Abordaje

El estándar de atención habitual para el manejo de la apendicitis sin complicaciones en adultos sigue siendo el operativo.

Hay nuevas evidencias emergentes que sugieren que un enfoque no quirúrgico, solo con antibióticos, puede ser factible en determinadas poblaciones de pacientes. Las evidencias que respaldan el manejo no operativo de la apendicitis siguen siendo contradictorias, por lo que se justifica la realización de nuevas investigaciones. Hay más evidencias que respaldan un enfoque no operativo en los niños que en los adultos.[11][65][66][67][68][69][70][71][72]

Presentación sin complicaciones

Una vez realizado el diagnóstico de apendicitis aguda, el paciente no debe ingerir nada por boca.

Se debe iniciar la administración de líquidos por vía intravenosa como la solución de lactato de Ringer.

Adultos

La apendicectomía rápida sigue siendo el tratamiento de elección en las guías de práctica clínica internacionales y debe recomendarse en la mayoría de los casos. A los pacientes con apendicitis sin complicaciones que se someten a una apendicectomía se les debe administrar una dosis única preoperatoria de un antibiótico de amplio espectro como la cefoxitina. Los antibióticos postoperatorios no están indicados.[11]

Un enfoque de solo antibióticos puede ser razonable para grupos seleccionados con apendicitis sin complicaciones (sospechada o confirmada en la tomografía computarizada), donde los pacientes entienden el riesgo de apendicitis recurrente.[11][72][70]

No se recomienda un enfoque antibióticos en solitario si hay un apendicolito, ya que el tratamiento no quirúrgico conlleva una tasa de fracaso significativa.[11][73] Se debe evitar un enfoque conservador en las pacientes embarazadas.[11]

Niños

La guía de orientación de la World Society of Emergency Surgery respalda el manejo no quirúrgico como tratamiento inicial factible, seguro y eficaz, a menos que haya un apendicolito.[11] Sin embargo, en los EE.UU. el estándar de atención habitual para el manejo de la apendicitis sin complicaciones en los niños sigue siendo quirúrgico. Los antibióticos postoperatorios no están indicados en niños con apendicitis aguda sin complicaciones, ya que no hay evidencias de que disminuyan la tasa de infección quirúrgica.[11]

La apendicectomía no debe retrasarse en el caso de los niños con apendicitis aguda sin complicaciones que necesiten una intervención quirúrgica más allá de las 24 horas desde el ingreso. La cirugía realizada dentro de este plazo no se asocia con un mayor riesgo de resultados adversos como perforación, complicaciones o tiempo de operación en los niños que reciben la administración oportuna de antibióticos y se someten a la apendicectomía menos de 24 horas después del diagnóstico.[11]

Al igual que en el caso de los adultos, no se recomienda la cirugía en los niños con apendicolitos, ya que la tasa de fracaso del tratamiento no quirúrgico aumenta en estos casos.[11]

Presentación con complicaciones

Adultos

Las complicaciones de la apendicitis aguda ocurren en el 4% al 6% de los pacientes e incluyen gangrena con posterior perforación o absceso intrabdominal.[17]

El tratamiento inicial incluye mantener al paciente sin ingerir nada por boca e iniciar la fluidoterapia intravenosa. Si el paciente está en shock, se le debe administrar un bolo de fluido por vía i.v., como la solución de lactato de Ringer, para que el pulso y la presión arterial se mantengan estables.[74][75]

Se debe iniciar de inmediato la administración de antibióticos intravenosos (p.ej. cefoxitina, ticarcilina/ácido clavulánico o piperacilina/tazobactam) y continuar hasta que el paciente no presente fiebre y se haya corregido la leucocitosis. Para infecciones más severas, se puede usar un antibiótico carbapenémico como agente único. También se pueden utilizar regímenes de antibióticos basados en sensibilidades y protocolos locales.[17]

En pacientes con peritonitis aguda, la apendicectomía debe llevarse a cabo sin demora. Los pacientes que presenten un absceso en el cuadrante inferior derecho deben ser tratados con antibióticos intravenosos y drenaje, ya sea por radiología de intervención (drenaje guiado por tomografía computarizada) o por drenaje quirúrgico. Si hay una mejoría clínica y los signos y síntomas se resuelven completamente, la apendicectomía de intervalo puede ser innecesaria.[11][76][77][78][79]

La apendicectomía a intervalos se asocia a una tasa de morbilidad no despreciable.[78]

La apendicectomía diferida se realiza 6 semanas después si los síntomas no se resuelven por completo.[11][12] La adopción de un enfoque de esperar y ver, reservando la apendicectomía para los pacientes con síntomas recurrentes, es la estrategia más coste-eficiente en comparación con la apendicectomía rutinaria a intervalos.[11]

La incidencia de neoplasias apendiculares es alta (3% a 17%) en pacientes ≥40 años con apendicitis complicada. Todo paciente de edad ≥40 años que se someta a un manejo conservador sin apendicectomía de intervalo debe someterse también a un cribado con colonoscopia y a una tomografía computarizada con dosis completa de contraste de intervalo.[11]

El manejo óptimo de la apendicitis con flemón o absceso sigue siendo objeto de debate.[11] Los últimos datos indican que la apendicectomía laparoscópica se asocia con un menor número de reingresos y menos intervenciones adicionales que el tratamiento conservador, siempre que se disponga de conocimientos laparoscópicos avanzados.[11] Sin embargo, el manejo no quirúrgico con antibióticos y, si está disponible, el drenaje percutáneo guiado por imagen es una alternativa razonable si el paciente está estable y la apendicectomía laparoscópica no está disponible, aunque hay una falta de evidencia para su uso de forma rutinaria.[11]

Niños

Al igual que en el caso de los adultos, el manejo inicial incluye mantener al paciente sin ingerir nada y comenzar el tratamiento con fluidos intravenosos y antibióticos intravenosos. En caso de apendicitis complicada, debe realizarse una apendicectomía temprana en un plazo de 8 horas.[11] La apendicectomía laparoscópica se prefiere a la apendicectomía abierta en los niños en los que se dispone de un equipo laparoscópico y experiencia.[11] Los antibióticos postoperatorios durante menos de siete días parecen ser seguros y no se asocian a un mayor riesgo de complicaciones. Pueden cambiarse de la forma intravenosa a la oral después de 48 horas en niños con apendicitis complicada con una duración total del tratamiento inferior a siete días.[11]

En cuanto al manejo de los adultos con flemón o absceso, el tratamiento no quirúrgico (antibióticos y, si está disponible, drenaje percutáneo guiado por imagen) es una alternativa razonable si el paciente está estable y la apendicectomía laparoscópica no está disponible. El manejo no quirúrgico se ha asociado con mejores resultados en cuanto a la tasa de complicaciones y la tasa de reingreso en los niños, pero las evidencias no respaldan su uso rutinario.[80]

Opciones quirúrgicas

Hay 2 opciones quirúrgicas para la apendicectomía: abierta y laparoscópica. La mayoría de los procedimientos se realizan ahora por vía laparoscópica.

En adultos, la elección de la apendicectomía generalmente depende de la experiencia del cirujano. Los estudios han demostrado que la apendicectomía laparoscópica tiene mejores resultados cosméticos, menor duración de la estancia hospitalaria, menor dolor postoperatorio y menor riesgo de infección de la herida, en comparación con la apendicectomía abierta.[81] [ Cochrane Clinical Answers logo ] La apendicectomía laparoscópica se recomienda para la apendicitis no complicada, así como para la apendicitis complicada y perforada.[82][83] También se considera el abordaje más seguro en pacientes obesos.[11][84]

En los niños, la apendicectomía laparoscópica disminuye la incidencia de complicaciones postoperatorias generales, incluida la infección de las heridas y la duración de la estancia hospitalaria total.[85][86][81][87][88]


Demostración animada de la canulación venosa periféricaDemostración animada de la canulación venosa periférica

Demostraciones animadas de técnicas de sutura prácticasDemostraciones animadas de técnicas de sutura prácticas

En las pacientes embarazadas, debe preferirse la apendicectomía laparoscópica a la apendicectomía abierta cuando la cirugía esté indicada y se disponga de experiencia en laparoscopia. Es segura en términos de riesgo de pérdida fetal y de parto prematuro. En comparación con la cirugía abierta durante el embarazo, la apendicectomía laparoscópica se asocia con una menor duración de la estancia hospitalaria y una menor incidencia de la infección del sitio quirúrgico. La laparoscopia es técnicamente segura y factible durante el embarazo.[11][90]

Tratamiento solamente con antibióticos

Los antibióticos en solitario para el tratamiento de la apendicitis sin complicaciones pueden tener éxito en pacientes seleccionados que deseen evitar la cirugía y que acepten el riesgo de hasta un 39% de recurrencia. En esos casos, se recomienda que el diagnóstico de apendicitis no complicada se confirme por medio de imágenes y que las expectativas de los pacientes se manejen mediante un procedimiento de toma de decisiones compartido.[11][91][70][72] No se recomienda un enfoque de antibióticos en solitario en pacientes embarazadas o si hay un apendicolito.[11][73]

Apendicectomía laparoscópica ambulatoria

Algunos pacientes pueden recibir el alta de forma segura tras una apendicectomía laparoscópica sin necesidad de hospitalización. Este enfoque ambulatorio es adecuado para los pacientes con apendicitis sin complicaciones, siempre que se establezca localmente una vía ambulatoria con protocolos ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) bien definidos y la información/consentimiento del paciente.[11] La aplicación del ERAS tras una apendicectomía laparoscópica conlleva tasas similares de morbilidad y reingresos en comparación con la atención convencional.[92] Sus posibles beneficios incluyen una recuperación más temprana después de la cirugía y menores costes hospitalarios y sociales.[11]

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