Etiología
En la cetoacidosis diabética (CAD), hay una reducción en la concentración neta eficaz de la insulina circulante, además de un aumento de las hormonas contrarreguladoras (glucagón, catecolaminas, cortisol y hormona del crecimiento). Estas alteraciones conducen a las manifestaciones extremas de los desórdenes metabólicos que pueden ocurrir en la diabetes. Los dos eventos precipitantes más comunes son el tratamiento inadecuado con insulina y la infección, particularmente infecciones urinarias y neumonía.[1][18] Las afecciones clínicas subyacentes que provocan la liberación de hormonas contrarreguladoras, como el infarto de miocardio o el accidente cerebrovascular, también pueden provocar CAD en pacientes con diabetes.[18] Además, los fármacos que afectan el metabolismo de los carbohidratos, como los corticosteroides, las tiazidas, la pentamidina, los agentes simpaticomiméticos (p. ej., la dobutamina y la terbutalina), los agentes antipsicóticos de segunda generación y los inhibidores del punto de control inmunológico pueden estar involucrados en el desarrollo de la CAD.[1][19][20][21] El uso de inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2), así como del inhibidor dual de SGLT1/SGLT2 sotagliflozina, también se ha implicado en el desarrollo de la CAD, incluida la presentación atípica de cetoacidosis euglucémica, en pacientes con diabetes de tipo 1 y tipo 2.[1][22][23][24][25][26][27][28]
Fisiopatología
La reducción en la concentración o en la acción de la insulina, junto con el aumento de las hormonas contrarreguladoras de la insulina, conduce a la hiperglucemia, la hipovolemia y al desequilibrio electrolítico que subyacen a la fisiopatología de la cetoacidosis diabética (CAD).[18] Las alteraciones hormonales conducen a un aumento de la gluconeogénesis (producción de glucosa hepática y renal), glucogenólisis y alteración de la utilización de la glucosa en los tejidos periféricos, lo que da lugar a hiperglucemia e hiperosmolaridad. La deficiencia de insulina conduce a la liberación de ácidos grasos libres del tejido adiposo (lipólisis), la oxidación hepática de ácidos grasos y a la formación de cuerpos cetónicos (betahidroxibutirato y acetoacetato), lo que causa cetonemia y acidosis.[18] Los estudios realizados han demostrado un aumento de las citocinas proinflamatorias y los biomarcadores inflamatorios (p. ej., la proteína C-reactiva [PCR]), de los marcadores de estrés oxidativo, de la peroxidación lipídica y de los factores de riesgo cardiovascular con las crisis hiperglucémicas.[29] Todos estos parámetros vuelven a la normalidad en las 24 horas posteriores al inicio del tratamiento con insulina e hidratación.[29] También se ha demostrado el aumento de las citocinas proinflamatorias y los marcadores de peroxidación lipídica y estrés oxidativo en pacientes no diabéticos con hipoglucemia inducida por insulina.[30] Los estados proinflamatorios y procoagulantes que se observan en las crisis hiperglucémicas y en la hipoglucemia pueden deberse a respuestas de adaptación al estrés agudo, y no a aberraciones en la glucemia per se.[29][30] Se ha sugerido que la diabetes propensa a la cetosis comprende diferentes síndromes que dependen del estado de los autoanticuerpos, el genotipo de los antígenos leucocitarios humanos (ALH) y la reserva funcional de células beta.[31][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Patogénesis de la CAD y el EHH; los desencadenantes incluyen estrés, infección, e insulina insuficiente. AGL: ácidos grasos libres; EHH: estado hiperglucémico hiperosmolarDe: Kitabchi AE, Umpierrez GE, Miles JM, et al. Diabetes Care. 2009,32:1335-43; usado con autorización [Citation ends].
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