Lorundrostat
El lorundrostat es un inhibidor de la aldosterona sintasa que se está investigando como tratamiento para la presión arterial alta (PA). En un ensayo aleatorizado controlado en adultos con hipertensión no controlada que tomaban dos o más medicamentos antihipertensivos, el uso de lorundrostat disminuyó la presión arterial significativamente más que el placebo y fue bien tolerado.[176]Laffin LJ, Rodman D, Luther JM, et al. Aldosterone synthase inhibition with lorundrostat for uncontrolled hypertension: the target-HTN randomized clinical trial. JAMA. 2023 Sep 26;330(12):1140-50.
https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2809625
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37690061?tool=bestpractice.com
Ahora se necesitan más estudios confirmatorios.
Cronoterapia
Los estudios han investigado si el tratamiento de la hipertensión tomado a la hora de acostarse produce una mejor reducción del riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV) en comparación con la medicación tomada al despertarse. El Ensayo de Cronoterapia Hygia, realizado en atención primaria, encontró que los pacientes hipertensos que tomaban ≥1 medicamentos prescritos para reducir la presión arterial a la hora de acostarse habían mejorado su control de la presión arterial ambulatoria, en comparación con aquellos que tomaban sus medicamentos al despertar, y también tenían una menor ocurrencia de eventos importantes de ECV.[177]Hermida RC, Crespo JJ, Domínguez-Sardiña M, et al; Hygia Project Investigators. Bedtime hypertension treatment improves cardiovascular risk reduction: the Hygia Chronotherapy Trial. Eur Heart J. 2020 Dec 21;41(48):4565-76.
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Sin embargo, la reducción excesiva de la presión arterial nocturna con dosificación nocturna puede aumentar el riesgo potencial de isquemia retiniana, cerebral y miocárdica, y puede disminuir el cumplimiento del tratamiento. El estudio Treatment in Morning versus Evening (TIME) comparó la dosificación de tarde y mañana de la medicación antihipertensiva habitual en participantes seguidos durante una mediana de 5.2 años y no encontró diferencias entre los grupos en cuanto al resultado compuesto primario de muerte vascular o ingreso hospitalario por infarto de miocardio no mortal.[178]Mackenzie IS, Rogers A, Poulter NR, et al; TIME Study Group. Cardiovascular outcomes in adults with hypertension with evening versus morning dosing of usual antihypertensives in the UK (TIME study): a prospective, randomised, open-label, blinded-endpoint clinical trial. Lancet. 2022 Oct 22;400(10361):1417-25.
https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(22)01786-X/fulltext
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Una revisión de la Cochrane encontró datos muy limitados para determinar si la dosis vespertina o matutina tiene efectos más beneficiosos sobre los resultados cardiovasculares o los eventos adversos.[179]Wu C, Zhao P, Xu P, et al. Evening versus morning dosing regimen drug therapy for hypertension. Cochrane Database Syst Rev. 2024 Feb 14;2(2):CD004184.
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Las guías de práctica clínica europeas de 2023 señalan que los pacientes pueden elegir cuándo tomar el tratamiento de la hipertensión, pero que el cumplimiento suele ser mejor por la mañana.[5]Mancia G, Kreutz R, Brunström M, et al. 2023 ESH guidelines for the management of arterial hypertension The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension endorsed by the International Society of Hypertension (ISH) and the European Renal Association (ERA). J Hypertens. 2023 Jun 21.
https://journals.lww.com/jhypertension/fulltext/9900/2023_esh_guidelines_for_the_management_of_arterial.271.aspx
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En pacientes con PA nocturna elevada documentada, puede considerarse la administración de la dosis a la hora de acostarse.
Denervación simpática renal
La activación de los nervios simpáticos renales es un componente de la fisiopatología de la hipertensión esencial. A lo largo de los años, los estudios de denervación renal han informado de resultados de eficacia variables; sin embargo, varios ensayos aleatorizados y controlados con simulacro han mostrado ahora una disminución de la PA tanto con la denervación renal por radiofrecuencia como con ultrasonidos en pacientes con hipertensión leve a moderada, grave y resistente.[180]Bhatt DL, Kandzari DE, O'Neill WW, et al; SYMPLICITY HTN-3 Investigators. A controlled trial of renal denervation for resistant hypertension. N Engl J Med. 2014 Apr 10;370(15):1393-401.
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[181]Kandzari DE, Böhm M, Mahfoud F, et al. Effect of renal denervation on blood pressure in the presence of antihypertensive drugs: 6-month efficacy and safety results from the SPYRAL HTN-ON MED proof-of-concept randomised trial. Lancet. 2018 Jun 9;391(10137):2346-55.
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[182]Azizi M, Schmieder RE, Mahfoud F, et al. Endovascular ultrasound renal denervation to treat hypertension (RADIANCE-HTN SOLO): a multicentre, international, single-blind, randomised, sham-controlled trial. Lancet. 2018 Jun 0;391(10137):2335-45.
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[183]Oliveras A, Armario P, Clarà A, et al. Spironolactone versus sympathetic renal denervation to treat true resistant hypertension: results from the DENERVHTA study - a randomized controlled trial. J Hypertens. 2016 Sep;34(9):1863-71.
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[184]Rosa J, Widimský P, Waldauf P, et al. Role of adding spironolactone and renal denervation in true resistant hypertension: one-year outcomes of randomized PRAGUE-15 study. Hypertension. 2015 Feb;67(2):397-403.
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[185]Fadl Elmula FEM, Feng YM, Jacobs L, et al. Sham or no sham control: that is the question in trials of renal denervation for resistant hypertension. A systematic meta-analysis. Blood Press. 2017 Aug;26(4):195-203.
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[186]Azizi M, Schmieder RE, Mahfoud F, et al; RADIANCE-HTN Investigators. Six-month results of treatment-blinded medication titration for hypertension control following randomization to endovascular ultrasound renal denervation or a sham procedure in the RADIANCE-HTN SOLO Trial. Circulation. 2019 May 28;139(22):2542-53.
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[187]Böhm M, Kario K, Kandzari DE, et al; SPYRAL HTN-OFF MED Pivotal Investigators. Efficacy of catheter-based renal denervation in the absence of antihypertensive medications (SPYRAL HTN-OFF MED Pivotal): a multicentre, randomised, sham-controlled trial. Lancet. 2020 May 2;395(10234):1444-51.
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[188]Azizi M, Sanghvi K, Saxena M, et al. Ultrasound renal denervation for hypertension resistant to a triple medication pill (RADIANCE-HTN TRIO): a randomised, multicentre, single-blind, sham-controlled trial. Lancet. 2021 Jun 26;397(10293):2476-86.
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[191]Mahfoud F, Kandzari DE, Kario K, et al. Long-term efficacy and safety of renal denervation in the presence of antihypertensive drugs (SPYRAL HTN-ON MED): a randomised, sham-controlled trial. Lancet. 2022 Apr 9;399(10333):1401-10.
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[192]Bhatt DL, Vaduganathan M, Kandzari DE, et al; SYMPLICITY HTN-3 Steering Committee Investigators. Long-term outcomes after catheter-based renal artery denervation for resistant hypertension: final follow-up of the randomised SYMPLICITY HTN-3 Trial. Lancet. 2022 Oct 22;400(10361):1405-16.
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[195]Kirtane AJ, Sharp ASP, Mahfoud F, et al. Patient-level pooled analysis of ultrasound renal denervation in the sham-controlled RADIANCE II, RADIANCE-HTN SOLO, and RADIANCE-HTN TRIO trials. JAMA Cardiol. 2023 May 1;8(5):464-73.
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[196]Ahmad Y, Kane C, Arnold AD, et al. Randomized blinded placebo-controlled trials of renal sympathetic denervation for hypertension: a meta-analysis. Cardiovasc Revasc Med. 2022 Jan;34:112-8.
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[
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What are the effects of renal denervation for people with resistant hypertension?/cca.html?targetUrl=https://www.cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.3935/fullMostrarme la respuesta Las guías de práctica clínica europeas sugieren ahora que la desnervación renal puede considerarse una opción de tratamiento complementario o alternativo en pacientes con hipertensión no controlada y resistente a pesar del estilo de vida y las intervenciones farmacológicas, y también puede ser una opción para quienes no toleran la medicación antihipertensiva a largo plazo.[5]Mancia G, Kreutz R, Brunström M, et al. 2023 ESH guidelines for the management of arterial hypertension The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension endorsed by the International Society of Hypertension (ISH) and the European Renal Association (ERA). J Hypertens. 2023 Jun 21.
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[198]Barbato E, Azizi M, Schmieder RE, et al. Renal denervation in the management of hypertension in adults. A clinical consensus statement of the ESC Council on Hypertension and the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI). Eur Heart J. 2023 Feb 15 [Epub ahead of print].
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Terapia de activación del barorreflejo
La estimulación eléctrica del sistema barorreflejo del seno carotídeo, también conocida como terapia de activación barorrefleja (BAT), puede disminuir la PA en pacientes con hipertensión resistente. La estimulación eléctrica utilizada para activar directamente los nervios aferentes del barorreflejo ha fallado anteriormente en ensayos debido a cuestiones técnicas. No obstante, es posible que un dispositivo nuevo supere algunos de los problemas técnicos experimentados con anterioridad. El dispositivo estimula la pared del seno carotídeo y ha demostrado reducir la presión arterial en estudios de factibilidad.[199]Heusser K, Tank J, Engeli S, et al. Carotid baroreceptor stimulation, sympathetic activity, baroreflex function, and blood pressure in hypertensive patients. Hypertension. 2010 Mar;55(3):619-26.
https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/HYPERTENSIONAHA.109.140665
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20101001?tool=bestpractice.com
[200]Illig KA, Levy M, Sanchez L, et al. An implantable carotid sinus stimulator for drug-resistant hypertension: surgical technique and short-term outcome from the multicenter phase II Rheos feasibility trial. J Vasc Surg. 2006 Dec;44(6):1213-8.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17145423?tool=bestpractice.com
[201]Scheffers IJ, Kroon AA, Schmidli J, et al. Novel baroreflex activation therapy in resistant hypertension: results of a European multi-center feasibility study. J Am Coll Cardiol. 2010 Oct 5;56(15):1254-8.
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http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20883933?tool=bestpractice.com
En el ensayo Rheos Pivotal, que evaluó el control a largo plazo de la PA en pacientes con hipertensión resistente que recibieron la terapia de activación barorrefleja (TAB), la reducción de la PA se mantuvo durante un seguimiento a largo plazo de 22-53 meses.[202]Bakris GL, Nadim MK, Haller H, et al. Baroreflex activation therapy provides durable benefit in patients with resistant hypertension: results of long-term follow-up in the Rheos Pivotal Trial. J Am Soc Hypertens. 2012 Mar-Apr;6(2):152-8.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22341199?tool=bestpractice.com
Suplemento de L-arginina
Se ha demostrado que el suplemento oral de L-arginina, un aminoácido y un sustrato del óxido nítrico sintasa, reduce de forma significativa tanto la presión arterial sistólica como la diastólica.[203]Dong JY, Qin LQ, Zhang Z, et al. Effect of oral L-arginine supplementation on blood pressure: a meta-analysis of randomized, double-blind, placebo-controlled trials. Am Heart J. 2011 Dec;162(6):959-65.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22137067?tool=bestpractice.com
Suplemento de vitamina C
Se ha demostrado que el suplemento de vitamina C reduce la presión arterial sistólica y diastólica en ensayos a corto plazo. Es necesario realizar ensayos a largo plazo en los que se analicen los efectos del suplemento de vitamina C en relación con la presión arterial y los eventos clínicos.[204]Juraschek SP, Guallar E, Appel LJ, et al. Effects of vitamin C supplementation on blood pressure: a meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Clin Nutr. 2012 May;95(5):1079-88.
https://academic.oup.com/ajcn/article/95/5/1079/4576767
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[205]Guan Y, Dai P, Wang H. Effects of vitamin C supplementation on essential hypertension: a systematic review and meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2020 Feb;99(8):e19274.
https://journals.lww.com/md-journal/Fulltext/2020/02210/Effects_of_vitamin_C_supplementation_on_essential.68.aspx
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32080138?tool=bestpractice.com
Suplemento de vitamina D
Los datos de estudios transversales informan que los niveles bajos de 25-hidroxivitamina D se asocian a una PA sistólica más elevada y a una mayor incidencia de hipertensión.[206]Tamez H, Thadhani RI. Vitamin D and hypertension: an update and review. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2012 Sep;21(5):492-9.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22820371?tool=bestpractice.com
En estudios observacionales mayores se exhibe una asociación más leve, pero similar. Se cree que este efecto se encuentra mediado en parte por la regulación del eje renina-angiotensina-aldosterona.[207]Tamez H, Kalim S, Thadhani RI. Does vitamin D modulate blood pressure? Curr Opin Nephrol Hypertens. 2013 Mar;22(2):204-9.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3984388
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23299053?tool=bestpractice.com
Los ensayos aleatorizados controlados se contradicen con los datos observacionales, probablemente debido a las diferencias en las poblaciones estudiadas, las dosis de vitamina D utilizadas y los factores de confusión no medibles. Una revisión sistemática encontró que, en los estudios realizados hasta la fecha, la administración de suplementos de vitamina D era ineficaz para reducir la PA.[208]Beveridge LA, Struthers AD, Khan F, et al; D-PRESSURE Collaboration. Effect of vitamin D supplementation on blood pressure: a systematic review and meta-analysis incorporating individual patient data. JAMA Intern Med. 2015 May;175(5):745-54.
https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/2195120
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25775274?tool=bestpractice.com
Es necesario realizar ensayos aleatorizados mayores que se centren en pacientes con deficiencia de vitamina D e hipertensión grave antes de que se pueda recomendar el uso de Vitamina D para la prevención o el tratamiento de la hipertensión.
Suplemento de calcio
Los datos indican que el aumento de la ingesta de calcio reduce ligeramente la PA sistólica y diastólica en personas con PA normal, sobre todo en los jóvenes. Esto podría tener implicaciones para la prevención y la salud pública, pero se necesitan más estudios y más grandes.[209]Cormick G, Ciapponi A, Cafferata ML, et al. Calcium supplementation for prevention of primary hypertension. Cochrane Database Syst Rev. 2022 Jan 11;(1):CD010037.
https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD010037.pub4/full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35014026?tool=bestpractice.com
Amilorida
En el estudio PATHWAY-2 sobre hipertensión resistente, el diurético ahorrador de potasio amilorida demostró ser tan eficaz para reducir la PA como la espironolactona, lo que sugiere que puede ser una opción alternativa para la hipertensión resistente.[210]Williams B, MacDonald TM, Morant SV, et al. Endocrine and haemodynamic changes in resistant hypertension, and blood pressure responses to spironolactone or amiloride: the PATHWAY-2 mechanisms substudies. Lancet Diabetes Endocrinol. 2018 Jun;6(6):464-75.
https://www.thelancet.com/journals/landia/article/PIIS2213-8587(18)30071-8/fulltext
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29655877?tool=bestpractice.com
Baxdrostat
En un ensayo de fase 2, el baxdrostat, un inhibidor de la aldosterona sintasa, demostró reducir la PA en pacientes con hipertensión resistente durante 12 semanas en comparación con el placebo. Las reducciones estaban relacionadas con la dosis.[211]Freeman MW, Halvorsen YD, Marshall W, et al; BrigHTN Investigators. Phase 2 trial of baxdrostat for treatment-resistant hypertension. N Engl J Med. 2023 Feb 2;388(5):395-405.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/36342143?tool=bestpractice.com
Aprocitentan
El aprocitentan es un nuevo antagonista dual del receptor de endotelina que ha sido aprobado en los EE.UU. para el tratamiento de la hipertensión en combinación con otros fármacos antihipertensivos, para reducir la presión arterial en pacientes adultos que no están adecuadamente controlados con otros fármacos. En un ensayo multicéntrico de fase 3 (PRECISION), aprocitentan redujo la presión arterial en comparación con placebo a las 4 semanas de tratamiento.[212]Schlaich MP, Bellet M, Weber MA, et al; PRECISION investigators. Dual endothelin antagonist aprocitentan for resistant hypertension (PRECISION): a multicentre, blinded, randomised, parallel-group, phase 3 trial. Lancet. 2022 Dec 3;400(10367):1927-37.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/36356632?tool=bestpractice.com
Zilebesiran
Zilebesiran es un fármaco terapéutico de interferencia de ARN en fase de investigación que inhibe la síntesis de angiotensinógeno hepático (el precursor de todos los péptidos de angiotensina). Un estudio de fase 1 encontró que los pacientes que recibían zilebesiran presentaban descensos del angiotensinógeno sérico y de la presión arterial que se mantenían hasta 24 semanas.[213]Desai AS, Webb DJ, Taubel J, et al. Zilebesiran, an RNA interference therapeutic agent for hypertension. N Engl J Med. 2023 Jul 20;389(3):228-38.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37467498?tool=bestpractice.com
Un estudio de fase 2 encontró que en adultos con hipertensión leve a moderada, el zilebesiran administrado en un rango de dosis a intervalos de 3 o 6 meses disminuyó significativamente la presión arterial sistólica ambulatoria media de 24 horas a los 6 meses en comparación con placebo.[214]Bakris GL, Saxena M, Gupta A, et al. RNA interference with zilebesiran for mild to moderate hypertension: the KARDIA-1 randomized clinical trial. JAMA. 2024 Mar 5;331(9):740-9.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/38363577?tool=bestpractice.com