigenación en pacientes con SDRA, pero no mejora la mortalidad y se ha asociado con daño renal agudo.[104][105][106]
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Por ello solo se debe usar como una terapia de rescate para la hipoxemia refractaria. La prostaciclina inhalada es más fácil de administrar que el óxido nítrico inhalado y también tiene el potencial de mejorar la oxigenación en el SDRA mediante una mejor concordancia entre ventilación y perfusión. Sin embargo, actualmente no existen ensayos aleatorizados controlados grandes publicados sobre prostaciclina inhalada; por lo tanto, se debe utilizar con precaución y solo como terapia de rescate.[107]
Donde esté disponible, se debe considerar la oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) (en combinación con ventilación mecánica de bajo volumen corriente) en pacientes seleccionados con SDRA grave en los que estén fracasando los tratamientos estándar (es decir, pacientes con hipoxemia refractaria profunda).[108] En los pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) agudo grave, la oxigenación por membrana extracorpórea (OMEC) venosa se asocia con una reducción de la mortalidad a los 60 días en comparación con la ventilación mecánica convencional, a pesar de un riesgo moderado de sangrado grave.[111]
El uso rutinario de ventilación oscilatoria de alta frecuencia (VOAF) en el SDRA moderado a grave no es beneficioso y puede ser perjudicial.[112][113][114][115][116] No obstante, es posible que la VOAF pueda seguir desempeñando una función como tratamiento de rescate para los pacientes con SDRA grave e hipoxemia refractaria, ya que el uso de la VOAF con frecuencia mejora la oxigenación.
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