Enfoque

Los objetivos del tratamiento en pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) son cuidados de soporte y una estrategia de protección de la ventilación pulmonar mediante bajos volúmenes corrientes para limitar la presión meseta teleinspiratoria.[51] Si la causa subyacente sospechada de SDRA es una infección, entonces se debe identificar y controlar la fuente y empezar un tratamiento con antibióticos de inmediato. De lo contrario, los objetivos inmediatos son los cuidados de soporte y la prevención de complicaciones.

En general, la mortalidad de los pacientes con SDRA no se debe principalmente a insuficiencia respiratoria. La mayoría de los pacientes muere a consecuencia de la causa subyacente de SDRA, de infecciones secundarias, de otras disfunciones orgánicas, de comorbilidades subyacentes, o fruto de las complicaciones derivadas de un ingreso hospitalario prolongado.

Oxigenación y ventilación

Aunque el ensayo original de bajo volumen corriente de la Red SDRA se centró en una saturación de oxígeno entre el 88% y el 95%, dos ensayos clínicos posteriores sugieren que objetivos de oxigenación mayor pueden estar asociados con mejores resultados clínicos. Un ensayo aleatorizado francés con un objetivo de saturación de oxigenación del 88% al 92% frente a ≥96% en pacientes con SDRA se detuvo antes de tiempo por motivos de seguridad, con una mortalidad numéricamente mayor en el grupo con objetivo de baja saturación de oxígeno, en comparación con el grupo de mayor saturación tanto en el día 28 como en el día 90.[52] Un ensayo australiano y neozelandés con objetivos de oxigenación más bajos frente a más altos en pacientes críticamente enfermos ventilados mecánicamente mostró tendencias no significativas hacia peores resultados en el grupo con objetivo de oxigenación menor.[53]

Basándose en estos hallazgos, parece prudente apuntar a una saturación de oxígeno del ≥92%.

Ocasionalmente, los pacientes pueden ser tratados con ventilación no invasiva,[54] pero la tasa de fracaso es alta y la mayoría requerirá intubación endotraqueal y ventilación mecánica. Los datos sobre el uso de oxígeno de alto flujo vía cánula nasal (CNAF) en pacientes con insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda no son coherentes, y[55][56] la seguridad y la eficacia de CNAF en pacientes con SDRA no se han estudiado prospectivamente. La lesión pulmonar asociada al ventilador se puede limitar por el uso de una estrategia de ventilación protectora limitada por presión meseta de bajo volumen corriente. Se ha demostrado que esta terapia reduce la mortalidad.[57][58][59]

Un volumen corriente de 4-8 mL/kg de peso corporal previsto debe utilizarse para mantener una presión meseta inspiratoria <30 cm H₂O.[60] El peso corporal previsto para los hombres se calcula como 50 + 0.91 × (altura [cm] - 152.4), y para las mujeres es de 45.5 + 0.91 × (altura [cm] - 152.4).[57] Si la presión meseta es >30 cm H₂O, entonces el volumen corriente se debe reducir a 5 mL/kg o hasta 4 mL/kg si es necesario.

Utilizar tablas de titulación de presión positiva al final de la espiración (PEEP)

La presión positiva al final de la espiración (PEEP) y FiO₂ se deben ajustar utilizando las tablas de ajuste de la PEEP establecidas.[57][61] Los datos disponibles sugieren que los niveles más altos de PEEP son seguros y pueden mejorar la oxigenación en algunos pacientes.[60][62][63] La mortalidad se reduce en los pacientes que responden con una oxigenación mejorada.[64]

En los pacientes con SDRA se han evaluado la titulación de PEEP individualizada (en lugar de utilizar una tabla de titulación de PEEP), las maniobras de reclutamiento pulmonar en conjunción con niveles más altos de PEEP, y la titulación de PEEP basada en la clasificación radiográfica del SDRA (como difusa o focal).[65][66][67][68] Sin embargo, no se han demostrado beneficios clínicos consistentes con estos enfoques.

Manejo de la acidosis respiratoria

La acidosis respiratoria, que es una complicación común de la ventilación de bajo volumen corriente, se trata mediante el aumento de la frecuencia respiratoria. Aunque no se sabe qué nivel de acidosis respiratoria es perjudicial en pacientes con SDRA, la hipercapnia permisiva a menudo se tolera debido a la ventilación de bajo volumen corriente. Sin embargo, la hipercapnia grave se asocia de forma independiente con una mayor mortalidad en la unidad de cuidados intensivos (UCI).[69] Con frecuencia, no se puede alcanzar la normocapnia (y no debería ser un objetivo).

Las guías de práctica clínica recomiendan que se mantenga un pH arterial de 7.30 a 7.45, pero los estudios sugieren que los pacientes que se someten a hipercapnia permisiva pueden tolerar un pH sanguíneo tan bajo como 7.15. Se pueden administrar infusiones de bicarbonato cuando el pH cae por debajo de 7.15.


Demostración animada de la intubación traquealDemostración animada de la intubación traqueal

Demostración animada de la ventilación de bolsa-válvula-máscaraDemostración animada de la ventilación de bolsa-válvula-máscara

Posición en decúbito prono

La posición en decúbito prono puede mejorar la oxigenación en pacientes con SDRA y se ha demostrado que reduce la mortalidad en pacientes con SDRA grave (PaO₂/FiO₂ <150).[60][73][74][75][76][77]

Una revisión sistemática encontró que la reducción de la mortalidad dependía de que los pacientes permanecieran en posición de decúbito prono durante al menos 12 horas al día.[78] Teniendo en cuenta las complicaciones potenciales de la posición en decúbito prono, incluidos edema facial, úlceras por presión, y el desplazamiento de catéteres y tubos endotraqueales, la posición en decúbito prono solo se debe considerar en pacientes con SDRA grave (PaO₂/FiO₂ <150).

Manejo conservador de la fluidoterapia intravenosa

El equilibrio hidroelectrolítico del paciente se debe mantener ligeramente negativo o neutro (siempre que el paciente no se encuentre en shock). Se recomienda una vía central para medir la presión venosa central (PVC), con evaluaciones regulares del estado del líquido. El objetivo es mantener la PVC <4 cm H₂O. No se recomienda el uso rutinario de un catéter en la arteria pulmonar (para medir la presión de oclusión de la arteria pulmonar), ya que la inserción se asocia con más complicaciones que una línea central.[41]

Una estrategia de líquido conservadora redujo la duración de la ventilación mecánica, pero no tuvo ningún efecto sobre la mortalidad en un gran ensayo clínico en pacientes con SDRA que no estaban en shock.[79] Unos resultados similares se reportaron en una revisión sistemática y un metanálisis de adultos y niños con SDRA, sepsis o síndrome de respuesta inflamatoria sistémica.[80]


Demostración animada de la inserción de un catéter venoso centralDemostración animada de la inserción de un catéter venoso central

Antimicrobianos

En los pacientes que presentan una causa infecciosa para el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) (p. ej. neumonía o sepsis), es importante iniciar rápidamente el tratamiento con antibióticos.[90][91]

Se deben utilizar tan pronto como sea posible los antibióticos empíricos dirigidos a la infección subyacente sospechada, después de obtener los cultivos adecuados, incluido los hemocultivos y cultivos de esputo y orina. Los antivirales o antifúngicos pueden ser adecuados en pacientes con infecciones virales o micóticas sospechadas o confirmadas. Una vez que los resultados del cultivo están disponibles, el régimen antimicrobiano puede adaptarse al organismo identificado. No hay ningún dato para apoyar el uso de antibióticos en pacientes que presentan SDRA sin infección.

Cuidados de soporte

Los cuidados de soporte estándar de los pacientes gravemente enfermos incluyen la prevención de la trombosis venosa profunda, el control glucémico,[92] la profilaxis contra el sangrado gastrointestinal inducido por el estrés,[93] el soporte hemodinámico para mantener una presión arterial media >60 mmHg y la transfusión de concentrado de eritrocitos en pacientes con Hb <70 g/L (<7 g/dL). Cuando sea posible, la nutrición se debe proporcionar por vía enteral.[94] En un gran ensayo aleatorizado de 1000 pacientes con SDRA, una dosis baja de alimentación enteral durante los primeros 5 días de SDRA tuvo resultados clínicos similares en comparación con la alimentación calórica completa.[95] No se recomienda la nutrición suplementaria con ácidos grasos omega 3 y antioxidantes.[96]

No se recomiendan los agonistas beta adrenérgicos inhalados o por vía intravenosa para fomentar la eliminación de líquido alveolar y la resolución del edema pulmonar.[97][98] Ni la administración temprana ni tardía de corticosteroides ha demostrado mejorar la mortalidad en pacientes con SDRA, y no se recomienda su uso rutinario.[99][100]

Hipoxemia refractaria

En los pacientes con hipoxemia refractaria a pesar de FiO₂de 1.0 y niveles altos de la PEEP, se deben considerar las terapias de rescate para la oxigenación.

Parálisis neuromuscular

  • La parálisis neuromuscular mejora la sincronía ventilador-paciente y, a menudo, mejora la oxigenación.

  • Se pueden utilizar dosis intermitentes de bloqueantes neuromusculares que son tan eficaces como una infusión intravenosa continua. Si un paciente recibe una infusión intravenosa continua de un bloqueante neuromuscular, se debe usar una serie de cuatro dispositivos de vigilancia para monitorizar la respuesta de contracción de la fibra muscular al fármaco.

  • Aunque un ensayo clínico aleatorizado mostró un beneficio de mortalidad de 28 días con el uso de parálisis neuromuscular con besilato de cisatracurio durante las primeras 48 horas en el SDRA grave (PaO₂/FiO₂ <150), un estudio posterior con un enfoque similar al bloqueo neuromuscular temprano en el SDRA se detuvo anticipadamente por su falta de utilidad.[101][102] Dado estos hallazgos, el bloqueo neuromuscular debe reservarse para los pacientes con SDRA grave e hipoxemia refractaria a pesar de la ventilación de bajo volumen corriente y la sedación adecuada, en particular si todavía hay pruebas de disincronía entre el ventilador y el paciente.

Óxido nítrico inhalado y prostaciclina inhalada

  • El óxido nítrico inhalado puede mejorar la oxigenación en pacientes con SDRA, pero no mejora la mortalidad y se ha asociado con daño renal agudo.[103][104][105] [ Cochrane Clinical Answers logo ] Por ello solo se debe usar como una terapia de rescate para la hipoxemia refractaria.

  • La prostaciclina inhalada es más fácil de administrar que el óxido nítrico inhalado y también tiene el potencial de mejorar la oxigenación en el SDRA mediante una mejor concordancia entre ventilación y perfusión. Sin embargo, actualmente no existen grandes ensayos aleatorizados controlados publicados sobre prostaciclina inhalada; por lo tanto, se debe utilizar con precaución y solo como terapia de rescate.[106]

Oxigenación por membrana extracorpórea

  • Donde esté disponible, se debe considerar la oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) (en combinación con ventilación mecánica de bajo volumen corriente) en pacientes seleccionados con SDRA grave en los que estén fracasando los tratamientos estándar (es decir, pacientes con hipoxemia refractaria profunda).[107]

  • Un ensayo multicéntrico mostró que los pacientes con SDRA grave aleatorizados para transferencia a un centro de atención terciario para considerar el uso de OMEC (el 75% [n = 68] de ellos acabó recibiendo OMEC) tenían más probabilidad de sobrevivir durante 6 meses sin discapacidad que los pacientes aleatorizados a seguir con el manejo convencional continuo (RR 0.69, IC del 95% 0.05 a 0.97, P = 0.03).[108] Un ensayo multicéntrico aleatorizado posterior (n = 249) no demostró una mortalidad a los 60 días significativamente inferior en el grupo de tratamiento con OMEC en comparación con la atención estándar (35% frente a 46%, respectivamente; p = 0.09);[109] sin embargo, un metanálisis que combinó los datos de ambos ensayos reportó una mortalidad a los 60 días significativamente inferior en el grupo de OMEC venovenosa en comparación con el grupo de control (RR 0.73; IC del 95%: 0.58 a 0.92; p = 0.008) a pesar de un riesgo moderado de sangrado grave en el grupo de OMEC.[110]

Ventilación oscilatoria de alta frecuencia

  • El uso rutinario de ventilación oscilatoria de alta frecuencia (VOAF) en el SDRA moderado a grave no es beneficioso[111][112][113] y podría ser nocivo.[114][115]

  • La VOFA puede tener un papel como una terapia de rescate para pacientes com SDRA grave e hipoxemia refractaria, ya que el uso de la VOAF con frecuencia mejora la oxigenación.

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