Enfoque

Debido a que el diagnóstico del síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) se basa en criterios clínicos en lugar de en un diagnóstico patológico, el SDRA se debe considerar en todos los pacientes en estado crítico. Hasta un 40% de los pacientes que cumplen con los criterios para el SDRA nunca son diagnosticados con la afección.[35][36] Si los pacientes desarrollan nuevos infiltrados bilaterales en la radiografía de tórax, es posible que presenten o estén desarrollando SDRA. La importancia de la evaluación de los pacientes para el desarrollo de SDRA se deriva principalmente del beneficio en la supervivencia obtenido por la ventilación con una estrategia de ventilador limitado por presión meseta de bajo volumen corriente.

Antecedentes

La anamnesis se debe dirigir a determinar si existe una enfermedad subyacente relacionada con el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), como sepsis, neumonía, aspiración de contenido gástrico, pancreatitis, transfusiones de sangre, traumatismos graves o uso de cigarrillos electrónicos/vapeo. La causa subyacente puede ser un determinante importante del resultado; los pacientes con SDRA debido a sepsis por lo general tienen la mortalidad más alta. Están justificados los tratamientos específicos dirigidos a la causa subyacente, con especial atención a la identificación de la fuente y el tratamiento en el contexto de la sepsis. Entre los síntomas que sugieren SDRA se encuentran el inicio agudo de disnea e hipoxemia que conducen a la insuficiencia respiratoria aguda, y tos con expectoración de líquido espumoso del edema pulmonar. La anamnesis también debe recopilar información que pueda sugerir un diagnóstico alternativo que mimetiza la SDRA, como el edema pulmonar secundario a insuficiencia cardíaca, la hemorragia alveolar difusa debida a vasculitis pulmonar, la enfermedad vascular del colágeno o la neumonía eosinofílica aguda.[37]

Exploración física

Los hallazgos de la exploración física que respaldan el diagnóstico del síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) son la insuficiencia respiratoria hipóxica aguda que requiere niveles altos de oxígeno y/o la presión positiva al final de la espiración (PEEP) para mantener una saturación de oxígeno >90%. También se produce un aumento, tanto de la presión inspiratoria máxima, como de la presión meseta teleinspiratoria. La exploración pulmonar puede revelar estertores basales o difusos.[38] Se debe prestar especial atención a la identificación de la fuente de la infección si se sospecha que la sepsis es la causa subyacente del SDRA.

Investigación

Las principales pruebas incluyen el análisis de gasometría arterial para el cálculo de la presión parcial de oxígeno, la relación arterial (PaO₂)/oxígeno inspirado. En el cribado para detectar SDRA, se puede utilizar la saturación oximétrica del pulso para la fracción inspirada de oxígeno (SpO₂/FiO₂), siempre que la SpO₂ sea inferior al 97% (por debajo de la meseta en la curva de disociación de oxihemoglobina). Se ha demostrado que una relación de 315 entre SpO₂/FiO₂ está correlacionada con una relación de PaO₂/FiO₂ de 300.[39] El uso de la proporción SpO₂/FiO₂ para diagnosticar el SDRA identifica a los pacientes con resultados clínicos similares a los pacientes diagnosticados usando la proporción PaO₂/FiO₂.[40]

Se debe realizar una radiografía de tórax para buscar infiltrados bilaterales que sean consistentes con edema pulmonar y que no se expliquen completamente por atelectasia o derrames pulmonares. Se deben considerar los niveles del péptido natriurético cerebral (BNP) si la insuficiencia cardíaca es una causa potencial en pacientes con infiltrados bilaterales en la radiografía. Los niveles de péptido natriurético cerebral (BNP) <100 nanogramos/L (100 picogramos/mL) hacen poco probable la insuficiencia cardíaca, mientras que los niveles de BNP >500 nanogramos/L (>500 picogramos/mL) hacen que sea probable. Se debe solicitar un ecocardiograma si la insuficiencia cardíaca sigue siendo un diagnóstico posible cuando ya estén disponibles los niveles de BNP, sobre todo si no hay factores de riesgo para SDRA presentes. Si el BNP y el ecocardiograma no son concluyentes, la inserción de un catéter en la arteria pulmonar (para estimar la presión diastólica final del ventrículo izquierdo) puede ser útil para diferenciar la insuficiencia cardíaca del SDRA. Sin embargo, la inserción de rutina de un catéter en la arteria pulmonar no está indicada para todos los pacientes.[41]com.bmj.content.model.Caption@2c2575e2[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Imagen de radiografía de tórax de infiltrados bilaterales en un paciente con SDRADe la colección personal del Dr. Lorraine Ware; utilizada con autorización [Citation ends].

Se debe solicitar hemocultivo, urocultivo y cultivo de esputo con el fin de determinar la presencia de sepsis. Se debe considerar la posibilidad de realizar pruebas virales en el entorno clínico adecuado (p. ej., gripe, SARS-CoV-2). También se recomienda realizar un lavado broncoalveolar (LBA) o una aspiración traqueal para tinción de Gram e cultivos en pacientes con SDRA como resultado de una sospecha de neumonía y en pacientes sin una afección predisponente definida.[42] Sin embargo, se debe evitar la broncoscopia en pacientes con sospecha de SDRA relacionado con el SARS-CoV-2 (COVID-19) debido al alto riesgo de exposición del proveedor durante los procedimientos de aerosolización.[43] El LBA también puede ser útil para identificar otras causas de insuficiencia respiratoria aguda con infiltrados radiográficos bilaterales que mimetizan el SDRA, como la hemorragia alveolar difusa o la neumonía eosinofílica aguda.

La mejor prueba diagnóstica es una biopsia de pulmón a cielo abierto. Esta no se realiza de rutina en los pacientes en estado crítico debido al alto riesgo de morbilidad y mortalidad, pero puede resultar útil en el contexto de una incertidumbre diagnóstica continua.[44][45]

Se deben solicitar pruebas de lipasa y amilasa séricas en pacientes con sospecha de pancreatitis aguda. Ambas pruebas tienen sensibilidad y especificidad similares, pero los niveles de lipasa siguen elevados durante más tiempo (hasta 14 días después del inicio de los síntomas frente a 5 días para la amilasa).[46]

No es necesario realizar exploraciones por tomografía computarizada (TC) del tórax de manera rutinaria para diagnosticar o manejar el SDRA. Es más sensible que una radiografía de tórax simple y puede ser útil en algunos casos para el diagnóstico de neumonía o enfermedad pulmonar subyacente.[47] La exploración por TC ha demostrado que el SDRA afecta al parénquima pulmonar de manera heterogénea, y las porciones pulmonares más afectadas son las porciones dependientes.[38] Sin embargo, la exploración de tórax por TC de rutina en el SDRA para evaluar la heterogeneidad de los infiltrados no se indica actualmente.


Demostración animada de una punción de la arteria radialDemostración animada de una punción de la arteria radial

Demostración animada de una punción de la arteria femoralDemostración animada de una punción de la arteria femoral

El uso de este contenido está sujeto a nuestra cláusula de exención de responsabilidad