Enfoque

La mayoría de los pacientes diagnosticados con hipertensión son asintomáticos; por lo tanto, el cribado es esencial. Generalmente se evalúa a los pacientes a través de la anamnesis, la exploración física y los análisis clínicos de rutina. Existen 3 objetivos, que son:

  • Evaluar los factores de riesgo.

  • Revelar las causas identificables.

  • Detectar el daño en órganos blanco, incluida la evidencia de enfermedad cardiovascular.

Evaluación clínica

La anamnesis puede sonsacar antecedentes familiares de hipertensión o factores de riesgo de arteriopatía coronaria. Es importante evaluar la carga general de riesgo cardíaco.[2] La edad de inicio puede tener valor al tener en cuenta la etiología, ya que la proporción de causas secundarias disminuye a medida que aumenta la edad. Dentro de los pacientes con mayor riesgo de padecer hipertensión esencial se incluye a aquellos mayores de 60 años de edad o con diabetes o de raza negra.[4][44] Se deberán documentar los excesos en el consumo de alcohol o la falta de ejercicio. Se deberá elaborar un historial detallado de medicamentos que incluya el cribado del uso de anticonceptivos orales, antiinflamatorios no esteroideos, simpaticomiméticos o medicamentos herbarios. La mayoría de los pacientes son asintomáticos, pero se deberán buscar indicios clínicos de hipertiroidismo, hipotiroidismo o exceso de catecolaminas (p. ej. taquicardia, pérdida de peso, sudoración o palpitaciones) o daño en órganos blanco (p. ej. disnea, dolor torácico o déficits sensoriales/motores). La cefalea o los cambios en la visión son poco frecuentes.

La exploración física deberá incluir lo siguiente:[2][5]

  • Presión arterial (PA): el paciente deberá sentarse tranquilamente durante al menos 5 minutos, con los pies en el suelo y el brazo apoyado a la altura del corazón. Se deberá evitar la cafeína, el tabaco y el ejercicio durante 30 minutos antes de la exploración física. Se debe utilizar un manguito adecuado y el brazo del paciente debe estar apoyado (p. ej., apoyado en una mesa). La cámara de aire deberá rodear al menos el 80% del brazo y el ancho de la cámara de aire deberá corresponder a por lo menos el 40% de la circunferencia del brazo. En la primera visita, se debe registrar la presión arterial en ambos brazos, utilizando el brazo que tenga la lectura más alta para visitas posteriores. Se deben realizar dos lecturas o más en dos ocasiones o más y registrarse la media.[1][5] Se deberá obtener la verificación en el brazo contrario. Los valores de prehipertensión están entre los 120 a 139/80 a 89 mmHg.[1] La hipertensión es ≥140/90 mmHg en los adultos.[3]

  • Examen de fondo de ojo.

  • Cálculo del índice de masa corporal (IMC) a partir de la estatura y el peso.

  • Auscultación en busca de posibles soplos carotídeos, abdominales o femorales.

  • Palpación de la glándula tiroidea.

  • Examen del corazón y los pulmones.

  • Exploración del abdomen para detectar posible agrandamiento de los riñones, masas, vejiga urinaria distendida o pulsación aórtica anormal.

  • Palpación de las extremidades inferiores en busca de edema y pulsos.

  • Evaluación neurológica.

La exploración física puede revelar daño de órganos blanco asociados con una hipertensión no tratada: por ejemplo, retinopatía, soplos vasculares, signos de insuficiencia cardíaca congestiva, evidencia de aneurisma aórtico (masa/soplo pulsátil), hipertrofia ventricular izquierda (punto de máximo impacto desplazado) o déficits neurológicos. La ausencia de pulsos femorales sugiere coartación aórtica. Un soplo abdominal puede ser indicio de un aneurisma aórtico o de estenosis de la arteria renal. A veces, los pacientes pueden presentar estigmas de endocrinopatías como la enfermedad de Cushing (cara de luna llena, obesidad centrípeta, estrías), acromegalia (hipertrofia acral), enfermedad de Graves (bocio, exoftalmos, mixedema pretibial), o hipotiroidismo (piel seca, retorno retardado de los reflejos osteotendinosos profundos), lo que indica que existe una causa secundaria de hipertensión.

Se sospecha que existe hipertensión de bata blanca cuando el valor de la presión arterial en el consultorio supera el obtenido fuera del entorno clínico. La monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA) puede resultar útil en pacientes con sospecha de hipertensión de bata blanca y también en casos de aparente resistencia a fármacos o hipertensión episódica. La monitorización de la presión arterial en casa es útil para el diagnóstico inicial y el seguimiento a largo plazo de la hipertensión.[48] El US Preventive Services Task Force recomienda la medición de la presión arterial fuera del consultorio antes del diagnóstico de la hipertensión; la monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA) es el método preferido, y la toma de la presión arterial en casa es una alternativa aceptable.[49] No existe acuerdo universal sobre las definiciones de la hipertensión arterial medida por MAPA, pero las guías de práctica clínica europeas sugiere un valor de 135/85 mmHg para la MAPA diurna o la toma de la presión arterial en casa.[2] Las tomas de la presión arterial fuera del consultorio para confirmar el diagnóstico de la hipertensión arterial también son recomendadas por el American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA). La ACC/AHA proporciona los valores correspondientes de presión arterial en el consultorio, presión arterial en casa, monitorización ambulatoria de presión arterial (MAPA) durante el día, MAPA por la noche y MAPA de 24 horas.[5] Por ejemplo, una lectura de presión arterial en el consultorio, de 130/80 mmHg corresponde a una presión arterial de 130/80 mmHg en casa, MAPA durante el día de 130 mmHg, MAPA por la noche de 110/65 mmHg, y a una lectura de MAPA de 24 horas de 125/75 mmHg. ACC/AHA: corresponding values of systolic blood pressure/diastolic blood pressure for clinic, home blood pressure monitoring, daytime, nighttime, and 24-hour ambulatory blood pressure monitoring measurements external link opens in a new window Los dispositivos auscultatorios (p. ej., mercurio, aneroide) no son generalmente útiles para la toma de la presión arterial en casa porque los pacientes rara vez dominan la técnica necesaria para la medición de la presión arterial utilizando estos dispositivos. Se deben utilizar en su lugar, dispositivos automáticos validados.

Se sospecha hipertensión enmascarada cuando las mediciones de presión arterial fuera del consultorio superan las tomadas en el entorno clínico. En adultos con una presión arterial elevada en la consulta (120-129/<80 mmHg), pero que no cumplen los criterios de ACC/AHA para la hipertensión, es razonable hacer un cribado para hipertensión enmascarada durante el día con MAPA o HBPM.[5]

La presión arterial automatizada en el consultorio es otra opción que se diseñó con el fin de medir la presión arterial con mayor precisión.[50] Se toman varias mediciones mientras el paciente se encuentra solo en una sala tranquila y sentado con las piernas no cruzadas, la espalda apoyada y el brazo apoyado a la altura del corazón. Según el dispositivo que se utilice, se toman 3-6 mediciones en un período corto y se calcula la presión arterial media.[51] La AOBP arroja una lectura de 5 mmHg menos que la presión arterial de investigación de calidad, y de 10 a 15 mmHg menos que las mediciones rutinarias de PA en consultorio.[52][53] Cuando se utiliza la presión arterial automatizada en el consultorio, la hipertensión se define como ≥135/85 mmHg.

Pruebas

Es necesario realizar un perfil metabólico de rutina y analizar los niveles de lípidos. La tasa de filtración glomerular se calcula según la ecuación de MDRD (Modification of Diet in Renal Disease)[54][ Estimación de tasa de filtración glomerular por la ecuación del estudio IDMS-Traceable MDRD ]o la ecuación Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI)[ Estimación de tasa de filtración glomerular por la ecuación CKD-EPI ] En particular, se deberán observar las características del síndrome metabólico (hiperglucemia, dislipidemia) o de la hiperuricemia. Asimismo, se recomienda analizar los niveles de hemoglobina y realizar un análisis de orina de rutina con excreción de albúmina para la posible identificación de las causas de la hipertensión. Se deberá obtener un electrocardiograma (ECG).

En general, no se recomienda realizar pruebas más extensas para buscar causas secundarias de la hipertensión, a menos que la presión arterial sea difícil de controlar o los datos de rutina del laboratorio parezcan indicar que existen causas secundarias identificables como signos de hipopotasemia no provocada o insuficiencia renal.[2][5] El ecocardiograma y la ecografía Doppler carotídea pueden tener implicaciones con respecto al pronóstico, pero no se recomienda realizar estos estudios de forma rutinaria, salvo que así lo exijan las guías de práctica clínica. En pacientes con un aumento de la masa ventricular izquierda e hipertrofia ventricular izquierda geométrica anormal en ecocardiograma, se mostraba un mayor riesgo de mortalidad y de eventos cardiovasculares.[55][56] El aumento de eventos cardiovasculares se asocia con un aumento de los valores del grosor intima-media en el Doppler carotídeo.[57]

Se puede considerar el estudio del sueño en casos de hipertensión resistente, así como también en pacientes con signos y síntomas de apnea obstructiva del sueño.

Si la anamnesis o los análisis clínicos o físicos de rutina parecen indicar que existe hipertensión secundaria, se pueden realizar más análisis.[2]

  • Si existen signos o síntomas de exceso de catecolaminas es necesario realizar un cribado de feocromocitoma.

  • Los signos/síntomas de hipertiroidismo o hipotiroidismo requieren hormona estimulante de la tiroides.

  • La presencia no provocada de hipopotasemia induce la medición de la actividad de la renina plasmática o aldosterona, catecolaminas, y una búsqueda de indicios (como estrías) que sugieran hipercortisolismo.

  • La medición de aldosterona y renina plasmática también está indicada en las siguientes situaciones: la PA se mantiene por encima de 150/100 mmHg en 3 lecturas en diferentes días, con hipertensión resistente a 3 fármacos antihipertensivos convencionales (incluyendo un diurético), o presión arterial controlada (140/90 mmHg) con 4 o más fármacos antihipertensivos; hipertensión e hipopotasemia espontánea o inducida por diuréticos; hipertensión e incidentaloma suprarrenal; hipertensión arterial y apnea del sueño; hipertensión y antecedentes familiares de hipertensión de inicio precoz o accidente cerebrovascular a edad temprana (40 años); parientes de primer grado hipertensos con aldosteronismo primario.[58]

  • Los estudios por imágenes de la arteria renal se llevan a cabo en pacientes jóvenes con hipertensión difícil de controlar o que tienen soplos abdominales.[2] Los estudios por imágenes pueden mostrar lesiones o cicatrización en los riñones.


    Demostración animada de como realizar un electrocardiograma (ECG)Demostración animada de como realizar un electrocardiograma (ECG)

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