Hipertensión esencial

El objetivo principal del tratamiento es reducir el riesgo de mortalidad y de morbilidad cardiovascular y renal.[4][63] [ ] Las siguientes recomendaciones se basan en las guías de práctica clínica del Eighth Joint National Committee (JNC 8). El JNC 8 establece que el objetivo de presión arterial (PA) debe ser <140/90 mmHg en adultos de 18-59 años, incluidos los que padecen diabetes o enfermedad renal crónica, y de <150/90 mmHg en la población general a partir de los 60 años.[3] Por el contrario, la guía de práctica clínica del American College of Cardiology y de la American Heart Association (ACC/AHA) recomienda un objetivo de PA de <130/80 mmHg para adultos, sin importar la edad, con hipertensión confirmada y enfermedades cardiovasculares conocidas (ECV) o bien un riesgo aterosclerótico de enfermedad cardiovascular a 10 años, (usando el estimador de riesgo aterosclerótico ASCVD), del 10% o más.[5] American College of Cardiology: ASCVD risk estimator plus external link opens in a new window Para adultos con hipertensión confirmada sin marcadores adicionales, con mayor riesgo de enfermedad cardiovascular, un objetivo de PA <130/80 mmHg puede ser razonable.

Para la población general de ≥60 años, en las guías de práctica clínica del octavo Joint National Committee (JNC 8) se recomienda un tratamiento farmacológico para disminuir la presión arterial cuando esta sea ≥150/90 mmHg.[3] Sin embargo, algunos miembros del panel recomendaron conservar el objetivo de presión arterial sistólica del JNC 7 de <140 mmHg, al llegar a la conclusión de que carecían de evidencia suficiente para implementar el objetivo menos intensivo en los grupos de alto riesgo, que incluye a las personas de raza negra, aquellos con enfermedad cardiovascular y personas con varios factores de riesgo.[64] La guía conjunta de práctica clínica del American College of Physicians y la American Academy of Family Physicians recomienda que se inicie el tratamiento en adultos de ≥60 años con PA sistólica persistentemente ≥150 mmHg para lograr una PA sistólica <150 mmHg a fin de reducir el riesgo de mortalidad, accidentes cerebrovasculares y eventos cardíacos.[65] La guía conjunta de práctica clínica recomienda considerar el tratamiento de adultos ≥60 años con antecedentes de accidente cerebrovascular o accidente isquémico transitorio, o con alto riesgo cardiovascular, para lograr una presión arterial sistólica objetivo de <140 mmHg.[65] Las guías de práctica clínica de la European Society of Cardiology y la European Society of Hypertension recomiendan una PA sistólica objetivo deseada de 130-139 mmHg para adultos mayores de 65 años.[2] com.bmj.content.model.Caption@13d9d383 [Figure caption and citation for the preceding image starts]: Guías de práctica clínica de EE.UU. y Europa: clasificación y manejo.Creado por el BMJ Knowledge Centre con datos de Whelton PK, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA guideline for the prevention, detection, evaluation, and management of high blood pressure in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2018 May 15;71(19):e127-248 y Williams B, et al. 2018 ESC/ESH guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2018 Sep 1;39(33):3021-104. [Citation ends].

Objetivos del tratamiento en evolución

Los objetivos de presión arterial evolucionan a medida que se llevan a cabo más estudios.[66] El ensayo SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial) finalizó prematuramente al hallar que una disminución del objetivo de presión sistólica de 120 mmHg (tomada como presión arterial automatizada en el consultorio médico) redujo las complicaciones cardiovasculares y muertes en las personas mayores de 50 años con presión arterial alta y, por lo menos, un factor de riesgo adicional de cardiopatía.[6][67][68] Los pacientes con diabetes o accidentes cerebrovasculares no se incluyeron en el ensayo. Sin embargo, en el estudio HOPE-3, las personas con un riesgo intermedio sin enfermedad cardiovascular no se beneficiaron de la reducción de la PA a menos que estuvieran en el tercil más alto de la presión arterial inicial (>143.5 mmHg) (en comparación con pacientes de alto riesgo en SPRINT).[69]

Debido a las diferencias en la salud general de pacientes de edad avanzada, la decisión de tratarlos deberá tomarse según cada caso particular, y la reducción de la presión arterial deberá ser gradual y estar cuidadosamente monitorizada por el médico.[2][70] Los resultados del ensayo SPRINT mostraron igual beneficio en personas de > 75 años de edad, sin importar la claudicación o velocidad de la marcha.[71] Se excluyeron pacientes con ortostasis a la inclusión, al igual que los pacientes con demencia y los residentes en una residencia de ancianos. Una revisión sistemática halló pruebas insuficientes acerca de los beneficios del tratamiento de la hipertensión para personas frágiles > 80 años de edad que toman múltiples medicamentos, concluyendo que el tratamiento debe ser individualizado.[72] A los pacientes mayores de 80 años no se les debe negar el tratamiento, ni se les debe retirar el tratamiento únicamente basándose de la edad.[2]

Con respecto a pacientes con diabetes mellitus concomitante, existe evidencia de buena calidad del ensayo ACCORD de que una reducción de la PA muy intensiva (a una presión sistólica < 120 mmHg, en comparación con objetivos de < 140 mmHg) no reduce el riesgo (resultado compuesto: infarto de miocardio no fatal, accidente cerebrovascular no fatal o muerte por causa cardiovascular) y puede aumentar el riesgo de eventos adversos.[73] La American Diabetes Association recomienda que los objetivos de presión arterial en personas con diabetes e hipertensión se individualicen mediante la evaluación del riesgo cardiovascular, los efectos adversos potenciales y las preferencias del paciente.[74] Los objetivos para las personas con diabetes oscilan entre <130/80 mmHg para los de mayor riesgo y <140/90 mmHg para los de menor riesgo; para las pacientes embarazadas con diabetes, el objetivo recomendado es ≤135/85 mmHg.[74] Un objetivo sistólico y diastólico menor, como 130/80 mmHg puede ser lo adecuado para personas en riesgo de enfermedad cardiovascular, si se puede lograr sin que el tratamiento resulte una carga indebida. ACC/AHA recomiendan una meta de presión arterial de <130/80 mmHg para pacientes con diabetes.[5]

Modificación del estilo de vida

El abordaje inicial para un paciente recién diagnosticado deberá incluir una explicación detallada de los riesgos de la hipertensión y la necesidad de un control adecuado y del cumplimiento del tratamiento. La medida terapéutica inicial deberá ser la modificación del estilo de vida de por vida, que incluye:[2][5][40][75][76][77]

Reducción de sodio (objetivo óptimo ≤1.5 g/día) [ ]
Suplementos de potasio (3.5 a 5.0 g/día): preferiblemente por medio del consumo de una dieta rica en potasio, a menos que haya sido contraindicada debido a enfermedad renal crónica o al uso de medicamentos que reducen la excreción de potasio.
Plan nutricional DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) que incluye recomendaciones dietéticas para frenar la hipertensión (8-10 porciones de frutas y verduras por día, cereales integrales, proteínas con bajo contenido de sodio y grasas).
Circunferencia de la cintura <102 cm (<40 pulgadas) para los hombres y <88 cm (<35 pulgadas) para las mujeres; pérdida de peso hasta un IMC de unos 25 kg/m²
Aumento de la actividad física: por lo menos 30 minutos de ejercicio aeróbico dinámico de intensidad moderada (caminar, trotar, andar en bicicleta o nadar) 5 días a la semana hasta alcanzar un total de 150 minutos por semana, según la tolerancia del paciente o la recomendación del médico
Consumo de alcohol limitado: ≤2 copas estándar (<20-30 g alcohol) por día para hombres hipertensos; ≤1 copa estándar (<10-20 g alcohol) por día para mujeres hipertensas. El consumo de alcohol semanal total no deberá exceder las 14 copas estándar (140 g) en hombres y 8 copas estándar (80 g) en mujeres.

Al momento del diagnóstico se deberá aconsejar sobre la modificación del estilo de vida y esto deberá continuar simultáneamente con el resto de las medidas terapéuticas. Antes de iniciar un programa de ejercicios, los pacientes deberán hablar del plan con su profesional de salud.

Asimismo, siempre se deberá fomentar el abandono del hábito de fumar, para promover la salud vascular general, a pesar de que el abandono de este hábito no está asociado con una disminución en la presión arterial.

Se recomienda realizar una prueba de 3 meses en los pacientes que respetan las indicaciones y que están dispuestos a realizar cambios terapéuticos en el estilo de vida antes de determinar que es necesario realizar un tratamiento farmacológico. La mayoría de los pacientes necesitará tratamiento farmacológico para alcanzar la presión arterial objetivo de control.

Antihipertensivos

Las principales clases de antihipertensivos incluyen:[2][5]

Diuréticos:
- Tiazídicos (o similares a la tiazida): hidroclorotiazida, clortalidona, indapamida
IECA: lisinopril, enalapril, captopril
Antagonistas de los receptores de la angiotensina II: candesartán, irbesartán, losartán, valsartán
Antagonistas del calcio: amlodipino, diltiazem
Betabloqueantes: metoprolol, bisoprolol, carvedilol.

No se recomiendan los betabloqueantes para el tratamiento de primera línea de hipertensión excepto en presencia de arteriopatía coronaria, insuficiencia cardíaca o fibrilación auricular.[5] Los ejemplos de fármacos antihipertensivos enumerados son ejemplos comunes de fármacos en cada clase; hay otros disponibles. Algunos de estos fármacos están disponibles en formulaciones de dosis fijas combinadas. Estas formulaciones en pastillas únicas simplifican los regímenes de dosificación y mejoran el cumplimiento.[2][78]

Los bloqueadores del canal de calcio pueden causar un edema periférico que puede dar lugar a la prescripción de un diurético; sin embargo, no suele indicarse diuréticos en esta situación.[79]

Tratamiento farmacológico para la etapa 1

Las guías de práctica clínica del American College of Cardiology y la American Heart Association (ACC/AHA) definen la hipertensión en etapa 1 como PA de 130-139/80-89 mmHg.[5] Las guías de práctica clínica de la European Society of Cardiology y la European Society of Hypertension definen esta categoría de PA como PA de normal a elevada.[2]

En el caso de la hipertensión en etapa 1, se puede iniciar un tratamiento combinado o una monoterapia cuando sea necesario.[2][80] [ ] La elección del agente antihipertensivo se determinará por la eficacia, el perfil de efectos adversos y el costo. La guía de práctica clínica de ACC/AHA recomienda iniciar un solo agente antihipertensivo para pacientes con riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica a 10 años ≥ 10% o enfermedad cardiovascular conocida, diabetes o enfermedad renal crónica.[5] American College of Cardiology: ASCVD risk estimator plus external link opens in a new window Las guías de práctica clínica europeas recomiendan iniciar el tratamiento antihipertensivo con una combinación de dos fármacos, preferiblemente una combinación de un solo comprimido, con la excepción de los pacientes con una PA de normal a elevada y elevado riesgo cardiovascular, o bien en pacientes frágiles de edad avanzada en los que puede ser apropiado iniciar el tratamiento con monoterapia.[2] En los pacientes con una PA de normal a elevada y un riesgo cardiovascular elevado, puede ser necesaria solo una pequeña reducción de la PA para alcanzar el objetivo de la PA, y en los pacientes de salud delicada y edad avanzada, la sensibilidad del barorreflejo con frecuencia se ve afectada y el riesgo de hipotensión es mayor.[2] Muchas personas con hipertensión en etapa 1 padecen un sinnúmero de factores de riesgo cardiovasculares, como tabaquismo o dislipidemia leve, que incrementan la importancia de reducir la PA.

Si la presión arterial no se puede controlar con un solo agente, se deberá añadir un fármaco de una clase diferente de antihipertensivos.

Generalmente, si se opta por un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), pero no se tolera bien, se puede utilizar un antagonista de los receptores de la angiotensina II en reemplazo.

Hipertensión en etapa 1: sin comorbilidad relacionada con enfermedad cardiovascular o nefropatía crónica, o con diabetes

Se recomienda la elección de una de cuatro clases de fármacos preferidas como tratamiento inicial.[2][5][81][82]

Se ha demostrado que los diuréticos tiazídicos (o similares a los tiazídicos) son seguros y eficaces como tratamiento de primera línea.[83] También reducen la excreción renal de calcio, por lo que pueden constituir una buena opción para las mujeres con osteoporosis. Como con todos los medicamentos antihipertensivos, la dosis inicial deberá ser lo más baja posible y luego se deberá ajustar para lograr un efecto terapéutico, mientras se monitoriza la existencia de potenciales efectos adversos.

Las opciones alternativas de tratamiento de primera línea incluyen inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), antagonistas de los receptores de la angiotensina II o antagonistas del calcio, o una combinación de dos fármacos distintos de estas clases (sin incluir la combinación de IECA y antagonistas de los receptores de la angiotensina II). [ ] El aliskireno, un inhibidor directo de la renina, también se encuentra disponible; sin embargo, su lugar en la vía de tratamiento aún no está claro debido a inquietudes sobre los riesgos en combinación con los IECA o antagonistas de los receptores de la angiotensina II, y en los casos de diabetes o insuficiencia renal, y no se considera una opción preferida.[6]

En la población general de raza negra, incluidas las personas con diabetes, como tratamiento farmacológico inicial, se recomienda un diurético tiazídico (o similar a los tiazídicos) o un antagonista del calcio.[2][5] Las recomendaciones se deriva de un análisis de subgrupos preespecificado de pacientes de raza negra, el 46% de los cuales presentaban diabetes, en el ensayo Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack (ALLHAT).[84][85]

En los pacientes con diabetes que presentan excreción aumentada de albúmina, se recomiendan los IECA o los antagonistas de los receptores de la angiotensina II. El estudio ALLHAT demostró que la clortalidona, el amlodipino o el lisinopril son equivalentes para la hipertensión leve en la diabetes de tipo 2.[84] Los IECA son renoprotectores y reducen el avance de la proteinuria en pacientes diabéticos.[86] La presión arterial durante el tiempo de sueño es el marcador pronóstico independiente más importante de los eventos cardiovasculares en la diabetes.

Arteriopatía coronaria comórbida

Los betabloqueantes son de primera línea. Los betabloqueantes han demostrado ser beneficiosos en pacientes con angina estable crónica, posinfarto de miocardio o insuficiencia cardíaca congestiva (ICC), en pacientes con arteriopatía coronaria que se van a someter a cirugía, o en pacientes con cardiomiopatía obstructiva hipertrófica.[87][88][89][90][91]

Algunos ensayos han demostrado que los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) disminuyen los eventos cardiovasculares, mientras que otros ensayos no han demostrado que los IECA fueran beneficiosos en un contexto de arteriopatía coronaria estable con función normal del ventrículo izquierdo.[92][93][94] Los betabloqueantes, los IECA o los antagonistas del receptor de angiotensina II se pueden utilizar como primera línea para indicaciones apremiantes (p. ej., infarto de miocardio previo, angina estable).[2][5] Otros fármacos como los bloqueadores de los canales de calcio dihidropiridina, diuréticos tiazídicos, y/o antagonistas del receptor de mineralocorticoide se agregan cuando se requiere más control de la hipertensión.

Muchos pacientes con arteriopatía coronaria también toman nitratos, que actúan como donantes de óxido nítrico exógeno. Se pueden observar reducciones moderadas en la presión arterial sistólica, pero la Administración de Medicamentos y Alimentos de EE. UU. (FDA) no ha aprobado el uso de nitratos únicamente como tratamiento antihipertensivo.[17]

Insuficiencia cardíaca concomitante con fracción de eyección reducida

En los pacientes con insuficiencia cardíaca concomitante con fracción de eyección reducida (<40%), se utiliza un IECA (o un antagonista de los receptores de la angiotensina II si no se tolera) más un betabloqueante con o sin un antagonista de la aldosterona.

Se ha demostrado que los IECA conllevan una ventaja de supervivencia en pacientes con ICC.[88][95] Los antagonistas de los receptores de la angiotensina II también reducen la morbilidad y la mortalidad.[96][97] En comparación con los IECA, los antagonistas de los receptores de la angiotensina II eran equivalentes, pero no superiores, para el tratamiento de pacientes con ICC.[98][99]

Se ha demostrado que los betabloqueantes mejoran la mortalidad en pacientes con ICC crónica.[89][90]

Los antagonistas de la aldosterona se deben administrar a pacientes con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección debajo del 35% que reciben tratamiento optimizado con IECA o antagonistas de los receptores de la angiotensina II más un tratamiento con betabloqueantes, que aún así necesitan terapia antihipertensiva. El bloqueo de la aldosterona se ha asociado con una reducción de la fibrosis en órganos blanco.[100]

Los diuréticos (distintos a la aldosterona) no confieren beneficio alguno en cuanto a la mortalidad en pacientes con ICC. Sin embargo, a menudo se utilizan para aliviar los síntomas de sobrecarga de líquidos.

Se ha demostrado que la combinación de hidralazina y nitratos (p. ej., dinitrato de isosorbida/hidralazina) es beneficiosa para pacientes de raza negra que ya toman IECA, betabloqueantes y antagonistas de la aldosterona, así como también para pacientes con ICC que no toleran los IECA ni los antagonistas de los receptores de la angiotensina II.[101][102]

No se recomiendan los antagonistas de los canales de calcio no-dihidropiridínicos para el tratamiento de la hipertensión en adultos con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección reducida.[5]

Sacubitril/valsartán e ivabradina son medicamentos más recientes que también se utilizan para la insuficiencia cardíaca crónica.

Insuficiencia cardíaca concomitante con fracción de eyección mantenida

Se deben utilizar diuréticos para controlar la hipertensión en pacientes con insuficiencia cardíaca concomitante con fracción de eyección conservada (> 45%) que presentan síntomas de sobrecarga de volumen.[5] Si la hipertensión persiste después del manejo de la sobrecarga de volumen, se deben utilizar y graduar los IECA o antagonistas del receptor de angiotensina II y betabloqueantes para lograr el objetivo de presión arterial.

Hipertrofia ventricular izquierda comórbida

La inhibición de la enzima convertidora de la angiotensina ha demostrado ser beneficiosa en numerosos estados de enfermedades cardiovasculares, incluyendo la insuficiencia cardíaca crónica y la hipertrofia del ventrículo izquierdo.[92][93] Un antagonista del receptor de angiotensina II es la primera opción para la HVI concomitante. Se ha demostrado que los antagonistas de los receptores de la angiotensina II reducen la morbilidad y la mortalidad en pacientes con hipertensión y HVI.[96]

Enfermedad renal concomitante

Un IECA es la primera opción para enfermedad renal concomitante (etapa de enfermedad renal crónica 3 o superior o etapa 1 o 2 con albuminuria [≥300 mg/día o ratio de albúmina-creatinina ≥300 mg/g o equivalente en la primera orina de la mañana]).[5] Se puede utilizar un antagonista del receptor de angiotensina II si no se tolera un IECA.

La continuación del tratamiento con inhibidores de la ECA o antagonistas de los receptores de la angiotensina II puede asociarse con beneficios cardiovasculares a medida que la función renal disminuye.[103]

Las opciones de segunda opción son un bloqueador del canal de calcio o un diurético tiazídico. Puede indicarse un bloqueador del canal de calcio sin dihidropiridina (es decir, diltiazem, verapamilo) si existe proteinuria.[104]

La espironolactona puede reducir aún más la proteinuria cuando se agrega a un inhibidor IECA o a un antagonista del receptor de la angiotensina II, pero también aumenta el riesgo de hiperpotasemia.[105][106]

Fibrilación auricular comórbida

La primera opción son los betabloqueantes. La segunda opción son los antagonistas de los canales de calcio no dihidropiridínicos.

Las evidencias de los análisis post hoc sugieren que los antagonistas de los receptores de la angiotensina II y los inhibidores IECA no impiden la aparición o la reaparición de la fibrilación auricular.[107][108][109][110] Sin embargo, las guías de práctica clínica más recientes señalan que el uso de IECA y antagonistas de los receptores de angiotensina II puede ser eficaz en la prevención de la fibrilación auricular.[5][111] Se requiere más investigación.

Hipertrofia prostática benigna comórbida

El estudio ALLHAT demostró de manera concluyente que los alfabloqueantes no deberían usarse como tratamiento antihipertensivo de primera línea en los pacientes con hipertrofia benigna de próstata (HBP) sintomática. En estos pacientes, las opciones de tratamiento de primera línea con antihipertensivos son las mismas que las de los demás grupos (es decir, diuréticos tiazídicos [o similares a los tiazídicos], inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), antagonistas de los receptores de la angiotensina II y antagonistas del calcio), y el uso de alfabloqueantes se indica simplemente para el tratamiento de los síntomas de la HBP.

Enfermedad de Raynaud, enfermedad vascular periférica o espasmo de las arterias coronarias concomitantes

Los antagonistas del calcio son la primera opción. Además de las vasculopatías, los antagonistas del calcio también son útiles para la angina persistente o para la prevención de accidentes cerebrovasculares.[112][113]

Hipertensión en etapa 2

Las guías de práctica clínica de ACC/AHA definen la hipertensión en la etapa 2 como PA ≥140/90 mmHg.[5] Las guías de práctica clínica de la European Society of Cardiology definen esta categoría de PA en 3 grados:[2]

La PA de la hipertensión de grado 1 es 140-159/90-99 mmHg
La PA de la hipertensión de grado 2 es 160-179/100-109 mmHg
La PA de la hipertensión de grado 3 es ≥180 mmHg/110 mmHg

Los pacientes que se presentan con hipertensión en etapa 2 necesitarán más de un fármaco para controlar la presión arterial. Por lo tanto, se recomienda iniciar tratamiento concurrente con medicamentos antihipertensivos de diferente clase.

Se debe evitar la combinación de un antagonista de los canales de calcio no dihidropiridínico con un betabloqueante, debido a un mayor riesgo de bloqueo auriculoventricular de alto grado.

Hipertensión refractaria (resistente)

La hipertensión recalcitrante (resistente) se define como un aumento de la PA por encima del objetivo en un paciente que toma tres fármacos antihipertensivos (que generalmente incluyen un antagonista del calcio de acción prolongada, un IECA o un antagonista del receptor de la angiotensina II y un diurético) a las dosis máximas toleradas.[114] El manejo de la hipertensión refractaria requiere consultar a un experto. A menudo es necesario administrar varios fármacos antihipertensivos y los pacientes deben ser observados y aconsejados en cuanto a efectos adversos, cumplimiento del tratamiento, posibles interacciones farmacológicas y alteraciones metabólicas. Raramente, los pacientes requerirán un cribado de causas secundarias de hipertensión.

Se debe maximizar el uso de los fármacos representativos de los principales grupos de tratamiento, especialmente los IECA, los antagonistas de los receptores de la angiotensina II y los antagonistas del calcio. Un diurético similar a la tiazida en dosis óptimas, como la clortalidona o la indapamida, se debe usar con preferencia sobre la hidroclorotiazida.[114] Los IECA y los antagonistas de los receptores de la angiotensina II no se deben usar en combinación debido a que existe un mayor riesgo de presentar insuficiencia renal aguda.

La opción farmacológica de cuarta línea generalmente es la espironolactona. Se puede administrar eplerenona como alternativa. La espironolactona y la eplerenona están contraindicadas en pacientes con hiperpotasemia. Se debe tener precaución en pacientes con insuficiencia renal; pueden requerir un ajuste de dosis o el fármaco puede estar contraindicado dependiendo de la gravedad de la insuficiencia renal, indicación para el uso (es decir, hipertensión frente a insuficiencia cardíaca) y protocolo local. Se debe evitar la administración concomitante con diuréticos ahorradores de potasio.

De lo contrario, la opción segura de cuarta o quinta línea es un bloqueante adrenérgico periférico. La hidralazina es la opción de menor preferencia debido a que se debe administrar dos veces al día y a que presenta un mayor riesgo de desarrollar edema con el tratamiento simultáneo con un antagonista del calcio. El minoxidil es un medicamento que se utiliza rara vez en los pacientes con enfermedad renal crónica avanzada, y su uso requiere experiencia en la anticipación y el control de los efectos secundarios de retención de líquidos. La combinación de alfabloqueantes y betabloqueantes (p. ej., carvedilol, labetalol) también suele considerarse. Además, los médicos con experiencia en el manejo de pacientes difíciles han tenido un éxito especifico con el uso de la combinación de un antagonista de los canales de calcio dihidropiridínicos más un antagonista de los canales de calcio no dihidropiridínicos (p. ej., amlodipino más diltiazem). Por lo general, se evita el uso de la clonidina debido a su perfil de efectos secundarios.

Los principios más importantes para el manejo de una hipertensión difícil son los siguientes:

Fomentar el cumplimiento del tratamiento mediante el uso del principio de reducción de píldora (es decir, uso de una sola píldora, formulaciones de combinación de dosis fija o elusión de regímenes de dosis dos veces al día cuando sea posible).
Maximizar la dosis del diurético (tiazida o similar a la tiazida)
Utilizar espironolactona o esplerenona como un cuarto fármaco cuando sea posible.[115]

Además, es importante cuestionar el consumo de alcohol del paciente y ofrecerle asesoramiento en cuanto al estilo de vida.

Se debe considerar la derivación a un especialista en hipertensión.

Adultos mayores

Muchos médicos se niegan a tratar a los pacientes de más edad que sufren hipertensión según los objetivos de presión arterial habituales por varias razones, que incluyen la preocupación por el riesgo de caídas, de interacciones farmacológicas, de efectos adversos y ausencia de beneficio en cuanto a la reducción de la mortalidad. Las revisiones de la literatura anterior y los metanálisis demostraron reducciones en los accidentes cerebrovasculares, la insuficiencia cardíaca y los eventos cardiovasculares en adultos de edad mucho más avanzada sin alcanzar el beneficio de la mortalidad.[116][117] Sin embargo, el ensayo SPRINT encontró que el tratamiento de adultos ambulatorios de 75 años o más para alcanzar un objetivo de presión arterial sistólica de < 120 mmHg (medida por MAPA) resultó en tasas significativamente menores de eventos cardiovasculares fatales y no fatales y muerte por cualquier causa, en comparación con un objetivo de presión arterial sistólica de < 140 mmHg.[71] El ensayo SPRINT también encontró que el control intensivo de la presión arterial no produjo ningún efecto adverso en la cognición: el riesgo de deterioro cognitivo leve y la tasa combinada de deterioro cognitivo leve o probable demencia se redujo en los pacientes tratados con un objetivo de presión arterial sistólica de <120 mmHg; sin embargo, la incidencia de la probabilidad de demencia no se redujo.[118] Se excluyeron pacientes con ortostasis a la inclusión, al igual que los pacientes con demencia y los residentes en una residencia de ancianos.

Las directrices de ACC/AHA de 2017 recomiendan un objetivo de presión arterial sistólica de < 130 mmHg para adultos ambulatorios no institucionalizados. Para adultos mayores, ≥65 años con hipertensión y una carga alta de comorbilidad y esperanza de vida limitada, el juicio clínico, las preferencias del paciente y un enfoque de equipo para evaluar riesgo/beneficio son razonables para tomar las decisiones en cuanto a la intensidad de bajar la presión arterial y la elección de fármacos antihipertensivos.[5]

Las guías de práctica clínica europeas recomiendan un objetivo de PA <140/90 mmHg en todos los pacientes, incluidos los pacientes de edad avanzada con autonomía y, si se tolera el tratamiento, un objetivo de PA ≤130/80 mmHg en la mayoría de los pacientes.[2]

Las guías de práctica clínica del Eighth Joint National Committee (JNC 8) recomiendan iniciar el tratamiento farmacológico en pacientes ≥60 años de edad cuando la PA sistólica es ≥150 mmHg o cuando la PA diastólica es ≥90 mmHg, y tratarlos con una PA sistólica objetivo <150 mmHg y diastólica <90 mmHg.[3]

Embarazo

El tratamiento descrito en esta monografía se debe utilizar en pacientes no embarazadas. El manejo en el embarazo se debe derivar a un obstetra especializado en pacientes de alto riesgo.

Para obtener más información, consulte nuestro tema sobre la hipertensión gestacional.

Éxito en la implementación

El control de los niveles altos de hipertensión en las grandes poblaciones multiétnicas se demostró mediante el uso de los principios básicos de la ciencia de implementación.[119][120][121] Los principios centrales incluyen los siguientes:

Un registro integral de la hipertensión;
Un algoritmo de tratamiento de la hipertensión basado en la evidencia en relación con el tratamiento combinado con una sola píldora;
Visitas de asistencia médica gratuitas para la medición de la presión arterial con clasificación de seguimiento;
Informe de rendimiento basado en el equipo.

El uso de un tratamiento combinado con 2 fármacos, incluida la combinación de un solo comprimido en los pacientes con hipertensión recientemente diagnosticada con comorbilidades y sin ellas, es congruente con la guía de práctica clínica del JNC 8 basada en la evidencia, así como con las guías de práctica clínica de la ACC/AHA de 2017 y las guías europeas de práctica clínica.[2][5]

Dada la gran cantidad de pacientes con hipertensión y el uso de la administración de la atención para la hipertensión basada en el protocolo, la atención en equipo con la incorporación de personal de enfermería y farmacéuticos clínicos es un factor clave para el éxito.[122][123] En la colaboración basada en el equipo, por lo general, el papel del farmacéutico clínico implica la elección y administración de un medicamento, y el rol del personal de enfermería es la educación del paciente. En un ensayo aleatorizado controlado se demostró la eficacia de un programa de recordatorios por correo electrónico de bajo costo dirigido por el personal de enfermería en un espectro de factores de riesgo cardiovascular que incluye la mejoría de lípidos y la reducción de la PA.[124]

El paciente debe ser considerado como miembro del equipo de hipertensión. El ensayo TASMINH4 ha demostrado que la automonitorización, con o sin telemonitorización, utilizada por los profesionales de medicina general para valorar la medicación antihipertensiva en pacientes con presión arterial mal controlada, lleva a una presión arterial significativamente más baja, en comparación con la valoración guiada por lecturas clínicas.[125]

Un objetivo importante es seguir haciendo los esfuerzos necesarios para mejorar las diferencias en el control de la presión arterial entre las personas de distintas razas.[126]

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