Abordaje

La historia y la exploración física constituyen el enfoque inicial en la evaluación de un paciente con posible apendicitis.[2] Es una práctica rutinaria en los EE.UU. solicitar una tomografía computarizada (TC) para los pacientes que se presentan en el servicio de urgencias con características de apendicitis aguda.[27]

Las herramientas de decisión clínica validadas, como la puntuación de Alvarado, demuestran una gran sensibilidad y son útiles para excluir la apendicitis, pero carecen de especificidad.[28][29][30]

Se recomienda hacer una ecografía o una resonancia magnética (IRM) del abdomen si la paciente está embarazada.[11][31] Las mujeres en edad fértil deben someterse a un examen pélvico para descartar otra patología pélvica.[32]

Antecedentes

El dolor abdominal es la dolencia principal en la presentación. Por lo general, el dolor comienza en la región abdominal media y luego (de 1 a 12 horas después) migra al cuadrante inferior derecho. Generalmente, el dolor es constante y se presenta con calambres abdominales intermitentes y, por lo general, empeora al moverse y al toser.

La localización del dolor puede variar según la ubicación del apéndice:

  • El apéndice retrocecal puede causar dolor de espalda o en fosa lumbar

  • El apéndice retroileal puede causar dolor testicular debido a la irritación de la arteria espermática o el uréter

  • El apéndice pélvico puede causar dolor suprapúbico

  • Un apéndice largo con inflamación del extremo en el cuadrante inferior izquierdo puede causar dolor en esa región.

La anorexia es otro síntoma importante casi siempre asociado con la apendicitis aguda.[33] Sin anorexia, el diagnóstico de apendicitis aguda es cuestionable. Las náuseas y los vómitos también están presentes en el 75% de los pacientes.[33] El estreñimiento absoluto es una característica tardía.

La secuencia de presentación en el 95% de los pacientes con apendicitis aguda suele comenzar con la anorexia, seguida de dolor abdominal y luego vómitos.[33] Sin embargo, en pacientes embarazadas, las únicas características que se demostró que se asocian significativamente a un diagnóstico de apendicitis son náuseas, vómitos y peritonitis local.[34]

La apendicitis con complicaciones (perforación o absceso intrabdominal) es más probable cuando los síntomas perduran más y en pacientes de edad avanzada (>50 años).[35][36]

Exploración física

Generalmente, no hay cambios significativos en las constantes vitales. Los pacientes pueden tener febrícula. En pacientes que se presentan con fiebre alta, debe considerarse otro diagnóstico.[37] La taquicardia también puede estar presente.[38]

Un signo clásico es el abdomen doloroso a la palpación en el cuadrante inferior derecho (signo de McBurney) y signo de Blumberg, si el apéndice es anterior. También puede haber dolor en el cuadrante inferior derecho después de la compresión del cuadrante inferior izquierdo (signo de Rovsing).

El dolor puede producirse en el cuadrante inferior derecho con el paciente acostado sobre su lado izquierdo y extendiendo lentamente el muslo derecho para provocar un estiramiento del músculo iliopsoas (signo del psoas) o por la rotación interna del muslo derecho flexionado (signo del obturador).

Los borborigmos pueden estar disminuidos, en particular en el lado derecho en comparación con el izquierdo.

Los hallazgos abdominales clásicos pueden no estar presentes si el apéndice se encuentra en una posición atípica.

Los pacientes con perforación pueden presentar malestar de forma aguda con hipotensión, taquicardia, abdomen tenso y distendido con rigidez generalizada y ausencia de borborigmos.

Se puede sentir una masa palpable con la perforación del apéndice que ha sido contenida por el epiplón, lo que da lugar a un absceso periapéndice.

En los niños, el dolor con la tos y los saltos pueden respaldar el diagnóstico.[39] La analgesia puede ser útil para facilitar la exploración abdominal si el dolor limita la exploración. La analgesia no conduce a diagnósticos perdidos en los niños.[40][41]

Investigación

A todos los pacientes con molestias abdominales se les debe hacer un recuento sanguíneo completo. Generalmente, se presenta leucocitosis leve (10 a 18 x 10^9/L o 10,000 a 18,000/microlitro) con aumento de neutrófilos. En los niños, un nivel de proteína C-reactiva al ingreso ≥10 mg/L y una leucocitosis ≥16,000/microlitro son fuertes factores predictivos de apendicitis.[11]

Por lo general, se justifica algún tipo de imagen. A la mayoría de los pacientes no embarazadas que acuden al servicio de urgencias con dolor abdominal sugerente de apendicitis se les hace una tomografía computarizada del abdomen y la pelvis.[31][11] Las imágenes preoperatorias con una exploración por TC (ecografía o IRM para las mujeres embarazadas) ahora forman el estándar habitual de atención. Las mujeres y los niños, en particular, se pueden beneficiar de los estudios por imágenes preoperatorios.[27][42][39]

Elección de la modalidad de estudios por imágenes

Aunque la exploración por TC tiene mayor sensibilidad y especificidad que la ecografía para diagnosticar la apendicitis, esta última es fácilmente disponible, rápida y puede realizarse al lado de la cama.[43][44][45] Es posible que se prefiera la ecografía a la TC en los niños para limitar la exposición a la radiación. Hay evidencias que sugiere una mayor sensibilidad y especificidad de la ecografía en los niños en comparación con los adultos.[42][46][47] Si en la prueba de ecografía se visualiza un apéndice normal en toda su extensión, puede descartarse un caso de apendicitis aguda. Sin embargo, esto ocurre infrecuentemente y la mayor utilidad de las ecografías es detectar una causa alternativa de dolor abdominal que excluya la apendicitis.[48]

La exploración por TC de los apéndices se utiliza cada vez más como prueba diagnóstica inicial de la apendicitis aguda y es una práctica habitual en los Estados Unidos solicitar una tomografía computarizada para los pacientes que se presentan en el servicio de urgencias con características de apendicitis aguda.[27] La TC también está indicada en las presentaciones atípicas.[31][49] Sin embargo, el retraso en la cirugía posterior a la exploración por TC para la presunta apendicitis se asocia con un aumento de la tasa de perforación del apéndice.[50] La exploración por TC con contraste intravenoso con o sin contraste oral tiene hasta un 100% de sensibilidad comparada con el 92% de sensibilidad en la exploración por TC sin contraste intravenoso.[51][52]com.bmj.content.model.Caption@232281e6[Figure caption and citation for the preceding image starts]: TC de abdomen: apéndice engrosado.Nasim Ahmed, MBBS, FACS; usado con autorización [Citation ends].

En mujeres embarazadas que presentan con características de apendicitis, debe realizarse una ecografía abdominal para identificar el apéndice. Si la exploración de sonograma no es concluyente, puede ser indicado hacer una resonancia magnética abdominal (particularmente al principio del embarazo).[32][31] Sin embargo, una resonancia magnética negativa o no concluyente no excluye la apendicitis y la cirugía debe seguir considerándose si la sospecha clínica es alta.[11]

En los niños, la ecografía en el punto de atención es la herramienta diagnóstica de primera línea más adecuada, si está indicada una investigación por imágenes basada en la evaluación clínica. En los niños con resultados ecográficos no concluyentes, puede elegirse una técnica de imagen de segunda línea (TC o RM) en función de la disponibilidad y la experiencia locales.[11] La TC de baja dosis es preferible en los jóvenes si tienen una ecografía negativa.[11]

Pruebas para descartar otras causas

Debe realizarse un análisis de orina para descartar la posibilidad de infección urinaria o de cólico renal. Las mujeres sexualmente activas en edad fértil deben realizarse una prueba de embarazo en orina.

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