Diabetes tipo 2 en adultos

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Tenga en cuenta que las formulaciones/vías y dosis pueden diferir entre los nombres y marcas de los fármacos, las fórmulas de los fármacos o las localizaciones. Las recomendaciones de tratamiento son específicas para cada grupo de pacientes: ver aviso legal

Inicial

en el diagnóstico inicial

Primera línea – cambios en el estilo de vida

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Primera línea –

cambios en el estilo de vida

El manejo de la diabetes de tipo 2 debe personalizarse, teniendo en cuenta las necesidades y circunstancias del paciente, especialmente en el contexto de la multimorbilidad.[34]

Los cambios en la alimentación y el estilo de vida son elementos fundamentales de primera línea en el manejo. Diversos estudios han demostrado que llevar un estilo de vida saludable (lo que incluye una dieta equilibrada, la práctica regular de actividad física, no fumar, un consumo moderado de alcohol y alcanzar o mantener un peso saludable) se asocia con una menor mortalidad en las personas con diabetes de tipo 2.[80]

Ofrezca información estructurada al paciente (y/o a sus familiares o cuidadores) en el momento del diagnóstico o poco después, con un repaso y una revisión anuales.[34]

La formación continua en automanejos impartida por una enfermera especializada en diabetes o un dietista fomenta el autocuidado de la diabetes y favorece cambios beneficiosos en el estilo de vida.[34][147][148][149] Esto requiere impartir formación general sobre nutrición y estilos de vida saludables, así como elaborar un plan individualizado de nutrición y ejercicio físico basado en una evaluación inicial y en los objetivos del tratamiento acordados. Las intervenciones que mejoran el automanejo también pueden reducir las dificultades de la diabetes de manera significativa.[150]

El consejo nutricional debe adaptarse a cada paciente y ser proporcionado por un profesional de salud con conocimientos y competencias específicos en nutrición.[34] El National Institute for Health and Care Excellence (NICE) del Reino Unido y la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD) recomiendan que las personas con diabetes de tipo 2 sigan los mismos consejos de alimentación saludable que la población general.[34][77] En concreto, anime al paciente a: incluir en su dieta fuentes de carbohidratos mínimamente procesadas, ricas en fibra y con un índice glucémico bajo (p. ej., fruta, verduras, frutos secos, semillas, cereales integrales y legumbres); consumir productos lácteos bajos en grasa y pescado azul; limitar los alimentos con alto contenido en grasas saturadas y trans; y reducir al mínimo el consumo de carnes rojas y procesadas, sodio, bebidas azucaradas y cereales refinados.[34][77]

Ofrezca recomendaciones personalizadas sobre la ingesta de carbohidratos, el consumo de alcohol y los hábitos alimenticios.[34] Reduzca el riesgo de hipoglucemia es especialmente importante para las personas que utilizan insulina o secretagogos de la insulina.[34]

Se recomienda limitar el consumo de azúcares libres o añadidos a menos del 10 % del aporte energético total.[77] Se pueden utilizar edulcorantes no nutritivos para sustituir los azúcares en alimentos y bebidas.[58][77]

Aunque es aceptable sustituir de forma limitada los alimentos que contienen sacarosa por otros hidratos de carbono en un plan de alimentación, aconseje a los pacientes que eviten un consumo energético excesivo en general.[34]

La ingesta de fibra dietética debe ser de al menos 35 g/día, considerándose alimentos enriquecidos con fibra y suplementos de fibra cuando no se puede obtener una ingesta suficiente solo con la dieta.[77]

Desaconseje el consumo de alimentos comercializados específicamente para personas con diabetes.[34]

Existe un debate en curso sobre el posible papel de las dietas bajas en carbohidratos en las personas con diabetes de tipo 2, especialmente en lo que respecta a su viabilidad a largo plazo y a los resultados cardiovasculares. Las evidencias sugieren que las dietas bajas en carbohidratos pueden ser seguras y eficaces a corto plazo para el control del peso y la mejora del control glucémico, así como de algunos factores de riesgo cardiometabólicos.[154] Sin embargo, un metanálisis no encontró diferencias en cuanto a los efectos hipoglucemiantes, el peso o los niveles de colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL) entre las dietas bajas y altas en carbohidratos al cabo de un año o más.[155] Otro metanálisis concluyó que existen pruebas de calidad moderada a baja que indican que algunos pacientes pueden alcanzar la remisión de la diabetes siguiendo una dieta baja en carbohidratos durante seis meses.[156] La EASD (European Association for the Study of Diabetes) no recomienda dietas cetogénicas muy bajas en carbohidratos.[77] La American Diabetes Association (ADA) recomienda considerar una reducción de la ingesta total de carbohidratos en los adultos para mejorar el control glucémico, y señala que esto puede lograrse de manera eficaz limitando el consumo de alimentos procesados.[58] La ADA también destaca que el grado óptimo de restricción de carbohidratos y sus efectos cardiovasculares a largo plazo siguen siendo inciertos, y que deben evitarse los patrones alimentarios muy bajos en carbohidratos en las personas que toman inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2) debido al riesgo de cetoacidosis.[58]

La EASD recomienda varios patrones alimentarios que incorporan estos principios, entre ellos la dieta mediterránea, la dieta nórdica y la dieta vegetariana o vegana.[77] La Sociedad Europea de Cardiología (ESC) recomienda seguir una dieta de tipo mediterráneo o basada en vegetales, con un alto contenido en grasas insaturadas, para reducir el riesgo cardiovascular.[122] Cada vez hay más evidencias de que las dietas mediterráneas y vegetarianas o veganas mejoran la glucemia y varios factores de riesgo cardiometabólico en las personas con diabetes de tipo 2, mientras que se ha demostrado que la dieta nórdica mejora el índice de masa corporal (IMC) y otros factores de riesgo cardiometabólico.[77][157][158][159] No obstante, es necesario actuar con cautela para evitar la privación prolongada de nutrientes importantes, especialmente en el caso de regímenes alimentarios más restrictivos.

No hay evidencias suficientes para recomendar el uso habitual de suplementos herbarios o de preparados de micronutrientes (p. ej., canela, curcumina [un polifenol presente en la cúrcuma], cromo, aloe vera) para mejorar el control glucémico en personas con diabetes.[58]

Para los pacientes con sobrepeso, el NICE recomienda un objetivo inicial de pérdida de peso de entre el 5 % y el 10 % del peso corporal.[34] Una pérdida de peso superior al 5 % en adultos con sobrepeso u obesidad se asocia con mejoras en el control glucémico, los niveles de lípidos y la presión arterial.[122]

Los programas de adelgazamiento que combinan una alimentación saludable y un aumento de la actividad física para generar un déficit energético pueden conducir a la remisión de la diabetes de tipo 2 en algunas personas.[77][81][160][161][162][163]

La EASD recomienda considerar un programa de sustitución total de la dieta de bajo valor calórico (p. ej. 3500 kJ/día [840 kilocalorías/día] durante 12-20 semanas), administrado por profesionales de salud cualificados, con un ajuste cuidadoso de los fármacos hipoglucemiantes y antihipertensivos.[77] Este enfoque permite alcanzar la pérdida de peso del 10 % al 15 % (o superior) que suele ser necesaria para inducir la remisión de la diabetes de tipo 2.

Asegúrese de que cualquier régimen alimentario destinado a crear un déficit energético vaya acompañado de soporte (p. ej., por parte de un dietista o nutricionista titulado) y de un seguimiento adecuado para ayudar a las personas a mantener la pérdida de peso a largo plazo.[160] Recomiende a las personas que eviten las dietas restrictivas y desequilibradas desde el punto de vista nutricional, ya que estas resultan ineficaces a largo plazo y pueden ser perjudiciales.[160]

Ayude al paciente con estrategias basadas en la evidencia para lograr y mantener la pérdida de peso. Con el soporte profesional adecuado, se pueden seguir diversos tipos de dietas y composiciones de macronutrientes, siempre que se ajusten a las recomendaciones dietéticas generales.[77] Esto puede incluir productos de fórmula de bajo valor energético y nutricionalmente completos. Sin embargo, la EASD no recomienda las dietas extremadamente ricas en carbohidratos ni las dietas cetogénicas muy bajas en carbohidratos.[77]

Considere la posibilidad de prescribir dietas hipocalóricas (entre 800 y 1200 kilocalorías al día) a las personas con diabetes de tipo 2 y obesidad, pero únicamente como parte de una estrategia integral de control del peso con el apoyo continuo de un dietista o nutricionista titulado.[160] Asegúrese de que estas dietas sean nutricionalmente completas y de que su uso no se prolongue más allá de 12 semanas.[160] Clarifique que no se trata de estrategias de control del peso a largo plazo y que deben ir acompañadas de un control permanente de la ingesta energética y de una actividad física adecuada. Al finalizar el programa, ofrezca orientación sobre cómo reintroducir una mayor variedad de alimentos para facilitar el mantenimiento del peso a largo plazo.[160]

El Servicio Nacional de Salud (NHS) de Inglaterra ofrece un tratamiento de sustitución dietética total hipocalórica para personas que padecen diabetes de tipo 2 y obesidad o sobrepeso. Este programa «Camino hacia la remisión de la diabetes de tipo 2» se basa en investigaciones que demuestran que una dieta especialmente formulada de tres meses de duración, compuesta por productos de sustitución total de la dieta como sopas y batidos, seguida de un apoyo para llevar un estilo de vida saludable, ayudó a las personas con diabetes de tipo 2 y obesidad o sobrepeso a perder más de 10 kg de peso, mejorar sus niveles de glucemia, reducir la medicación relacionada con la diabetes y, en casi la mitad de los participantes, lograr la remisión de su diabetes de tipo 2. Para poder participar, los pacientes deben haber sido diagnosticados de diabetes de tipo 2 en los últimos seis años y tener un IMC superior a 27 kg/m² (25 kg/m² si pertenecen a grupos étnicos de raza negra, asiáticos u otros). NHS England: NHS type 2 diabetes Path to Remission programme Opens in new window

Integre los consejos dietéticos en un plan personalizado de manejo de la diabetes que también tenga en cuenta otros factores relacionados con el estilo de vida, como el aumento de la actividad física y el apoyo al manejo del peso.[52][58][160][164] Una revisión sistemática y un metanálisis revelaron que incluso los niveles de actividad física inferiores a los recomendados se asociaban con una menor incidencia de complicaciones relacionadas con la diabetes.[165]

Anime a los pacientes a reducir el sedentarismo y realizar más actividad física.[58][160] La ADA recomienda que se interrumpa el tiempo que se pasa sentado durante periodos prolongados al menos cada 30 minutos con breves sesiones de actividad física.[58] Anime a los pacientes a incorporar la actividad física en su vida cotidiana (p. ej., caminar a paso ligero, hacer jardinería, montar en bicicleta o subir escaleras) y considere otras actividades, como nadar, fijarse objetivos de pasos o participar en programas de ejercicio supervisados.[160] Recomiéndeles que realicen entre 45 y 60 minutos de actividad física de intensidad moderada al día para prevenir la obesidad, sobre todo si no reducen la ingesta calórica.[160] Las personas con obesidad que han logrado perder peso pueden necesitar entre 60 y 90 minutos de actividad física al día para evitar recuperar el peso perdido.[160]

Siempre que no existan contraindicaciones, la ADA recomienda al menos 150 minutos semanales de ejercicio aeróbico de intensidad moderada a vigorosa, mientras que la ESC recomienda al menos 150 minutos semanales de ejercicio aeróbico de intensidad moderada, o 75 minutos semanales de intensidad vigorosa (lo cual, según señala la ADA, puede ser suficiente para las personas con mejor forma física).[58][122] Asimismo, recomiendan que se realice ejercicio de resistencia al menos dos veces a la semana (siempre que no exista ninguna contraindicación) para obtener beneficios adicionales.[58][122] Ambas organizaciones hacen hincapié en fomentar cualquier aumento de la actividad física por encima del nivel de referencia (p. ej., caminar, hacer jardinería, realizar tareas domésticas, practicar yoga, bailar o nadar), incluso si no se alcanzan los objetivos recomendados.[58][122] La ADA también recomienda que las personas de edad avanzada practiquen ejercicios de flexibilidad y equilibrio entre dos y tres veces por semana, como yoga o tai chi.[58]

Además, la ESC recomienda: adaptar los programas de ejercicio a las comorbilidades y/o a las complicaciones de la diabetes (p. ej., fragilidad, neuropatía, retinopatía); considerar intervenciones basadas en la teoría del comportamiento (por ejemplo, el establecimiento de objetivos) para fomentar los hábitos de ejercicio; y utilizar programas de ejercicio estructurados para pacientes con enfermedad cardiovascular establecida, con el fin de mejorar el control metabólico, la capacidad de ejercicio y la calidad de vida, y reducir los eventos cardiovasculares (teniendo en cuenta la posibilidad de realizar una prueba de esfuerzo antes de iniciar un programa de ejercicio estructurado).[122]

El tabaquismo es un importante factor de riesgo cardiovascular modificable en las personas con diabetes de tipo 2. Si el paciente fuma, ofrézcale consejos para el abandono del hábito de fumar e infórmele sobre cómo acceder a los servicios para dejar de fumar.[34][166] El ESC recomienda que se consideren las terapias farmacológicas (p. ej., el tratamiento sustitutivo con nicotina, la vareniclina o el bupropión) junto con el asesoramiento para mejorar las tasas de éxito en el abandono del tabaco.[122]

La ADA recomienda que se realicen evaluaciones de la salud del sueño, incluyendo los síntomas de los trastornos del sueño, las alteraciones del sueño relacionadas con los síntomas de la diabetes o las necesidades de su tratamiento, y las preocupaciones relacionadas con el sueño.[58] Considere la posibilidad de derivar al paciente a un especialista en trastornos del sueño cuando sea pertinente.[58]

La obesidad y la diabetes aumentan el riesgo de sufrir apnea del sueño, y la falta de sueño puede afectar negativamente al control glucémico.[58] Recomiende a las personas con diabetes que adopten rutinas y hábitos que favorezcan el sueño, como mantener un horario de sueño regular y limitar el consumo de cafeína por la tarde.[58]

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acuerde el objetivo glucémico (HbA1c)

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Los objetivos de HbA1c deben individualizarse en todas las fases del tratamiento, según las necesidades y circunstancias de su paciente; esto es especialmente importante en el contexto de la multimorbilidad.[34][174][175] Asegúrese de que el paciente participe en todas las decisiones relativas a su objetivo glucémico individual.[34] Para determinar el objetivo de HbA1c más adecuado para su paciente, compruebe los protocolos locales y consulte a un especialista si es necesario. Alentar al paciente a alcanzar su objetivo y mantenerlo, a menos que los efectos adversos resultantes (incluida la hipoglucemia) o el esfuerzo necesario para alcanzar sus objetivos afecten su calidad de vida.[34] Los objetivos individualizados de HbA1c mejoran la calidad de vida en comparación con un control estricto y uniforme.[175]

En el Reino Unido, el National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomienda apoyar al paciente para que alcance un nivel de HbA1c de 48 mmol/mol (6.5%) si maneja su diabetes de tipo 2 con el estilo de vida y la dieta, o con el estilo de vida y la dieta combinados con un único fármaco no asociado a la hipoglucemia.[34] Si el paciente está tomando un fármaco asociado a la hipoglucemia, ayúdele a alcanzar un nivel de HbA1c de 53 mmol/mol (7.0%).[34]

La Sociedad Europea de Cardiología (ESC) recomienda un control glucémico estricto (HbA1c <5.3 mmol/mol [<7.0 %]; si es adecuado/capaz) para reducir las complicaciones microvasculares, y aconsejan considerar lo mismo para reducir la arteriopatía coronaria a largo plazo (preferiblemente utilizando fármacos con beneficio cardiovascular comprobado).[122]

Intente realizar una evaluación rutinaria de la fragilidad siempre que revise a una persona mayor con diabetes.[124][125][126] Utilice una herramienta validada (p. ej., el índice de fragilidad electrónico [eFI], la puntuación de fragilidad de Rockwood o el Timed Up and Go) para confirmar la sospecha clínica de fragilidad.[125][126] Los pacientes frágiles necesitan un enfoque de tratamiento personalizado; la reducción de la intensidad de la terapia es tan importante como la intensificación. Tenga en cuenta que los objetivos glucémicos estándar pueden resultar demasiado estrictos para los pacientes de edad avanzada con fragilidad.[124][125]

Considere también un nivel de HbA1c ligeramente superior en cada caso para los pacientes que probablemente no consigan beneficios de reducción de riesgos a largo plazo (p. ej., aquellos con una esperanza de vida reducida), personas para quienes el control intensivo no es adecuado (p. ej., personas con comorbilidades importantes), y personas para las que un control glucémico estricto supone un alto riesgo de sufrir las consecuencias de la hipoglucemia, como por ejemplo: personas con riesgo de caídas; personas que tienen una conciencia reducida de la hipoglucemia; que conducen o manejan maquinaria como parte de su trabajo.[34][58]

Si el paciente conduce, asegúrese de que conoce los consejos locales pertinentes sobre el nivel de glucosa plasmática. En el Reino Unido, la Driver and Vehicle Licensing Agency aconseja alcanzar un nivel de al menos 5 mmol/L (90 mg/dL) antes de conducir.[176]

La automonitorización de los niveles de glucosa puede facilitar el autocuidado y el ajuste de la farmacoterapia, especialmente en el caso de las personas que utilizan insulina. Puede ofrecer información sobre cómo los factores relacionados con el estilo de vida y los tratamientos farmacológicos influyen en la glucemia y los síntomas, especialmente cuando se combinan con formación y apoyo.[88] Los planes de monitorización de la glucosa deben adaptarse a cada paciente.[88]

Tradicionalmente, el autocontrol consiste en medir los niveles de glucosa a partir de muestras de sangre capilar lo que se conoce como autocontrol de la glucemia (ACG) mediante un análisis con punción en el dedo.

El NICE y la European Association for the Study of Diabetes/American Diabetes Association (EASD/ADA) recomiendan la SMBG como opción para las personas con diabetes de tipo 2 que utilizan insulina.[34][88]

El NICE recomienda asimismo ofrecer de forma rutinaria la autocomprobación de la glucemia a los adultos con diabetes de tipo 2 si hay indicios de episodios de hipoglucemia, si el paciente toma medicamentos orales que puedan aumentar su riesgo de hipoglucemia al conducir o manejar maquinaria, o si la paciente está embarazada o tiene intención de quedarse embarazada.[34]

El NICE sugiere considerar la SMBG a corto plazo en adultos con diabetes de tipo 2 (y revisar el tratamiento según sea necesario) cuando se inicie el tratamiento con corticosteroides orales o intravenosos, o para confirmar la sospecha de hipoglucemia.[34]

Actualmente también se utiliza la monitorización continua de la glucosa (MCG). La MCG implica un dispositivo pequeño y desechable con un sensor subcutáneo constantemente adherido a la piel, que mide los niveles de glucosa en el líquido intersticial y envía las lecturas a un dispositivo de visualización o dispositivo inteligente.[177] Los dispositivos de monitorización continua de la glucosa (MCG) pueden proporcionar datos en tiempo real (MCGrt) o datos obtenidos mediante mediciones intermitentes (MCGi). La monitorización continua de la glucosa (MCG) puede proporcionar más información que la autocontrol de la glucemia (ACG), pero su disponibilidad puede variar según la región para las personas con diabetes de tipo 2.

El NICE recomienda ofrecer la monitorización continua de la glucosa (MCG) a los adultos con diabetes de tipo 2 que reciban varias inyecciones diarias de insulina y que presenten hipoglucemia recurrente o grave; una alteración de la percepción de la hipoglucemia; una afección o discapacidad que les impida realizar el autocontrol de la glucemia (ACG), pero que les permita utilizar la MCG; o una indicación para controlar la glucemia al menos ocho veces al día.[34] El NICE recomienda asimismo ofrecer la monitorización continua de la glucosa (MCG) a los adultos con diabetes de tipo 2 que reciben tratamiento con insulina y que, de otro modo, necesitarían la ayuda de un cuidador o un profesional de salud para monitorizar su glucemia.[34]

Las guías de práctica clínica consensuadas de la EASD y la ADA establecen que la monitorización continua de la glucosa (MCG) proporciona más información y presenta claras ventajas con respecto al autocontrol de la glucemia (ACG), y puede resultar útil para las personas con diabetes de tipo 2, en particular para aquellas que reciben tratamiento con insulina.[88] En sus estándares de atención médica, la ADA recomienda ahora ofrecer la monitorización continua de la glucosa (MCG) a los adultos con diabetes de tipo 2 desde el inicio de la enfermedad y en cualquier momento en que se prevea que pueda mejorar el manejo de la glucemia.[58] Esto incluye a todas las personas que reciben tratamiento con insulina, y también puede incluir a aquellas que no utilizan insulina, en los casos en que la monitorización continua de la glucosa (MCG) pueda facilitar la toma de decisiones terapéuticas, mejorar el control glucémico o reducir el riesgo de hipoglucemia. La monitorización continua de la glucosa (MCG) proporciona información más allá de la HbA1c, como el tiempo dentro del rango objetivo y la variabilidad glucémica, lo que puede ayudar a orientar la atención personalizada.[58]

El NICE señala que la monitorización continua de la glucosa (MCG) debe ser puesta en marcha y supervisada por un equipo con la experiencia adecuada, y que los usuarios deben recibir la formación y la capacitación pertinentes.[34] Aún será necesario realizar mediciones de glucemia capilar para verificar la precisión del dispositivo de MCG y deberán estar disponibles como respaldo en caso de que el dispositivo de MCG falle.[34]

En la práctica, a menos que se indique lo contrario por una necesidad clínica específica o un régimen de dosificación, deje pasar de 3 a 6 meses para evaluar el impacto de cualquier intervención destinada a mejorar el control glucémico, ya sea farmacológica o no farmacológica. Tenga en cuenta que este plazo dependerá de factores individuales del paciente y de los niveles basales de glucemia. Evalúe cuidadosamente el riesgo que supone el nivel de HbA1c del paciente y, si es necesario, pase a intervenciones más intensivas con mayor rapidez.

Si el paciente no puede alcanzar su objetivo individualizado de HbA1c con intervenciones sobre el estilo de vida, se recomienda la farmacoterapia para reducir el riesgo de complicaciones microvasculares (nefropatía, retinopatía, neuropatía) y macrovasculares (enfermedad de las arterias coronarias, cerebrovascular y vascular periférica).[18][178] Consulte el periodo agudo.

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manejo de la presión arterial

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Consulte los protocolos locales. Las guías de práctica clínica difieren en cuanto a los objetivos de presión arterial (PA) recomendados para las personas con diabetes de tipo 2. En las encuestas EUROASPIRE (EAIV 2012/13 y EAV 2016/17), el 80 % de los hombres y el 87 % de las mujeres con diabetes tenían antecedentes de hipertensión.[122] El control óptimo de la PA reduce el riesgo de complicaciones tanto microvasculares como macrovasculares.[122]

El National Institute for Health and Care Excellence (NICE) del Reino Unido recomienda que se mantenga la presión arterial mediante cambios en el estilo de vida y/o tratamientos farmacológicos hasta alcanzar los siguientes valores objetivo: <135/85 mmHg para adultos menores de 80 años, según la monitorización ambulatoria o domiciliaria de la presión arterial (o <140/90 mmHg según la medición en la consulta); <145/85 mmHg para pacientes de ≥80 años, según la monitorización ambulatoria o domiciliaria de la PA (o <150/90 mmHg según la PA clínica); <130/80 mmHg (presión arterial en la consulta) para pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) y una relación albúmina/creatinina (RAC) ≥70 mg/mmol; y <140/90 mmHg (presión arterial en la consulta) para aquellos con ERC y una RAC <70 mg/mmol.[117]

Aunque el NICE recomienda aplicar el juicio clínico en el caso de pacientes frágiles o con multimorbilidad, el comité encargado de la guía de práctica clínica sobre hipertensión no encontró pruebas de que las personas con diabetes de tipo 2 necesiten objetivos de presión arterial distintos a los de las personas sin diabetes.[117] Esto significa que los valores recomendados para la presión arterial son los mismos tanto para los adultos con diabetes de tipo 2 como para los que no la padecen.[117] El NICE también indica que estos mismos objetivos se aplican tanto a las personas con enfermedades cardiovasculares (ECV) como a las que no las padecen.[117]

El NICE destaca la importancia de medir la presión arterial tanto en posición de pie como tumbado o sentado, ya que las personas con diabetes de tipo 2 tienen un mayor riesgo de sufrir hipotensión postural.[117] Se define como «caída postural» una disminución de la presión arterial sistólica de ≥20 mmHg (o de la diastólica de ≥10 mmHg) tras permanecer de pie durante al menos 1 minuto.[117] Si se detecta, considere y trate las causas reversibles (p. ej., tratamientos farmacológicos, deshidratación) y realice las futuras mediciones de la presión arterial en posición de pie.[117] Derive al paciente a un especialista para que le realice una evaluación si los síntomas persisten a pesar del tratamiento o si los resultados siguen sin ser concluyentes.[117] Si el paciente tiene una caída postural significativa de la presión arterial o síntomas de hipotensión postural (p. ej., caídas, mareos posturales), el NICE recomienda tratar la hipertensión hasta un objetivo basado en las mediciones de pie.[117]

Las guías de práctica clínica de la ESC de 2023 sobre el manejo de las enfermedades cardiovasculares en la diabetes recomiendan un enfoque individualizado para el tratamiento de la hipertensión: hasta los 65 años, una presión arterial sistólica objetivo (PAS) de 130 mmHg, y <130 mmHg si se tolera (pero no inferior a 120 mmHg); en personas mayores (mayores de 65 años), un objetivo de PAS de 130-139 mmHg.[122] Considere la opción de mantener la presión arterial sistólica por debajo de 130 mmHg en las personas con un riesgo especialmente elevado de sufrir un accidente cerebrovascular, siempre que lo toleren.[122]

Independientemente del objetivo específico de presión arterial, la mayoría de las personas necesitarán tanto cambios en el estilo de vida como un tratamiento farmacológico antihipertensivo para controlar la presión arterial. Se ha demostrado que una ingesta reducida de sodio (<100 mmol/día) y una dieta rica en frutas, verduras y productos lácteos bajos en grasa mejoran el control de la presión arterial.[122] La ESC recomienda estas medidas relacionadas con el estilo de vida, junto con el consumo moderado de alcohol, el aumento de la actividad física y la pérdida de peso, cuando sea necesario.[122]

En el Reino Unido, el NICE recomienda un enfoque gradual para el tratamiento farmacológico de la hipertensión en personas sin ERC, o con ERC y un CRI (cociente albúmina-creatinina) ≤30 mg/mmol (categorías RAC A1 y A2)[117][119] Para obtener recomendaciones sobre la elección del fármaco antihipertensivo en personas con ERC y un RAC >30 mg/mmol (categoría A3 del RAC o superior), consulte el apartado «Farmacoterapia complementaria para pacientes con ERC», más adelante.

Paso 1: para el tratamiento inicial, administrar un IECA o un antagonista de los receptores de la angiotensina II. Si no se tolera un inhibidor de la ECA, prescriba en su lugar un antagonista de los receptores de la angiotensina II. No combine un inhibidor de la ECA con un antagonista de los receptores de la angiotensina II. Un antagonista de los receptores de la angiotensina II con preferencia a un inhibidor de la ECA si el paciente es de origen africano de raza negra o afrocaribeño.[117]

Paso 2: si la hipertensión no se controla con los tratamientos de primera línea, revise el tratamiento farmacológico y fomente su cumplimiento. De paso a la terapia dual, ofreciendo la opción de un antagonista del calcio o un diurético similar al tiazídico, además del paso 1 del tratamiento.[117]

Paso 3: antes de pasar a un tratamiento más intensivo, revise con el paciente si está cumpliendo con el tratamiento y asegúrese de que las dosis sean las adecuadas. Si la presión arterial del paciente sigue sin controlarse a pesar de los tratamientos del paso 2, se recomendará una triple terapia compuesta por un inhibidor de la ECA o un antagonista de los receptores de la angiotensina II, un bloqueador de los canales de calcio y un diurético de tipo tiazídico.[117]

Paso 4: si la presión arterial sigue sin controlarse a pesar de haber administrado las dosis óptimas toleradas de los fármacos de la terapia triple indicadas en el paso 3, considere que el paciente padece hipertensión resistente.[117] Antes de plantearse un tratamiento adicional, confirme las mediciones elevadas de la presión arterial en la consulta mediante registros ambulatorios o domiciliarios, evalúe si existe hipotensión postural, compruebe el cumplimiento terapéutico y tenga en cuenta posibles causas secundarias (p. ej., aldosteronismo primario, feocromocitoma o enfermedad renovascular).[117] En el caso de las personas con hipertensión resistente confirmada, considere la posibilidad de añadir un cuarto fármaco antihipertensivo o remítalas a un especialista en hipertensión.[117] Derive a los pacientes cuya presión arterial siga sin controlarse a pesar de tomar cuatro fármacos.[117]

En el caso de las personas con enfermedades cardiovasculares confirmadas, se deben seguir las recomendaciones específicas del NICE para cada enfermedad (p. ej., inhibidores de la ECA en la insuficiencia cardíaca, betabloqueantes en la enfermedad coronaria) Si la presión arterial sigue sin controlarse, intensifique el tratamiento siguiendo el enfoque gradual descrito anteriormente.[117]

La ESC adopta un enfoque muy similar al del NICE, pero destaca algunos mensajes clave adicionales.[122] Se recomienda encarecidamente el uso de inhibidores de la ECA o antagonistas de los receptores de la angiotensina II, especialmente en personas con microalbuminuria, proteinuria o hipertrofia ventricular izquierda, debido a sus efectos renoprotectores y cardioprotectores, más allá de la reducción de la presión arterial.[122] Se recomienda la terapia doble como tratamiento de primera línea, ya que la mayoría de los pacientes no lograrán controlar la presión arterial con un único fármaco antihipertensivo.[122] Entre las combinaciones preferidas se incluyen un inhibidor de la ECA o un antagonista de los receptores de la angiotensina II, en combinación con un antagonista del calcio o un diurético de tipo tiazídico. Los comprimidos de dosis fija combinada pueden mejorar el cumplimiento al tratamiento y acelerar el control de la presión arterial cuando estén disponibles.[122] Los betabloqueantes deben considerarse en cualquier etapa del tratamiento de la hipertensión si existe una indicación específica (p. ej., enfermedad de las arterias coronarias, fibrilación auricular, insuficiencia cardíaca).[122]

Cada vez es más frecuente incorporar el uso de la monitorización domiciliaria de la presión arterial en el diagnóstico y el manejo de la hipertensión en adultos, incluidos los diabéticos.[58][167]

Los regímenes específicos de fármacos para el manejo de la hipertensión están fuera del alcance de esta sección. Consulte los protocolos o guías de práctica clínica locales para obtener orientación sobre la selección del fármaco y la dosis.

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Considerar –

manejo de lípidos

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

El manejo de los lípidos es un elemento fundamental para reducir el riesgo cardiovascular en adultos con diabetes de tipo 2. Consulte los protocolos locales, ya que los valores límite recomendados para los lípidos y los enfoques de manejo varían según las guías de práctica clínica. Las guías de práctica clínica para el manejo de los lípidos difieren en el caso de los pacientes con diabetes que padecen una enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ASCVD) o una enfermedad renal crónica (ERC) confirmadas (es decir, en la prevención secundaria). Para más información, consulte Enfermedad cardiovascular diabética y Enfermedad renal diabética.

La Accelerated Access Collaborative del NHS ofrece un diagrama de flujo resumido para el manejo de los lípidos en la prevención primaria y secundaria. NHS England: summary of national guidance for lipid management Opens in new window

En el Reino Unido, el National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomienda utilizar una herramienta de evaluación de riesgos validada, como QRISK3 (o QRISK2 si QRISK3 no está disponible) para evaluar el riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV) a 10 años en personas con diabetes de tipo 2 de entre 25 y 84 años (las personas de 85 años o más deben considerarse en riesgo elevado de ECV por el mero hecho de su edad, especialmente si fuman o tienen hipertensión arterial).[168] QRISK®3 calculator Opens in new window Hay determinados grupos de población en los que se debe utilizar QRISK3 en lugar de QRISK2 (ya que QRISK2 podría subestimar el riesgo de ECV en estos pacientes), entre ellos las personas con enfermedades mentales graves, lupus eritematoso sistémico, migraña o disfunción eréctil, así como aquellas que toman antipsicóticos atípicos o corticosteroides.[168] Es importante señalar que todas las herramientas de evaluación del riesgo de ECV (incluido QRISK3) pueden subestimar el riesgo en determinados grupos (p. ej., las personas en tratamiento contra el VIH o los exfumadores recientes), lo que pone de relieve la necesidad de aplicar el juicio clínico a la hora de interpretar las puntuaciones.[168] No utilice herramientas de evaluación de riesgos en personas de las que ya se sabe que presentan un alto riesgo de ECV, como aquellas con ERC o trastornos lipídicos hereditarios (p. ej., hipercolesterolemia familiar).[168]

Las guías de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) adoptan un enfoque ligeramente diferente; recomiendan realizar pruebas de detección de daño grave en órganos diana (DOG) a los pacientes con diabetes y evaluar si presentan síntomas o antecedentes médicos que sugieran una ASCVD establecida.[122] Si no se dispone de ninguno de los dos, se utiliza la herramienta SCORE2-Diabetes para estimar el riesgo de ECV a 10 años.[122][169] A partir de estas evaluaciones, se clasifica a los pacientes en grupos de riesgo muy alto, alto, moderado o bajo, con el fin de orientar su tratamiento.[122]

Las estatinas constituyen la piedra angular del tratamiento hipolipemiante debido a su eficacia demostrada en la reducción de los eventos cardiovasculares y la mortalidad en pacientes con diabetes, además de su perfil de seguridad favorable.[122] En el caso de los pacientes con diabetes de tipo 2 sin enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ASCVD) confirmada (es decir, prevención primaria), el NICE recomienda: ofrecer un tratamiento con estatinas de alta intensidad (es decir, atorvastatina en el extremo inferior del rango de dosis de alta intensidad) a aquellos con un riesgo a 10 años ≥10 % (estimado mediante QRISK3) de desarrollar enfermedad cardiovascular; considerar el tratamiento con estatinas incluso si la puntuación QRISK3 es <10 % si el paciente tiene una preferencia informada por el tratamiento o si existe la preocupación de que el riesgo pueda estar subestimado; y considerar las estatinas en personas de ≥85 años, teniendo en cuenta la esperanza de vida, la fragilidad, las comorbilidades y la polifarmacia.[168]

La decisión de iniciar (o intensificar) el tratamiento hipolipemiante debe tomarse junto con el paciente tras una conversación en la que se le informe sobre los riesgos y beneficios del tratamiento, teniendo en cuenta los factores individuales del paciente (por ejemplo, sus preferencias, comorbilidades y otros tratamientos farmacológicos).[168] Las estatinas están contraindicadas durante el embarazo; lo ideal es suspender su administración tres meses antes de que la paciente intente concebir y no reanudarla hasta que haya finalizado la lactancia.[168]

Antes de iniciar un tratamiento para modificar los lípidos, se debe realizar una evaluación clínica que incluya la valoración del hábito tabáquico, el control de la diabetes, el consumo de alcohol, la presión arterial (PA) y el índice de masa corporal (IMC) (u otra medida de la obesidad).[168] Se deben realizar análisis de sangre iniciales, que incluyan la función renal, los niveles de transaminasas hepáticas (alanina aminotransferasa [ALT] o aspartato aminotransferasa [AST]), y un lipidograma completo (es decir, los niveles de colesterol total y de colesterol de lipoproteínas de alta densidad [HDL], así como los de triglicéridos, a partir de los cuales se calculan el colesterol no HDL y el colesterol de lipoproteínas de baja densidad [LDL]; no es necesaria una muestra en ayunas).[168] Se debe solicitar un análisis del nivel de la hormona estimulante de la tiroides (TSH) si hay síntomas de disfunción tiroidea, y se deben controlar los niveles de creatina cinasa (CK) si la persona presenta síntomas musculares generalizados persistentes e inexplicables (dolor, sensibilidad o debilidad).[168] Los hallazgos clínicos, el lipidograma completo y los antecedentes familiares deben utilizarse para evaluar la probabilidad de un trastorno lipídico familiar (en lugar de basar la decisión únicamente en los valores lipídicos).[168] Organice una evaluación especializada para las personas con una concentración de colesterol total superior a 9.0 mmol/L o una concentración de colesterol no HDL superior a 7.5 mmol/L, incluso en ausencia de antecedentes familiares de primer grado de cardiopatía coronaria prematura.[168] Los trastornos lipídicos familiares están fuera del alcance de este tema: para obtener más información sobre cuándo sospechar y cómo diagnosticar la hipercolesterolemia familiar, consulte el apartado Hipercolesterolemia.

Las comorbilidades y las causas secundarias de la dislipidemia (p. ej., el hipotiroidismo) deben tratarse (y, si procede, deben discutirse los cambios en el estilo de vida) antes de iniciar un tratamiento con estatinas con fines de prevención primaria.[168]

Repita el lipidograma y la determinación de las transaminasas hepáticas entre 2 y 3 meses después de iniciar o cambiar el tratamiento.[168] Vuelva a comprobar los niveles de transaminasas hepáticas a los 12 meses; a partir de entonces, repita el análisis solo si está clínicamente indicado.[168] En las personas que toman estatinas para la prevención primaria, se debe aspirar a una reducción superior al 40 % del colesterol no-HDL, y en aquellas que las toman para la prevención secundaria, se debe aspirar a un colesterol LDL ≤ 2.0 mmol/l (o un colesterol no-HDL ≤ 2.6 mmol/l).[168] Si no se alcanza el nivel objetivo adecuado de lípidos, revise el cumplimiento terapéutico, refuerce las medidas relacionadas con el estilo de vida y considere la posibilidad de aumentar la intensidad o la dosis de la estatina, si procede.[168]

Si se informan efectos adversos con el tratamiento con estatinas de alta intensidad, considere las siguientes opciones con el paciente: suspender la estatina y reintroducirla una vez que los síntomas se resuelvan para verificar si están relacionados con las estatinas; o cambiar a una estatina alternativa de alta intensidad; o reducir la dosis; o cambiar a una estatina de menor intensidad.[168] No suspenda el tratamiento con estatinas únicamente por un aumento del nivel de glucemia o de la HbA1c.[168]

El NICE recomienda revisar anualmente el tratamiento hipolipemiante.[168] Utilice estas revisiones para abordar el cumplimiento terapéutico y los cambios en el estilo de vida, así como para tratar los factores de riesgo de ECV.[168] Le recomendamos que se realice un lipidograma completo una vez al año para poder abordar el tema con mayor conocimiento de causa.[168]

La ESC también recomienda las estatinas como tratamiento de primera línea, con una intensidad terapéutica que se ajuste a la categoría de riesgo cardiovascular de cada paciente y a los objetivos de colesterol LDL (o colesterol no-HDL).[122]

Otras terapias hipolipemiantes (p. ej., ezetimiba, inhibidores de la proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9 [PCSK9], ácido bempedóico) deben considerarse de forma individualizada si el tratamiento con estatinas está contraindicado o no se tolera en ninguna intensidad o dosis, y pueden ser necesarias además del tratamiento con estatinas si el paciente presenta indicaciones adicionales para un tratamiento hipolipemiante (p. ej., hipertrigliceridemia, un trastorno lipídico familiar).[122][168] The BMJ: PCSK9 inhibitors and ezetimibe for the reduction of cardiovascular events: a clinical practice guideline with risk-stratified recommendations Opens in new window La ESC recomienda añadir ezetimiba cuando no se alcanzan los objetivos de colesterol LDL con estatinas en solitario.[122]

Los regímenes específicos de fármacos para el manejo de la hiperlipidemia están fuera del alcance de esta sección. Consulte los protocolos o guías de práctica clínica locales para obtener orientación sobre la selección del fármaco y la dosis. Consulte Hipercolesterolemia.

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terapia antiplaquetaria

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

El papel de la terapia antiplaquetaria en la prevención primaria de las enfermedades cardiovasculares en adultos con diabetes de tipo 2 sigue siendo incierto, y las guías difieren en sus recomendaciones. Consulte los protocolos locales.

El National Institute for Health and Care Excellence (NICE) del Reino Unido desaconseja la terapia antiplaquetaria sistemática (ácido acetilsalicílico o clopidogrel) para la prevención primaria en adultos con diabetes de tipo 2 que no padecen enfermedades cardiovasculares (ECV).[34][168] Esto se debe a que se considera que el aumento del riesgo de sangrado grave supera los posibles beneficios de la prevención primaria.[170] El ensayo ASCEND (15,480 adultos con diabetes y sin ECV) demostró que, si bien el ácido acetilsalicílico reducía los eventos vasculares graves, este beneficio se veía compensado en gran medida por un aumento correspondiente de los sangrados graves a lo largo de los 7.4 años de seguimiento.[171]

Por el contrario, la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) recomienda que se considere la posibilidad de administrar ácido acetilsalicílico en dosis bajas como medida de prevención primaria en adultos con diabetes de tipo 2 que no presenten antecedentes de enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ASCVD) sintomática ni de revascularización, siempre que no existan contraindicaciones claras.[122] Reconoce que el tratamiento debe personalizarse, ya que las personas con un mayor riesgo cardiovascular pueden obtener mayores beneficios.[122] El ESC recomienda asimismo considerar la administración de un inhibidor de la bomba de protones (IBP) junto con la terapia antiplaquetaria en pacientes con mayor riesgo de hemorragia gastrointestinal.[122]

Para obtener información sobre la terapia antiplaquetaria en adultos con diabetes y enfermedad cardiovascular ECV establecida o enfermedad renal crónica (es decir, prevención secundaria), consulte Enfermedad cardiovascular diabética y Enfermedad renal diabética.

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farmacoterapia complementaria para pacientes con ERC

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Estos fármacos deben incorporarse a la atención estándar optimizada.

Si su paciente padece enfermedad renal crónica (ERC) o la desarrolla en cualquier momento tras el diagnóstico, el National Institute for Health and Care Excellence (NICE) del Reino Unido recomienda administrar un antagonista de los receptores de la angiotensina II o un inhibidor de la ECA (ajustado a la dosis máxima autorizada que la persona pueda tolerar) si el cociente albúmina/creatinina (RAC) es ≥3 mg/mmol (es decir, proteinuria clínicamente importante).[34][119]

Administre un inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2) (además del antagonista de los receptores de la angiotensina II o del inhibidor de la ECA en la dosis máxima tolerada) si el RAC es superior a 30 mg/mmol y la tasa de filtración glomerular estimada (TFG estimada) y el resto de criterios cumplen los requisitos de la autorización de comercialización.[34] Considere la posibilidad de administrar un inhibidor de SGLT2 (además de un antagonista de los receptores de la angiotensina II o un inhibidor de la ECA en la dosis máxima tolerada) si el CRI se sitúa entre 3 y 30 mg/mmol y se cumplen los criterios de autorización.[34] Los inhibidores de SGLT2 deben utilizarse únicamente dentro de las indicaciones autorizadas, que varían según la región.[34]

Si el paciente presenta una ERC en estadio 3 o 4 (es decir, con una TFG estimada <60 ml/min/1.73 m²) y albuminuria, considere la finerenona (un antagonista no esteroideo del receptor de los mineralocorticoides) si ya reciben un tratamiento estándar optimizado (antagonista de los receptores de la angiotensina II o inhibidor de la ECA en la dosis máxima tolerada y un inhibidor de SGLT2) y la TFG estimada es ≥25 ml/min/1.73 m².[152]

Si el paciente padece ERC con un RAC ≤ 30 mg/mmol y necesita un fármaco antihipertensivo, siga las recomendaciones descritas en la sección «Manejo de la presión arterial», que también se aplican a las personas que no padecen ERC.[119]

Si el paciente padece ERC y presenta un RAC >30 mg/mmol y necesita un fármaco antihipertensivo, prescríbase un antagonista de los receptores de la angiotensina II o un inhibidor de la ECA (ajustado a la dosis máxima autorizada que el paciente pueda tolerar).[119]

Siempre que sea posible, utilice antihipertensivos de administración única diaria.[117]

Estas recomendaciones del NICE se basan en datos procedentes de ensayos aleatorios controlados que demuestran que los inhibidores de SGLT2 reducen el riesgo de avance de la ERC, la mortalidad y los eventos cardiovasculares en adultos con diabetes de tipo 2 y ERC.[34][Evidencia A] Los ensayos controlados aleatorizados también han demostrado que los antagonistas de los receptores de la angiotensina II reducen el riesgo de enfermedad renal terminal e insuficiencia cardíaca, sin que se observen diferencias claras entre los inhibidores de la ECA y los antagonistas de los receptores de la angiotensina II en varios resultados, entre ellos la enfermedad renal terminal, la mortalidad por cualquier causa, la mortalidad cardiovascular y el ingreso hospitalario.[119]

Las recomendaciones farmacoterapéuticas para pacientes con diabetes de tipo 2 y ERC que figuran en la guía de práctica clínica de 2022 de Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) coinciden en gran medida con las del NICE.[128] La KDIGO recomienda el tratamiento con un inhibidor de la ECA o un antagonista de los receptores de la angiotensina II en la dosis máxima tolerada, el uso de un inhibidor de SGLT2 para la mayoría de los adultos con diabetes de tipo 2 y ERC, y considerar el uso de finerenona en pacientes con TFG estimada ≥25 ml/min/1.73 m² m², niveles séricos normales de potasio y proteinuria persistente a pesar del tratamiento con inhibidores de la ECA o antagonistas de los receptores de la angiotensina II.[128]

La United Kingdom Kidney Association (UKKA) recomienda prescribir un inhibidor de SGLT2 a las personas con diabetes de tipo 2 y enfermedad renal crónica (independientemente de la enfermedad renal primaria, pero excluyendo a quienes padezcan poliquistosis renal o sean receptores de un trasplante renal) que presenten: una TFG estimada de 20 a 45 ml/min/1.73 m²; o una TFG estimada de >45 mL/minuto/1.73 m² y un CRI ≥ 25 mg/mmol (una relación proteína/creatinina en orina ≥ 35 mg/mmol puede considerarse equivalente); o insuficiencia cardíaca sintomática, independientemente de la fracción de eyección; o enfermedad coronaria confirmada.[172] La UKKA recomienda además que se pueda iniciar el tratamiento con inhibidores de SGLT2 en personas con una TFG estimada >45-60 ml/min/1.73 m² y un CRI <25 mg/mmol para reducir el riesgo cardiovascular y frenar el deterioro de la función renal, teniendo en cuenta que los efectos sobre la glucemia serán modestos. También se puede considerar el uso de inhibidores de SGLT2 en pacientes con una TFG estimada <20 ml/min/1.73 m² m², ya que los efectos renoprotectores parecen persistir. El tratamiento debe proseguirse hasta que sea necesaria una terapia de sustitución renal.[172]

Las directrices de la ESC de 2023 sobre el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares en la diabetes recomiendan: un inhibidor de la ECA o un antagonista de los receptores de la angiotensina II como tratamiento de base; un inhibidor de SGLT2 cuando la TFG estimada sea ≥20 ml/min/1.73 m² para reducir el riesgo de insuficiencia cardiovascular y renal; finerenona (con control del potasio) cuando la TFG estimada es >60 ml/min/1.73 m² y el RAC es ≥30 mg/mmol, o cuando la TFG estimada está entre 25 y 60 ml/min/1.73 m² y el RAC es ≥3 mg/mmol.[122]

La actualización de 2023 de la ESC sobre insuficiencia cardíaca también respalda el uso de los inhibidores de SGLT2 y la finerenona para reducir las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca (tanto los inhibidores de SGLT2 como la finerenona) y la mortalidad cardiovascular (inhibidores de SGLT2).[173]

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cirugía bariátrica

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

La cirugía bariátrica (también conocida como cirugía metabólica) es el tratamiento a largo plazo más eficaz para la obesidad y muchas de las afecciones de salud asociadas a ella.[52] La gastrectomía en manga y la derivación gástrica en Y de Roux son las intervenciones bariátricas más frecuentes en todo el mundo.[52] Antes de considerar la opción de cirugía bariátrica, se debe completar una evaluación médica, psicológica y nutricional integral que implique a un equipo multidisciplinario, para determinar la idoneidad del paciente e identificar cualquier problema que deba abordarse; también se requiere un seguimiento de por vida, así como el abandono del tabaco, el alcohol y las drogas.[52]

Las guías de práctica clínica del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) del Reino Unido recomiendan derivar a los adultos con diabetes de tipo 2 a servicios especializados en el tratamiento del sobrepeso y la obesidad para que se les realice una evaluación exhaustiva, con el fin de determinar si la cirugía bariátrica es adecuada para ellos, siempre que tengan un índice de masa corporal (IMC) ≥35 kg/m², siempre y cuando también estén siendo evaluados, o vayan a ser evaluados, por un equipo especializado en el control del peso.[160] Se debe ofrecer una evaluación urgente a cualquier persona con un IMC ≥35 kg/m² que padezca diabetes de tipo 2 de aparición reciente (diagnosticada en los últimos 10 años).[160] También se puede considerar una evaluación urgente para cualquier persona con un IMC de entre 30.0 y 34.9 kg/m² que padezca diabetes de tipo 2 de inicio reciente.[160] Las personas de origen familiar del sur de Asia, China, otros países asiáticos, Oriente Medio, África subsahariana o el Caribe africano que padezcan diabetes de tipo 2 de inicio reciente deben ser derivadas para una evaluación urgente basándose en un umbral de IMC más bajo (reducido en 2.5 kg/m²) que el de otras poblaciones; estos grupos son más propensos a la adiposidad central y su riesgo cardiometabólico se vuelve significativo a un IMC más bajo.[160]

Otras guías de práctica clínica difieren ligeramente en cuanto a sus umbrales. En sus «Normas de atención», que se actualizan anualmente, la American Diabetes Association (ADA) recomienda la cirugía bariátrica para tratar la diabetes de tipo 2 en adultos con un IMC ≥30 kg/m² (≥27.5 kg/m² en el caso de los estadounidenses de origen asiático) que, por lo demás, sean adecuados candidatos para la cirugía.[58] La guía de práctica clínica consensuada sobre la diabetes de tipo 2 de 2022 de la ADA y la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD) recomienda que se considere la cirugía bariátrica en adultos con diabetes de tipo 2 que sean candidatos quirúrgicos adecuados y que cumplan los siguientes criterios: IMC ≥ 40.0 kg/m² (≥ 37.5 kg/m² para personas de ascendencia asiática); o IMC de 35.0 a 39.9 kg/m² (de 32.5 a 37.4 kg/m² para personas de ascendencia asiática) cuando no se haya logrado una pérdida de peso duradera ni una mejora de las comorbilidades, incluida la hiperglucemia, con métodos no quirúrgicos.[88] Las guías de práctica clínica de 2023 de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) para el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares en pacientes con diabetes recomiendan que se considere la cirugía en todos los adultos con diabetes de tipo 2 y un IMC ≥35 kg/m² que no hayan logrado una pérdida de peso suficiente mediante cambios en el estilo de vida y farmacoterapia.[122]

La evidencia de ensayos aleatorizados controlados muestran que la cirugía bariátrica logra resultados superiores a corto plazo (1-3 años) en comparación con el tratamiento farmacológico por sí solo, lo que incluye mayores tasas de remisión de la diabetes de tipo 2, un mejor control glucémico, una menor dependencia de los fármacos hipoglucemiantes, una mejor calidad de vida y mejoras en los marcadores de riesgo cardiovascular.[52][296][297][298][299][300][301] Los estudios de cohortes sugieren además que tanto el bypass en Y de Roux como la gastrectomía en manga pueden provocar una remisión de la diabetes que dura una media de aproximadamente 5 años en más de la mitad de los pacientes, junto con reducciones significativas de la mortalidad por cualquier causa, los accidentes cerebrovasculares, los infartos de miocardio y las complicaciones microvasculares.[302][303][304] En comparación con la gastrectomía en manga, la derivación gástrica en Y de Roux se asocia a una mayor pérdida de peso y a mayores beneficios metabólicos, pero es una intervención técnicamente más compleja y conlleva un mayor riesgo de reintervención y de reingreso hospitalario. Una revisión sistemática señaló tasas más elevadas de remisión de la diabetes de tipo 2 con la derivación gástrica en Y de Roux al cabo de un año; sin embargo, estas diferencias ya no resultaban evidentes tras un seguimiento de entre dos y cinco años.[305]

La relación entre beneficios y riesgos varía considerablemente entre los distintos subgrupos de pacientes. Los datos observacionales indican que los mayores beneficios se observan en las personas con un inicio más reciente de la diabetes de tipo 2 y en aquellas que no reciben tratamiento con insulina.[306][307] Se han demostrado beneficios significativos tanto en adultos más jóvenes (de entre 40 y 50 años) como en adultos mayores de 65 años.[306][307]

Las intervenciones de cirugía bariátrica, en particular la derivación gástrica en Y de Roux, se han asociado a un mayor riesgo de sufrir complicaciones posteriores relacionadas con el consumo de alcohol.[52][308] Este riesgo debe tenerse en cuenta de forma explícita durante la selección de los pacientes, y los médicos deben ofrecer asesoramiento preoperatorio adecuado y apoyo continuo en relación con el consumo de alcohol.[308]

Véase Obesidad en adultos.

con hiperglucemia sintomática

más – insulina o sulfonilurea

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más –

insulina o sulfonilurea

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Si un adulto con diabetes de tipo 2 presenta hiperglucemia sintomática en el diagnóstico inicial (o en cualquier momento posterior durante el tratamiento), considere el tratamiento de rescate con insulina o una sulfonilurea, y revise el tratamiento cuando se haya logrado el control glucémico.[34]

Agudo

HbA1C por encima del objetivo: no embarazada

no tiene alto riesgo de enfermedad cardiovascular

Primera línea – metformina

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Primera línea –

metformina

En consonancia con las tendencias mundiales, el National Institute for Health and Care Excellence (NICE) del Reino Unido recomienda un enfoque para el tratamiento de la diabetes de tipo 2 que se aleja de aquel centrado exclusivamente en alcanzar los objetivos individualizados de hemoglobina glicosilada (HbA1c), para adoptar uno que incorpore tratamientos que no solo reduzcan los niveles de glucemia, sino que también hayan demostrado aportar beneficios cardiovasculares y renales.[34] La elección de los fármacos debe individualizarse, teniendo en cuenta las preferencias, necesidades y circunstancias clínicas del paciente (p. ej., peso, comorbilidades, riesgos de complicaciones), la efectividad del fármaco en términos de respuesta metabólica y protección cardiovascular y renal, efectos adversos y otros factores. (Para obtener más información sobre las estrategias de tratamiento globales y la evaluación del riesgo cardiovascular, consulte Enfoque del manejo).

El NICE recomienda ofrecer metformina como tratamiento farmacológico de primera línea a todos los adultos con diabetes de tipo 2.[34] La dosis de metformina de liberación inmediata debe aumentarse gradualmente durante varias semanas para minimizar el riesgo de efectos adversos gastrointestinales.[34] Los efectos adversos más frecuentes son diarrea, hinchazón y molestias abdominales, que pueden atenuarse comenzando con una dosis baja y ajustándola gradualmente.[58] El NICE recomienda que, si un paciente presenta efectos adversos gastrointestinales con la metformina de liberación estándar, se pueda considerar la posibilidad de probar la metformina de liberación modificada.[34] Sin embargo, un metanálisis reveló una mejora mínima de los síntomas gastrointestinales con las formulaciones de liberación modificada en comparación con las de liberación inmediata.[183]

La metformina puede utilizarse de forma segura en personas con una tasa de filtración glomerular estimada (TFG estimada) reducida, siempre que se realice un ajuste de la dosis adecuado y se lleve a cabo un seguimiento adecuado. Sin embargo, no debe iniciarse en personas con una TFG estimada <45 ml/min/1.73 m²; en los pacientes que ya toman metformina, la dosis debe reducirse cuando la TFG estimada sea inferior a 45 ml/min/1.73 m² y el tratamiento debe interrumpirse si la TFG estimada desciende por debajo de 30 ml/min/1.73 m².[58] En pacientes con enfermedad renal crónica (ERC), pueden considerarse otras opciones como alternativa a la metformina; consulte Enfoque de manejo para obtener información detallada.

Para obtener más detalles sobre las propiedades clínicas de la metformina, consulte las 'Propiedades clínicas de fármacos antihiperglucémicos específicos' en el apartado Enfoque del manejo.

Opciones primarias

metformina: 500 mg por vía oral (liberación inmediata) una vez al día durante al menos una semana, seguido de 500 mg dos veces al día durante al menos una semana, y después 500 mg tres veces al día, un máximo de 2000 mg/día

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medidas relativas al estilo de vida y reducción del riesgo cardiovascular

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

El manejo de la diabetes de tipo 2 debe personalizarse, teniendo en cuenta las necesidades y circunstancias del paciente, especialmente en el contexto de la multimorbilidad.[34]

Ofrezca información estructurada al paciente (y/o a sus familiares o cuidadores) en el momento del diagnóstico o poco después, con un repaso y una revisión anuales.[34]

La atención a los adultos con diabetes de tipo 2 debe incluir el manejo inmediato de todos los principales factores de riesgo cardiovascular con objetivos individualizados. Además del control glucémico, esto incluye abandonar el hábito de fumar, manejar la presión arterial, manejar los lípidos, considerar la terapia antiplaquetaria en pacientes con alto riesgo cardiovascular y adoptar medidas para frenar la progresión de la enfermedad renal relacionada con la diabetes.[34][122][151]

Para obtener más información sobre las medidas relacionadas con el estilo de vida, la reducción del riesgo cardiovascular y las consideraciones farmacológicas para las personas con enfermedad renal crónica, consulte la sección «Fase inicial».

Considerar – cirugía bariátrica

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Considerar –

cirugía bariátrica

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

La cirugía bariátrica (también conocida como cirugía metabólica) es el tratamiento a largo plazo más eficaz para la obesidad y muchas de las afecciones de salud asociadas a ella.[52] La gastrectomía en manga y la derivación gástrica en Y de Roux son las intervenciones bariátricas más realizadas en todo el mundo.[52] Antes de considerar la cirugía bariátrica, se debe completar una evaluación médica, psicológica y nutricional integral que implique a un equipo multidisciplinario, para determinar la idoneidad del paciente e identificar cualquier problema que deba abordarse; también se requiere un seguimiento de por vida, así como el abandono del tabaco, el alcohol y las drogas.[52]

Las guías de práctica clínica del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) del Reino Unido recomiendan derivar a los adultos con diabetes de tipo 2 a servicios especializados en el tratamiento del sobrepeso y la obesidad para que se les realice una evaluación exhaustiva, con el fin de determinar si la cirugía bariátrica es adecuada para ellos, siempre que tengan un índice de masa corporal (IMC) ≥35 kg/m², siempre y cuando también estén siendo evaluados, o vayan a ser evaluados, por un equipo especializado en el control del peso.[160] Se debe ofrecer una evaluación urgente a cualquier persona con un IMC ≥35 kg/m² que padezca diabetes de tipo 2 de inicio reciente (diagnosticada en los últimos 10 años).[160] También se puede considerar una evaluación urgente para cualquier persona con un IMC de entre 30.0 y 34.9 kg/m² que padezca diabetes de tipo 2 de inicio reciente.[160] Las personas de origen familiar del sur de Asia, China, otros países asiáticos, Oriente Medio, África subsahariana o el Caribe africano que padezcan diabetes de tipo 2 de inicio reciente deben ser derivadas para una evaluación urgente basándose en un umbral de IMC más bajo (reducido en 2.5 kg/m²) que el de otras poblaciones; estos grupos son más propensos a la adiposidad central y su riesgo cardiometabólico se vuelve significativo a un IMC más bajo.[160]

La evidencia de ensayos aleatorios controlados demuestran que la cirugía bariátrica logra resultados superiores a corto plazo (1-3 años) en comparación con el tratamiento farmacológico por sí solo, lo que incluye mayores tasas de remisión de la diabetes, un mejor control glucémico, una menor dependencia de los hipoglucemiantes, una mejor calidad de vida y mejoras en los marcadores de riesgo cardiovascular.[52][296][297][298][299][300][301] Los estudios de cohortes sugieren además que tanto el bypass en Y de Roux como la gastrectomía en manga pueden provocar una remisión de la diabetes que dura una media de aproximadamente 5 años en más de la mitad de los pacientes, junto con reducciones significativas de la mortalidad por cualquier causa, los accidentes cerebrovasculares, los infartos de miocardio y las complicaciones microvasculares.[302][303][304] En comparación con la gastrectomía en manga, la derivación gástrica en Y de Roux se asocia a una mayor pérdida de peso y a mayores beneficios metabólicos, pero es una intervención técnicamente más compleja y conlleva un mayor riesgo de reintervención y de reingreso hospitalario. Una revisión sistemática señaló tasas más elevadas de remisión de la diabetes de tipo 2 con la derivación gástrica en Y de Roux al cabo de un año; sin embargo, estas diferencias ya no resultaban evidentes tras un seguimiento de entre dos y cinco años.[305]

Las intervenciones de cirugía bariátrica, en particular la derivación gástrica en Y de Roux, se han asociado a un mayor riesgo de sufrir complicaciones posteriores relacionadas con el consumo de alcohol.[52][308] Este riesgo debe tenerse en cuenta de forma explícita durante la selección de los pacientes, y los médicos deben ofrecer asesoramiento preoperatorio adecuado y soporet continuo en relación con el consumo de alcohol.[308]

Véase Obesidad en adultos.

Segunda línea – inhibidor de la dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4) o pioglitazona o sulfonilurea o inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa-2 (SGLT2)

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Segunda línea –

inhibidor de la dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4) o pioglitazona o sulfonilurea o inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa-2 (SGLT2)

Si la metformina está contraindicada o no se tolera, considere usar uno de los siguientes medicamentos en lugar de metformina: un inhibidor de DPP-4; o pioglitazona; o una sulfonilurea; o un inhibidor de SGLT2.[34]

La elección de los agentes debe individualizarse, teniendo en cuenta las preferencias, necesidades y circunstancias clínicas del paciente (p. ej., peso, comorbilidades, riesgos de complicaciones), la efectividad del agente en términos de respuesta metabólica y protección cardiovascular y renal, efectos adversos y otros factores.[34][88][122]

También se debe prestar especial atención a las personas con diabetes de tipo 2 y enfermedad renal crónica (ERC).[34] Además, tenga en cuenta que los regímenes farmacológicos más adecuados para los pacientes frágiles, incluida la elección del fármaco y la dosis óptima, deben ser objeto de una cuidadosa consideración y es probable que difieran de los recomendados para pacientes más jóvenes y en buen estado físico.[124] La American Diabetes Association (ADA) recomienda el uso de medicamentos con bajo riesgo de hipoglucemia en las personas de edad avanzada, así como la reducción de la intensidad y/o la simplificación de los planes de tratamiento (dentro de los objetivos glucémicos individualizados) en este grupo de población cuando los riesgos o las cargas del tratamiento puedan superar los beneficios.[58] «Empiece con dosis bajas y aumente gradualmente» al dosificar y ajustar los tratamientos farmacológicos en personas frágiles de edad avanzada, y sopese los beneficios previstos del tratamiento frente al riesgo de efectos adversos.[124][153]

Los inhibidores de DPP-4 son fármacos orales a base de incretinas. Presentan un efecto hipoglucemiante moderado, se toleran bien y no influyen en el peso, y no provocan hipoglucemia, pero no aportan ningún beneficio en cuanto a la mortalidad.[88][195][196] Los inhibidores de DPP-4 se pueden utilizar en casos de insuficiencia renal, aunque puede ser necesario ajustar la dosis.[88] Podría considerarse su uso para personas de edad avanzada o para otras personas para quienes los efectos adversos son motivo de especial preocupación, cuando la hiperglucemia es leve y se presenta principalmente después de las comidas, y cuando la sensibilidad a la insulina es elevada. Estas características son habituales en las poblaciones asiáticas, donde los inhibidores de la DPP-4 se utilizan ampliamente.[274] Se ha observado que este grupo de fármacos proporciona un mejor control glucémico en la población asiática que en otras poblaciones.[275]

En general, los inhibidores de la DPP-4 no se asocian con ningún aumento ni reducción de los eventos cardíacos adversos graves (MACE) ni de la mortalidad por cualquier causa; sin embargo, según los datos de los ensayos, existe la preocupación de que la saxagliptina, y posiblemente la alogliptina, puedan estar asociadas a un mayor riesgo de ingreso hospitalario por insuficiencia cardíaca.[276][277] Las guías de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) especifican que la saxagliptina no debe utilizarse para el tratamiento hipoglucemiante en pacientes con riesgo de insuficiencia cardíaca o con antecedentes de insuficiencia cardíaca.[122] Por otra parte, la Administración de Medicamentos y Alimentos de EE. UU. (FDA) recomienda que, si un paciente desarrolla insuficiencia cardíaca al administrarle saxagliptina o alogliptina, se considere la posibilidad de suspender el fármaco.[278] La ESC señala que la linagliptina y la sitagliptina tienen un efecto neutro sobre el riesgo de ingreso hospitalario por insuficiencia cardíaca y deben considerarse como opciones para el control de la glucemia en pacientes con diabetes de tipo 2 con alto riesgo de insuficiencia cardíaca.[122]

Se ha descrito el dolor articular como un efecto adverso poco frecuente del tratamiento con inhibidores de la DPP-4.[88] En los ensayos clínicos se han notificado casos de pancreatitis; sin embargo, no se ha establecido una relación causal. De acuerdo con las recomendaciones de la ADA, los médicos deben suspender el tratamiento con inhibidores de la DPP-4 si se sospecha de pancreatitis o en pacientes con antecedentes de pancreatitis.[58] Un estudio poblacional realizado en el Reino Unido reveló que los inhibidores de la DPP-4 se asociaban con un aumento del 53 % en el riesgo de lesión hepática aguda en comparación con los inhibidores de la SGLT2.[280] Además, los análisis de datos del mundo real procedentes del Sistema de Notificación de Reacciones Adversas de la FDA identificaron indicios consistentes de eventos adversos relacionados con la vesícula biliar y el sistema biliar asociadas a los inhibidores de la DPP-4, lo que pone de relieve la necesidad de que los profesionales de la salud sean conscientes de estos posibles riesgos.[281]

La pioglitazona, una tiazolidinediona, es un sensibilizador de la insulina de administración oral. Presenta un potente efecto hipoglucemiante sin provocar hipoglucemia.[88][196] Ha demostrado tener posibles beneficios cardiovasculares, así como posibles beneficios en la enfermedad hepática esteatótica asociada a la disfunción metabólica (MASLD, anteriormente conocida como esteatosis hepática no alcohólica [EHNA]).[58][88] La ADA recomienda la pioglitazona como una opción terapéutica para el manejo de la glucemia en adultos con diabetes de tipo 2 y esteatohepatitis asociada a disfunción metabólica (MASH; anteriormente denominada esteatohepatitis no alcohólica) confirmada mediante biopsia, o en aquellos con un alto riesgo de fibrosis hepática según pruebas no invasivas, debido a sus posibles efectos beneficiosos sobre la MASH.[58] Aunque en esta población se prefiere un agonista del receptor del GLP-1, la pioglitazona o un agonista dual de los receptores del GIP y del GLP-1 pueden considerarse opciones alternativas, y la pioglitazona también puede utilizarse en combinación con un agonista del receptor del GLP-1 para el tratamiento de la hiperglucemia, debido a los posibles beneficios aditivos sobre el síndrome de resistencia a la insulina (MASH).[58]

La pioglitazona se ha asociado con retención de líquidos, insuficiencia cardíaca congestiva, aumento de peso y fracturas óseas.[88][196] El ESC desaconseja su uso en pacientes con riesgo de insuficiencia cardíaca o con antecedentes de esta afección.[122] También se ha relacionado con un mayor riesgo de cáncer de vejiga, aunque esta asociación es controvertida, ya que los estudios arrojan resultados contradictorios; no obstante, debe evitarse en pacientes con cáncer de vejiga en fase activa y utilizarse con precaución en aquellos con antecedentes de la enfermedad.[285]

Las sulfonilureas estimulan la liberación de insulina por parte de las células beta pancreáticas. Los ejemplos incluyen gliclazida y glimepirida. Presentan un gran efecto hipoglucemiante y cuentan con una dilatada experiencia clínica.[88][196] Pueden reducir las complicaciones microvasculares, pero no reducen el riesgo cardiovascular ni retrasan el avance de la enfermedad renal diabética, y pueden provocar aumento de peso e hipoglucemia.[88][195] Deben usarse con precaución en personas con riesgo de hipoglucemia.[88]

En algunos estudios se han informado resultados cardiovasculares adversos, aunque las revisiones sistemáticas no han encontrado un aumento en la mortalidad por cualquier causa en comparación con otros tratamientos activos.[88][282] Además, un ensayo controlado aleatorizado realizado en adultos con diabetes de tipo 2 demostró que la seguridad cardiovascular de la glimepirida y del inhibidor de la DPP-4 linagliptina era comparable a lo largo de un periodo de 6.3 años, y un estudio comparativo de seguridad en el mundo real llevado a cabo en Escocia concluyó que es poco probable que las sulfonilureas de segunda línea aumenten el riesgo cardiovascular o la mortalidad por cualquier causa.[283][284]

Los inhibidores de SGLT2 inhiben la recaptación renal de glucosa. Presentan un efecto hipoglucemiante de moderado a elevado, con una menor eficacia hipoglucemiante a tasas de filtración glomerular estimadas (TFG estimada) más bajas.[88][196] No aumentan el riesgo de hipoglucemia y se asocian con una pérdida de peso moderada (2-3 kg).[88][195] Provocan glucosuria renal y presentan efecto diurético, lo que reduce la presión arterial.[199]

El NICE recomienda considerar el uso de un inhibidor de SGLT2 en monoterapia en pacientes cuyo control glucémico resulte insuficiente con dieta y ejercicio solos, y para quienes la metformina esté contraindicada o no sea tolerada, pero solo cuando la alternativa sea un inhibidor de DPP-4 y no sea adecuado el uso de una sulfonilurea o pioglitazona.[34][184][185]

Existen numerosas evidencias que respaldan los beneficios de los inhibidores específicos de SGLT2 para reducir los eventos cardiovasculares graves (MACE), el infarto de miocardio, la hospitalización por insuficiencia cardíaca, la muerte cardiovascular y la mortalidad por cualquier causa, así como para mejorar los resultados renales, en pacientes con diabetes de tipo 2 que padecen enfermedad cardiovascular (ECV) establecida o que presentan un alto riesgo de padecerla.[88][200] Los beneficios son en gran medida independientes de su efecto reductor de glucosa.[88] Específicamente, se ha demostrado que la canagliflozina y la empagliflozina tienen efectos beneficiosos sobre los eventos cardíacos adversos importantes y la mortalidad cardiovascular; la canagliflozina, la dapagliflozina, la empagliflozina y la ertugliflozina han mostrado efectos beneficiosos sobre la insuficiencia cardíaca; y la canagliflozina, la dapagliflozina y la empagliflozina han demostrado efectos renales beneficiosos, incluso en el avance de la enfermedad renal diabética y en la prevención de resultados renales importantes (diálisis, trasplante o muerte por enfermedad renal).[27][88][201][202][203][204][205][206][207][208][209][210] El análisis de los datos sugiere que los inhibidores de SGLT2 presentan efectos beneficiosos sobre los resultados relacionados con la insuficiencia cardíaca en personas con insuficiencia cardíaca, independientemente de la fracción de eyección o el estado de la diabetes.[88][211][212][213][214][215][216][217] Hasta la fecha, existe mayor incertidumbre sobre los beneficios cardiovasculares asociados con ertugliflozina que con otros inhibidores de SGLT2.[34][219][220][221]

Además de sus beneficios cardiovasculares, los inhibidores de SGLT2 también pueden reducir el riesgo de hiperpotasemia grave en personas con diabetes de tipo 2 que presentan un alto riesgo cardiovascular o con ERC, sin aumentar el riesgo de hipopotasemia.[218]

Los inhibidores de SGLT2 se asocian con un mayor riesgo de infecciones genitales micóticas (por lo general, leves y tratables) y de cetoacidosis diabética (CAD) (aunque la incidencia es baja).[88][111][222][223][224][225] Antes de iniciar el tratamiento con un inhibidor de SGLT2, evalúe al paciente para detectar factores que aumenten el riesgo de cetoacidosis diabética (CAD), tales como un episodio previo de CAD, una enfermedad intercurrente o el seguimiento de una dieta muy baja en carbohidratos o cetogénica.[34] Informe al paciente sobre el riesgo de CAD y abordar los factores de riesgo modificables de CAD; por ejemplo, para aquellos que siguen una dieta muy baja en carbohidratos o cetogénica puede ser necesario retrasar el tratamiento hasta que hayan cambiado su dieta.[34] Cuando proceda, imparta formación sobre estrategias de mitigación de riesgos y facilite el acceso a la monitorización de cetonas.[58]

Las autoridades reguladoras han emitido nuevas advertencias; en concreto, la FDA ha alertado sobre el riesgo de daño renal agudo asociado al uso de canagliflozina y dapagliflozina.[226] La Agencia Reguladora de Medicamentos y Productos Sanitarios del Reino Unido (MHRA) y la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) advierten de un mayor riesgo de amputación de las extremidades inferiores (principalmente de los dedos de los pies) en pacientes tratados con canagliflozina, y hacen hincapié en la importancia del cuidado preventivo de los pies para todos los pacientes con diabetes, en particular aquellos que padecen úlceras en los pies o que presentan un alto riesgo de amputación.[227][228] La MHRA y la FDA también advierten de casos de fascitis necrosante del perineo (también conocida como gangrena de Fournier) observados en la vigilancia posterior a la comercialización de los inhibidores de SGLT2.[229][230]

A pesar de estas preocupaciones, las guías de práctica clínica consensuadas de la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD) y la Asociación Americana de Diabetes (ADA) señalan que, si bien los primeros estudios pusieron de relieve posibles inquietudes relativas a la seguridad relacionadas con los inhibidores de SGLT2, como el daño renal agudo y la amputación, los estudios prospectivos a más largo plazo no han encontrado un desequilibrio significativo en los riesgos.[88]

Para obtener más información sobre las propiedades clínicas de los fármacos tratados aquí, consulte las 'Propiedades clínicas de fármacos antihiperglucémicos específicos' en el apartado Enfoque del manejo.

Opciones primarias

Inhibidor de la DPP-4

alogliptina: 25 mg por vía oral una vez al día

Inhibidor de la DPP-4

linagliptina: 5 mg por vía oral una vez al día

Inhibidor de la DPP-4

saxagliptina: 5 mg por vía oral una vez al día

Inhibidor de la DPP-4

sitagliptina: 100 mg por vía oral una vez al día

Inhibidor de la DPP-4

Vildagliptina: 50 mg por vía oral dos veces al día

Tiazolidinediona

pioglitazona: 15-30 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis según la respuesta, máximo 45 mg/día

Sulfonilurea

gliclazida: 40-80 mg por vía oral (liberación inmediata) una vez al día inicialmente, ajustar la dosis según la respuesta, máximo 320 mg/día; 30 mg por vía oral (de liberación modificada) una vez al día inicialmente, ajustar la dosis según la respuesta, máximo 120 mg/día

Más

Sulfonilurea

glimepirida: 1 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis según la respuesta, máximo 4-6 mg/día

Inhibidores de SGLT2

canagliflozina: 100 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis según la respuesta, máximo 300 mg/día

Inhibidores de SGLT2

dapagliflozina: 10 mg por vía oral una vez al día

Inhibidores de SGLT2

empagliflozina: 10 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis según la respuesta, máximo 25 mg/día

Inhibidores de SGLT2

ertugliflozina: 5 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis según la respuesta, máximo 15 mg/día

más – medidas relativas al estilo de vida y reducción del riesgo cardiovascular

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más –

medidas relativas al estilo de vida y reducción del riesgo cardiovascular

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

El manejo de la diabetes de tipo 2 debe personalizarse, teniendo en cuenta las necesidades y circunstancias del paciente, especialmente en el contexto de la multimorbilidad.[34]

Ofrezca información estructurada al paciente (y/o a sus familiares o cuidadores) en el momento del diagnóstico o poco después, con un repaso y una revisión anuales.[34]

Considerar – cirugía bariátrica

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Considerar –

cirugía bariátrica

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

La cirugía bariátrica (también conocida como cirugía metabólica) es el tratamiento a largo plazo más eficaz para la obesidad y muchas de las afecciones de salud asociadas a ella.[52] La gastrectomía en manga y la derivación gástrica en Y de Roux son las intervenciones bariátricas más realizadas en todo el mundo.[52] Antes de considerar la cirugía bariátrica, se debe completar una evaluación médica, psicológica y nutricional integral que implique a un equipo multidisciplinario, para determinar la idoneidad del paciente e identificar cualquier problema que deba abordarse; también se requiere un seguimiento de por vida, así como el abandono del tabaco, el alcohol y las drogas.[52]

Las guías de práctica clínica del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) del Reino Unido recomiendan derivar a los adultos con diabetes de tipo 2 a servicios especializados en el tratamiento del sobrepeso y la obesidad para que se les realice una evaluación exhaustiva, con el fin de determinar si la cirugía bariátrica es adecuada para ellos, siempre que tengan un índice de masa corporal (IMC) ≥35 kg/m², siempre y cuando también estén siendo evaluados, o vayan a ser evaluados, por un equipo especializado en el control del peso.[160] Se debe ofrecer una evaluación urgente a cualquier persona con un IMC ≥35 kg/m² que padezca diabetes de tipo 2 de inicio reciente (diagnosticada en los últimos 10 años).[160] También se puede considerar una evaluación urgente para cualquier persona con un IMC de entre 30.0 y 34.9 kg/m² que padezca diabetes de tipo 2 de inicio reciente.[160] Las personas de origen familiar del sur de Asia, China, otros países asiáticos, Oriente Medio, África subsahariana o el Caribe africano que padezcan diabetes de tipo 2 de inicio reciente deben derivarse para una evaluación urgente basándose en un umbral de IMC más bajo (reducido en 2.5 kg/m²) que el de otras poblaciones; estos grupos son más propensos a la adiposidad central y su riesgo cardiometabólico se vuelve significativo a un IMC más bajo.[160]

La evidencia de ensayos aleatorios controlados demuestran que la cirugía bariátrica logra resultados superiores a corto plazo (1-3 años) en comparación con el tratamiento farmacológico por sí solo, lo que incluye mayores tasas de remisión de la diabetes, un mejor control glucémico, una menor dependencia de los hipoglucemiantes, una mejor calidad de vida y mejoras en los marcadores de riesgo cardiovascular.[52][296][297][298][299][300][301] Los estudios de cohortes sugieren además que, tanto el bypass en Y de Roux como la gastrectomía en manga, pueden provocar una remisión de la diabetes que dura una media de aproximadamente 5 años en más de la mitad de los pacientes, junto con reducciones significativas de la mortalidad por cualquier causa, los accidentes cerebrovasculares, los infartos de miocardio y las complicaciones microvasculares.[302][303][304] En comparación con la gastrectomía en manga, la derivación gástrica en Y de Roux se asocia a una mayor pérdida de peso y a mayores beneficios metabólicos, pero es una intervención técnicamente más compleja y conlleva un mayor riesgo de reintervención y de reingreso hospitalario. Una revisión sistemática señaló tasas más elevadas de remisión de la diabetes de tipo 2 con la derivación gástrica en Y de Roux al cabo de un año; sin embargo, estas diferencias ya no resultaban evidentes tras un seguimiento de entre dos y cinco años.[305]

Véase Obesidad en adultos.

insuficiencia cardíaca crónica o enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida o alto riesgo de enfermedad cardiovascular

Primera línea – metformina

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Primera línea –

metformina

En consonancia con las tendencias mundiales, el National Institute for Health and Care Excellence (NICE) del Reino Unido recomienda un cambio en el tratamiento de la diabetes de tipo 2: pasar de centrarse exclusivamente en los objetivos individualizados de hemoglobina glicosilada (HbA1c) a un enfoque que, además del control glucémico, dé prioridad a los tratamientos con beneficios cardiovasculares y renales demostrados.[34] La elección de los fármacos debe individualizarse, teniendo en cuenta las preferencias, necesidades y circunstancias clínicas del paciente (p. ej., peso, comorbilidades, riesgos de complicaciones), la efectividad del fármaco en términos de respuesta metabólica y protección cardiovascular y renal, efectos adversos y otros factores. (Para obtener más información sobre las estrategias de tratamiento globales y la evaluación del riesgo cardiovascular, consulte Enfoque del manejo).

El NICE ha elaborado un diagrama de flujo que resume sus recomendaciones para elegir medicamentos de primera línea en adultos con diabetes de tipo 2.[34][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Diabetes de tipo 2 en adultos: elección de medicamentos - cómo elegir medicamentos de primera líneaEl NICE NG28 (2022) Diabetes de tipo 2 en adultos: elección de medicamentos; usado con permiso [Citation ends]. com.bmj.content.model.Caption@5cccb092

El NICE recomienda ofrecer metformina como tratamiento farmacológico de primera línea a todos los adultos con diabetes de tipo 2.[34]

La dosis de metformina de liberación inmediata debe aumentarse gradualmente durante varias semanas para minimizar el riesgo de efectos adversos gastrointestinales.[34] Los efectos adversos más frecuentes son diarrea, hinchazón y molestias abdominales, que pueden atenuarse comenzando con una dosis baja y ajustándola gradualmente.[58] El NICE recomienda que, si un paciente presenta efectos adversos gastrointestinales con la metformina de liberación estándar, se pueda considerar la posibilidad de probar la metformina de liberación modificada.[34] Sin embargo, un metanálisis reveló una mejora mínima de los síntomas gastrointestinales con las formulaciones de liberación modificada en comparación con las de liberación inmediata.[183]

Además de los efectos adversos gastrointestinales, la disminución o la deficiencia de los niveles de vitamina B12 constituyen un efecto adverso reconocido y frecuente del tratamiento con metformina, especialmente en personas que reciben dosis más elevadas, siguen un tratamiento a largo plazo o presentan factores de riesgo preexistentes.[198] En el Reino Unido, la Agencia Reguladora de Medicamentos y Productos Sanitarios (MHRA) señala que la disminución de los niveles de vitamina B12 es frecuente en pacientes que reciben tratamiento con metformina y recomienda realizar análisis de vitamina B12 cuando se sospeche una deficiencia, así como considerar un seguimiento periódico en pacientes con factores de riesgo.[198] La American Diabetes Association (ADA) recomienda revisar anualmente los niveles séricos de vitamina B12 en pacientes que hayan estado tomando metformina durante más de cuatro años o que presenten factores de riesgo adicionales de deficiencia de vitamina B12.[58] La ADA recomienda además determinar los niveles séricos de vitamina B12 siempre que se sospeche una deficiencia, incluso en personas que presenten anemia o neuropatía periférica.[58]

Para obtener más detalles sobre las propiedades clínicas de la metformina, consulte las propiedades clínicas de fármacos antihiperglucémicos específicos en el apartado Enfoque del manejo.

Opciones primarias

Más

más – medidas relativas al estilo de vida y reducción del riesgo cardiovascular

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medidas relativas al estilo de vida y reducción del riesgo cardiovascular

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

El manejo de la diabetes de tipo 2 debe personalizarse, teniendo en cuenta las necesidades y circunstancias del paciente, especialmente en el contexto de la multimorbilidad.[34]

Ofrezca información estructurada al paciente (y/o a sus familiares o cuidadores) en el momento del diagnóstico o poco después, con un repaso y una revisión anuales.[34]

La formación continua en automanejos impartida por una enfermera especializada en diabetes o un dietista fomenta el autocuidado de la diabetes y favorece cambios beneficiosos en el estilo de vida.[34][147][148][149] Esto requiere impartir formación general sobre nutrición y estilos de vida saludables, así como elaborar un plan individualizado de nutrición y ejercicio físico basado en una evaluación inicial y en los objetivos terapéuticos acordados. Las intervenciones que mejoran el automanejo también pueden reducir las dificultades de la diabetes de manera significativa.[150]

La atención a los adultos con diabetes de tipo 2 debe incluir el manejo inmediato de todos los principales factores de riesgo cardiovascular con objetivos individualizados. Además del control glucémico, esto incluye abandonar el hábito de fumar, manejar la presión arterial, manejar los lípidos, considerar la terapia antiplaquetaria en pacientes con alto riesgo cardiovascular y adoptar medidas para frenar el avance de la enfermedad renal relacionada con la diabetes.[34][122][151]

Considerar – inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa-2 (SGLT2)

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Considerar –

inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa-2 (SGLT2)

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Si el paciente padece insuficiencia cardíaca crónica o una enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ASCVD) confirmada, añada a su régimen terapéutico un inhibidor de SGLT2 con beneficios cardiovasculares demostrados.[34] También se debe considerar la administración de un inhibidor de SGLT2 en pacientes con alto riesgo de desarrollar ASCVD.[34] Según el National Institute for Health and Care Excellence (NICE), se considera que existe un riesgo elevado cuando la puntuación QRISK3 es superior al 10 % en adultos de 40 años o más, o cuando existe un riesgo cardiovascular elevado a lo largo de la vida en adultos menores de 40 años, definido como la presencia de uno o más factores de riesgo cardiovascular.[34] Entre estos factores de riesgo se incluyen la hipertensión, la dislipidemia, el tabaquismo, la obesidad y los antecedentes familiares (en un pariente de primer grado) de enfermedad cardiovascular prematura.[34]

Cuando se inicie a un paciente en un tratamiento doble con metformina y un inhibidor de SGLT2 como tratamiento de primera línea, introduzca los fármacos de forma secuencial, comenzando por la metformina y comprobando la tolerabilidad. Inicie el tratamiento con el inhibidor de SGLT2 tan pronto como se confirme la tolerancia a la metformina.[34]

Las recomendaciones para considerar o agregar un inhibidor de SGLT2 a la metformina en pacientes con riesgo de ASCVD son parte de un cambio en las estrategias farmacoterapéuticas globales para centrarse en la mejora de los resultados de las enfermedades cardiovasculares y renales, así como en el control glucémico en la diabetes de tipo 2. Se basan en los datos de numerosos ensayos aleatorizados de alta calidad que demuestran que los inhibidores de SGLT2 aportan beneficios a los pacientes con diabetes de tipo 2 que presentan múltiples factores de riesgo de ASCVD, así como a aquellos con ASCVD confirmada, insuficiencia cardíaca crónica y/o enfermedad renal. Se pueden encontrar más detalles de esta evidencia en el apartado Estrategia del manejo.

Estas recomendaciones se aplican en todas las etapas del tratamiento. Por consiguiente, si un paciente sin ASCVD ni insuficiencia cardíaca crónica diagnosticadas desarrolla posteriormente cualquiera de estas afecciones, añádase al régimen terapéutico actual un inhibidor de SGLT2 con beneficios cardiovasculares demostrados o sustitúyase por otro fármaco hipoglucemiante.[34] Del mismo modo, si se determina que un paciente presenta un riesgo elevado de ASCVD, considere la posibilidad de añadir un inhibidor de SGLT2 al tratamiento actual o de sustituir uno de los fármacos actuales por un inhibidor de SGLT2 con beneficios cardiovasculares demostrados.[34]

Los inhibidores de SGLT2 se asocian a un mayor riesgo de infecciones genitales micóticas (por lo general leves y tratables) y a un mayor riesgo de cetoacidosis diabética (CAD), aunque la incidencia de esta última es baja.[88][111][222][223][224][225] Antes de iniciar el tratamiento con un inhibidor de SGLT2, evalúe al paciente para detectar factores que aumenten el riesgo de cetoacidosis diabética (CAD), tales como un episodio previo de CAD, una enfermedad intercurrente o el seguimiento de una dieta muy baja en carbohidratos o cetogénica.[34] Informe al paciente sobre el riesgo de CAD y abordar los factores de riesgo modificables de CAD; por ejemplo, para aquellos que siguen una dieta muy baja en carbohidratos o cetogénica puede ser necesario retrasar el tratamiento hasta que hayan cambiado su dieta.[34] Cuando proceda, imparta formación sobre estrategias de mitigación de riesgos y facilite el acceso a la monitorización de cetonas.[58]

Los organismos reguladores han emitido nuevas advertencias; la Administración de Medicamentos y Alimentos de EE. UU. (FDA) ha destacado el riesgo de daño renal agudo asociado a la canagliflozina y la dapagliflozina, mientras que la Agencia Reguladora de Medicamentos y Productos Sanitarios del Reino Unido (MHRA) y la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) han advertido del aumento del riesgo de amputación de las extremidades inferiores (principalmente de los dedos de los pies) asociado al uso de canagliflozina (haciendo hincapié en la importancia del cuidado preventivo de los pies para todos los pacientes con diabetes, en particular aquellos con úlceras en los pies o con alto riesgo de amputación).[226][227][228] Además, la MHRA y la FDA advierten de casos de fascitis necrosante del perineo (también conocida como gangrena de Fournier) observados en la vigilancia posterior a la comercialización.[229][230]

Para obtener más detalles sobre las propiedades clínicas de los inhibidores de SGLT2, consulte 'Propiedades clínicas de fármacos antihiperglucémicos orales específicos' en el apartado Enfoque del manejo.

Opciones primarias

canagliflozina: 100 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis según la respuesta, máximo 300 mg/día

dapagliflozina: 10 mg por vía oral una vez al día

empagliflozina: 10 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis según la respuesta, máximo 25 mg/día

Considerar – cirugía bariátrica

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Considerar –

cirugía bariátrica

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

La cirugía bariátrica (también conocida como cirugía metabólica) es el tratamiento a largo plazo más eficaz para la obesidad y muchas de las afecciones de salud asociadas a ella.[52] La gastrectomía en manga y la derivación gástrica en Y de Roux son las intervenciones bariátricas más realizadas en todo el mundo.[52] Antes de considerar la cirugía bariátrica, se debe completar una evaluación médica, psicológica y nutricional integral que implique a un equipo multidisciplinario, para determinar la idoneidad del paciente e identificar cualquier problema que deba abordarse; también se requiere un seguimiento de por vida, así como el abandono del tabaco, el alcohol y las drogas.[52]

Las guías de práctica clínica del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) del Reino Unido recomiendan derivar a los adultos con diabetes de tipo 2 a servicios especializados en el tratamiento del sobrepeso y la obesidad para que se les realice una evaluación exhaustiva, con el fin de determinar si la cirugía bariátrica es adecuada para ellos, siempre que tengan un índice de masa corporal (IMC) ≥35 kg/m², siempre y cuando también estén siendo evaluados, o vayan a ser evaluados, por un equipo especializado en el control del peso.[160] Se debe ofrecer una evaluación urgente a cualquier persona con un IMC ≥35 kg/m² que padezca diabetes de tipo 2 de inicio reciente (diagnosticada en los últimos 10 años).[160] También se puede considerar una evaluación urgente para cualquier persona con un IMC de entre 30.0 y 34.9 kg/m² que padezca diabetes de tipo 2 de inicio reciente.[160] Las personas de origen familiar del sur de Asia, China, otros países asiáticos, Oriente Medio, África subsahariana o el Caribe africano que padezcan diabetes de tipo 2 de inicio reciente deben derivarse para una evaluación urgente basándose en un umbral de IMC más bajo (reducido en 2.5 kg/m²) que el de otras poblaciones; estos grupos son más propensos a la adiposidad central y su riesgo cardiometabólico se vuelve significativo a un IMC más bajo.[160]

La evidencia de ensayos aleatorizados controlados demuestran que la cirugía bariátrica logra resultados superiores a corto plazo (1-3 años) en comparación con el tratamiento médico por sí solo, lo que incluye mayores tasas de remisión de la diabetes, un mejor control glucémico, una menor dependencia de los hipoglucemiantes, una mejor calidad de vida y mejoras en los marcadores de riesgo cardiovascular.[52][296][297][298][299][300][301] Los estudios de cohortes sugieren además que tanto el bypass en Y de Roux como la gastrectomía en manga pueden provocar una remisión de la diabetes que dura una media de aproximadamente 5 años en más de la mitad de los pacientes, junto con reducciones significativas de la mortalidad por cualquier causa, los accidentes cerebrovasculares, los infartos de miocardio y las complicaciones microvasculares.[302][303][304] En comparación con la gastrectomía en manga, la derivación gástrica en Y de Roux se asocia a una mayor pérdida de peso y a mayores beneficios metabólicos, pero es una intervención técnicamente más compleja y conlleva un mayor riesgo de reintervención y de reingreso hospitalario. Una revisión sistemática señaló tasas más elevadas de remisión de la diabetes de tipo 2 con la derivación gástrica en Y de Roux al cabo de un año; sin embargo, estas diferencias ya no resultaban evidentes tras un seguimiento de entre dos y cinco años.[305]

Véase Obesidad en adultos.

Segunda línea – inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa-2 (SGLT2)

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Segunda línea –

inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa-2 (SGLT2)

Si la metformina está contraindicada o no se tolera, el tratamiento farmacológico alternativo debe basarse en el perfil de riesgo cardiovascular del paciente.[34]

Si el paciente padece insuficiencia cardíaca crónica o una enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ASCVD) confirmada y la metformina no es adecuada, las guías de práctica clínica del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) del Reino Unido recomiendan ofrecer, en su lugar, un inhibidor de SGLT2 con beneficios cardiovasculares demostrados como monoterapia inicial.[34] También se puede considerar la monoterapia con inhibidores de SGLT2 en pacientes con alto riesgo de desarrollar ASCVD (mayores de 40 años con un índice QRISK3 superior al 10 %, o menores de 40 años con al menos un factor de riesgo cardiovascular [hipertensión, dislipidemia, tabaquismo, obesidad o antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular prematura en un pariente de primer grado]).[34]

Las autoridades reguladoras han emitido nuevas advertencias; en particular, la Administración de Medicamentos y Alimentos de EE. UU. (FDA) ha alertado sobre el riesgo de daño renal agudo asociado al uso de canagliflozina y dapagliflozina.[226] La Agencia Reguladora de Medicamentos y Productos Sanitarios del Reino Unido (MHRA) y la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) advierten de un mayor riesgo de amputación de las extremidades inferiores (principalmente de los dedos de los pies) en pacientes tratados con canagliflozina, y hacen hincapié en la importancia del cuidado preventivo de los pies para todos los pacientes con diabetes, en particular aquellos que padecen úlceras en los pies o que presentan un alto riesgo de amputación.[227][228] La MHRA y la FDA advierten de casos de fascitis necrosante del perineo (también conocida como gangrena de Fournier) observados en la vigilancia posterior a la comercialización.[229][230]

Opciones primarias

canagliflozina: 100 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis según la respuesta, máximo 300 mg/día

dapagliflozina: 10 mg por vía oral una vez al día

empagliflozina: 10 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis según la respuesta, máximo 25 mg/día

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medidas relativas al estilo de vida y reducción del riesgo cardiovascular

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

El manejo de la diabetes de tipo 2 debe personalizarse, teniendo en cuenta las necesidades y circunstancias del paciente, especialmente en el contexto de la multimorbilidad.[34]

Ofrezca información estructurada al paciente (y/o a sus familiares o cuidadores) en el momento del diagnóstico o poco después, con un repaso y una revisión anuales.[34]

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cirugía bariátrica

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

La cirugía bariátrica (también conocida como cirugía metabólica) es el tratamiento a largo plazo más eficaz para la obesidad y muchas de las afecciones de salud asociadas a ella.[52] La gastrectomía en manga y la derivación gástrica en Y de Roux son las intervenciones bariátricas más realizadas en todo el mundo.[52] Antes de considerar la cirugía bariátrica, se debe completar una evaluación médica, psicológica y nutricional integral que implique a un equipo multidisciplinario, para determinar la idoneidad del paciente e identificar cualquier problema que deba abordarse; también se requiere un seguimiento de por vida, así como el abandono del tabaco, el alcohol y las drogas.[52]

Las guías de práctica clínica del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) del Reino Unido recomiendan derivar a los adultos con diabetes de tipo 2 a servicios especializados en el tratamiento del sobrepeso y la obesidad para que se les realice una evaluación exhaustiva, con el fin de determinar si la cirugía bariátrica es adecuada para ellos, siempre que tengan un índice de masa corporal (IMC) ≥35 kg/m², siempre y cuando también estén siendo evaluados, o vayan a ser evaluados, por un equipo especializado en el control del peso.[160] Se debe ofrecer una evaluación urgente a cualquier persona con un IMC ≥35 kg/m² que padezca diabetes de tipo 2 de inicio reciente (diagnosticada en los últimos 10 años).[160] También se puede considerar una evaluación urgente para cualquier persona con un IMC de entre 30.0 y 34.9 kg/m² que padezca diabetes de tipo 2 de inicio reciente.[160] Las personas de origen familiar del sur de Asia, China, otros países asiáticos, Oriente Medio, África subsahariana o el Caribe africano que padezcan diabetes de tipo 2 de inicio reciente deben derivarse para una evaluación urgente basándose en un umbral de IMC más bajo (reducido en 2.5 kg/m²) que el de otras poblaciones; estos grupos son más propensos a la adiposidad central y su riesgo cardiometabólico se vuelve significativo a un IMC más bajo.[160]

La evidencia de ensayos aleatorizados controlados demuestran que la cirugía bariátrica logra resultados superiores a corto plazo (1-3 años) en comparación con el tratamiento médico por sí solo, lo que incluye mayores tasas de remisión de la diabetes, un mejor control glucémico, una menor dependencia de los hipoglucemiantes, una mejor calidad de vida y mejoras en los marcadores de riesgo cardiovascular.[52][296][297][298][299][300][301] Los estudios de cohortes sugieren además que tanto el bypass en Y de Roux como la gastrectomía en manga pueden provocar una remisión de la diabetes que dura una media de aproximadamente 5 años en más de la mitad de los pacientes, junto con reducciones significativas de la mortalidad por cualquier causa, los accidentes cerebrovasculares, los infartos de miocardio y las complicaciones microvasculares.[302][303][304] En comparación con la gastrectomía en manga, la derivación gástrica en Y de Roux se asocia a una mayor pérdida de peso y a mayores beneficios metabólicos, pero es una intervención técnicamente más compleja y conlleva un mayor riesgo de reintervención y de reingreso hospitalario. Una revisión sistemática señaló tasas más elevadas de remisión de la diabetes de tipo 2 con el bypass gástrico en Y de Roux al cabo de un año; sin embargo, estas diferencias ya no resultaban evidentes tras un seguimiento de entre dos y cinco años.[305]

Véase Obesidad en adultos.

HbA1C por encima del umbral acordado en la farmacoterapia inicial o cambios en el riesgo cardiovascular: no embarazadas

Primera línea – cambiar o agregar tratamientos

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Primera línea –

cambiar o agregar tratamientos

En la práctica, a menos que se indique lo contrario por una necesidad clínica específica o un régimen de dosificación, deje pasar de 3 a 6 meses para evaluar el impacto de cualquier intervención destinada a mejorar el control glucémico, ya sea farmacológica o no farmacológica. Tenga en cuenta que este plazo dependerá de factores individuales del paciente y de los niveles basales de glucemia. Evalúe cuidadosamente el riesgo que supone el nivel de hemoglobina glicosilada (HbA1c) del paciente y, si es necesario, intensifique el tratamiento con mayor rapidez.

Si la HbA1c del paciente no se controla por debajo del umbral acordado individualmente con el tratamiento inicial, considere cómo optimizar su régimen de tratamiento actual antes de pensar en cambiar los tratamientos, teniendo en cuenta factores como los efectos adversos y la adherencia a los tratamientos farmacológicos existentes.[34] A partir de entonces, puede ser adecuado cambiar o agregar tratamientos. Los medicamentos deben introducirse de forma gradual, comprobando la tolerabilidad y eficacia de cada uno de ellos.[34]

En concreto, si el tratamiento inicial no ha logrado mantener la HbA1c por debajo del umbral acordado individualmente para una intervención adicional, considere la posibilidad de cambiar a un inhibidor de la dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4), a la pioglitazona (una tiazolidinediona), a una sulfonilurea o a un inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2), o de añadir uno de estos fármacos.[34][185][187][188][189] (Los detalles específicos de los tipos y dosis de tratamiento, junto con los eventos adversos, se pueden encontrar en la sección "HbA1C por encima del objetivo: grupo de pacientes no embarazadas").

Si el tratamiento doble con metformina y otro fármaco oral resulta insuficiente, considere la posibilidad de: pasar a un tratamiento oral triple añadiendo un inhibidor de la DPP-4, pioglitazona, una sulfonilurea o un inhibidor de SGLT2; o bien iniciar un tratamiento basado en insulina.[34][187][188][190][191]

Si la metformina está contraindicada o no se tolera, y el tratamiento combinado con otros dos fármacos orales resulta insuficiente, considere la posibilidad de un tratamiento basado en la insulina.[34]

Si la terapia triple (metformina más otros dos fármacos orales) no resulta eficaz, no se tolera o está contraindicada, considere la posibilidad de sustituir uno de los fármacos por un agonista del receptor del péptido similar al glucagón (GLP-1) o por tirzepatida, un agonista dual del receptor del polipéptido insulinotrópico dependiente de la glucosa (GIP) y del GLP-1, de acuerdo con las recomendaciones del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) del Reino Unido.[34] El NICE recomienda este enfoque para: pacientes con un índice de masa corporal (IMC) ≥35 kg/m² (con los ajustes oportunos para personas de origen afroamericano, asiático y otros grupos étnicos minoritarios) que presenten complicaciones psicológicas o médicas relacionadas con la obesidad; y pacientes con un IMC <35 kg/m² para quienes el tratamiento con insulina tendría importantes repercusiones laborales o en los que la pérdida de peso sería beneficiosa para otras comorbilidades graves relacionadas con la obesidad.[34][192]

Cabe destacar que la American Diabetes Association (ADA) recomienda considerar el uso de un agonista del receptor del GLP-1 o de un agonista dual del GIP/GLP-1 antes de recurrir a la insulina, en caso de que sea necesario un tratamiento inyectable y el paciente no esté ya en tratamiento con alguno de estos fármacos.[58]

La elección de los fármacos debe individualizarse, teniendo en cuenta las preferencias, necesidades y circunstancias clínicas del paciente (p. ej., peso, comorbilidades como enfermedad renal crónica riesgos de complicaciones), la eficacia del fármaco en términos de respuesta metabólica y protección cardiovascular y renal, efectos adversos y otros factores.[34][88][122] Considere y analice con el paciente la suspensión de medicamentos que no sean tolerados o que no hayan tenido ningún impacto en el control glucémico o el peso (a menos que exista un beneficio clínico adicional).[34]

Considere cuidadosamente las combinaciones de fármacos, asegurándose de que son seguras y adecuadas para su paciente. Si es posible, evite combinar la insulina con la pioglitazona. La Agencia Reguladora de Medicamentos y Productos Sanitarios del Reino Unido (MHRA) advierte que se debe observar la evolución de los pacientes para detectar signos y síntomas de insuficiencia cardíaca, aumento de peso y edema si la pioglitazona se utiliza en combinación con la insulina. Esto se debe al mayor incidencia de insuficiencia cardíaca con esta combinación, especialmente en pacientes con factores predisponentes.[193]

El NICE recomienda que el tratamiento con un agonista del receptor del GLP-1 en combinación con insulina se administre únicamente bajo la supervisión de un especialista y con el apoyo continuo de un equipo multidisciplinar dirigido por un especialista.[34] La Agencia Reguladora de Medicamentos y Productos Sanitarios (MHRA) advierte de casos de cetoacidosis diabética en pacientes con diabetes tipo 2 tratados con una combinación de un agonista del receptor GLP-1 e insulina, en los cuales las dosis de insulina concomitante fueron rápidamente reducidas o suspendidas.[194] La misma advertencia de la MHRA se aplica a la tirzepatida, ya que no se puede descartar un riesgo similar.[194]

Tenga en cuenta que las recomendaciones de fármacos con beneficio cardiovascular y renal se aplican en todas las etapas del tratamiento. Por lo tanto, si un paciente que inicialmente no padecía enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ASCVD) ni insuficiencia cardíaca crónica desarrolla cualquiera de estas afecciones, añádase un inhibidor de SGLT2 con beneficios cardiovasculares demostrados a su régimen de tratamiento actual o sustitúyase un fármaco actual por un inhibidor de SGLT2.[34] Si se detecta por primera vez que un paciente presenta un riesgo elevado de ASCVD, considere la posibilidad de añadir un inhibidor de SGLT2 a su tratamiento actual o de sustituir uno de sus fármacos actuales por un inhibidor de SGLT2.[34]

Los regímenes farmacológicos más adecuados para un paciente frágil, incluyendo la elección del fármaco y la dosis óptima, necesitarán una cuidadosa consideración y es probable que difieran de los recomendados para pacientes más jóvenes y en forma.[124] «Empiece con dosis bajas y aumente gradualmente» al dosificar y ajustar los tratamientos farmacológicos en personas mayores frágiles, y sopese los beneficios previstos del tratamiento frente al riesgo de efectos adversos.[124][153] La reducción del tratamiento es tan importante como la intensificación en esta población. La ADA recomienda el uso de medicamentos con bajo riesgo de hipoglucemia en las personas mayores, así como la reducción de la intensidad y/o la simplificación de los planes de tratamiento (dentro de los objetivos glucémicos individualizados) cuando los efectos adversos o la carga del tratamiento puedan superar los beneficios.[58]

Al elegir, revisar y cambiar medicamentos, siempre refuerce los consejos sobre la dieta y el estilo de vida.[34]

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medidas relativas al estilo de vida y reducción del riesgo cardiovascular

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

El manejo de la diabetes de tipo 2 debe personalizarse, teniendo en cuenta las necesidades y circunstancias del paciente, especialmente en el contexto de la multimorbilidad.[34]

Ofrezca información estructurada al paciente (y/o a sus familiares o cuidadores) en el momento del diagnóstico o poco después, con un repaso y una revisión anuales.[34]

La formación continua en automanejos impartida por una enfermera especializada en diabetes o un dietista fomenta el autocuidado de la diabetes y favorece cambios beneficiosos en el estilo de vida.[34][147][148][149] Esto requiere impartir formación general sobre nutrición y estilos de vida saludables, así como elaborar un plan individualizado de nutrición y ejercicio físico basado en una evaluación inicial y en los objetivos terapéuticos acordados. Las intervenciones que mejoran el automanejo también pueden reducir las dificultades de la diabetes de manera significativa.[150]

La atención a los adultos con diabetes de tipo 2 debe incluir el manejo inmediato de todos los principales factores de riesgo cardiovascular con objetivos individualizados. Además del control glucémico, esto incluye abandonar el hábito de fumar, manejar la presión arterial, manejar los lípidos, considerar la terapia antiplaquetaria en pacientes con alto riesgo cardiovascular y adoptar medidas para reducir el avance de la enfermedad renal relacionada con la diabetes.[34][122][151]

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insulina

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

La insulina se puede administrar sola o con otros medicamentos para reducir la glucosa.[34]

Considere iniciar un tratamiento a base de insulina si la terapia dual con metformina y otro fármaco oral no ha logrado mantener la hemoglobina glicosilada (HbA1c) por debajo del umbral acordado individualmente con el paciente para una intervención adicional, o si la metformina está contraindicada o no se tolera y la terapia dual con otros dos fármacos orales resulta insuficiente.[34]

Al iniciar el tratamiento con insulina, el paciente debe continuar con la metformina mientras no haya contraindicaciones o intolerancias.[34] Revisar la necesidad continua de otros tratamientos hipoglucemiantes (p. ej., considerar el riesgo aditivo de la hipoglucemia y si hay beneficios adicionales de continuar con otros fármacos, como los cardiometabólicos o los relacionados con el riñón).[34][58]

Elija el tipo de insulina más adecuado para el paciente y desarrolle un régimen individualizado.[34]

Administre insulina isofánica basal (protamina neutra de Hagedorn [NPH]) una o dos veces al día, según sea necesario; considere la posibilidad de iniciar un tratamiento con insulina NPH e insulina de acción rápida (especialmente si la HbA1c del paciente es ≥75 mmol/mol [≥9.0 %]), administradas por separado, o en forma de preparado de insulina humana premezclado (bifásico).[34]

Considere la posibilidad de utilizar insulina glargina como alternativa a la insulina NPH si el paciente necesita la ayuda de un cuidador o un profesional sanitario para inyectarse la insulina, y el uso de insulina glargina reduciría la frecuencia de las inyecciones de dos veces al día a una sola vez al día; o si el estilo de vida del paciente se ve limitado por episodios hipoglucémicos sintomáticos recurrentes; o si, de otro modo, el paciente necesitaría inyecciones de insulina NPH dos veces al día en combinación con fármacos hipoglucemiantes orales.[34]

Considere el uso de preparados premezclados (bifásicos) que incluyen análogos de insulina de acción corta, en lugar de los preparados premezclados (bifásicos) que incluyen preparados de insulina humana de acción corta, si: el paciente prefiere inyectarse insulina inmediatamente antes de una comida, o la hipoglucemia es un problema, o los niveles de glucemia aumentan notablemente después de las comidas.[34]

Considere la posibilidad de cambiar de insulina NPH a insulina glargina si el paciente: no alcanza su objetivo de HbA1c debido a hipoglucemias significativas; o sufre hipoglucemia significativa con la insulina NPH, independientemente del nivel de HbA1c alcanzado; o no puede utilizar el dispositivo necesario para inyectarse la insulina NPH, pero podría administrarse su propia insulina de forma segura y precisa si se cambiara a un análogo de insulina de acción prolongada; o necesita ayuda de un cuidador o un profesional sanitario para administrarse las inyecciones de insulina y para quien el cambio a un análogo de insulina de acción prolongada reduciría el número de inyecciones diarias.[34]

Si el paciente sigue un tratamiento con insulina basal (insulina NPH o insulina glargina), evalúe si es necesario administrar insulina de acción rápida antes de las comidas (o una preparación de insulina premezclada [bifásica])[34]

Si el paciente está en tratamiento con insulina premezclada (bifásica), evalúe si es necesario administrar una inyección adicional de insulina de acción rápida antes de las comidas o cambiar a un régimen basal-bolo con insulina NPH o insulina glargina, en caso de que el control de la glucemia siga siendo insuficiente.[34]

Cuando los pacientes motivados y bien informados usan insulina basal/en bolo, la dosis de insulina de acción rápida que se administra antes de cada comida se puede basar en el contenido anticipado de carbohidratos de las comidas que se van a consumir y a veces se puede ajustar si se anticipa alguna actividad física.

Se puede añadir una dosis de corrección (o ajuste) a la insulina del bolo en función del nivel de glucemia antes de las comidas. En la práctica, un abordaje conservador para calcular una dosis de corrección es asumir que 1 unidad de insulina reducirá la glucemia del paciente entre 2 y 4 mmol/L (36-72 mg/dL). La dosis de corrección también puede calcularse utilizando la dosis diaria total de insulina del paciente si la ingesta de alimentos es estable. La dosis de corrección puede añadirse a la necesidad de insulina del paciente a la hora de la comida (ya sea basada en el tamaño general de la comida o en el recuento de carbohidratos) y administrarse como la dosis total del bolo.

La mayoría de las personas con diabetes de tipo 2 utilizan dispositivos de administración de insulina (plumas de insulina). Pueden ajustarse para administrar dosis fijas de insulina, están ampliamente disponibles y ofrecen comodidad y precisión en la dosificación de la insulina. Las bombas de insulina y los sistemas de bombas en parche se utilizan con menos frecuencia y, por lo general, solo en determinados pacientes que necesitan varias dosis diarias de insulina. El tratamiento con bomba se reserva generalmente para las personas con diabetes de tipo 1. Cuando el uso de una bomba resulta adecuado, su aplicación eficaz requiere una implicación considerable por parte del paciente para obtener beneficios clínicos que superen los que ofrece el tratamiento con múltiples inyecciones diarias.

La insulina exógena es un tratamiento muy eficaz para reducir la glucosa sérica y la HbA1c. Sin embargo, su uso seguro y adecuado suele requerir un automanejo periódico de la glucemia ya sea mediante análisis con punción en el dedo o mediante monitorización continua de la glucosa. La hipoglucemia (glucosa ≤3.9 mmol/L [≤70 mg/dL]) es la complicación potencial más grave del tratamiento con insulina. Las personas que conducen deben tener especial cuidado para evitar la hipoglucemia y se les debe advertir sobre los peligros. Consulte la sección Complicaciones de este tema. Otro efecto adverso importante es el aumento de peso. Entre los efectos adversos menos frecuentes se incluyen la sensación de hambre, las náuseas, la sudoración, la irritación en el lugar de la inyección y, en raras ocasiones, la anafilaxia.

Considere cuidadosamente las combinaciones de medicamentos utilizados con insulina, asegurándose de que son seguras y adecuadas para su paciente. Si es posible, evite combinar la insulina con la pioglitazona. La Agencia Reguladora de Medicamentos y Productos Sanitarios del Reino Unido (MHRA) advierte que se debe observar la evolución de los pacientes para detectar signos y síntomas de insuficiencia cardíaca, aumento de peso y edema si la pioglitazona se utiliza en combinación con la insulina. Esto se debe al aumento de la incidencia de insuficiencia cardíaca con esta combinación, especialmente en pacientes con factores de riesgo.[193]

En el Reino Unido, el National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomienda que el tratamiento con un agonista del receptor del péptido similar al glucagón (GLP-1) en combinación con insulina solo se administre bajo el asesoramiento de un especialista y con el soporte continuo de un equipo multidisciplinar dirigido por un especialista.[34] La MHRA advierte de casos de cetoacidosis diabética en pacientes con diabetes de tipo 2 que recibían un tratamiento combinado con un agonista del receptor del GLP-1 e insulina y a quienes se les redujo rápidamente o se les suspendió la dosis de insulina concomitante, y advierte de que no se puede descartar el mismo riesgo con el tirzepatida, un agonista dual de los receptores del GIP y del GLP-1.[194] Por lo tanto, se debe actuar con la debida precaución si se utiliza un agonista del receptor del GLP-1 o tirzepatida en combinación con insulina.[194]

Existen varias fórmulas de insulina premezclada (bifásica); consulte su vademécum local para conocer las opciones.

Opciones primarias

insulina isófana humana (NPH)

insulina glargina

insulina isófana humana (NPH)

insulina glargina

--Y--

insulina lispro

insulina asparta

insulina glulisina

Considerar – agonista del receptor del péptido similar al glucagón (GLP-1) o agonista del receptor del polipéptido insulinotrópico (GIP)/GLP-1 dependiente de glucosa

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agonista del receptor del péptido similar al glucagón (GLP-1) o agonista del receptor del polipéptido insulinotrópico (GIP)/GLP-1 dependiente de glucosa

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Si la terapia oral triple (metformina más otros dos fármacos orales) no resulta eficaz, no se tolera o está contraindicada, considere la posibilidad de sustituir uno de los fármacos por un agonista del receptor del GLP-1 o por el agonista dual del receptor del GIP y del GLP-1, tirzepatida, de acuerdo con las recomendaciones del National Institute for Health and Care Excellence (NICE).[34] El NICE recomienda este enfoque para: pacientes con un índice de masa corporal (IMC) ≥35 kg/m² (con los ajustes oportunos para personas de origen afro, asiático y otros grupos étnicos minoritarios) que presenten complicaciones psicológicas o médicas relacionadas con la obesidad; y pacientes con un IMC <35 kg/m² para quienes el tratamiento con insulina tendría importantes repercusiones laborales o en los que la pérdida de peso sería beneficiosa para otras comorbilidades significativas relacionadas con la obesidad.[34][192] Por ello, los agonistas del receptor del GLP-1 suelen reservarse para líneas de tratamiento posteriores debido a los problemas de coste y administración que plantean en la atención primaria, a pesar de su uso más generalizado a nivel internacional.[192]

Si bien el NICE recomienda considerar un régimen de insulina basal en bolo para los pacientes que no logran mantener los objetivos glucémicos con insulina basal sola, las guías de práctica clínica consensuadas de 2022 de la American Diabetes Association (ADA) y la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD) proponen una alternativa: intensificar el tratamiento añadiendo un agonista del receptor del GLP-1 a la insulina basal.[88] En sus guías de orientación sobre la diabetes, que se actualizan anualmente, la ADA recomienda específicamente esta combinación (o la combinación de insulina más un agonista dual de los receptores GIP/GLP-1) siempre que se utilice insulina.[58] Esta recomendación se basa en datos que demuestran una mayor eficacia hipoglucemiante, una reducción del peso, un menor riesgo de hipoglucemia debido a la disminución de las necesidades de insulina, un menor número de eventos cardiovasculares y un avance más lenta de la enfermedad renal crónica.[287][288][289] Este enfoque puede resultar especialmente beneficioso en personas con obesidad y una resistencia a la insulina marcada que requieren dosis elevadas de insulina, en las que el aumento de peso asociado a la insulina es especialmente problemático. Las combinaciones de dosis fijas de agonistas del receptor del GLP-1 e insulina basal (si están disponibles) ofrecen la ventaja de una mayor comodidad, con menos inyecciones, una mayor eficacia y un menor riesgo de efectos adversos.[290]

La dosis de insulina debe reevaluarse cada vez que se añada o se aumente la dosis de un agonista del receptor del GLP-1 o de un agonista dual del receptor del GIP/GLP-1; a menudo es necesario reducir la dosis para minimizar el riesgo de hipoglucemia.[58]

Por el contrario, el NICE recomienda que el tratamiento combinado con un agonista del receptor del GLP-1 y la insulina solo se inicie bajo el consejo de un especialista y con el apoyo continuo de un equipo multidisciplinar dirigido por un especialista.[34]

Las guías de práctica clínica del Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) señalan que, si se requiere un manejo de la glucemia adicional en pacientes con diabetes de tipo 2 y enfermedad renal crónica (ERC) tras el tratamiento de primera línea con metformina e inhibidores de SGLT2, por lo general se da preferencia a los agonistas del receptor del GLP-1.[128] Del mismo modo, la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) recomienda el uso de un agonista del receptor del GLP-1 para mejorar el control de la glucosa (si fuera necesario) en personas con ERC y una tasa de filtración glomerular estimada (TFG estimada) >15 ml/min/1.73 m² m² (dado que estos fármacos conllevan un bajo riesgo de hipoglucemia y tienen efectos beneficiosos sobre el peso, el riesgo cardiovascular y la albuminuria).[122]

Aunque el NICE no recomienda los agonistas del receptor del GLP-1 como tratamiento de primera línea para la diabetes de tipo 2, las guías de práctica clínica consensuadas de la ADA/EASD recomiendan que la monoterapia con un agonista del receptor del GLP-1 (por ejemplo, dulaglutida, exenatida, liraglutida, semaglutida) o un inhibidor de SGLT2 pueda considerarse como alternativa a la metformina en determinados pacientes, basándose en la evidencia de beneficios cardiovasculares y renales independientes de los efectos hipoglucemiantes.[88][179] El ESC formula recomendaciones muy similares, en las que aconseja que independientemente de los valores basales de HbA1c o del tratamiento hipoglucemiante previo se dé prioridad a los inhibidores de SGLT2 y a los agonistas del receptor del GLP-1 con beneficios cardiovasculares demostrados, en función del perfil de comorbilidad.[122][173][186] La ESC recomienda el tratamiento con un agonista el receptor del GLP-1 y un inhibidor de la SGLT2 ambos con beneficios cardiovasculares demostrados para los pacientes con diabetes de tipo 2 y enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ASCVD) confirmada, independientemente de los valores iniciales o los objetivos de HbA1c o de otros tratamientos hipoglucemiantes, con el fin de reducir los eventos cardiovasculares.[122][186] Véase el apartado Enfoque del manejo para más información.

Los efectos adversos más frecuentes de los agonistas del receptor del GLP-1 son de tipo gastrointestinal, como náuseas, vómitos y diarrea, pero suelen remitir con el tiempo. Un ajuste gradual puede mejorar la tolerabilidad. En ensayos clínicos se ha descrito una asociación entre la pancreatitis y el cáncer de páncreas, pero no se ha establecido una relación causal.[88] Un metanálisis de 43 ensayos aleatorizados controlados no encontró evidencias claras de un mayor riesgo de pancreatitis.[250] Tras examinar los datos disponibles, la Administración de Medicamentos y Alimentos de EE. UU. (FDA) y la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) coincidieron en que no existían pruebas suficientes para confirmar un mayor riesgo de cáncer de páncreas asociado al uso de tratamientos basados en el GLP-1.[251] No obstante, la ADA recomienda evitar estos fármacos en personas con antecedentes de pancreatitis y suspender su administración si se sospecha de pancreatitis.[58] Los agonistas del receptor del GLP-1 también se han asociado con un mayor riesgo de padecer enfermedades de la vesícula biliar y del sistema biliar, entre ellas la colelitiasis y la colecistitis, especialmente en el contexto de la pérdida de peso. En la vigilancia posterior a la comercialización se han notificado casos aislados de íleo, por lo que se debe recomendar a los pacientes que acudan al médico si presentan síntomas gastrointestinales graves o persistentes.[58]

El riesgo de hipoglucemia aumenta con el uso concomitante de sulfonilureas e insulina. Se recomienda la desintensificación del tratamiento de estos fármacos o de los diuréticos, especialmente en personas mayores y frágiles, para evitar la hipoglucemia y la hipovolemia.[252]

En estudios con roedores, los agonistas del receptor de GLP-1 se relacionaron con carcinoma medular tiroideo, lo que dio lugar a una advertencia para estos fármacos en pacientes con antecedentes personales o familiares de neoplasia endocrina múltiple tipo 2 o carcinoma medular tiroideo; sin embargo, existen evidencias contradictorias sobre si este riesgo se aplica en los seres humanos.[252][253][254][255][256][257]

La EMA y la FDA han analizado los informes sobre ideas suicidas y autolesiones en personas tratadas con agonistas del receptor del GLP-1, entre ellos la liraglutida y la semaglutida; sin embargo, hasta la fecha, estas evaluaciones no han establecido una relación causal, y las agencias reguladoras continúan con la vigilancia rutinaria de la seguridad.[258][259][260] Cabe destacar que los datos del mundo real procedentes de un estudio de cohorte retrospectivo a escala nacional realizado en Estados Unidos, en el que se utilizaron historias clínicas electrónicas, no mostraron un mayor riesgo de ideas suicidas con la semaglutida en comparación con los fármacos contra la obesidad o la hiperglucemia que no son agonistas del receptor del GLP-1.[261] Esto concuerda con un metanálisis de 27 ensayos clínicos aleatorizados que tampoco encontró un aumento significativo de los casos de suicidio o autolesiones en adultos con diabetes u obesidad tratados con agonistas del receptor del GLP-1 en comparación con el placebo.[262]

Se ha demostrado que el agonista dual de los receptores GIP/GLP-1, tirzepatida, presenta un mayor efecto en la reducción de los niveles de glucosa y en la pérdida de peso que los agonistas selectivos del receptor GLP-1, sin que ello suponga un mayor riesgo de hipoglucemia.[263][264][265][266] En los ensayos SURPASS-3 y SURPASS-4, la tirzepatida demostró su superioridad frente a la insulina degludec y la insulina glargina administradas en dosis ajustadas en pacientes con diabetes de tipo 2, logrando reducciones mayores y clínicamente significativas de la hemoglobina glicosilada (HbA1c) y del peso corporal, junto con un menor riesgo de hipoglucemia.[267][268] Las dosis más altas de tirzepatida se asocian con una mayor pérdida de peso, mientras que los efectos sobre la HbA1c parecen depender menos de la dosis, ya que se observan incluso con dosis bajas.[192]

La tirzepatida fue razonablemente bien tolerada en los ensayos, y los efectos adversos más frecuentes fueron similares a los observados con los agonistas del receptor de GLP-1 (náuseas, vómitos y dispepsia). Un aumento gradual de la dosis puede minimizar el riesgo de estos efectos adversos.[192] Las mismas advertencias y precauciones para los agonistas del receptor de GLP-1 se aplican a la tirzepatida.

En 2023, el NICE recomendó el uso de tirzepatida (como complemento de la dieta y el ejercicio) en adultos con diabetes de tipo 2 insuficientemente controlada, siempre y cuando el tratamiento antidiabético triple resulte ineficaz, esté contraindicado o no sea tolerado, y cumplan uno de los siguientes criterios: IMC ≥35 kg/m² (ajustado en consecuencia para personas de raza negra, asiáticas y de otros grupos étnicos minoritarios) y problemas psicológicos específicos u otros problemas médicos asociados a la obesidad; o IMC <35 kg/m² y repercusiones laborales significativas de la terapia con insulina o beneficios potenciales de la pérdida de peso sobre otras complicaciones importantes relacionadas con la obesidad.[192]

Para obtener más detalles sobre las propiedades clínicas de los agonistas del receptor de GLP-1 o de los agonistas duales del receptor de GIP y GLP-1, consulte las 'Propiedades clínicas de fármacos antihiperglucémicos específicos' en el apartado Enfoque del manejo.

Opciones primarias

dulaglutida: 1.5 mg por vía subcutánea una vez a la semana inicialmente durante al menos 4 semanas, ajustar la dosis según la respuesta, máximo 4.5 mg/semana

exenatida: 5 microgramos por vía subcutánea (liberación inmediata) dos veces al día inicialmente durante al menos 1 mes, ajustar la dosis según la respuesta, máximo 20 microgramos/día; 2 mg por vía subcutánea (de liberación modificada) una vez a la semana

liraglutida: 0.6 mg por vía subcutánea una vez al día inicialmente durante al menos 1 semana, ajustar la dosis según la respuesta, máximo 1.8 mg/día

semaglutida: 0.25 mg por vía subcutánea una vez a la semana inicialmente durante 4 semanas, ajustar la dosis según la respuesta, máximo 2 mg/semana; 3 mg por vía oral una vez al día inicialmente durante 1 mes, ajustar la dosis según la respuesta, máximo 14 mg/día

Más

Importante: la formulación subcutánea se administra una vez a la semana, mientras que la formulación oral se administra una vez al día. La dosis oral se refiere a la nueva formulación en comprimidos redondos, que presenta una mayor biodisponibilidad en comparación con la anterior formulación en comprimidos ovalados. Los comprimidos de menor concentración proporcionan la misma exposición al fármaco y el mismo efecto clínico que la formulación anterior.[311]

Tirzepatida: 2.5 mg por vía subcutánea una vez a la semana inicialmente durante 4 semanas, ajustar la dosis según la respuesta, máximo 15 mg/dosis

Considerar – cirugía bariátrica

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Considerar –

cirugía bariátrica

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

La cirugía bariátrica (también conocida como cirugía metabólica) es el tratamiento a largo plazo más eficaz para la obesidad y muchas de las afecciones de salud asociadas a ella.[52] La gastrectomía en manga y la derivación gástrica en Y de Roux son las intervenciones bariátricas más realizadas en todo el mundo.[52] Antes de considerar la cirugía bariátrica, se debe completar una evaluación médica, psicológica y nutricional integral que implique a un equipo multidisciplinario, para determinar la idoneidad del paciente e identificar cualquier problema que deba abordarse; también se requiere un seguimiento de por vida, así como el abandono del tabaco, el alcohol y las drogas.[52]

Las guías de práctica clínica del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) del Reino Unido recomiendan derivar a los adultos con diabetes de tipo 2 a servicios especializados en el tratamiento del sobrepeso y la obesidad para que se les realice una evaluación exhaustiva, con el fin de determinar si la cirugía bariátrica es adecuada para ellos, siempre que tengan un índice de masa corporal (IMC) ≥35 kg/m², siempre y cuando también estén siendo evaluados, o vayan a ser evaluados, por un equipo especializado en el control del peso.[160] Se debe ofrecer una evaluación urgente a cualquier persona con un IMC ≥35 kg/m² que padezca diabetes de tipo 2 de inicio reciente (diagnosticada en los últimos 10 años).[160] También se puede considerar una evaluación urgente para cualquier persona con un IMC de entre 30.0 y 34.9 kg/m² que padezca diabetes de tipo 2 de inicio reciente.[160] Las personas de origen familiar del sur de Asia, China, otros países asiáticos, Oriente Medio, África subsahariana o el Caribe africano que padezcan diabetes de tipo 2 de inicio reciente deben derivarse para una evaluación urgente basándose en un umbral de IMC más bajo (reducido en 2.5 kg/m²) que el de otras poblaciones; estos grupos son más propensos a la adiposidad central y su riesgo cardiometabólico se vuelve significativo a un IMC más bajo.[160]

Otras guías de práctica clínica difieren ligeramente en cuanto a sus umbrales. La American Diabetes Association (ADA) recomienda la cirugía bariátrica para tratar la diabetes de tipo 2 en adultos con un IMC ≥30 kg/m² (≥27.5 kg/m² en el caso de los estadounidenses de origen asiático) que, por lo demás, sean buenos candidatos para la cirugía.[58] La guía de práctica clínica consensuada sobre la diabetes de tipo 2 de 2022 de la ADA y la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD) recomienda que se considere la cirugía bariátrica en adultos con diabetes de tipo 2 que sean candidatos quirúrgicos adecuados y que cumplan los siguientes criterios: IMC ≥ 40.0 kg/m² (≥ 37.5 kg/m² para personas de ascendencia asiática); o IMC de 35.0 a 39.9 kg/m² (de 32.5 a 37.4 kg/m² para personas de ascendencia asiática) cuando no se haya logrado una pérdida de peso duradera ni una mejora de las comorbilidades, incluida la hiperglucemia, con métodos no quirúrgicos.[88] Las guías de práctica clínica de 2023 de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) para el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares en pacientes con diabetes recomiendan que se considere la cirugía en todos los adultos con diabetes de tipo 2 y un IMC ≥35 kg/m² que no hayan logrado una pérdida de peso suficiente mediante cambios en el estilo de vida y farmacoterapia.[122]

Véase Obesidad en adultos.

embarazadas

Primera línea – evalúe el control glucémico

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Primera línea –

evalúe el control glucémico

El National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomienda que a todas las mujeres embarazadas con diabetes se les ofrezca la posibilidad de acudir de inmediato a una consulta conjunta de diabetes y atención prenatal, con revisiones cada 1-2 semanas a lo largo del embarazo; en cada visita, se debe evaluar su control glucémico y se les deben ofrecer oportunidades continuas de información y educación.[142]

Una vez confirmado el embarazo, mida el nivel de hemoglobina glicosilada (HbA1c) en la cita de registro para determinar el nivel de riesgo del embarazo.[142] Los niveles de HbA1c no deben utilizarse de forma rutinaria para evaluar el control glucémico en el segundo y tercer trimestre del embarazo, pero pueden medirse para ayudar a evaluar el nivel de riesgo.[142] Explique que un adecuado control de la glucemia durante todo el embarazo reducirá (aunque no eliminará) el riesgo de aborto espontáneo, malformaciones congénitas, muerte fetal y muerte neonatal.[142] El nivel de riesgo para el embarazo en las mujeres con diabetes preexistente aumenta cuando el nivel de HbA1c es superior a 48 mmol/mol (>6.5 %).[142]

Acuerde unos objetivos personalizados para el autocontrol de la glucemia, teniendo en cuenta el riesgo de hipoglucemia.[142] El NICE recomienda que las mujeres embarazadas con diabetes de tipo 2 que se administran varias inyecciones diarias de insulina se midan a diario los niveles de glucemia en ayunas, antes de las comidas, una hora después de las comidas y al acostarse.[142] Para aquellas personas que manejan su diabetes únicamente mediante dieta y ejercicio, que siguen un tratamiento por vía oral (con o sin medidas de estilo de vida) o que utilizan una dosis diaria única de insulina de acción intermedia o prolongada, el NICE recomienda controlar diariamente los niveles de glucemia en ayunas y una hora después de las comidas.[142]

El NICE recomienda los siguientes niveles objetivo de glucemia en mujeres embarazadas con diabetes de tipo 2 preexistente (siempre que puedan alcanzarse sin provocar hipoglucemias problemáticas): en ayunas: <5.3 mmol/L (<95.4 mg/dL), y 1 hora después de las comidas <7.8 mmol/L (<140.4 mg/dL) o 2 horas después de las comidas: <6.4 mmol/L (<115.2 mg/dL).[142][Evidencia C] Recomiende a las mujeres embarazadas con diabetes que se tratan con insulina que mantengan su nivel de glucosa plasmática capilar por encima de 4 mmol/L.[142]

En el caso de las mujeres embarazadas que reciben insulina y que sufren hipoglucemias graves problemáticas o niveles inestables de glucosa en sangre a pesar de los esfuerzos por optimizar el control, se puede considerar, de forma individualizada, el uso de la monitorización continua de la glucosa (MCG) como complemento de la automonitorización.[142]

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metformina

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Las mujeres con diabetes que ya estén tomando metformina pueden seguir tomándola durante el embarazo, y también se puede iniciar el tratamiento con metformina durante el embarazo (o en el periodo previo a la concepción) si el control de la glucemia no es óptimo y los posibles beneficios superan los riesgos potenciales.[142] La metformina puede utilizarse en solitario o junto con la insulina.

Suspenda todos los demás fármacos reductores de la glucemia por vía oral antes y durante el embarazo.[142] Las mujeres que están en periodo de lactancia materna pueden reanudar o continuar con la metformina inmediatamente después del parto, pero deben evitar otros tratamientos orales para reducir la glucemia durante la lactancia.[142]

Se debe recomendar a las mujeres embarazadas que controlan su diabetes con metformina que se midan diariamente los niveles de glucosa en ayunas y una hora después de las comidas.[142]

Los efectos adversos gastrointestinales son frecuentes con la metformina.[88] Los niveles reducidos o deficientes de vitamina B12 también constituyen un efecto adverso reconocido y frecuente del tratamiento, especialmente en personas que reciben dosis más elevadas, siguen un tratamiento a largo plazo o presentan factores de riesgo preexistentes.[198] En el Reino Unido, la Agencia Reguladora de Medicamentos y Productos Sanitarios (MHRA) señala que la disminución de los niveles de vitamina B12 es frecuente en pacientes que toman metformina y recomienda comprobar los niveles de vitamina B12 cuando se sospeche una deficiencia, así como considerar la posibilidad de realizar un seguimiento periódico en pacientes que presenten factores de riesgo.[198] La American Diabetes Association (ADA) recomienda que se chequeen anualmente los niveles séricos de vitamina B12 en pacientes que hayan estado tomando metformina durante más de cuatro años o que presenten factores de riesgo adicionales de deficiencia de vitamina B12.[58] La ADA recomienda además determinar los niveles séricos de vitamina B12 siempre que se sospeche una deficiencia, incluso en personas que presenten anemia o neuropatía periférica.[58]

Para obtener más detalles sobre las propiedades clínicas de la metformina, consulte las propiedades clínicas de fármacos antihiperglucémicos específicos en el apartado Enfoque del manejo.

Opciones primarias

Más

Considerar – insulina

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insulina

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

En la práctica, la mayoría de las mujeres embarazadas con diabetes de tipo 2 necesitarán insulina en algún momento del embarazo, ya que el aumento de la resistencia a la insulina asociado al embarazo suele hacer que la metformina por sí sola resulte insuficiente para alcanzar los objetivos glucémicos. Los requerimientos de insulina generalmente aumentan en las primeras etapas del embarazo y disminuyen a partir de 8-16 semanas antes de subir durante el resto del embarazo.

El National Institute for Health and Care Excellence (NICE) del Reino Unido recomienda la insulina isófana (protamina neutra de Hagedorn [NPH]) como primera opción de insulina de acción prolongada durante el embarazo.[142] No obstante, las mujeres que logran un adecuado control de la glucemia con un análogo de insulina de acción prolongada (p. ej., insulina glargina) antes del embarazo pueden continuar con su régimen actual.[142] Los datos disponibles indican que los análogos de insulina de acción rápida, como la insulina asparta y la insulina lispro, no se asocian con efectos adversos sobre el embarazo ni sobre los resultados neonatales.[142]

Aconseje a las mujeres embarazadas con diabetes que reciben insulina que mantengan su nivel de glucosa plasmática capilar por encima de 4 mmol/L (72 mg/dL).[142] Se debe recomendar a las mujeres embarazadas que controlan su diabetes con una dosis única de insulina de acción intermedia o de acción prolongada que se midan diariamente los niveles de glucosa en ayunas y una hora después de las comidas.[142] Las personas que siguen un tratamiento con varias inyecciones diarias de insulina deben controlar diariamente sus niveles de glucemia en ayunas, antes de las comidas, una hora después de las comidas y antes de acostarse.[142] La pauta debe examinarse cada pocas semanas al principio del embarazo para poder modificar el contenido y el horario de la nutrición, las pautas de ejercicio y las dosis de insulina para lograr un control óptimo.

Se puede considerar el uso de la monitorización continua de la glucosa (MCG) durante el embarazo, tras una evaluación individualizada (además de la autocontrol), en aquellas mujeres que toman insulina y que sufren hipoglucemias graves problemáticas o que presentan niveles de glucemia inestables que suscitan preocupación, a pesar de los esfuerzos por optimizar el control.[142]

Opciones primarias

insulina isófana humana (NPH)

insulina glargina

--Y--

insulina lispro

insulina asparta

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medidas relacionadas con el estilo de vida y revisión y evaluación del historial farmacológico para detectar complicaciones o comorbilidades

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Las mujeres embarazadas con diabetes de tipo 2 deben recibir una educación diabética continua y estructurada, que incluya consejos sobre la alimentación y la actividad física, en consonancia con la que se ofrece a los adultos no embarazados con diabetes de tipo 2 (véase «Marco temporal inicial»).[142]

Revise el historial farmacológico del paciente. Si no se han suspendido ya antes del embarazo, las estatinas, los inhibidores de la ECA y los antagonistas de los receptores de la angiotensina II deben suspenderse tan pronto como se confirme el embarazo (deben sustituirse por fármacos antihipertensivos alternativos adecuados para su uso durante el embarazo). Utilice agentes alternativos que sean adecuados para las mujeres embarazadas. Suspender todos los fármacos hipoglucemiantes orales, excepto la metformina y la insulina, incluidos los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2).[142][172]

Recomiende a las mujeres con diabetes que estén embarazadas y que aún no tomen ácido fólico que comiencen a tomar un suplemento de ácido fólico en dosis más altas tan pronto como se confirme el embarazo, y que continúen tomándolo hasta la semana 12 de gestación.[142] Las mujeres con diabetes presentan un mayor riesgo de tener bebés con defectos del tubo neural, en comparación con la población general.[309]

Se debe ofrecer una evaluación de la retina tras la primera visita prenatal (a menos que se haya realizado en los últimos tres meses) y de nuevo a las 28 semanas.[142] Si se diagnostica retinopatía diabética en la primera visita prenatal, realice una evaluación adicional de la retina entre las semanas 16 y 20 de gestación.[142] La retinopatía diabética no debe considerarse una contraindicación para la optimización rápida del control de la glucemia en las mujeres que presentan un nivel elevado de hemoglobina glicosilada (HbA1c) en las primeras etapas del embarazo.[142]

Compruebe la función renal en la primera visita durante el embarazo, si la mujer no se la ha hecho revisar en los últimos tres meses.[142] Considere la posibilidad de derivar al paciente a un nefrólogo si: la creatinina sérica es ≥120 micromoles/litro; o el cociente albúmina/creatinina en orina (RAC) es >30 mg/mmol; o la excreción total de proteínas es >0.5 g/día.[142] No utilice la tasa de filtración glomerular estimada (TFG estimada) para evaluar la función renal en mujeres embarazadas.[142] Se debe considerar la profilaxis trombótica en mujeres embarazadas con proteinuria en rango nefrótico >5 g/día (RAC >220 mg/mmol).[142]

El tratamiento de todas las personas con diabetes de tipo 2, incluidas las mujeres embarazadas, también implica la vigilancia y el tratamiento de otras complicaciones (como revisiones periódicas de la salud bucodental y cuidados de los pies), así como medidas para optimizar los factores de riesgo cardiovascular (p. ej., el tratamiento de la dislipidemia y el control de la presión arterial).[34][123] Se debe informar a todas las mujeres embarazadas de los riesgos que supone el tabaquismo para el feto y ofrecerles un soporte intensivo y estructurado para abandonar el hábito de fumar.[166]Véase el apartado Abandono del hábito de fumar.

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aspirina en dosis bajas

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Aconseje a las mujeres embarazadas con diabetes de tipo 2 que tomen una dosis baja de ácido acetilsalicílico a partir de las 12 semanas hasta el nacimiento del bebé.[142][310] Estas mujeres corren un alto riesgo de sufrir preeclampsia.[310]

Opciones primarias

ácido acetilsalicílico: 75-150 mg por vía oral una vez al día

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seguimiento del crecimiento y el bienestar fetal

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Además de la atención prenatal habitual, se debe ofrecer a las mujeres con diabetes una ecografía temprana, entre las semanas 7 y 9, para confirmar la viabilidad del embarazo y la edad gestacional.[142] Asimismo, se les debería ofrecer una ecografía para evaluar el crecimiento fetal y el volumen de líquido amniótico cada cuatro semanas entre las semanas 28 y 36 de gestación.[142] No se recomienda realizar una monitorización rutinaria del bienestar fetal antes de las 38 semanas, a menos que exista un riesgo específico de retraso del crecimiento fetal.[142] En el caso de las mujeres con mayor riesgo, como aquellas que padecen una enfermedad macrovascular o nefropatía, se debe aplicar un plan de seguimiento individualizado.[142]

más – cuidados intraparto

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cuidados intraparto

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

En el caso de las mujeres embarazadas con diabetes de tipo 2 y sin complicaciones, se recomienda el parto programado mediante inducción o, si está indicado, la cesárea, entre las 37+0 y las 38+6 semanas de gestación.[142] En el caso de las mujeres con complicaciones metabólicas, maternas o fetales, se puede considerar la posibilidad de un parto prematuro.[142]

La diabetes no es una contraindicación para el parto vaginal tras una cesárea previa.[142] En el caso de las mujeres a las que se les haya diagnosticado un feto macrosómico mediante ecografía, coménteles los riesgos y beneficios del parto vaginal, la inducción del parto y la cesárea.[142] Las mujeres con comorbilidades como la obesidad o la neuropatía autonómica deben someterse a una evaluación anestésica durante el tercer trimestre.[142]

Durante el parto, se debe monitorizar la glucemia cada hora y mantenerla entre 4 y 7 mmol/l.[142] Se debe considerar la administración intravenosa de dextrosa e insulina desde el inicio del parto, o si no se alcanzan los valores objetivo de glucosa.[142] A las mujeres sometidas a anestesia general se les debe monitorizar la glucosa cada 30 minutos hasta que recuperen plenamente la conciencia.[142]

El uso de este contenido está sujeto a nuestra cláusula de exención de responsabilidad

Diabetes tipo 2 en adultos

Algoritmo de tratamiento

en el diagnóstico inicial

cambios en el estilo de vida

acuerde el objetivo glucémico (HbA1c)

manejo de la presión arterial

manejo de lípidos

terapia antiplaquetaria

farmacoterapia complementaria para pacientes con ERC

cirugía bariátrica

insulina o sulfonilurea

HbA1C por encima del objetivo: no embarazada

metformina

Opciones primarias

medidas relativas al estilo de vida y reducción del riesgo cardiovascular

cirugía bariátrica

inhibidor de la dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4) o pioglitazona o sulfonilurea o inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa-2 (SGLT2)

Opciones primarias

Inhibidor de la DPP-4

Inhibidor de la DPP-4

Inhibidor de la DPP-4

Inhibidor de la DPP-4

Inhibidor de la DPP-4

Tiazolidinediona

Sulfonilurea

Sulfonilurea

Inhibidores de SGLT2

Inhibidores de SGLT2

Inhibidores de SGLT2

Inhibidores de SGLT2

medidas relativas al estilo de vida y reducción del riesgo cardiovascular

cirugía bariátrica

metformina

Opciones primarias

medidas relativas al estilo de vida y reducción del riesgo cardiovascular

inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa-2 (SGLT2)

Opciones primarias

cirugía bariátrica

inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa-2 (SGLT2)

Opciones primarias

medidas relativas al estilo de vida y reducción del riesgo cardiovascular

cirugía bariátrica

HbA1C por encima del umbral acordado en la farmacoterapia inicial o cambios en el riesgo cardiovascular: no embarazadas

cambiar o agregar tratamientos

medidas relativas al estilo de vida y reducción del riesgo cardiovascular

insulina

Opciones primarias

agonista del receptor del péptido similar al glucagón (GLP-1) o agonista del receptor del polipéptido insulinotrópico (GIP)/GLP-1 dependiente de glucosa

Opciones primarias

cirugía bariátrica

embarazadas

evalúe el control glucémico

metformina

Opciones primarias

insulina

Opciones primarias

medidas relacionadas con el estilo de vida y revisión y evaluación del historial farmacológico para detectar complicaciones o comorbilidades

aspirina en dosis bajas

Opciones primarias

seguimiento del crecimiento y el bienestar fetal

cuidados intraparto

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