Abordaje

La mayoría de los pacientes diagnosticados con hipertensión son asintomáticos; por lo tanto, el cribado es esencial. Generalmente, se evalúa a los pacientes mediante anamnesis, exploración física y análisis clínicos rutinarios. Los tres objetivos son:

  • Evaluar los factores de riesgo.

  • Revelar las causas identificables.

  • Detectar el daño en órganos blanco, incluida la evidencia de enfermedad cardiovascular.

Evaluación clínica

La anamnesis puede recabar antecedentes familiares de hipertensión o factores de riesgo de enfermedad coronaria. Es importante evaluar la carga general de riesgo cardíaco.[2] La edad de inicio puede tener valor al tener en cuenta la etiología, ya que la proporción de causas secundarias disminuye a medida que aumenta la edad. Dentro de los pacientes con mayor riesgo de padecer hipertensión esencial se incluye a aquellos mayores de 60 años de edad o con diabetes o de raza negra.[4][47]​ Se deberán documentar los excesos en el consumo de alcohol o la falta de ejercicio. Se debe elaborar un historial detallado de medicamentos que incluya el cribado del uso de anticonceptivos orales, antiinflamatorios no esteroideos, simpaticomiméticos o medicamentos herbarios. La mayoría de los pacientes son asintomáticos, pero se deberán buscar indicios clínicos de hipertiroidismo, hipotiroidismo o exceso de catecolaminas (p. ej. taquicardia, pérdida de peso, sudoración o palpitaciones) o daño en órganos blanco (p. ej. disnea, dolor torácico o déficits sensoriales/motores). La cefalea o los cambios en la visión son poco frecuentes.

La exploración física deberá incluir lo siguiente:[2][3][5]​​[65][66]​​​

  • Medición de la presión arterial (PA) en el consultorio: el paciente debe permanecer sentado en silencio durante al menos 5 minutos, con los pies en el suelo y el brazo apoyado a la altura del corazón. Se debe evitar la cafeína, el tabaco y el ejercicio durante 30 minutos antes de la medición. Se debe utilizar un manguito adecuado y el brazo del paciente debe estar apoyado (p. ej., apoyado en una mesa). El manguito debe rodear al menos el 80% del brazo. En la primera visita, la PA debe registrarse para ambos brazos, utilizando el brazo que dé la lectura más alta para las visitas posteriores. Se deben realizar dos lecturas, o más, en dos ocasiones o más y registrarse la media. Se deberá obtener la verificación del brazo contrario. La guía del American College of Cardiology (ACC)/American Heart Association (AHA) define la hipertensión como cualquier medición de la PA sistólica de ≥130 mmHg o cualquier medición de la PA diastólica de ≥80 mmHg.[3] Las guías de práctica clínica de la European Society of Cardiology (ESC) y la European Society of Hypertension (ESH) definen la hipertensión como una PA sistólica en consulta (clínica) ≥140 mmHg y/o una PA diastólica ≥90 mmHg.[2][5]

  • Examen de fondo de ojo.

  • Cálculo del índice de masa corporal (IMC) a partir de la estatura y el peso.

  • Auscultación en busca de posibles soplos carotídeos, abdominales o femorales.

  • Palpación de la glándula tiroidea.

  • Examen del corazón y los pulmones.

  • Exploración del abdomen para detectar posible agrandamiento de los riñones, masas, vejiga urinaria distendida o pulsación aórtica anormal.

  • Palpación de las extremidades inferiores en busca de edema y pulsos.

  • Evaluación neurológica.

La exploración física puede revelar daño de órganos blanco asociados con una hipertensión no tratada: por ejemplo, retinopatía, soplos vasculares, signos de insuficiencia cardíaca congestiva, evidencia de aneurisma aórtico (masa/soplo pulsátil), hipertrofia ventricular izquierda (punto de máximo impacto desplazado) o déficits neurológicos. La ausencia de pulsos femorales sugiere coartación aórtica. Un soplo abdominal puede ser indicio de un aneurisma aórtico o de estenosis de la arteria renal. A veces, los pacientes pueden presentar estigmas de endocrinopatías como la enfermedad de Cushing (cara de luna llena, obesidad centrípeta, estrías), acromegalia (hipertrofia acral), enfermedad de Graves (bocio, exoftalmos, mixedema pretibial), o hipotiroidismo (piel seca, retorno retardado de los reflejos osteotendinosos profundos), lo que indica que existe una causa secundaria de hipertensión.

Las guías de práctica clínica norteamericanas y europeas recomiendan el uso de la medición de la PA fuera del consultorio además de la medición de la PA en el consultorio antes del diagnóstico de hipertensión, utilizando la monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA) o la monitorización domiciliaria de la presión arterial (MAPA), o ambas.[3][5]​​[67]​​​​[68]​ Con la monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA), los pacientes pueden llevar a cabo sus actividades diarias normales con un monitor y se toman medidas periódicamente para proporcionar una presión arterial media durante el período de monitorización. Con la monitorización domiciliaria de la presión arterial, el paciente realiza mediciones de la presión arterial por la mañana y por la noche mientras está sentado y en reposo, y esto se repite durante un período de días para obtener la presión arterial media. Los umbrales para la PA elevada medida por MAPA y la monitorización domiciliaria de la presión arterial e difieren de los umbrales utilizados en la consulta; las guías de práctica clínica proporcionan los valores correspondientes.[2][3][5]​​[68]​ Por ejemplo, según las guías de práctica clínica del ACC/AHA, una medición de la PA en la consulta de 130/80 mmHg corresponde a una PA en el domicilio de 130/80 mmHg, una MAPA diurna de 130/80 mmHg, una MAPA nocturna de 110/65 mmHg y una MAPA de 24 horas de 125/75 mmHg.[3]​ En las guías de práctica clínica de la ESH, la hipertensión se define como una medición de la PA en consultorio ≥140 mmHg (sistólica) y/o ≥90 mmHg (diastólica), lo que corresponde a una MAPA media con el paciente despierto ≥135 mmHg y/o ≥85 mmHg, una MAPA media con el paciente dormido ≥120 mmHg y/o ≥70 mmHg, una MAPA media 24 horas ≥130 mmHg y/o ≥80 mmHg, y una MAPA media ≥135 mmHg y/o ≥85 mmHg.[5]

Los dispositivos auscultatorios (p. ej., de mercurio, anaeroides) no suelen ser útiles para la monitorización domiciliaria porque no es frecuente que los pacientes dominen la técnica necesaria para medir la PA con estos dispositivos. Se deben utilizar en su lugar, dispositivos automáticos validados. Las guías de práctica clínica europeas también recomiendan ahora que se utilicen dispositivos electrónicos automáticos para la medición en oficinas, en lugar de dispositivos manuales.[5]

La tensión arterial automatizada en el consultorio (PAAC) es otra opción que se ha diseñado para medir la tensión con mayor precisión.[65] Se toman varias mediciones mientras el paciente se encuentra solo en una sala tranquila y sentado con las piernas no cruzadas, la espalda apoyada y el brazo apoyado a la altura del corazón. Según el dispositivo que se utilice, se toman de 3 a 6 mediciones en un período corto y se calcula la presión arterial media.[69] La AOBP arroja una lectura de 5 mmHg menos que la presión arterial de investigación de calidad, y de 10 a 15 mmHg menos que las mediciones rutinarias de PA en consultorio.[70][71]​ Cuando se utiliza la presión arterial automatizada en el consultorio (PAAC), la hipertensión se define como ≥135/85 mmHg.

Se sospecha hipertensión de bata blanca cuando las lecturas de PA en la consulta superan a las obtenidas fuera del entorno clínico. Se sospecha hipertensión enmascarada cuando las mediciones de PA fuera del consultorio exceden las tomadas en el entorno clínico. La MAPA o la MDPA pueden utilizarse para identificar a estos pacientes.[3][5]

Pruebas

Es necesario realizar un perfil metabólico de rutina y analizar los niveles de lípidos. La tasa de filtración glomerular se calcula según la fórmula de la Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) o la ecuación de la Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) (fórmulas disponibles con y sin cistatina).[72]​​ [ Estimación de tasa de filtración glomerular por la ecuación del estudio IDMS-Traceable MDRD Opens in new window ] ​​​​​ [ Ecuaciones ERC-EPI para la tasa de filtración glomerular (TFG) Opens in new window ] ​​​​En particular, se deberán observar las características del síndrome metabólico (hiperglucemia, dislipidemia) o de la hiperuricemia. Asimismo, se recomienda analizar los niveles de hemoglobina y realizar un análisis de orina de rutina para la posible identificación de las causas de la hipertensión. Se deberá obtener un electrocardiograma (ECG).

En general, no se recomienda realizar pruebas más extensas para buscar las causas secundarias de la hipertensión, a menos que la presión arterial sea difícil de controlar, o los datos de rutina del laboratorio parezcan indicar que existen causas secundarias identificables como signos de hipopotasemia no provocada o insuficiencia renal.[2][3]​ El ecocardiograma y la ecocardiografía Doppler de carótida pueden tener implicaciones con respecto al pronóstico, pero no se recomienda realizar estos estudios de forma rutinaria, salvo que así lo exijan las guías de práctica clínica. En pacientes con un aumento de la masa ventricular izquierda e hipertrofia ventricular izquierda geométrica anormal en ecocardiograma, se mostraba un mayor riesgo de mortalidad y de eventos cardiovasculares.[73][74]​ El aumento de eventos cardiovasculares se asocia con un aumento de los valores del grosor intima-media en el Doppler carotídeo.[75] El cociente albúmina/creatinina en orina es útil para evaluar la lesión de órganos diana.[3][5]

Se puede considerar el estudio del sueño en casos de hipertensión resistente, así como también en pacientes con signos y síntomas de apnea obstructiva del sueño.[48]

Si la anamnesis o los análisis clínicos o físicos de rutina parecen indicar que existe hipertensión secundaria, se pueden realizar más análisis.[2]

  • Si existen signos o síntomas de exceso de catecolaminas es necesario realizar un cribado de feocromocitoma.

  • Los signos/síntomas de hipertiroidismo o hipotiroidismo requieren hormona estimulante de la tiroides.

  • La presencia no provocada de hipopotasemia induce la medición de la actividad de la renina plasmática o aldosterona, catecolaminas, y una búsqueda de indicios (como estrías) que sugieran hipercortisolismo.

  • La medición de aldosterona y renina plasmática también está indicada en las siguientes situaciones: la PA se mantiene por encima de 150/100 mmHg en 3 lecturas en diferentes días, con hipertensión resistente a 3 fármacos antihipertensivos convencionales (incluyendo un diurético), o presión arterial controlada (140/90 mmHg) con 4 o más fármacos antihipertensivos; hipertensión e hipopotasemia espontánea o inducida por diuréticos; hipertensión e incidentaloma suprarrenal; hipertensión arterial y apnea del sueño; hipertensión y antecedentes familiares de hipertensión de inicio precoz o accidente cerebrovascular a edad temprana (40 años); parientes de primer grado hipertensos con aldosteronismo primario.[76]

  • Los estudios por imágenes de la arteria renal se llevan a cabo en pacientes jóvenes con hipertensión difícil de controlar o que tienen soplos abdominales.[2] Los estudios por imágenes pueden mostrar lesiones o cicatrización en los riñones.


Demostración animada de como realizar un electrocardiograma (ECG)
Demostración animada de como realizar un electrocardiograma (ECG)

Cómo registrar un ECG. Demuestra la colocación de electrodos torácicos y de extremidades.


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