Abordaje

La historia y la exploración física constituyen el enfoque inicial en la evaluación de un paciente con posible apendicitis. Es una práctica rutinaria en los EE.UU. solicitar una tomografía computarizada (TC) para los pacientes que se presentan en el servicio de urgencias con características de apendicitis aguda.[26]

Las herramientas de decisión clínica validadas, como la puntuación de Alvarado, demuestran una gran sensibilidad y son útiles para excluir la apendicitis, pero carecen de especificidad.[27][28][29]

Se recomienda hacer una ecografía o una resonancia magnética (IRM) del abdomen si la paciente está embarazada.[7][30] Las mujeres en edad fértil deben someterse a un examen pélvico para descartar otra patología pélvica.[31]

Antecedentes

El cuadro típico de dolor central que migra a la fosa ilíaca derecha, asociado a náuseas, vómitos y anorexia, se observa en menos de la mitad de las presentaciones.[32] El dolor abdominal es el síntoma de presentación más común. El dolor generalmente comienza en la región abdominal media y entre 1 y 12 horas después se desplaza hacia el cuadrante inferior derecho a medida que avanza la inflamación.[33]​ El dolor tiende a ser de carácter constante, con calambres abdominales intermitentes, y suele empeorar con el movimiento y la tos.

La localización del dolor puede variar según la ubicación del apéndice:[34]

  • El apéndice retrocecal puede causar dolor de espalda o en fosa lumbar

  • El apéndice retroileal puede causar dolor testicular debido a la irritación de la arteria espermática o el uréter

  • El apéndice pélvico puede causar dolor suprapúbico

  • Un apéndice largo con inflamación del extremo en el cuadrante inferior izquierdo puede causar dolor en esa región.

Casi siempre hay anorexia.[12]​ Si el paciente tiene hambre y quiere comer, esto es tranquilizador y hace que la apendicitis sea menos probable.[34]​ Las náuseas y los vómitos generalmente están presentes en el 75% de los pacientes.[12] El estreñimiento absoluto es una característica tardía.[35]

Las características que se asocian significativamente con la apendicitis en pacientes embarazadas son náuseas, vómitos y peritonitis local.[36]

La apendicitis con complicaciones (perforación o absceso intrabdominal) es más probable cuando los síntomas perduran más y en pacientes de edad avanzada (>50 años).[37][38]

Los niños pueden presentar dolor abdominal inespecífico, anorexia y vómitos.[8]

Exploración física

Generalmente, no hay cambios significativos en las constantes vitales. Los pacientes pueden tener febrícula.​[2][34]​​​ En pacientes que se presentan con fiebre alta, debe considerarse otro diagnóstico.[2]​ Puede haber taquicardia (pero esto también puede indicar un apéndice perforado).[39]

Un signo clásico es el abdomen doloroso a la palpación en el cuadrante inferior derecho (signo de McBurney) y signo de Blumberg, si el apéndice es anterior. También puede haber dolor en el cuadrante inferior derecho después de la compresión del cuadrante inferior izquierdo (signo de Rovsing).[32]​ En la apendicitis retrocecal, el dolor puede producirse en el cuadrante inferior derecho con el paciente acostado sobre su lado izquierdo y extendiendo lentamente el muslo derecho para provocar un estiramiento del músculo iliopsoas (signo del psoas) o por la rotación interna del muslo derecho flexionado (signo del obturador).[12]​ Sin embargo, los signos de Rovsing y del obturador tienen un valor diagnóstico limitado para la apendicitis aguda.[32]​[35][40]

Los hallazgos abdominales clásicos pueden no estar presentes si el apéndice se encuentra en una posición atípica.[32]

Los pacientes con perforación pueden presentar malestar de forma aguda con hipotensión, taquicardia, abdomen tenso y distendido con rigidez generalizada y ausencia de borborigmos.[34]

Se puede sentir una masa palpable con la perforación del apéndice que ha sido contenida por el epiplón, lo que da lugar a un absceso periapéndice.[7]

En los niños, el dolor con la tos y los saltos pueden respaldar el diagnóstico.[9] La analgesia puede ser útil para facilitar la exploración abdominal si el dolor limita la exploración. La analgesia no conduce a diagnósticos perdidos en los niños.[41][42] Ver Evaluación del dolor abdominal en niños.

El diagnóstico de apendicitis en las mujeres embarazadas no debe basarse únicamente en la historia y la exploración. Deben pedirse análisis de sangre, incluidos los marcadores de inflamación.[7]

La apendicitis es la afección quirúrgica no obstétrica más frecuente durante el embarazo.[43] Un retraso en el diagnóstico y el tratamiento puede dar lugar a una perforación, que se asocia a una importante mortalidad materna y fetal.[43]​ En las mujeres embarazadas, después del primer trimestre puede producirse dolor atípico, como dolor en el cuadrante superior derecho o dolor en la fosa lumbar derecha, debido al desplazamiento del apéndice por el útero grávido.[39]

Debe realizarse una historia colateral si la comunicación supone un reto (p. ej., cuando hay una barrera lingüística, o en pacientes que son muy jóvenes, que tienen demencia, que tienen un diagnóstico de salud mental o que tienen dificultades de aprendizaje).[32] Debe sospecharse de una apendicitis si se presentan antecedentes de retraimiento o de menor actividad, o de reducción de la ingesta oral.[32]

Pruebas diagnósticas

Análisis de sangre

A todos los pacientes con molestias abdominales se les debe hacer un hemograma completo. Generalmente, se presenta leucocitosis leve (10-18 x 10⁹/L o 10,000-18,000/microlitro) con aumento de neutrófilos. En los niños, un nivel de proteína C-reactiva al ingreso ≥10 mg/L y una leucocitosis ≥16,000/microlitro son fuertes factores predictivos de apendicitis.[7]

Estudios por imágenes

Por lo general, se justifica algún tipo de estudio por imagen. A la mayoría de los pacientes no embarazadas que acuden al servicio de urgencias con dolor abdominal sugerente de apendicitis se les hace una exploración por TC del abdomen y la pelvis.​[7][30] ​Las imágenes preoperatorias con una exploración por TC (ecografía o IRM para las mujeres embarazadas) ahora forman el estándar habitual de atención. Las mujeres y los niños, en particular, se pueden beneficiar de los estudios por imágenes preoperatorios.[9][26][44]​

Elección de la modalidad de estudios por imágenes

Aunque la exploración por TC tiene mayor sensibilidad y especificidad que la ecografía para diagnosticar la apendicitis, esta última es fácilmente disponible, rápida y puede realizarse al lado de la cama.[7]​​​[45][46]​ La ecografía tiene una sensibilidad del 71% al 94% y una especificidad del 60% al 98% para la apendicitis aguda; si la ecografía es inequívocamente positiva para la apendicitis, la ecografía tiene una precisión comparable a una TC o una resonancia magnética positivas para una decisión en la apendicitis.[47][48]​ Si en la prueba de ecografía se visualiza un apéndice normal en toda su extensión, puede descartarse un caso de apendicitis aguda. Sin embargo, esto ocurre infrecuentemente y la mayor utilidad de las ecografías es detectar una causa alternativa de dolor abdominal que excluya la apendicitis.[7]​

La exploración por TC de los apéndices se utiliza cada vez más como prueba diagnóstica inicial de la apendicitis aguda y es una práctica habitual en los Estados Unidos solicitar una tomografía computarizada para los pacientes que se presentan en el servicio de urgencias con características de apendicitis aguda.[26] La TC también está indicada en las presentaciones atípicas.[30][49] Sin embargo, el retraso en la cirugía posterior a la exploración por TC para la presunta apendicitis se asocia con un aumento de la tasa de perforación del apéndice.[50] La exploración por TC con contraste intravenoso con o sin contraste oral tiene hasta un 100% de sensibilidad comparada con el 92% de sensibilidad en la exploración por TC sin contraste intravenoso.[51][52][53]​[Figure caption and citation for the preceding image starts]: TC de abdomen: apéndice engrosado.Nasim Ahmed, MBBS, FACS; usado con autorización [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@65846942

En mujeres embarazadas que presentan con características de apendicitis, debe realizarse una ecografía abdominal para identificar el apéndice. Si la exploración de sonograma no es concluyente, puede ser indicado hacer una resonancia magnética abdominal (particularmente al principio del embarazo).[31][30]​ Se ha demostrado que la resonancia magnética es una prueba diagnóstica de alta precisión para la apendicitis aguda, con una sensibilidad de 0.96 y una especificidad de 0.97 en mujeres embarazadas.[54]​ Sin embargo, una resonancia magnética negativa o no concluyente no excluye la apendicitis y la cirugía debe seguir considerándose si la sospecha clínica es alta.[7][54]​

En los niños, la ecografía en el punto de atención es la herramienta diagnóstica de primera línea más adecuada, si está indicada una investigación mediante estudios por imágenes basadas en la evaluación clínica.[48]​ En los niños, si existe una duda diagnóstica y los resultados de la ecografía no son concluyentes, debe utilizarse una técnica de imagen de segunda línea (es decir, TC o IRM) en función de la disponibilidad y los conocimientos locales.[7] Se prefiere la TC de dosis baja si la ecografía es negativa.[7]

Pruebas para descartar otras causas

Debe realizarse un análisis de orina para descartar la posibilidad de infección urinaria o de cólico renal. Las mujeres sexualmente activas en edad fértil deben realizarse una prueba de embarazo en orina.

Demostración animada de venopunción y flebotomía
Demostración animada de venopunción y flebotomía

Cómo tomar una muestra de sangre venosa de la fosa antecubital utilizando una aguja de vacío.

Biomarcadores novedosos

Varios biomarcadores novedosos pueden ser valiosos en el diagnóstico y evaluación de la gravedad de la apendicitis aguda. Estos no se utilizan ni se recomiendan de forma rutinaria en las guías de práctica clínica establecidas y requieren más investigación.

  • Ratio de neutrófilos a linfocitos. Se ha demostrado que la relación simple entre neutrófilos y linfocitos medida en sangre periférica tiene un poder predictivo moderado para la apendicitis aguda y puede ser una herramienta complementaria útil para el diagnóstico.[56]

  • Hiponatremia. Varios estudios han demostrado un vínculo entre la hiponatremia y la apendicitis aguda, y como predictor de apendicitis complicada.[57][58]

  • Pentraxina-3.[59]​

  • Amiloide A sérico. Una revisión sistemática y un metanálisis mostraron que el amiloide A sérico tiene una sensibilidad y especificidad para la apendicitis aguda de 0.87 y 0.74 respectivamente.[60]

  • Índices plaquetarios. Algunos estudios sugieren que el volumen medio de plaquetas bajo es un marcador de apendicitis aguda.[61][62]

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