Enfoque

El estándar habitual de atención para el tratamiento de la apendicitis no complicada sigue siendo operativa.

Hay nuevas evidencias emergentes que sugieren que un enfoque no quirúrgico, solo con antibióticos, puede ser factible en determinadas poblaciones de pacientes. Las evidencias que respaldan el manejo no operativo de la apendicitis siguen siendo contradictorias, por lo que se justifica la realización de nuevas investigaciones. Hay más evidencias que respaldan un enfoque no operativo en los niños que en los adultos.[61][62][63][64][65][66][67][68]

Presentación sin complicaciones

Una vez realizado el diagnóstico de apendicitis aguda, el paciente no debe ingerir nada por boca.

Se debe iniciar la administración de líquidos por vía intravenosa como la solución de lactato de Ringer. El uso de antibióticos profilácticos intravenosos en el período postoperatorio es controvertido; sin embargo, se recomienda el uso de un antibiótico de amplio espectro, como la cefoxitina, para la apendicitis no complicada, a fin de reducir el riesgo de infección de las heridas.[69] La apendicectomía rápida sigue siendo el tratamiento de elección en las guías de práctica clínica internacionales y debe recomendarse en la mayoría de los casos.

Un enfoque de antibióticos solo puede ser razonable para grupos selectos, en los que los pacientes entienden el riesgo de recurrencia de la apendicitis.[68][66]

Presentación con complicaciones

Las complicaciones de la apendicitis aguda ocurren en el 4% al 6% de los pacientes e incluyen gangrena con posterior perforación o absceso intrabdominal.[15]

El tratamiento inicial incluye mantener al paciente sin ingerir nada por boca e iniciar la fluidoterapia intravenosa. Si el paciente está en shock, se le debe administrar un bolo de fluido por vía i.v., como la solución de lactato de Ringer, para que el pulso y la presión arterial se mantengan estables.[70][71]

Se debe iniciar de inmediato la administración de antibióticos intravenosos (p.ej. cefoxitina, ticarcilina/ácido clavulánico o piperacilina/tazobactam) y continuar hasta que el paciente no presente fiebre y se haya corregido la leucocitosis. Para infecciones más severas, se puede usar un antibiótico carbapenémico como agente único. También se pueden utilizar regímenes de antibióticos basados en sensibilidades y protocolos locales.[15]

En pacientes con peritonitis aguda, la apendicectomía debe llevarse a cabo sin demora. Los pacientes que presenten un absceso en el cuadrante inferior derecho deben ser tratados con antibióticos intravenosos y drenaje, ya sea por radiología de intervención (drenaje guiado por tomografía computarizada) o por drenaje quirúrgico. Si hay una mejoría clínica y los signos y síntomas se resuelven completamente, la apendicectomía de intervalo puede ser innecesaria.[72][73][74]

La apendicectomía diferida se realiza 6 semanas después si los síntomas no se resuelven por completo.[75] Hay evidencias que sugieren que la apendicectomía laparoscópica puede ser una opción factible de primera línea sobre el tratamiento conservador para el flema/absceso apendicular en adultos y niños; sin embargo, una revisión sistemática no pudo encontrar evidencias sobre el beneficio o el daño de la apendicectomía temprana (laparoscópica o abierta) frente al tratamiento conservador.[76][77] El análisis provisional no planificado de 60 pacientes incluidos en un pequeño ensayo aleatorizado (posteriormente terminado), sugirió que los pacientes de más de 40 años de edad con absceso periapendicular pueden tener un mayor riesgo de padecer un tumor apendicular.[78] Hasta que se disponga de más información en futuros estudios, se debería preferir la apendicectomía de intervalo de rutina en estos pacientes.[78][79]

Opciones quirúrgicas

Hay 2 opciones quirúrgicas para la apendicectomía: abierta y laparoscópica. La mayoría de los procedimientos se realizan ahora por vía laparoscópica.

En adultos, la elección de la apendicectomía generalmente depende de la experiencia del cirujano. Los estudios han demostrado que la apendicectomía laparoscópica tiene mejores resultados cosméticos, menor duración de la estancia hospitalaria, menor dolor postoperatorio y menor riesgo de infección de la herida, en comparación con la apendicectomía abierta. [ Cochrane Clinical Answers logo ] [80] La apendicectomía laparoscópica se recomienda para la apendicitis no complicada, así como para la apendicitis complicada y perforada.[81][82] También se considera el abordaje más seguro en pacientes obesos.[83] 

En los niños, la apendicectomía laparoscópica disminuye la incidencia de complicaciones postoperatorias generales, incluida la infección de las heridas y la duración de la estancia hospitalaria total.[84][85][80] Sin embargo, existe otro estudio que no mostró diferencias significativas.[86]


Demostración animada de la canulación venosa periféricaDemostración animada de la canulación venosa periférica

Demostraciones animadas de técnicas de sutura prácticasDemostraciones animadas de técnicas de sutura prácticas

El abordaje quirúrgico en las mujeres embarazadas es controvertido. Los metanálisis informan de un riesgo significativamente mayor de pérdida fetal con un abordaje laparoscópico, pero la duración de la estancia hospitalaria y las complicaciones generales pueden ser menores que en la cirugía abierta.[88][89]

Tratamiento solamente con antibióticos

Los antibióticos en solitario para el tratamiento de la apendicitis sin complicaciones pueden tener éxito en pacientes seleccionados que deseen evitar la cirugía y que acepten el riesgo de hasta un 39% de recurrencia. En esos casos, se recomienda que el diagnóstico de apendicitis no complicada se confirme por medio de imágenes y que las expectativas de los pacientes se manejen mediante un procedimiento de toma de decisiones compartido.[30][90][66][68]

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