El objetivo principal del tratamiento es reducir el riesgo de mortalidad y de morbilidad cardiovascular y renal.[4]Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, et al. Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial. Lancet. 1998 Jun 13;351(9118):1755-62.
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[63]Musini VM, Tejani AM, Bassett K, et al. Pharmacotherapy for hypertension in adults 60 years or older. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Jun 5;(6):CD000028.
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[
]
How does pharmacotherapy affect outcomes in people aged 60 years or older with hypertension?/cca.html?targetUrl=https://www.cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.2634/fullMostrarme la respuesta Las siguientes recomendaciones se basan en las guías de práctica clínica del Eighth Joint National Committee (JNC 8). El JNC 8 establece que el objetivo de presión arterial (PA) debe ser <140/90 mmHg en adultos de 18-59 años, incluidos los que padecen diabetes o enfermedad renal crónica, y de <150/90 mmHg en la población general a partir de los 60 años.[3]James PA, Oparil S, Carter BL, et al. 2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA. 2014 Feb 5;311(5):507-20.
https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/1791497
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24352797?tool=bestpractice.com
Por el contrario, la guía de práctica clínica del American College of Cardiology y de la American Heart Association (ACC/AHA) recomienda un objetivo de PA de <130/80 mmHg para adultos, sin importar la edad, con hipertensión confirmada y enfermedades cardiovasculares conocidas (ECV) o bien un riesgo aterosclerótico de enfermedad cardiovascular a 10 años, (usando el estimador de riesgo aterosclerótico ASCVD), del 10% o más.[5]Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA guideline for the prevention, detection, evaluation, and management of high blood pressure in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2018 May 15;71(19):e127-248.
https://www.jacc.org/doi/full/10.1016/j.jacc.2017.11.006
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29146535?tool=bestpractice.com
American College of Cardiology: ASCVD risk estimator plus
external link opens in a new window Para adultos con hipertensión confirmada sin marcadores adicionales, con mayor riesgo de enfermedad cardiovascular, un objetivo de PA <130/80 mmHg puede ser razonable.
Para la población general de ≥60 años, en las guías de práctica clínica del octavo Joint National Committee (JNC 8) se recomienda un tratamiento farmacológico para disminuir la presión arterial cuando esta sea ≥150/90 mmHg.[3]James PA, Oparil S, Carter BL, et al. 2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA. 2014 Feb 5;311(5):507-20.
https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/1791497
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24352797?tool=bestpractice.com
Sin embargo, algunos miembros del panel recomendaron conservar el objetivo de presión arterial sistólica del JNC 7 de <140 mmHg, al llegar a la conclusión de que carecían de evidencia suficiente para implementar el objetivo menos intensivo en los grupos de alto riesgo, que incluye a las personas de raza negra, aquellos con enfermedad cardiovascular y personas con varios factores de riesgo.[64]Wright Jr JT, Fine LJ, Lackland DT, et al. Evidence supporting a systolic blood pressure goal of less than 150 mmHg in patients aged 60 years or older: the minority view. Ann Intern Med. 2014 Apr 1;160(7):499-503.
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http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24424788?tool=bestpractice.com
La guía conjunta de práctica clínica del American College of Physicians y la American Academy of Family Physicians recomienda que se inicie el tratamiento en adultos de ≥60 años con PA sistólica persistentemente ≥150 mmHg para lograr una PA sistólica <150 mmHg a fin de reducir el riesgo de mortalidad, accidentes cerebrovasculares y eventos cardíacos.[65]Qaseem A, Wilt TJ, Rich R, et al. Pharmacologic treatment of hypertension in adults aged 60 years or older to higher versus lower blood pressure targets: a clinical practice guideline from the American College of Physicians and the American Academy of Family Physicians. Ann Intern Med. 2017 Mar 21;166(6):430-7.
https://www.acpjournals.org/doi/10.7326/M16-1785
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28135725?tool=bestpractice.com
La guía conjunta de práctica clínica recomienda considerar el tratamiento de adultos ≥60 años con antecedentes de accidente cerebrovascular o accidente isquémico transitorio, o con alto riesgo cardiovascular, para lograr una presión arterial sistólica objetivo de <140 mmHg.[65]Qaseem A, Wilt TJ, Rich R, et al. Pharmacologic treatment of hypertension in adults aged 60 years or older to higher versus lower blood pressure targets: a clinical practice guideline from the American College of Physicians and the American Academy of Family Physicians. Ann Intern Med. 2017 Mar 21;166(6):430-7.
https://www.acpjournals.org/doi/10.7326/M16-1785
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28135725?tool=bestpractice.com
Las guías de práctica clínica de la European Society of Cardiology y la European Society of Hypertension recomiendan una PA sistólica objetivo deseada de 130-139 mmHg para adultos mayores de 65 años.[2]Williams B, Mancia G, Spiering W, et al. 2018 ESC/ESH guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2018 Sep 1;39(33):3021-104.
https://academic.oup.com/eurheartj/article/39/33/3021/5079119
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[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Guías de práctica clínica de EE.UU. y Europa: clasificación y manejo.Creado por el BMJ Knowledge Centre con datos de Whelton PK, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA guideline for the prevention, detection, evaluation, and management of high blood pressure in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2018 May 15;71(19):e127-248 y Williams B, et al. 2018 ESC/ESH guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2018 Sep 1;39(33):3021-104. [Citation ends].
Objetivos del tratamiento en evolución
Los objetivos de presión arterial evolucionan a medida que se llevan a cabo más estudios.[66]Xie X, Atkins E, Lv J, et al. Effects of intensive blood pressure lowering on cardiovascular and renal outcomes: updated systematic review and meta-analysis. Lancet. 2016 Jan 30;387(10017):435-43.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26559744?tool=bestpractice.com
El ensayo SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial) finalizó prematuramente al hallar que una disminución del objetivo de presión sistólica de 120 mmHg (tomada como presión arterial automatizada en el consultorio médico) redujo las complicaciones cardiovasculares y muertes en las personas mayores de 50 años con presión arterial alta y, por lo menos, un factor de riesgo adicional de cardiopatía.[6]The SPRINT Study Research Group. Systolic Blood Pressure Intervention Trial. 2016 [internet publication].
https://www.sprinttrial.org/public/dspHome.cfm
[67]Wright JT Jr, Williamson JD, Whelton PK, et al; SPRINT Research Group. A randomized trial of intensive versus standard blood-pressure control. N Engl J Med. 2015 Nov 26;373(22):2103-16.
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http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26551272?tool=bestpractice.com
[68]Vaduganathan M, Claggett BL, Juraschek SP, et al. Assessment of long-term benefit of intensive blood pressure control on residual life span: secondary analysis of the Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT). JAMA Cardiol. 2020 May 1;5(5):576-81.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32101262?tool=bestpractice.com
Los pacientes con diabetes o accidentes cerebrovasculares no se incluyeron en el ensayo. Sin embargo, en el estudio HOPE-3, las personas con un riesgo intermedio sin enfermedad cardiovascular no se beneficiaron de la reducción de la PA a menos que estuvieran en el tercil más alto de la presión arterial inicial (>143.5 mmHg) (en comparación con pacientes de alto riesgo en SPRINT).[69]Lonn EM, Bosch J, López-Jaramillo P, et al; HOPE-3 Investigators. Blood-pressure lowering in intermediate-risk persons without cardiovascular disease. N Engl J Med. 2016 May 26;374(21):2009-20.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27041480?tool=bestpractice.com
Debido a las diferencias en la salud general de pacientes de edad avanzada, la decisión de tratarlos deberá tomarse según cada caso particular, y la reducción de la presión arterial deberá ser gradual y estar cuidadosamente monitorizada por el médico.[2]Williams B, Mancia G, Spiering W, et al. 2018 ESC/ESH guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2018 Sep 1;39(33):3021-104.
https://academic.oup.com/eurheartj/article/39/33/3021/5079119
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[70]Beckett NS, Peters R, Fletcher AE, et al; HYVET Study Group. Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older. N Engl J Med. 2008 May 1;358(18):1887-98.
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Los resultados del ensayo SPRINT mostraron igual beneficio en personas de > 75 años de edad, sin importar la claudicación o velocidad de la marcha.[71]Williamson JD, Supiano MA, Applegate WB, et al; SPRINT Research Group. Intensive vs standard blood pressure control and cardiovascular disease outcomes in adults aged ≥75 years: a randomized clinical trial. JAMA. 2016 Jun 28;315(24):2673-82.
https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2524266
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27195814?tool=bestpractice.com
Se excluyeron pacientes con ortostasis a la inclusión, al igual que los pacientes con demencia y los residentes en una residencia de ancianos. Una revisión sistemática halló pruebas insuficientes acerca de los beneficios del tratamiento de la hipertensión para personas frágiles > 80 años de edad que toman múltiples medicamentos, concluyendo que el tratamiento debe ser individualizado.[72]Benetos A, Rossignol P, Cherubini A, et al. Polypharmacy in the aging patient: management of hypertension in octogenarians. JAMA. 2015 Jul 14;314(2):170-80.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26172896?tool=bestpractice.com
A los pacientes mayores de 80 años no se les debe negar el tratamiento, ni se les debe retirar el tratamiento únicamente basándose de la edad.[2]Williams B, Mancia G, Spiering W, et al. 2018 ESC/ESH guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2018 Sep 1;39(33):3021-104.
https://academic.oup.com/eurheartj/article/39/33/3021/5079119
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30165516?tool=bestpractice.com
Con respecto a pacientes con diabetes mellitus concomitante, existe evidencia de buena calidad del ensayo ACCORD de que una reducción de la PA muy intensiva (a una presión sistólica < 120 mmHg, en comparación con objetivos de < 140 mmHg) no reduce el riesgo (resultado compuesto: infarto de miocardio no fatal, accidente cerebrovascular no fatal o muerte por causa cardiovascular) y puede aumentar el riesgo de eventos adversos.[73]Cushman WC, Evans GW, Byington RP, et al; ACCORD Study Group. Effects of intensive blood-pressure control in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med. 2010 Apr 29;362(17):1575-85.
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1001286
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20228401?tool=bestpractice.com
La American Diabetes Association recomienda que los objetivos de presión arterial en personas con diabetes e hipertensión se individualicen mediante la evaluación del riesgo cardiovascular, los efectos adversos potenciales y las preferencias del paciente.[74]American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes - 2020. Diabetes Care. 2020 Jan;43(Suppl 1):S1-212.
https://care.diabetesjournals.org/content/43/Supplement_1
Los objetivos para las personas con diabetes oscilan entre <130/80 mmHg para los de mayor riesgo y <140/90 mmHg para los de menor riesgo; para las pacientes embarazadas con diabetes, el objetivo recomendado es ≤135/85 mmHg.[74]American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes - 2020. Diabetes Care. 2020 Jan;43(Suppl 1):S1-212.
https://care.diabetesjournals.org/content/43/Supplement_1
Un objetivo sistólico y diastólico menor, como 130/80 mmHg puede ser lo adecuado para personas en riesgo de enfermedad cardiovascular, si se puede lograr sin que el tratamiento resulte una carga indebida. ACC/AHA recomiendan una meta de presión arterial de <130/80 mmHg para pacientes con diabetes.[5]Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA guideline for the prevention, detection, evaluation, and management of high blood pressure in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2018 May 15;71(19):e127-248.
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http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29146535?tool=bestpractice.com
Modificación del estilo de vida
El abordaje inicial para un paciente recién diagnosticado deberá incluir una explicación detallada de los riesgos de la hipertensión y la necesidad de un control adecuado y del cumplimiento del tratamiento. La medida terapéutica inicial deberá ser la modificación del estilo de vida de por vida, que incluye:[2]Williams B, Mancia G, Spiering W, et al. 2018 ESC/ESH guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2018 Sep 1;39(33):3021-104.
https://academic.oup.com/eurheartj/article/39/33/3021/5079119
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30165516?tool=bestpractice.com
[5]Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA guideline for the prevention, detection, evaluation, and management of high blood pressure in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2018 May 15;71(19):e127-248.
https://www.jacc.org/doi/full/10.1016/j.jacc.2017.11.006
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29146535?tool=bestpractice.com
[40]Sacks FM, Svetkey LP, Vollmer WM, et al. Effects on blood pressure of reduced dietary sodium and the Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) diet. DASH-Sodium Collaborative Research Group. N Engl J Med. 2001 Jan 4;344(1):3-10.
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM200101043440101
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[75]Geleijinse JM, Kork FJ, Grobbee DE. Blood pressure response to changes in sodium and potassium intake: a meta-regression analysis of randomized trials. J Hum Hypertens. 2003 Jul;17(7):471-80.
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[76]Whelton SP, Chin A, Xin X, et al. Effect of aerobic exercise on blood pressure: a meta-analysis of randomized, controlled trials. Ann Intern Med. 2002 Apr 2;136(7):493-503.
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[77]Hartley TR, Lovallo WR, Whisett TL, et al. Cardiovascular effects of caffeine in men and women. Am J Cardiol. 2004 Apr 15;93(8):1022-6.
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Reducción de sodio (objetivo óptimo ≤1.5 g/día)
[
]
How does dietary salt reduction affect cardiovascular biomarkers and hormone levels in healthy normotensive and hypertensive people?/cca.html?targetUrl=https://cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.1756/fullMostrarme la respuesta
Suplementos de potasio (3.5 a 5.0 g/día): preferiblemente por medio del consumo de una dieta rica en potasio, a menos que haya sido contraindicada debido a enfermedad renal crónica o al uso de medicamentos que reducen la excreción de potasio.
Plan nutricional DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) que incluye recomendaciones dietéticas para frenar la hipertensión (8-10 porciones de frutas y verduras por día, cereales integrales, proteínas con bajo contenido de sodio y grasas).
Circunferencia de la cintura <102 cm (<40 pulgadas) para los hombres y <88 cm (<35 pulgadas) para las mujeres; pérdida de peso hasta un IMC de unos 25 kg/m²
Aumento de la actividad física: por lo menos 30 minutos de ejercicio aeróbico dinámico de intensidad moderada (caminar, trotar, andar en bicicleta o nadar) 5 días a la semana hasta alcanzar un total de 150 minutos por semana, según la tolerancia del paciente o la recomendación del médico
Consumo de alcohol limitado: ≤2 copas estándar (<20-30 g alcohol) por día para hombres hipertensos; ≤1 copa estándar (<10-20 g alcohol) por día para mujeres hipertensas. El consumo de alcohol semanal total no deberá exceder las 14 copas estándar (140 g) en hombres y 8 copas estándar (80 g) en mujeres.
Al momento del diagnóstico se deberá aconsejar sobre la modificación del estilo de vida y esto deberá continuar simultáneamente con el resto de las medidas terapéuticas. Antes de iniciar un programa de ejercicios, los pacientes deberán hablar del plan con su profesional de salud.
Asimismo, siempre se deberá fomentar el abandono del hábito de fumar, para promover la salud vascular general, a pesar de que el abandono de este hábito no está asociado con una disminución en la presión arterial.
Se recomienda realizar una prueba de 3 meses en los pacientes que respetan las indicaciones y que están dispuestos a realizar cambios terapéuticos en el estilo de vida antes de determinar que es necesario realizar un tratamiento farmacológico. La mayoría de los pacientes necesitará tratamiento farmacológico para alcanzar la presión arterial objetivo de control.
Antihipertensivos
Las principales clases de antihipertensivos incluyen:[2]Williams B, Mancia G, Spiering W, et al. 2018 ESC/ESH guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2018 Sep 1;39(33):3021-104.
https://academic.oup.com/eurheartj/article/39/33/3021/5079119
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30165516?tool=bestpractice.com
[5]Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA guideline for the prevention, detection, evaluation, and management of high blood pressure in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2018 May 15;71(19):e127-248.
https://www.jacc.org/doi/full/10.1016/j.jacc.2017.11.006
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29146535?tool=bestpractice.com
Diuréticos:
IECA: lisinopril, enalapril, captopril
Antagonistas de los receptores de la angiotensina II: candesartán, irbesartán, losartán, valsartán
Antagonistas del calcio: amlodipino, diltiazem
Betabloqueantes: metoprolol, bisoprolol, carvedilol.
No se recomiendan los betabloqueantes para el tratamiento de primera línea de hipertensión excepto en presencia de arteriopatía coronaria, insuficiencia cardíaca o fibrilación auricular.[5]Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA guideline for the prevention, detection, evaluation, and management of high blood pressure in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2018 May 15;71(19):e127-248.
https://www.jacc.org/doi/full/10.1016/j.jacc.2017.11.006
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29146535?tool=bestpractice.com
Los ejemplos de fármacos antihipertensivos enumerados son ejemplos comunes de fármacos en cada clase; hay otros disponibles. Algunos de estos fármacos están disponibles en formulaciones de dosis fijas combinadas. Estas formulaciones en pastillas únicas simplifican los regímenes de dosificación y mejoran el cumplimiento.[2]Williams B, Mancia G, Spiering W, et al. 2018 ESC/ESH guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2018 Sep 1;39(33):3021-104.
https://academic.oup.com/eurheartj/article/39/33/3021/5079119
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30165516?tool=bestpractice.com
[78]Gradman AH, Basile JN, Carter BL, et al; American Society of Hypertension Writing Group. Combination therapy in hypertension. J Am Soc Hypertens. 2010 Jan-Feb;4(1):42-50.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20374950?tool=bestpractice.com
Los bloqueadores del canal de calcio pueden causar un edema periférico que puede dar lugar a la prescripción de un diurético; sin embargo, no suele indicarse diuréticos en esta situación.[79]Savage RD, Visentin JD, Bronskill SE, et al. Evaluation of a common prescribing cascade of calcium channel blockers and diuretics in older adults with hypertension. JAMA Intern Med. 2020 May 1;180(5):643-51.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32091538?tool=bestpractice.com
Tratamiento farmacológico para la etapa 1
Las guías de práctica clínica del American College of Cardiology y la American Heart Association (ACC/AHA) definen la hipertensión en etapa 1 como PA de 130-139/80-89 mmHg.[5]Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA guideline for the prevention, detection, evaluation, and management of high blood pressure in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2018 May 15;71(19):e127-248.
https://www.jacc.org/doi/full/10.1016/j.jacc.2017.11.006
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29146535?tool=bestpractice.com
Las guías de práctica clínica de la European Society of Cardiology y la European Society of Hypertension definen esta categoría de PA como PA de normal a elevada.[2]Williams B, Mancia G, Spiering W, et al. 2018 ESC/ESH guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2018 Sep 1;39(33):3021-104.
https://academic.oup.com/eurheartj/article/39/33/3021/5079119
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30165516?tool=bestpractice.com
En el caso de la hipertensión en etapa 1, se puede iniciar un tratamiento combinado o una monoterapia cuando sea necesario.[2]Williams B, Mancia G, Spiering W, et al. 2018 ESC/ESH guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2018 Sep 1;39(33):3021-104.
https://academic.oup.com/eurheartj/article/39/33/3021/5079119
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[80]Salam A, Kanukula R, Atkins E, et al. Efficacy and safety of dual combination therapy of blood pressure-lowering drugs as initial treatment for hypertension: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Hypertens. 2019 Sep;37(9):1768-74.
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[
]
How does first‐line combination therapy compare with first‐line monotherapy in people with primary hypertension?/cca.html?targetUrl=https://www.cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.3009/fullMostrarme la respuesta La elección del agente antihipertensivo se determinará por la eficacia, el perfil de efectos adversos y el costo. La guía de práctica clínica de ACC/AHA recomienda iniciar un solo agente antihipertensivo para pacientes con riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica a 10 años ≥ 10% o enfermedad cardiovascular conocida, diabetes o enfermedad renal crónica.[5]Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA guideline for the prevention, detection, evaluation, and management of high blood pressure in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2018 May 15;71(19):e127-248.
https://www.jacc.org/doi/full/10.1016/j.jacc.2017.11.006
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29146535?tool=bestpractice.com
American College of Cardiology: ASCVD risk estimator plus
external link opens in a new window Las guías de práctica clínica europeas recomiendan iniciar el tratamiento antihipertensivo con una combinación de dos fármacos, preferiblemente una combinación de un solo comprimido, con la excepción de los pacientes con una PA de normal a elevada y elevado riesgo cardiovascular, o bien en pacientes frágiles de edad avanzada en los que puede ser apropiado iniciar el tratamiento con monoterapia.[2]Williams B, Mancia G, Spiering W, et al. 2018 ESC/ESH guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2018 Sep 1;39(33):3021-104.
https://academic.oup.com/eurheartj/article/39/33/3021/5079119
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30165516?tool=bestpractice.com
En los pacientes con una PA de normal a elevada y un riesgo cardiovascular elevado, puede ser necesaria solo una pequeña reducción de la PA para alcanzar el objetivo de la PA, y en los pacientes de salud delicada y edad avanzada, la sensibilidad del barorreflejo con frecuencia se ve afectada y el riesgo de hipotensión es mayor.[2]Williams B, Mancia G, Spiering W, et al. 2018 ESC/ESH guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2018 Sep 1;39(33):3021-104.
https://academic.oup.com/eurheartj/article/39/33/3021/5079119
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Muchas personas con hipertensión en etapa 1 padecen un sinnúmero de factores de riesgo cardiovasculares, como tabaquismo o dislipidemia leve, que incrementan la importancia de reducir la PA.
Si la presión arterial no se puede controlar con un solo agente, se deberá añadir un fármaco de una clase diferente de antihipertensivos.
Generalmente, si se opta por un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), pero no se tolera bien, se puede utilizar un antagonista de los receptores de la angiotensina II en reemplazo.
Hipertensión en etapa 1: sin comorbilidad relacionada con enfermedad cardiovascular o nefropatía crónica, o con diabetes
Se recomienda la elección de una de cuatro clases de fármacos preferidas como tratamiento inicial.[2]Williams B, Mancia G, Spiering W, et al. 2018 ESC/ESH guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2018 Sep 1;39(33):3021-104.
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[5]Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA guideline for the prevention, detection, evaluation, and management of high blood pressure in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2018 May 15;71(19):e127-248.
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[81]Bangalore S, Fakheri R, Toklu B, et al. Diabetes mellitus as a compelling indication for use of renin angiotensin system blockers: systematic review and meta-analysis of randomized trials. BMJ. 2016 Feb 11;352:i438.
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[82]Suchard MA, Schuemie MJ, Krumholz HM, et al. Comprehensive comparative effectiveness and safety of first-line antihypertensive drug classes: a systematic, multinational, large-scale analysis. Lancet. 2019 Nov 16;394(10211):1816-26.
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Se ha demostrado que los diuréticos tiazídicos (o similares a los tiazídicos) son seguros y eficaces como tratamiento de primera línea.[83]Wright JM, Musini VM, Gill R. First-line drugs for hypertension. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Apr 18;(4):CD001841.
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También reducen la excreción renal de calcio, por lo que pueden constituir una buena opción para las mujeres con osteoporosis. Como con todos los medicamentos antihipertensivos, la dosis inicial deberá ser lo más baja posible y luego se deberá ajustar para lograr un efecto terapéutico, mientras se monitoriza la existencia de potenciales efectos adversos.
Las opciones alternativas de tratamiento de primera línea incluyen inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), antagonistas de los receptores de la angiotensina II o antagonistas del calcio, o una combinación de dos fármacos distintos de estas clases (sin incluir la combinación de IECA y antagonistas de los receptores de la angiotensina II).
[
]
How do renin‐angiotensin system inhibitors compare with other first‐line antihypertensive drugs in people with hypertension?/cca.html?targetUrl=https://www.cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.2375/fullMostrarme la respuesta El aliskireno, un inhibidor directo de la renina, también se encuentra disponible; sin embargo, su lugar en la vía de tratamiento aún no está claro debido a inquietudes sobre los riesgos en combinación con los IECA o antagonistas de los receptores de la angiotensina II, y en los casos de diabetes o insuficiencia renal, y no se considera una opción preferida.[6]The SPRINT Study Research Group. Systolic Blood Pressure Intervention Trial. 2016 [internet publication].
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En la población general de raza negra, incluidas las personas con diabetes, como tratamiento farmacológico inicial, se recomienda un diurético tiazídico (o similar a los tiazídicos) o un antagonista del calcio.[2]Williams B, Mancia G, Spiering W, et al. 2018 ESC/ESH guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2018 Sep 1;39(33):3021-104.
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[5]Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA guideline for the prevention, detection, evaluation, and management of high blood pressure in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2018 May 15;71(19):e127-248.
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Las recomendaciones se deriva de un análisis de subgrupos preespecificado de pacientes de raza negra, el 46% de los cuales presentaban diabetes, en el ensayo Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack (ALLHAT).[84]The ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs. diuretic: the Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA. 2002 Dec 18;288(23):2981-97.
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[85]Leenen FH, Nwachuku CE, Black HR, et al. Clinical events in high-risk hypertensive patients randomly assigned to calcium channel blocker versus angiotensin-converting enzyme inhibitor in the antihypertensive and lipid-lowering treatment to prevent heart attack trial. Hypertension. 2006 Sep;48(3):374-84.
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En los pacientes con diabetes que presentan excreción aumentada de albúmina, se recomiendan los IECA o los antagonistas de los receptores de la angiotensina II. El estudio ALLHAT demostró que la clortalidona, el amlodipino o el lisinopril son equivalentes para la hipertensión leve en la diabetes de tipo 2.[84]The ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs. diuretic: the Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA. 2002 Dec 18;288(23):2981-97.
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Los IECA son renoprotectores y reducen el avance de la proteinuria en pacientes diabéticos.[86]Thurman JM, Schrier RW. Comparative effects of angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor blockers on blood pressure and the kidney. Am J Med. 2003 May;114(7):588-98.
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La presión arterial durante el tiempo de sueño es el marcador pronóstico independiente más importante de los eventos cardiovasculares en la diabetes.
Arteriopatía coronaria comórbida
Los betabloqueantes son de primera línea. Los betabloqueantes han demostrado ser beneficiosos en pacientes con angina estable crónica, posinfarto de miocardio o insuficiencia cardíaca congestiva (ICC), en pacientes con arteriopatía coronaria que se van a someter a cirugía, o en pacientes con cardiomiopatía obstructiva hipertrófica.[87]Beta Blocker Heart Attack Trial. A randomized trial of propranolol in patients with acute myocardial infarction. I. Mortality results. JAMA. 1982 Mar 26;247(12):1707-14.
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[88]Pfeffer MA, Braunwald E, Moye LA, et al. Effect of captopril on mortality and morbidity in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction: results of the Survival and Ventricular Enlargement Trial. N Engl J Med. 1992 Sep 3;327(10):669-77.
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[89]Tepper D. Frontiers in congestive heart failure: effect of metoprolol CR/XL in chronic heart failure: Metoprolol CR/XL Randomized Intervention Trial in Congestive Heart Failure (MERIT-HF). Congest Heart Fail. 1999 Jul-Aug;5(4):184-5.
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[90]Packer M, Coats AJ, Fowler MB, et al. Effect of carvedilol on survival in severe chronic heart failure. N Engl J Med. 2001 May 31;344(22):1651-8.
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[91]Lindenauer PK, Fitzgerald J, Hoople N, et al. The potential preventability of postoperative myocardial infarction: underuse of perioperative beta-adrenergic blockade. Arch Intern Med. 2004 Apr 12;164(7):762-6.
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Algunos ensayos han demostrado que los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) disminuyen los eventos cardiovasculares, mientras que otros ensayos no han demostrado que los IECA fueran beneficiosos en un contexto de arteriopatía coronaria estable con función normal del ventrículo izquierdo.[92]Yusuf S, Sleight P, Pogue J, et al; Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. N Engl J Med. 2000 Jan 20;342(3):145-53.
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[93]The European Trial on Reduction of Cardiac Events with Perindopril in Stable Coronary Artery Disease Investigators. Efficacy of perindopril in reduction of cardiovascular events among patients with stable coronary artery disease: randomised, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial (the EUROPA study). Lancet. 2003 Sep 6;362(9386):782-8.
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[94]Braunwald E, Domanski MJ, Fowler SE, et al; PEACE Trial Investigators. Angiotensin-converting-enzyme inhibition in stable coronary artery disease. N Engl J Med. 2004 Nov 11;351(20):2058-68.
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Los betabloqueantes, los IECA o los antagonistas del receptor de angiotensina II se pueden utilizar como primera línea para indicaciones apremiantes (p. ej., infarto de miocardio previo, angina estable).[2]Williams B, Mancia G, Spiering W, et al. 2018 ESC/ESH guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2018 Sep 1;39(33):3021-104.
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[5]Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA guideline for the prevention, detection, evaluation, and management of high blood pressure in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2018 May 15;71(19):e127-248.
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Otros fármacos como los bloqueadores de los canales de calcio dihidropiridina, diuréticos tiazídicos, y/o antagonistas del receptor de mineralocorticoide se agregan cuando se requiere más control de la hipertensión.
Muchos pacientes con arteriopatía coronaria también toman nitratos, que actúan como donantes de óxido nítrico exógeno. Se pueden observar reducciones moderadas en la presión arterial sistólica, pero la Administración de Medicamentos y Alimentos de EE. UU. (FDA) no ha aprobado el uso de nitratos únicamente como tratamiento antihipertensivo.[17]Saad MF, Rewers M, Selby J, et al. Insulin resistance and hypertension: the Insulin Resistance Atherosclerosis Study. Hypertension. 2004 Jun;43(6):1324-31.
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Insuficiencia cardíaca concomitante con fracción de eyección reducida
En los pacientes con insuficiencia cardíaca concomitante con fracción de eyección reducida (<40%), se utiliza un IECA (o un antagonista de los receptores de la angiotensina II si no se tolera) más un betabloqueante con o sin un antagonista de la aldosterona.
Se ha demostrado que los IECA conllevan una ventaja de supervivencia en pacientes con ICC.[88]Pfeffer MA, Braunwald E, Moye LA, et al. Effect of captopril on mortality and morbidity in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction: results of the Survival and Ventricular Enlargement Trial. N Engl J Med. 1992 Sep 3;327(10):669-77.
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[95]The CONSENSUS Trial Study Group. Effects of enalapril on mortality in severe congestive heart failure: results of the Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study (CONSENSUS). N Engl J Med. 1987 Jun 4;316(23):1429-35.
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Los antagonistas de los receptores de la angiotensina II también reducen la morbilidad y la mortalidad.[96]Dickstein K, Kjekshus J. Effects of losartan and captopril on mortality and morbidity in high-risk patients after acute myocardial infarction: the OPTIMAAL randomised trial. Lancet. 2002 Sep 7;360(9335):752-60.
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[97]McMurray J, Östergren J, Pfeffer M, et al. Clinical features and contemporary management of patients with low and preserved ejection fraction heart failure: baseline characteristics of patients in the Candesartan in Heart failure-Assessment of Reduction in Mortality and morbidity (CHARM) programme. Eur J Heart Fail. 2003 Jun;5(3):261-70.
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En comparación con los IECA, los antagonistas de los receptores de la angiotensina II eran equivalentes, pero no superiores, para el tratamiento de pacientes con ICC.[98]Black HR, Sollins JS, Garofalo JL. The addition of doxazosin to the therapeutic regimen of hypertensive patients inadequately controlled with other antihypertensive medications: a randomized, placebo-controlled study. Am J Hypertens. 2000 May;13(5 Pt 1):468-74.
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[99]Velasquez EJ, Pfeffer MA, McMurray JV, et al; VALIANT Investigators. VALsartan In Acute myocardial iNfarcTion (VALIANT) trial: baseline characteristics in context. Eur J Heart Fail. 2003 Aug;5(4):537-44.
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Se ha demostrado que los betabloqueantes mejoran la mortalidad en pacientes con ICC crónica.[89]Tepper D. Frontiers in congestive heart failure: effect of metoprolol CR/XL in chronic heart failure: Metoprolol CR/XL Randomized Intervention Trial in Congestive Heart Failure (MERIT-HF). Congest Heart Fail. 1999 Jul-Aug;5(4):184-5.
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Los antagonistas de la aldosterona se deben administrar a pacientes con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección debajo del 35% que reciben tratamiento optimizado con IECA o antagonistas de los receptores de la angiotensina II más un tratamiento con betabloqueantes, que aún así necesitan terapia antihipertensiva. El bloqueo de la aldosterona se ha asociado con una reducción de la fibrosis en órganos blanco.[100]Pitt B, Zannad F, Remme WJ, et al. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure: Randomized Aldactone Evaluation Study Investigators. N Engl J Med. 1999 Sep 2;341(10):709-17.
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Los diuréticos (distintos a la aldosterona) no confieren beneficio alguno en cuanto a la mortalidad en pacientes con ICC. Sin embargo, a menudo se utilizan para aliviar los síntomas de sobrecarga de líquidos.
Se ha demostrado que la combinación de hidralazina y nitratos (p. ej., dinitrato de isosorbida/hidralazina) es beneficiosa para pacientes de raza negra que ya toman IECA, betabloqueantes y antagonistas de la aldosterona, así como también para pacientes con ICC que no toleran los IECA ni los antagonistas de los receptores de la angiotensina II.[101]Cohn JN, Archibald DG, Ziesche S, et al. Effect of vasodilator therapy on mortality in chronic congestive heart failure: results of a Veterans Administration Cooperative Study. N Engl J Med. 1986 Jun 12;314(24):1547-52.
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[102]Taylor AL, Ziesche S, Yancy C, et al; African-American Heart Failure Trial Investigators. Combination of isosorbide dinitrate and hydralazine in blacks with heart failure. N Engl J Med. 2004 Nov 11;351(20):2049-57.
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No se recomiendan los antagonistas de los canales de calcio no-dihidropiridínicos para el tratamiento de la hipertensión en adultos con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección reducida.[5]Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA guideline for the prevention, detection, evaluation, and management of high blood pressure in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2018 May 15;71(19):e127-248.
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Sacubitril/valsartán e ivabradina son medicamentos más recientes que también se utilizan para la insuficiencia cardíaca crónica.
Insuficiencia cardíaca concomitante con fracción de eyección mantenida
Se deben utilizar diuréticos para controlar la hipertensión en pacientes con insuficiencia cardíaca concomitante con fracción de eyección conservada (> 45%) que presentan síntomas de sobrecarga de volumen.[5]Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA guideline for the prevention, detection, evaluation, and management of high blood pressure in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2018 May 15;71(19):e127-248.
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Si la hipertensión persiste después del manejo de la sobrecarga de volumen, se deben utilizar y graduar los IECA o antagonistas del receptor de angiotensina II y betabloqueantes para lograr el objetivo de presión arterial.
Hipertrofia ventricular izquierda comórbida
La inhibición de la enzima convertidora de la angiotensina ha demostrado ser beneficiosa en numerosos estados de enfermedades cardiovasculares, incluyendo la insuficiencia cardíaca crónica y la hipertrofia del ventrículo izquierdo.[92]Yusuf S, Sleight P, Pogue J, et al; Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. N Engl J Med. 2000 Jan 20;342(3):145-53.
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[93]The European Trial on Reduction of Cardiac Events with Perindopril in Stable Coronary Artery Disease Investigators. Efficacy of perindopril in reduction of cardiovascular events among patients with stable coronary artery disease: randomised, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial (the EUROPA study). Lancet. 2003 Sep 6;362(9386):782-8.
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Un antagonista del receptor de angiotensina II es la primera opción para la HVI concomitante. Se ha demostrado que los antagonistas de los receptores de la angiotensina II reducen la morbilidad y la mortalidad en pacientes con hipertensión y HVI.[96]Dickstein K, Kjekshus J. Effects of losartan and captopril on mortality and morbidity in high-risk patients after acute myocardial infarction: the OPTIMAAL randomised trial. Lancet. 2002 Sep 7;360(9335):752-60.
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Enfermedad renal concomitante
Un IECA es la primera opción para enfermedad renal concomitante (etapa de enfermedad renal crónica 3 o superior o etapa 1 o 2 con albuminuria [≥300 mg/día o ratio de albúmina-creatinina ≥300 mg/g o equivalente en la primera orina de la mañana]).[5]Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA guideline for the prevention, detection, evaluation, and management of high blood pressure in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2018 May 15;71(19):e127-248.
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Se puede utilizar un antagonista del receptor de angiotensina II si no se tolera un IECA.
La continuación del tratamiento con inhibidores de la ECA o antagonistas de los receptores de la angiotensina II puede asociarse con beneficios cardiovasculares a medida que la función renal disminuye.[103]Qiao Y, Shin JI, Chen TK, et al. Association between renin-angiotensin system blockade discontinuation and all-cause mortality among persons with low estimated glomerular filtration rate. JAMA Intern Med. 2020 May 1;180(5):718-26.
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Las opciones de segunda opción son un bloqueador del canal de calcio o un diurético tiazídico. Puede indicarse un bloqueador del canal de calcio sin dihidropiridina (es decir, diltiazem, verapamilo) si existe proteinuria.[104]Bakris GL, Weir MR, Secic M, et al. Differential effects of calcium antagonist subclasses on markers of nephropathy progression. Kidney Int. 2004 Jun;65(6):1991-2002.
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La espironolactona puede reducir aún más la proteinuria cuando se agrega a un inhibidor IECA o a un antagonista del receptor de la angiotensina II, pero también aumenta el riesgo de hiperpotasemia.[105]Navaneethan SD, Nigwekar SU, Sehgal AR, et al. Aldosterone antagonists for preventing the progression of chronic kidney disease: a systematic review and meta-analysis. Clin J Am Soc Nephrol. 2009 Mar;4(3):542-51.
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[106]Alexandrou ME, Papagianni A, Tsapas A, et al. Effects of mineralocorticoid receptor antagonists in proteinuric kidney disease: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Hypertens. 2019 Dec;37(12):2307-24.
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Fibrilación auricular comórbida
La primera opción son los betabloqueantes. La segunda opción son los antagonistas de los canales de calcio no dihidropiridínicos.
Las evidencias de los análisis post hoc sugieren que los antagonistas de los receptores de la angiotensina II y los inhibidores IECA no impiden la aparición o la reaparición de la fibrilación auricular.[107]Yusuf S, Diener HC, Sacco RL, et al; PRoFESS Study Group. Telmisartan to prevent recurrent stroke and cardiovascular events. N Engl J Med. 2008 Sep 18;359(12):1225-37.
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[108]Yusuf S, Teo K, Anderson C, et al; Telmisartan Randomised AssessmeNt Study in ACE iNtolerant subjects with cardiovascular Disease (TRANSCEND) Investigators. Effects of the angiotensin-receptor blocker telmisartan on cardiovascular events in high-risk patients intolerant to angiotensin-converting enzyme inhibitors: a randomised controlled trial. Lancet. 2008 Sep 27;372(9644):1174-83.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18757085?tool=bestpractice.com
[109]Tveit A, Grundvold I, Olufsen M, et al. Candesartan in the prevention of relapsing atrial fibrillation. Int J Cardiol. 2007 Aug 9;120(1):85-91.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17113170?tool=bestpractice.com
[110]Disertori M, Latini R, Barlera S, et al; GISSI-AF Investigators. Valsartan for prevention of recurrent atrial fibrillation. N Engl J Med. 2009 Apr 16;360(16):1606-17. [Erratum in: N Engl J Med. 2009 May 28;360(22):2379.]
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa0805710
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19369667?tool=bestpractice.com
Sin embargo, las guías de práctica clínica más recientes señalan que el uso de IECA y antagonistas de los receptores de angiotensina II puede ser eficaz en la prevención de la fibrilación auricular.[5]Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA guideline for the prevention, detection, evaluation, and management of high blood pressure in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2018 May 15;71(19):e127-248.
https://www.jacc.org/doi/full/10.1016/j.jacc.2017.11.006
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29146535?tool=bestpractice.com
[111]January CT, Wann LS, Alpert JS, et al. 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol. 2014 Dec 2;64(21):e1-76.
https://www.jacc.org/doi/full/10.1016/j.jacc.2014.03.022
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24685669?tool=bestpractice.com
Se requiere más investigación.
Hipertrofia prostática benigna comórbida
El estudio ALLHAT demostró de manera concluyente que los alfabloqueantes no deberían usarse como tratamiento antihipertensivo de primera línea en los pacientes con hipertrofia benigna de próstata (HBP) sintomática. En estos pacientes, las opciones de tratamiento de primera línea con antihipertensivos son las mismas que las de los demás grupos (es decir, diuréticos tiazídicos [o similares a los tiazídicos], inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), antagonistas de los receptores de la angiotensina II y antagonistas del calcio), y el uso de alfabloqueantes se indica simplemente para el tratamiento de los síntomas de la HBP.
Enfermedad de Raynaud, enfermedad vascular periférica o espasmo de las arterias coronarias concomitantes
Los antagonistas del calcio son la primera opción. Además de las vasculopatías, los antagonistas del calcio también son útiles para la angina persistente o para la prevención de accidentes cerebrovasculares.[112]Angeli F, Verdecchia P, Reboldi GP, et al. Calcium channel blockade to prevent stroke in hypertension: a meta-analysis of 13 studies with 103,793 subjects. Am J Hypertens. 2004 Sep;17(9):817-22.
https://academic.oup.com/ajh/article/17/9/817/322548
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15363825?tool=bestpractice.com
[113]Poole-Wilson PA, Lubsen J, Kirwan BA, et al. Effect of long-acting nifedipine on mortality and cardiovascular morbidity in patients with stable angina requiring treatment (ACTION trial): randomized control trial. Lancet. 2004 Sep 4-10;364(9437):849-57.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15351192?tool=bestpractice.com
Hipertensión en etapa 2
Las guías de práctica clínica de ACC/AHA definen la hipertensión en la etapa 2 como PA ≥140/90 mmHg.[5]Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA guideline for the prevention, detection, evaluation, and management of high blood pressure in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2018 May 15;71(19):e127-248.
https://www.jacc.org/doi/full/10.1016/j.jacc.2017.11.006
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29146535?tool=bestpractice.com
Las guías de práctica clínica de la European Society of Cardiology definen esta categoría de PA en 3 grados:[2]Williams B, Mancia G, Spiering W, et al. 2018 ESC/ESH guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2018 Sep 1;39(33):3021-104.
https://academic.oup.com/eurheartj/article/39/33/3021/5079119
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30165516?tool=bestpractice.com
La PA de la hipertensión de grado 1 es 140-159/90-99 mmHg
La PA de la hipertensión de grado 2 es 160-179/100-109 mmHg
La PA de la hipertensión de grado 3 es ≥180 mmHg/110 mmHg
Los pacientes que se presentan con hipertensión en etapa 2 necesitarán más de un fármaco para controlar la presión arterial. Por lo tanto, se recomienda iniciar tratamiento concurrente con medicamentos antihipertensivos de diferente clase.
Se debe evitar la combinación de un antagonista de los canales de calcio no dihidropiridínico con un betabloqueante, debido a un mayor riesgo de bloqueo auriculoventricular de alto grado.
Hipertensión refractaria (resistente)
La hipertensión recalcitrante (resistente) se define como un aumento de la PA por encima del objetivo en un paciente que toma tres fármacos antihipertensivos (que generalmente incluyen un antagonista del calcio de acción prolongada, un IECA o un antagonista del receptor de la angiotensina II y un diurético) a las dosis máximas toleradas.[114]Carey RM, Calhoun DA, Bakris GL, et al. Resistant hypertension: detection, evaluation, and management: a scientific statement from the American Heart Association. Hypertension. 2018 Nov;72(5):e53-90.
https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/HYP.0000000000000084
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30354828?tool=bestpractice.com
El manejo de la hipertensión refractaria requiere consultar a un experto. A menudo es necesario administrar varios fármacos antihipertensivos y los pacientes deben ser observados y aconsejados en cuanto a efectos adversos, cumplimiento del tratamiento, posibles interacciones farmacológicas y alteraciones metabólicas. Raramente, los pacientes requerirán un cribado de causas secundarias de hipertensión.
Se debe maximizar el uso de los fármacos representativos de los principales grupos de tratamiento, especialmente los IECA, los antagonistas de los receptores de la angiotensina II y los antagonistas del calcio. Un diurético similar a la tiazida en dosis óptimas, como la clortalidona o la indapamida, se debe usar con preferencia sobre la hidroclorotiazida.[114]Carey RM, Calhoun DA, Bakris GL, et al. Resistant hypertension: detection, evaluation, and management: a scientific statement from the American Heart Association. Hypertension. 2018 Nov;72(5):e53-90.
https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/HYP.0000000000000084
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30354828?tool=bestpractice.com
Los IECA y los antagonistas de los receptores de la angiotensina II no se deben usar en combinación debido a que existe un mayor riesgo de presentar insuficiencia renal aguda.
La opción farmacológica de cuarta línea generalmente es la espironolactona. Se puede administrar eplerenona como alternativa. La espironolactona y la eplerenona están contraindicadas en pacientes con hiperpotasemia. Se debe tener precaución en pacientes con insuficiencia renal; pueden requerir un ajuste de dosis o el fármaco puede estar contraindicado dependiendo de la gravedad de la insuficiencia renal, indicación para el uso (es decir, hipertensión frente a insuficiencia cardíaca) y protocolo local. Se debe evitar la administración concomitante con diuréticos ahorradores de potasio.
De lo contrario, la opción segura de cuarta o quinta línea es un bloqueante adrenérgico periférico. La hidralazina es la opción de menor preferencia debido a que se debe administrar dos veces al día y a que presenta un mayor riesgo de desarrollar edema con el tratamiento simultáneo con un antagonista del calcio. El minoxidil es un medicamento que se utiliza rara vez en los pacientes con enfermedad renal crónica avanzada, y su uso requiere experiencia en la anticipación y el control de los efectos secundarios de retención de líquidos. La combinación de alfabloqueantes y betabloqueantes (p. ej., carvedilol, labetalol) también suele considerarse. Además, los médicos con experiencia en el manejo de pacientes difíciles han tenido un éxito especifico con el uso de la combinación de un antagonista de los canales de calcio dihidropiridínicos más un antagonista de los canales de calcio no dihidropiridínicos (p. ej., amlodipino más diltiazem). Por lo general, se evita el uso de la clonidina debido a su perfil de efectos secundarios.
Los principios más importantes para el manejo de una hipertensión difícil son los siguientes:
Fomentar el cumplimiento del tratamiento mediante el uso del principio de reducción de píldora (es decir, uso de una sola píldora, formulaciones de combinación de dosis fija o elusión de regímenes de dosis dos veces al día cuando sea posible).
Maximizar la dosis del diurético (tiazida o similar a la tiazida)
Utilizar espironolactona o esplerenona como un cuarto fármaco cuando sea posible.[115]Williams B, MacDonald TM, Morant S, et al; British Hypertension Society's PATHWAY Studies Group. Spironolactone versus placebo, bisoprolol, and doxazosin to determine the optimal treatment for drug-resistant hypertension (PATHWAY-2): a randomised, double-blind, crossover trial. Lancet. 2015 Nov 21;386(10008):2059-68.
https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(15)00257-3/fulltext
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26414968?tool=bestpractice.com
Además, es importante cuestionar el consumo de alcohol del paciente y ofrecerle asesoramiento en cuanto al estilo de vida.
Se debe considerar la derivación a un especialista en hipertensión.
Adultos mayores
Muchos médicos se niegan a tratar a los pacientes de más edad que sufren hipertensión según los objetivos de presión arterial habituales por varias razones, que incluyen la preocupación por el riesgo de caídas, de interacciones farmacológicas, de efectos adversos y ausencia de beneficio en cuanto a la reducción de la mortalidad. Las revisiones de la literatura anterior y los metanálisis demostraron reducciones en los accidentes cerebrovasculares, la insuficiencia cardíaca y los eventos cardiovasculares en adultos de edad mucho más avanzada sin alcanzar el beneficio de la mortalidad.[116]Charpentier MM, Bundeff A. Treating hypertension in the very elderly. Ann Pharmacother. 2011 Sep;45(9):1138-43.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21852597?tool=bestpractice.com
[117]Schall P, Wehling M. Treatment of arterial hypertension in the very elderly: a meta-analysis of clinical trials. Arzneimittelforschung. 2011;61(4):221-8.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21650080?tool=bestpractice.com
Sin embargo, el ensayo SPRINT encontró que el tratamiento de adultos ambulatorios de 75 años o más para alcanzar un objetivo de presión arterial sistólica de < 120 mmHg (medida por MAPA) resultó en tasas significativamente menores de eventos cardiovasculares fatales y no fatales y muerte por cualquier causa, en comparación con un objetivo de presión arterial sistólica de < 140 mmHg.[71]Williamson JD, Supiano MA, Applegate WB, et al; SPRINT Research Group. Intensive vs standard blood pressure control and cardiovascular disease outcomes in adults aged ≥75 years: a randomized clinical trial. JAMA. 2016 Jun 28;315(24):2673-82.
https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2524266
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27195814?tool=bestpractice.com
El ensayo SPRINT también encontró que el control intensivo de la presión arterial no produjo ningún efecto adverso en la cognición: el riesgo de deterioro cognitivo leve y la tasa combinada de deterioro cognitivo leve o probable demencia se redujo en los pacientes tratados con un objetivo de presión arterial sistólica de <120 mmHg; sin embargo, la incidencia de la probabilidad de demencia no se redujo.[118]Williamson JD, Pajewski NM, Auchus AP, et al; SPRINT MIND Investigators for the SPRINT Research Group. Effect of intensive vs standard blood pressure control on probable dementia: a randomized clinical trial. JAMA. 2019 Feb 12;321(6):553-61.
https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2723256
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30688979?tool=bestpractice.com
Se excluyeron pacientes con ortostasis a la inclusión, al igual que los pacientes con demencia y los residentes en una residencia de ancianos.
Las directrices de ACC/AHA de 2017 recomiendan un objetivo de presión arterial sistólica de < 130 mmHg para adultos ambulatorios no institucionalizados. Para adultos mayores, ≥65 años con hipertensión y una carga alta de comorbilidad y esperanza de vida limitada, el juicio clínico, las preferencias del paciente y un enfoque de equipo para evaluar riesgo/beneficio son razonables para tomar las decisiones en cuanto a la intensidad de bajar la presión arterial y la elección de fármacos antihipertensivos.[5]Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA guideline for the prevention, detection, evaluation, and management of high blood pressure in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2018 May 15;71(19):e127-248.
https://www.jacc.org/doi/full/10.1016/j.jacc.2017.11.006
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29146535?tool=bestpractice.com
Las guías de práctica clínica europeas recomiendan un objetivo de PA <140/90 mmHg en todos los pacientes, incluidos los pacientes de edad avanzada con autonomía y, si se tolera el tratamiento, un objetivo de PA ≤130/80 mmHg en la mayoría de los pacientes.[2]Williams B, Mancia G, Spiering W, et al. 2018 ESC/ESH guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2018 Sep 1;39(33):3021-104.
https://academic.oup.com/eurheartj/article/39/33/3021/5079119
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30165516?tool=bestpractice.com
Las guías de práctica clínica del Eighth Joint National Committee (JNC 8) recomiendan iniciar el tratamiento farmacológico en pacientes ≥60 años de edad cuando la PA sistólica es ≥150 mmHg o cuando la PA diastólica es ≥90 mmHg, y tratarlos con una PA sistólica objetivo <150 mmHg y diastólica <90 mmHg.[3]James PA, Oparil S, Carter BL, et al. 2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA. 2014 Feb 5;311(5):507-20.
https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/1791497
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24352797?tool=bestpractice.com
Embarazo
El tratamiento descrito en esta monografía se debe utilizar en pacientes no embarazadas. El manejo en el embarazo se debe derivar a un obstetra especializado en pacientes de alto riesgo.
Para obtener más información, consulte nuestro tema sobre la hipertensión gestacional.
Éxito en la implementación
El control de los niveles altos de hipertensión en las grandes poblaciones multiétnicas se demostró mediante el uso de los principios básicos de la ciencia de implementación.[119]Jaffe MG, Lee GA, Young JD, et al. Improved blood pressure control associated with a large-scale hypertension program. JAMA. 2013 Aug 21;310(7):699-705.
https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/1730511
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23989679?tool=bestpractice.com
[120]Sim JJ, Handler J, Jacobsen SJ, et al. Systematic implementation strategies to improve hypertension: the Kaiser Permanente southern California experience. Can J Cardiol. 2014 May;30(5):544-52.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24786445?tool=bestpractice.com
[121]Shaw KM, Handler J, Wall HK, et al. Improving blood pressure control in a large multiethnic California population through changes in health care delivery 2004-2012. Prev Chronic Dis. 2014 Oct 30;11:E191.
https://www.cdc.gov/pcd/issues/2014/14_0173.htm
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25357259?tool=bestpractice.com
Los principios centrales incluyen los siguientes:
Un registro integral de la hipertensión;
Un algoritmo de tratamiento de la hipertensión basado en la evidencia en relación con el tratamiento combinado con una sola píldora;
Visitas de asistencia médica gratuitas para la medición de la presión arterial con clasificación de seguimiento;
Informe de rendimiento basado en el equipo.
El uso de un tratamiento combinado con 2 fármacos, incluida la combinación de un solo comprimido en los pacientes con hipertensión recientemente diagnosticada con comorbilidades y sin ellas, es congruente con la guía de práctica clínica del JNC 8 basada en la evidencia, así como con las guías de práctica clínica de la ACC/AHA de 2017 y las guías europeas de práctica clínica.[2]Williams B, Mancia G, Spiering W, et al. 2018 ESC/ESH guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2018 Sep 1;39(33):3021-104.
https://academic.oup.com/eurheartj/article/39/33/3021/5079119
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30165516?tool=bestpractice.com
[5]Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA guideline for the prevention, detection, evaluation, and management of high blood pressure in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2018 May 15;71(19):e127-248.
https://www.jacc.org/doi/full/10.1016/j.jacc.2017.11.006
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29146535?tool=bestpractice.com
Dada la gran cantidad de pacientes con hipertensión y el uso de la administración de la atención para la hipertensión basada en el protocolo, la atención en equipo con la incorporación de personal de enfermería y farmacéuticos clínicos es un factor clave para el éxito.[122]Proia KK, Thota AB, Njie GJ, et al. Team-based care and improved blood pressure control: a community guide systematic review. Am J Prev Med. 2014 Jul;47(1):86-99.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24933494?tool=bestpractice.com
[123]Carter BL, Bosworth HB, Green BB. The hypertension team: the role of the pharmacist, nurse, and teamwork in hypertension therapy. J Clin Hypertens (Greenwich). 2012 Jan;14(1):51-65.
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1751-7176.2011.00542.x
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22235824?tool=bestpractice.com
En la colaboración basada en el equipo, por lo general, el papel del farmacéutico clínico implica la elección y administración de un medicamento, y el rol del personal de enfermería es la educación del paciente. En un ensayo aleatorizado controlado se demostró la eficacia de un programa de recordatorios por correo electrónico de bajo costo dirigido por el personal de enfermería en un espectro de factores de riesgo cardiovascular que incluye la mejoría de lípidos y la reducción de la PA.[124]Cicolini G, Simonetti V, Comparcini D, et al. Efficacy of a nurse-led email reminder program for cardiovascular prevention risk reduction in hypertensive patients: a randomized controlled trial. Int J Nurs Stud. 2014 Jun;51(6):833-43.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24225325?tool=bestpractice.com
El paciente debe ser considerado como miembro del equipo de hipertensión. El ensayo TASMINH4 ha demostrado que la automonitorización, con o sin telemonitorización, utilizada por los profesionales de medicina general para valorar la medicación antihipertensiva en pacientes con presión arterial mal controlada, lleva a una presión arterial significativamente más baja, en comparación con la valoración guiada por lecturas clínicas.[125]McManus RJ, Mant J, Franssen M, et al. Efficacy of self-monitored blood pressure, with or without telemonitoring, for titration of antihypertensive medication (TASMINH4): an unmasked randomised controlled trial. Lancet. 2018 Mar 10;391(10124):949-59.
https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(18)30309-X/fulltext
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29499873?tool=bestpractice.com
Un objetivo importante es seguir haciendo los esfuerzos necesarios para mejorar las diferencias en el control de la presión arterial entre las personas de distintas razas.[126]Ayanian JZ, Landon BE, Newhouse JP, et al. Racial and ethnic disparities among enrollees in Medicare Advantage plans. N Engl J Med. 2014 Dec 11;371(24):2288-97.
https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMsa1407273
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25494268?tool=bestpractice.com