La historia y la exploración física constituyen el enfoque inicial en la evaluación de un paciente con posible apendicitis.[2]Itskowitz MS, Jones SM. Appendicitis. Emerg Med. 2004;36:10-5. Es una práctica rutinaria en los EE.UU. solicitar una tomografía computarizada (TC) para los pacientes que se presentan en el servicio de urgencias con características de apendicitis aguda.[25]Bendeck SE, Nino-Murcia M, Berry GJ, et al. Imaging for suspected appendicitis: negative appendectomy and perforation rates. Radiology. 2002 Oct;225(1):131-6.
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Las herramientas de decisión clínica validadas, como la puntuación de Alvarado, demuestran una gran sensibilidad y son útiles para excluir la apendicitis, pero carecen de especificidad.[26]Alvarado A. A practical score for the early diagnosis of acute appendicitis. Ann Emerg Med. 1986 May;15(5):557-64.
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[27]Kularatna M, Lauti M, Haran C, et al. Clinical prediction rules for appendicitis in adults: which is best? World J Surg. 2017 Jul;41(7):1769-81.
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[28]Frountzas M, Stergios K, Kopsini D, et al. Alvarado or RIPASA score for diagnosis of acute appendicitis? A meta-analysis of randomized trials. Int J Surg. 2018 Aug;56:307-14.
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Se recomienda hacer una ecografía o una resonancia magnética (IRM) del abdomen si la paciente está embarazada.[29]American College of Radiology. ACR appropriateness criteria: right lower quadrant pain - suspected appendicitis. 2018 [internet publication].
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[30]Di Saverio S, Birindelli A, Kelly MD, et al. WSES Jerusalem guidelines for diagnosis and treatment of acute appendicitis. World J Emerg Surg. 2016 Jul 18;11:34.
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Las mujeres en edad fértil deben someterse a un examen pélvico para descartar otra patología pélvica.[31]Basaran A, Basaran M. Diagnosis of acute appendicitis during pregnancy: a systematic review. Obstet Gynecol Surv. 2009 Jul;64(7):481-8; quiz 499.
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Antecedentes
El dolor abdominal es la dolencia principal en la presentación. Por lo general, el dolor comienza en la región abdominal media y luego (de 1 a 12 horas después) migra al cuadrante inferior derecho. Generalmente, el dolor es constante y se presenta con calambres abdominales intermitentes y, por lo general, empeora al moverse y al toser.
La localización del dolor puede variar según la ubicación del apéndice:
El apéndice retrocecal puede causar dolor de espalda o en fosa lumbar
El apéndice retroileal puede causar dolor testicular debido a la irritación de la arteria espermática o el uréter
El apéndice pélvico puede causar dolor suprapúbico
Un apéndice largo con inflamación del extremo en el cuadrante inferior izquierdo puede causar dolor en esa región.
La anorexia es otro síntoma importante casi siempre asociado con la apendicitis aguda.[32]Hardin DM. Acute appendicitis: review and update. Am Fam Physician. 1999 Nov 1;60(7):2027-34.
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Sin anorexia, el diagnóstico de apendicitis aguda es cuestionable. Las náuseas y los vómitos también están presentes en el 75% de los pacientes.[32]Hardin DM. Acute appendicitis: review and update. Am Fam Physician. 1999 Nov 1;60(7):2027-34.
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El estreñimiento absoluto es una característica tardía.
La secuencia de presentación en el 95% de los pacientes con apendicitis aguda suele comenzar con la anorexia, seguida de dolor abdominal y luego vómitos.[32]Hardin DM. Acute appendicitis: review and update. Am Fam Physician. 1999 Nov 1;60(7):2027-34.
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Sin embargo, en pacientes embarazadas, las únicas características que se demostró que se asocian significativamente a un diagnóstico de apendicitis son náuseas, vómitos y peritonitis local.[33]Brown JJ, Wilson C, Coleman S, Joypaul BV. Appendicitis in pregnancy: an ongoing diagnostic dilemma. Colorectal Dis. 2009 Feb;11(2):116-22.
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La apendicitis con complicaciones (perforación o absceso intrabdominal) es más probable cuando los síntomas perduran más y en pacientes de edad avanzada (>50 años).[34]Temple CL, Shirley AH, Temple WJ. The natural history of appendicitis in adults. A prospective study. Ann Surg. 1995 Mar;221(3):278-81.
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[35]Franz MG, Norman J, Fabri PJ. Increased morbidity of appendicitis with advancing age. Am Surg. 1995 Jan;61(1):40-4.
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Exploración física
Generalmente, no hay cambios significativos en las constantes vitales. La temperatura corporal puede aumentar ligeramente (un promedio de 1 °C; [1.8°F]). En pacientes que se presentan con fiebre alta, debe considerarse otro diagnóstico.[36]Berry J, Malt RA. Appendicitis near its centenary. Ann Surg. 1984 Nov;200(5):567-75.
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La taquicardia también puede estar presente.[37]Humes DJ, Simpson J. Acute appendicitis. BMJ. 2006 Sep 9;333(7567):530-4.
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Un signo clásico es el abdomen doloroso a la palpación en el cuadrante inferior derecho (signo de McBurney) y signo de Blumberg, si el apéndice es anterior. También puede haber dolor en el cuadrante inferior derecho después de la compresión del cuadrante inferior izquierdo (signo de Rovsing).
El dolor puede producirse en el cuadrante inferior derecho con el paciente acostado sobre su lado izquierdo y extendiendo lentamente el muslo derecho para provocar un estiramiento del músculo iliopsoas (signo del psoas) o por la rotación interna del muslo derecho flexionado (signo del obturador).
Los borborigmos pueden estar disminuidos, en particular en el lado derecho en comparación con el izquierdo.
Los hallazgos abdominales clásicos pueden no estar presentes si el apéndice se encuentra en una posición atípica.
Los pacientes con perforación pueden presentar malestar de forma aguda con hipotensión, taquicardia, abdomen tenso y distendido con rigidez generalizada y ausencia de borborigmos.
Se puede sentir una masa palpable con la perforación del apéndice que ha sido contenida por el epiplón, lo que da lugar a un absceso periapéndice.
Investigación
A todos los pacientes con molestias abdominales se les debe hacer un recuento sanguíneo completo. Generalmente, se presenta leucocitosis leve (10 a 18 x 10^9/L o 10,000 a 18,000/microlitro) con aumento de neutrófilos.
Por lo general, se justifica algún tipo de imagen. A la mayoría de los pacientes no embarazadas que acuden al servicio de urgencias con dolor abdominal sugerente de apendicitis se les hace una tomografía computarizada del abdomen y la pelvis.[29]American College of Radiology. ACR appropriateness criteria: right lower quadrant pain - suspected appendicitis. 2018 [internet publication].
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[30]Di Saverio S, Birindelli A, Kelly MD, et al. WSES Jerusalem guidelines for diagnosis and treatment of acute appendicitis. World J Emerg Surg. 2016 Jul 18;11:34.
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Las imágenes preoperatorias con una exploración por TC (ecografía o IRM para las mujeres embarazadas) ahora forman el estándar habitual de atención. Las mujeres y los niños, en particular, se pueden beneficiar de los estudios por imágenes preoperatorios.[25]Bendeck SE, Nino-Murcia M, Berry GJ, et al. Imaging for suspected appendicitis: negative appendectomy and perforation rates. Radiology. 2002 Oct;225(1):131-6.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12354996?tool=bestpractice.com
[38]Bachur RG, Callahan MJ, Monuteaux MC, et al. Integration of ultrasound findings and a clinical score in the diagnostic evaluation of pediatric appendicitis. J Pediatr. 2015 May;166(5):1134-9.
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[39]Benabbas R, Hanna M, Shah J, et al. Diagnostic accuracy of history, physical examination, laboratory tests, and point-of-care ultrasound for pediatric acute appendicitis in the emergency department: a systematic review and meta-analysis. Acad Emerg Med. 2017 May;24(5):523-51.
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Elección de la modalidad de estudios por imágenes
Aunque la exploración por TC tiene mayor sensibilidad y especificidad que la ecografía para diagnosticar la apendicitis, esta última es fácilmente disponible, rápida y puede realizarse al lado de la cama.[40]Fox JC, Solley M, Zlidenny A, et al. Bedside ultrasound for appendicitis. Acad Emerg Med. 2005;12:76.[41]Terasawa T, Blackmore CC, Bent S, et al. Systematic review: computed tomography and ultrasonography to detect acute appendicitis in adults and adolescents. Ann Intern Med. 2004 Oct 5;141(7):537-46.
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[42]Dahabreh IJ, Adam GP, Halladay CW, et al. Diagnosis of right lower quadrant pain and suspected acute appendicitis. In: Agency for Healthcare Research and Quality (US). AHRQ Comparative effectiveness reviews report no. 15(16)-EHC025-EF. 2015. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality (US).
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[43]Fox JC, Solley M, Zlidenny A, et al. Bedside ultrasound for Appendicitis. Acad Emerg Med. 2005;12:76. Es posible que se prefiera la ecografía a la TC en los niños para limitar la exposición a la radiación. Hay evidencias que sugiere una mayor sensibilidad y especificidad de la ecografía en los niños en comparación con los adultos.[38]Bachur RG, Callahan MJ, Monuteaux MC, et al. Integration of ultrasound findings and a clinical score in the diagnostic evaluation of pediatric appendicitis. J Pediatr. 2015 May;166(5):1134-9.
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[44]Eng KA, Abadeh A, Ligocki C, et al. Acute appendicitis: a meta-analysis of the diagnostic accuracy of US, CT, and MRI as second-line imaging tests after an initial US. Radiology. 2018 Sep;288(3):717-27.
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[45]Zhang H, Liao M, Chen J, et al. Ultrasound, computed tomography or magnetic resonance imaging - which is preferred for acute appendicitis in children? A Meta-analysis. Pediatr Radiol. 2017 Feb;47(2):186-96.
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Si en la prueba de ecografía se visualiza un apéndice normal en toda su extensión, puede descartarse un caso de apendicitis aguda. Sin embargo, esto ocurre infrecuentemente y la mayor utilidad de las ecografías es detectar una causa alternativa de dolor abdominal que excluya la apendicitis.[46]Puylaert JB. Imaging and intervention in patients with acute right lower quadrant disease. Baillieres Clin Gastroenterol. 1995 Mar;9(1):37-51.
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La exploración por TC de los apéndices se utiliza cada vez más como prueba diagnóstica inicial de la apendicitis aguda y es una práctica habitual en los Estados Unidos solicitar una tomografía computarizada para los pacientes que se presentan en el servicio de urgencias con características de apendicitis aguda.[25]Bendeck SE, Nino-Murcia M, Berry GJ, et al. Imaging for suspected appendicitis: negative appendectomy and perforation rates. Radiology. 2002 Oct;225(1):131-6.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12354996?tool=bestpractice.com
La TC también está indicada en las presentaciones atípicas.[29]American College of Radiology. ACR appropriateness criteria: right lower quadrant pain - suspected appendicitis. 2018 [internet publication].
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[47]American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria: acute nonlocalized abdominal pain. 2018 [internet publication].
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Sin embargo, el retraso en la cirugía posterior a la exploración por TC para la presunta apendicitis se asocia con un aumento de la tasa de perforación del apéndice.[48]Musunuru S, Chen H, Rikkers LF, et al. Computed tomography in the diagnosis of acute appendicitis: definitive or detrimental? J Gastrointest Surg. 2007 Nov;11(11):1417-21; discussion 1421-2.
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La exploración por TC con contraste intravenoso con o sin contraste oral tiene hasta un 100% de sensibilidad comparada con el 92% de sensibilidad en la exploración por TC sin contraste intravenoso.[49]Chiu YH, Chen JD, Wang SH, et al. Whether intravenous contrast is necessary for CT diagnosis of acute appendicitis in adult ED patients? Acad Radiol. 2013 Jan;20(1):73-8.
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[50]Hlibczuk V, Dattaro JA, Jin Z, et al. Diagnostic accuracy of noncontrast computed tomography for appendicitis in adults: a systematic review. Ann Emerg Med. 2010 Jan;55(1):51-9.e1.
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[Figure caption and citation for the preceding image starts]: TC de abdomen: apéndice engrosado.Nasim Ahmed, MBBS, FACS; usado con autorización [Citation ends].
En mujeres embarazadas que presentan con características de apendicitis, debe realizarse una ecografía abdominal para identificar el apéndice. Si la exploración de sonograma no es concluyente, puede ser indicado hacer una resonancia magnética abdominal (particularmente al principio del embarazo).[31]Basaran A, Basaran M. Diagnosis of acute appendicitis during pregnancy: a systematic review. Obstet Gynecol Surv. 2009 Jul;64(7):481-8; quiz 499.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19545456?tool=bestpractice.com
[29]American College of Radiology. ACR appropriateness criteria: right lower quadrant pain - suspected appendicitis. 2018 [internet publication].
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Pruebas para descartar otras causas
Debe realizarse un análisis de orina para descartar la posibilidad de infección urinaria o de cólico renal. Las mujeres sexualmente activas en edad fértil deben realizarse una prueba de embarazo en orina.
Demostración animada de venopunción y flebotomía