Para actualizaciones sobre el diagnóstico y el manejo de las afecciones coexistentes durante la pandemia, véase nuestro tema "Manejo de las afecciones coexistentes en el contexto de COVID-19".
La piedra angular de la terapia para todos los pacientes con diabetes tipo 2 es un programa de manejo personalizado que incluye farmacoterapia y educación continua para el autocontrol por parte de una enfermera o nutricionista especializada en educación diabética.[61]Sherifali D, Bai JW, Kenny M, et al. Diabetes self-management programmes in older adults: a systematic review and meta-analysis. Diabet Med. 2015 Nov;32(11):1404-14.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25865179?tool=bestpractice.com
[62]Pillay J, Armstrong MJ, Butalia S, et al. Behavioral programs for type 2 diabetes mellitus: a systematic review and network meta-analysis. Ann Intern Med. 2015 Dec 1;163(11):848-60.
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[63]Chatterjee S, Davies MJ, Heller S, et al. Diabetes structured self-management education programmes: a narrative review and current innovations. Lancet Diabetes Endocrinol. 2018 Feb;6(2):130-42.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28970034?tool=bestpractice.com
La educación para el automanejo de la diabetes promueve los cuidados personales de la diabetes y respalda cambios beneficiosos en el estilo de vida de forma continua.[2]American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes - 2019. Diabetes Care. 2019;42(Suppl 1):S1-193.
https://care.diabetesjournals.org/content/42/Supplement_1
Esto requiere conocimientos generales sobre nutrición y estilo de vida saludable y planes de ejercicio y nutrición individualizados a partir de una evaluación inicial y los objetivos del tratamiento. Las intervenciones que mejoran el automanejo también pueden reducir las dificultades de la diabetes de manera significativa.[64]Fisher L, Hessler D, Glasgow RE, et al. REDEEM: a pragmatic trial to reduce diabetes distress. Diabetes Care. 2013 Sep;36(9):2551-8.
https://care.diabetesjournals.org/content/36/9/2551.long
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Alrededor del 80% de los adultos con diabetes tipo 2 presentan dislipidemias o hipertensión concurrentes, el 70% tienen sobrepeso o son obesos, y alrededor del 15% son fumadores actuales.[9]Preis SR, Pencina MJ, Hwang SJ, et al. Trends in cardiovascular disease risk factors in individuals with and without diabetes mellitus in the Framingham Heart Study. Circulation. 2009 Jul 6;120(3):212-20.
https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/CIRCULATIONAHA.108.846519
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19581493?tool=bestpractice.com
Como promedio, los adultos con diabetes de tipo 2 son dos veces más propensos a morir a causa de un accidente cerebrovascular o de un infarto de miocardio (IM), en comparación con las personas que no tienen diabetes, y son más de 40 veces más propensos a morir por complicaciones macrovasculares que a morir por complicaciones microvasculares de la diabetes.[65]Hansen MB, Jensen ML, Carstensen B. Causes of death among diabetic patients in Denmark. Diabetologia. 2012 Feb;55(2):294-302.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22127411?tool=bestpractice.com
[66]Tancredi M, Rosengren A, Svensson AM, et al. Excess mortality among persons with type 2 diabetes. N Engl J Med. 2015 Oct 29;373(18):1720-32.
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http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26510021?tool=bestpractice.com
[67]Desai JR, Vazquez-Benitez G, Xu Z, et al. Who must we target now to minimize future cardiovascular events and total mortality? Lessons from the surveillance, prevention and management of diabetes mellitus (SUPREME-DM) cohort study. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2015 Sep;8(5):508-16.
https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/circoutcomes.115.001717
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Sin embargo, los datos indican que los adultos con diabetes tipo 2 que controlan de manera óptima la glucosa, la presión arterial, los lípidos, el tabaquismo y el peso, presentan un riesgo de eventos cardiovasculares importantes que no es muy significativamente mayor que el riesgo de los pares no diabéticos de la misma edad y sexo.[68]Rawshani A, Rawshani A, Franzén S, et al. Risk factors, mortality, and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med. 2018 Aug 16;379(7):633-44.
https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1800256
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[69]Berkelmans GF, Gudbjörnsdottir S, Visseren FL, et al. Prediction of individual life-years gained without cardiovascular events from lipid, blood pressure, glucose, and aspirin treatment based on data of more than 500 000 patients with type 2 diabetes mellitus. Eur Heart J. 2019 Sep 7;40(34):2899-906.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30629157?tool=bestpractice.com
Por lo tanto, la atención de los adultos con diabetes tipo 2 debe incluir el manejo de todos los principales factores de riesgo cardiovascular en objetivos individualizados. Además del control de la glucosa, esto incluye el abandono del tabaquismo, el control de la presión arterial, el control de los lípidos, el uso de antiplaquetarios en pacientes con enfermedad coronaria conocida y IECA o antagonistas del receptor de la angiotensina II en pacientes con enfermedad renal crónica o proteinuria.[2]American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes - 2019. Diabetes Care. 2019;42(Suppl 1):S1-193.
https://care.diabetesjournals.org/content/42/Supplement_1
[41]Cosentino F, Grant PJ, Aboyans V, et al; Task Force for diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). 2019 ESC guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD. Eur Heart J. 2019 Aug 31 [Epub ahead of print].
https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehz486/5556890
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31497854?tool=bestpractice.com
[70]Cheng J, Zhang W, Zhang X, et al. Effect of angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin II receptor blockers on all-cause mortality, cardiovascular deaths, and cardiovascular events in patients with diabetes mellitus: a meta-analysis. JAMA Intern Med. 2014 May;174(5):773-85.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24687000?tool=bestpractice.com
Además, el uso de fármacos antihiperglucémicos que reducen la mortalidad cardiovascular o general o los eventos cardiovasculares puede ser especialmente beneficioso en aquellos que presentan diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular establecida.[2]American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes - 2019. Diabetes Care. 2019;42(Suppl 1):S1-193.
https://care.diabetesjournals.org/content/42/Supplement_1
[41]Cosentino F, Grant PJ, Aboyans V, et al; Task Force for diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). 2019 ESC guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD. Eur Heart J. 2019 Aug 31 [Epub ahead of print].
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[71]Zelniker TA, Wiviott SD, Raz I, et al. Comparison of the effects of glucagon-like peptide receptor agonists and sodium-glucose cotransporter 2 inhibitors for prevention of major adverse cardiovascular and renal outcomes in type 2 diabetes mellitus. Circulation. 2019 Apr 23;139(17):2022-31.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30786725?tool=bestpractice.com
Dieta
La terapia nutricional implica limitar la ingesta calórica para alcanzar el peso recomendado, mientras que se ofrece un menú de opciones de alimentos diversificado y atractivo.[72]Cradock KA, ÓLaighin G, Finucane FM, et al. Diet behavior change techniques in type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. Diabetes Care. 2017 Dec;40(12):1800-10.
https://care.diabetesjournals.org/content/40/12/1800.long
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29162585?tool=bestpractice.com
El asesoramiento sobre nutrición se debe adaptar a las necesidades específicas de cada paciente y de preferencia, y debe estar a cargo de un nutricionista.[2]American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes - 2019. Diabetes Care. 2019;42(Suppl 1):S1-193.
https://care.diabetesjournals.org/content/42/Supplement_1
[29]Evert AB, Dennison M, Gardner CD, et al. Nutrition therapy for adults with diabetes or prediabetes: a consensus report. Diabetes Care. 2019 May;42(5):731-54.
https://care.diabetesjournals.org/content/42/5/731.long
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31000505?tool=bestpractice.com
La mezcla óptima de carbohidratos, grasas y proteínas depende del estado renal, los niveles de lípidos alcanzados, el índice de masa corporal (IMC) y el nivel de control glucémico, entre otros factores. Las dietas bajas en carbohidratos parecen ser beneficiosas para el control glucémico en el manejo de la diabetes tipo 2.[73]Ojo O, Ojo OO, Adebowale F, et al. The effect of dietary glycaemic index on glycaemia in patients with type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Nutrients. 2018 Mar 19;10(3):E373.
https://www.mdpi.com/2072-6643/10/3/373/htm
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29562676?tool=bestpractice.com
Las grasas saturadas deben limitarse a <10% de las calorías.[29]Evert AB, Dennison M, Gardner CD, et al. Nutrition therapy for adults with diabetes or prediabetes: a consensus report. Diabetes Care. 2019 May;42(5):731-54.
https://care.diabetesjournals.org/content/42/5/731.long
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31000505?tool=bestpractice.com
Reducir el consumo de bebidas azucaradas (incluyendo leche, bebidas gaseosas, bebidas energéticas y jugos de frutas) es beneficioso para muchos pacientes.[29]Evert AB, Dennison M, Gardner CD, et al. Nutrition therapy for adults with diabetes or prediabetes: a consensus report. Diabetes Care. 2019 May;42(5):731-54.
https://care.diabetesjournals.org/content/42/5/731.long
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31000505?tool=bestpractice.com
Los programas de manejo de la pérdida de peso con un plan de alimentación saludable y actividad física que resulta en un déficit de energía tienen el potencial para la remisión de la diabetes tipo 2.[29]Evert AB, Dennison M, Gardner CD, et al. Nutrition therapy for adults with diabetes or prediabetes: a consensus report. Diabetes Care. 2019 May;42(5):731-54.
https://care.diabetesjournals.org/content/42/5/731.long
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[74]Lean ME, Leslie WS, Barnes AC, et al. Primary care-led weight management for remission of type 2 diabetes (DiRECT): an open-label, cluster-randomised trial. Lancet. 2018 Feb 10;391(10120):541-51.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29221645?tool=bestpractice.com
[75]Gregg EW, Chen H, Wagenknecht LE, et al; Look AHEAD Research Group. Association of an intensive lifestyle intervention with remission of type 2 diabetes. JAMA. 2012 Dec 19;308(23):2489-96.
https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/1486829
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23288372?tool=bestpractice.com
El Diabetes Remission Clinical Trial (DiRECT) del manejo de la pérdida de peso para personas diagnosticadas con diabetes tipo 2 en los 6 años previos, y un IMC de 27 kg/m² a 45 kg/m², encontró que casi la mitad de los participantes lograron la remisión a un estado no diabético y sin necesidad de medicamentos antidiabéticos a los 12 meses.[74]Lean ME, Leslie WS, Barnes AC, et al. Primary care-led weight management for remission of type 2 diabetes (DiRECT): an open-label, cluster-randomised trial. Lancet. 2018 Feb 10;391(10120):541-51.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29221645?tool=bestpractice.com
A los dos años, más de un tercio de las personas con diabetes tipo 2 presentaban remisión sostenida.[76]Lean ME, Leslie WS, Barnes AC, et al. Durability of a primary care-led weight-management intervention for remission of type 2 diabetes: 2-year results of the DiRECT open-label, cluster-randomised trial. Lancet Diabetes Endocrinol. 2019 May;7(5):344-55.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30852132?tool=bestpractice.com
Ejercicio y sueño
Para mejorar el control glucémico, ayudar a mantener el peso y reducir el riesgo cardiovascular, se recomienda actividad física moderada según se tolere. El American College of Cardiology y la American Heart Association (ACC/AHA) recomiendan que, en general, los adultos realicen de 3-4 sesiones de actividad física aeróbica a la semana; cada sesión debe durar en promedio 40 minutos y debe incluir actividad física de intensidad moderada a vigorosa.[77]Eckel RH, Jakicic JM, Ard JD, et al. 2013 AHA/ACC guideline on lifestyle management to reduce cardiovascular risk: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2014 Jul 1;63(25 Pt B):2960-84.
http://www.onlinejacc.org/content/63/25_Part_B/2960
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24239922?tool=bestpractice.com
Caminar frecuentemente con calzado adecuado es una actividad recomendada.[2]American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes - 2019. Diabetes Care. 2019;42(Suppl 1):S1-193.
https://care.diabetesjournals.org/content/42/Supplement_1
Además, el entrenamiento de fuerza suave dirigido a todos los grupos musculares principales puede resultar beneficioso si se realiza durante 20 minutos, 2 o 3 veces por semana, en días no consecutivos. Es posible que los pacientes con cardiopatía grave o sintomática requieran evaluación antes de aumentar los niveles de actividad física.[2]American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes - 2019. Diabetes Care. 2019;42(Suppl 1):S1-193.
https://care.diabetesjournals.org/content/42/Supplement_1
Se debe alentar a las personas a limitar la cantidad de tiempo que pasan siendo sedentarias, evitando pasar mucho tiempo sentadas.
Los adultos mayores pueden beneficiarse con el entrenamiento de la flexibilidad o del equilibrio, 2-3 veces por semana (p. ej., al practicar yoga o tai chi).
Se debe considerar una evaluación de la duración y calidad del sueño. La obesidad, la diabetes, la hipertensión, la fibrilación auricular y el sexo masculino son factores de riesgo para la apnea del sueño, y el sueño inadecuado puede afectar el control glucémico.[2]American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes - 2019. Diabetes Care. 2019;42(Suppl 1):S1-193.
https://care.diabetesjournals.org/content/42/Supplement_1
Manejo del riesgo cardiovascular
Presión arterial
Las guías de práctica clínica con respecto a la presión arterial difieren en cuanto a los objetivos recomendados para los que tienen diabetes.
La guía de práctica clínica del American College of Cardiology/American Heart Association de 2017 para el manejo de la presión arterial (PA) alta en adultos recomienda una presión arterial <130/80 mmHg para las personas con diabetes, y clasifica la presión arterial usando las siguientes categorías:[78]Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA guideline for the prevention, detection, evaluation, and management of high blood pressure in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2018 May 15;71(19):e127-248.
http://www.onlinejacc.org/content/71/19/e127
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normal (<120/80 mmHg)
elevada (120-129/< 80 mmHg)
estadio 1 (130-139/80-89 mmHg)
hipertensión estadio 2 (≥140/90 mmHg).
Los estándares para el cuidado médico de la diabetes de la American Diabetes Association recomienda un objetivo de PA <140/90 mmHg para las personas con diabetes, con la consideración de un objetivo de PA <130/80 mmHg para las personas con hipertensión y diabetes establecidas y que presentan enfermedad cardiovascular establecida o un riesgo cardiovascular a 10 años superior al 15%.[2]American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes - 2019. Diabetes Care. 2019;42(Suppl 1):S1-193.
https://care.diabetesjournals.org/content/42/Supplement_1
[79]James PA, Oparil S, Carter BL, et al. 2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA. 2014 Feb 5;311(5):507-20.
https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/1791497
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24352797?tool=bestpractice.com
Independientemente de la meta específica de la presión arterial, se prefiere un tratamiento inicial con un inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA), un antagonista de los receptores de la angiotensina II, un antagonista del calcio o un diurético tiazídico (o similar a tiazida). Las personas de raza negra pueden obtener más beneficios con un diurético tiazídico o un antagonista del calcio.[79]James PA, Oparil S, Carter BL, et al. 2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA. 2014 Feb 5;311(5):507-20.
https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/1791497
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Los IECA pueden reducir la mortalidad y los eventos cardiovasculares en mayor medida que los antagonistas de los receptores de la angiotensina II.[70]Cheng J, Zhang W, Zhang X, et al. Effect of angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin II receptor blockers on all-cause mortality, cardiovascular deaths, and cardiovascular events in patients with diabetes mellitus: a meta-analysis. JAMA Intern Med. 2014 May;174(5):773-85.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24687000?tool=bestpractice.com
Con frecuencia es necesario el tratamiento farmacológico combinado (con IECA/antagonistas de los receptores de la angiotensina II, antagonista del calcio, diurético tiazídico) para alcanzar los objetivos de la presión arterial. No se recomienda el uso combinado de un IECA con un antagonista de los receptores de la angiotensina II debido a que existe un mayor riesgo de eventos adversos.[80]Fried LF, Emanuele N, Zhang JH, et al. Combined angiotensin inhibition for the treatment of diabetic nephropathy. N Engl J Med. 2013 Nov 14;369(20):1892-903.
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1303154
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24206457?tool=bestpractice.com
Sin embargo, la mayoría de las personas con enfermedad renal crónica (ERC) deben recibir un inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) o un antagonista de los receptores de la angiotensina II como parte de su régimen antihipertensivo.[79]James PA, Oparil S, Carter BL, et al. 2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA. 2014 Feb 5;311(5):507-20.
https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/1791497
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24352797?tool=bestpractice.com
La Insuficiencia Renal Crónica se define como (a) edad <70 años con tasa de filtración glomerular (TFG) <60 mL/minuto/1.73 m² o (b) personas de cualquier edad con albuminuria >30 mg albúmina/g de creatinina independientemente de la tasa de filtración glomerular (TFG).
Los betabloqueantes no están contraindicados en las personas con diabetes pero son los agentes antihipertensivos menos preferidos[79]James PA, Oparil S, Carter BL, et al. 2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA. 2014 Feb 5;311(5):507-20.
https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/1791497
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y pueden enmascarar los síntomas de hipoglucemia. Los IECA pueden aumentar el riesgo de hipoglucemia al combinarse con insulina o con un secretagogo de la insulina (p. ej., sulfonilurea o meglitinida).[81]Scheen AJ. Drug interactions of clinical importance with antihyperglycaemic agents: an update. Drug Saf. 2005;28(7):601-31.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15963007?tool=bestpractice.com
Si la presión arterial permanece sin control con los tratamientos de primera línea, se deben suspender o reducir las sustancias interferentes como los antiinflamatorios no estereoideos (AINE), evaluar las causas secundarias de hipertensión (incluyendo apnea obstructiva del sueño) y considerar la adición de un agonista del receptor de mineralocorticoides,[82]Williams B, MacDonald TM, Morant S, et al; British Hypertension Society's PATHWAY Studies Group. Spironolactone versus placebo, bisoprolol, and doxazosin to determine the optimal treatment for drug-resistant hypertension (PATHWAY-2): a randomised, double-blind, crossover trial. Lancet. 2015 Nov 21;386(10008):2059-68.
https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(15)00257-3/fulltext
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26414968?tool=bestpractice.com
y/o consulte a un especialista en hipertensión.
Los objetivos de presión arterial y las guías de práctica clínica evolucionan a medida que se llevan a cabo más estudios. El ensayo de intervención de la presión arterial sistólica (Systolic Blood Pressure Intervention Trial, SPRINT) finalizó antes de lo previsto debido a que se halló que una disminución del objetivo de presión sistólica de 120 mmHg redujo las complicaciones cardiovasculares y muertes en las personas mayores de 50 años con presión arterial alta y, al menos, un factor de riesgo adicional de cardiopatía.[83]Wright JT Jr, Williamson JD, et al; SPRINT Research Group. A randomized trial of intensive versus standard blood-pressure control. N Engl J Med. 2015 Nov 9;373(22):2103-16.
https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1511939
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26551272?tool=bestpractice.com
No obstante, las personas con diabetes fueron excluidas de este ensayo.
Hay un énfasis creciente en incorporar el uso de la supervisión en casa de la presión arterial en el diagnóstico y manejo de la hipertensión en adultos, incluidos aquellos con diabetes.[84]Margolis KL, Asche SE, Bergdall AR, et al. Effect of home blood pressure telemonitoring and pharmacist management on blood pressure control: a cluster randomized clinical trial. JAMA. 2013 Jul 3;310(1):46-56.
https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/1707720
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23821088?tool=bestpractice.com
Lípidos
Las guías de práctica clínica del American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) recomiendan el tratamiento con estatinas de alta intensidad si se tolera en adultos mayores de 21 años si el paciente tiene enfermedad cardiovascular ateroesclerótica clínica (ECVSA) o colesterol de lipoproteína de baja densidad (LDL) ≥4.9 mmol/L (≥190 mg/dL).[85]Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, et al. 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA guideline on the management of blood cholesterol: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2019 Jun 18;139(25):e1082-e1143.
https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/CIR.0000000000000625
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30586774?tool=bestpractice.com
En personas de 40 a 75 años de edad con diabetes, pero sin enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECVSA), se debe considerar el tratamiento con estatinas de intensidad moderada.
[
]
Is there randomized controlled trial evidence to support the use of statins for the primary prevention of cardiovascular disease?/cca.html?targetUrl=https://cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.334/fullMostrarme la respuesta En las personas con diabetes y riesgo cardiovascular a 10 años según AHA/ACC superior al 20%, se debe considerar la agregación de ezetimiba al tratamiento con estatinas tolerado al máximo para reducir el LDL en un 50% o más.[85]Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, et al. 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA guideline on the management of blood cholesterol: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2019 Jun 18;139(25):e1082-e1143.
https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/CIR.0000000000000625
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30586774?tool=bestpractice.com
En pacientes con diabetes mayores de 75 años, es razonable considerar y discutir con el paciente las ventajas y desventajas de iniciar o continuar el tratamiento con estatinas.[85]Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, et al. 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA guideline on the management of blood cholesterol: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2019 Jun 18;139(25):e1082-e1143.
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http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30586774?tool=bestpractice.com
En las personas de 20 a 39 años con diabetes, puede ser razonable iniciar el tratamiento con estatinas en presencia de albuminuria, tasa de filtración glomerular (TFG) estimada <60 mL/minuto/1.73 m², retinopatía o neuropatía.[85]Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, et al. 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA guideline on the management of blood cholesterol: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2019 Jun 18;139(25):e1082-e1143.
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http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30586774?tool=bestpractice.com
Las estatinas están contraindicadas en el embarazo.
La American Diabetes Association (ADA) recomienda que el manejo de las alteraciones en los lípidos dependa principalmente del estado del riesgo y no del nivel de colesterol LDL.[2]American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes - 2019. Diabetes Care. 2019;42(Suppl 1):S1-193.
https://care.diabetesjournals.org/content/42/Supplement_1
Los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular incluyen colesterol LDL >2.6 mmol/L (>100 mg/dL), presión arterial elevada, tabaquismo, sobrepeso y obesidad. Se recomienda una terapia de estilo de vida saludable para todas las personas. Para las personas con diabetes y enfermedad cardiovascular manifiesta, se agregan estatinas de alta intensidad a laterapia de estilo de vida saludable, sin importar los valores basales de lípidos. El tratamiento con estatinas de alta intensidad también se considera para las personas mayores de 40 años de edad sin enfermedad cardiovascular manifiesta, pero con 1 o más factores de riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV). Se puede considerar el tratamiento con estatinas de intensidad moderada incluso en personas con diabetes mayores de 40 años de edad que no tengan factores de riesgo adicionales de ECV. Para algunos pacientes con diabetes y cardiopatía coronaria establecida que han experimentado una evaluación persistente del nivel de LDL a pesar del tratamiento con estatinas tolerado al máximo, la adición de ezetimiba o de un inhibidor de la proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9 (PCSK9) (p. ej., alirocumab, evolocumab) puede proporcionar beneficios clínicos.[2]American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes - 2019. Diabetes Care. 2019;42(Suppl 1):S1-193.
https://care.diabetesjournals.org/content/42/Supplement_1
[86]Giugliano RP, Cannon CP, Blazing MA, et al; IMPROVE-IT (Improved Reduction of Outcomes: Vytorin Efficacy International Trial) Investigators. Benefit of adding ezetimibe to statin therapy on cardiovascular outcomes and safety in patients with versus without diabetes mellitus: results From IMPROVE-IT (Improved Reduction of Outcomes: Vytorin Efficacy International Trial). Circulation. 2018 Apr 10;137(15):1571-82.
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[87]Sabatine MS, Giugliano RP, Keech AC, et al; FOURIER Steering Committee and Investigators. Evolocumab and clinical outcomes in patients with cardiovascular disease. N Engl J Med. 2017 May 4;376(18):1713-22.
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[88]Squizzato A, Suter MB, Nerone M, et al. PCSK9 inhibitors for treating dyslipidemia in patients at different cardiovascular risk: a systematic review and a meta-analysis. Intern Emerg Med. 2017 Oct;12(7):1043-53.
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Abandono del hábito de fumar
A los pacientes que fuman se les debe proporcionar recursos para el abandono del tabaquismo y se les debe ayudar en el proceso de abandono del tabaquismo como medicamentos y apoyo psicológico según corresponda. La vareniclina combinada con terapia de reemplazo de nicotina puede ser más eficaz que la vareniclina sola.[89]Koegelenberg CF, Noor F, Bateman ED, et al. Efficacy of varenicline combined with nicotine replacement therapy vs varenicline alone for smoking cessation: a randomized clinical trial. JAMA. 2014 Jul;312(2):155-61.
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La American Diabetes Association (ADA) no recomienda el uso de cigarros electrónicos como alternativa al tabaquismo ni para facilitar el abandono del tabaquismo.[2]American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes - 2019. Diabetes Care. 2019;42(Suppl 1):S1-193.
https://care.diabetesjournals.org/content/42/Supplement_1
Terapia antiplaquetaria
Los adultos con enfermedad cardiovascular deben tomar aspirina como prevención secundaria. El clopidogrel es una alternativa para los pacientes con alergia o intolerancia a la aspirina. En ocasiones, la terapia antiplaquetaria doble es razonable durante incluso 12 meses después del síndrome coronario agudo. El principal efecto adverso es un mayor riesgo de sangrado gastrointestinal.[2]American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes - 2019. Diabetes Care. 2019;42(Suppl 1):S1-193.
https://care.diabetesjournals.org/content/42/Supplement_1
[90]Squizzato A, Bellesini M, Takeda A, et al. Clopidogrel plus aspirin versus aspirin alone for preventing cardiovascular events. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Dec 14;(12):CD005158.
https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD005158.pub4/full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29240976?tool=bestpractice.com
La American Diabetes Association (ADA) recomienda que se considere el tratamiento con ácido acetilsalicílico para la prevención primaria en adultos con diabetes tipo 2 de entre 50 y 70 años de edad que presenten un mayor riesgo cardiovascular (antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular prematura, hipertensión, dislipidemias, tabaquismo, enfermedad renal crónica/albuminuria), a menos que estén en alto riesgo de sangrado grave.[2]American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes - 2019. Diabetes Care. 2019;42(Suppl 1):S1-193.
https://care.diabetesjournals.org/content/42/Supplement_1
Las recomendaciones de la US Preventive Services Task Force (USPSTF) para la prevención primaria de ataque al corazón o accidente cerebrovascular en personas de 50 a 70 años son similares.[91]Bibbins-Domingo K; US Preventive Services Task Force. Aspirin use for the primary prevention of cardiovascular disease and colorectal cancer: US Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med. 2016 Jun 21;164(12):836-45.
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Farmacoterapia antihiperglucemiante: consideraciones iniciales
Se deben individualizar los objetivos de HbA1c.[92]Laiteerapong N, Cooper JM, Skandari MR, et al. Individualized glycemic control for US adults with type 2 diabetes: a cost-effectiveness analysis. Ann Intern Med. 2018 Feb 6;168(3):170-8.
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[93]Ismail-Beigi F, Moghissi E, Tiktin M, et al. Individualizing glycemic targets in type 2 diabetes mellitus: implications of recent clinical trials. Ann Intern Med. 2011 Apr 19;154(8):554-9.
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Para muchos pacientes, el objetivo de HbA1c <7% es adecuado. Sin embargo, niveles de HbA1c entre 7.0% y 7.9% pueden ser más adecuados en algunos pacientes, como aquellos con edad avanzada, esperanza de vida limitada, enfermedad cardiovascular conocida, alto riesgo de hipoglucemia severa o dificultad para alcanzar metas más bajas de HbA1c a pesar del uso de múltiples medicamentos antihiperglucémicos e insulina.[2]American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes - 2019. Diabetes Care. 2019;42(Suppl 1):S1-193.
https://care.diabetesjournals.org/content/42/Supplement_1
Los objetivos individualizados de HbA1c mejoran la calidad de vida en comparación con un control estricto y uniforme.[93]Ismail-Beigi F, Moghissi E, Tiktin M, et al. Individualizing glycemic targets in type 2 diabetes mellitus: implications of recent clinical trials. Ann Intern Med. 2011 Apr 19;154(8):554-9.
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Si la HbA1c está por encima de la meta, se recomienda tratamiento farmacológico para reducir riesgo de complicaciones microvasculares (nefropatía, retinopatía, neuropatía) y macrovasculares (infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, enfermedad vascular periférica).[94]UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). Lancet. 1998 Sep 12;352(9131):854-65.
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[95]Holman RR, Paul SK, Bethel MA, et al. 10-year follow-up of intensive glucose control in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2008 Oct 9;359(15):1577-89.
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http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18784090?tool=bestpractice.com
Los datos sugieren que la prevención de eventos cardiovasculares importantes y las complicaciones renales de la diabetes pueden verse afectadas, no solo por los niveles de HbA1c, sino también por la selección estratégica de medicamentos antihiperglucémicos específicos. Algunos medicamentos antihiperglucémicos específicos reducen significativamente la mortalidad por todas las causas o cardiovascular, o los eventos cardiovasculares importantes o las complicaciones renales en algunos subgrupos de pacientes y estos fármacos pueden ser preferibles para tales pacientes.[71]Zelniker TA, Wiviott SD, Raz I, et al. Comparison of the effects of glucagon-like peptide receptor agonists and sodium-glucose cotransporter 2 inhibitors for prevention of major adverse cardiovascular and renal outcomes in type 2 diabetes mellitus. Circulation. 2019 Apr 23;139(17):2022-31.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30786725?tool=bestpractice.com
Entre los medicamentos antihiperglucémicos que reducen la mortalidad cardiovascular en algunos subgrupos de pacientes se encuentran la metformina,[96]Griffin SJ, Leaver JK, Irving GJ. Impact of metformin on cardiovascular disease: a meta-analysis of randomised trials among people with type 2 diabetes. Diabetologia. 2017 Sep;60(9):1620-9.
https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs00125-017-4337-9
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28770324?tool=bestpractice.com
la empagliflozina, la canagliflozina y la liraglutida.[71]Zelniker TA, Wiviott SD, Raz I, et al. Comparison of the effects of glucagon-like peptide receptor agonists and sodium-glucose cotransporter 2 inhibitors for prevention of major adverse cardiovascular and renal outcomes in type 2 diabetes mellitus. Circulation. 2019 Apr 23;139(17):2022-31.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30786725?tool=bestpractice.com
En estudios anteriores como ACCORD, ADVANCE y el Veterans Affairs Diabetes Trial (VADT), el uso de múltiples fármacos para lograr una HbA1c casi normal no fue beneficioso, o bien aumentó la mortalidad en pacientes con diabetes tipo 2 con ECV o alto riesgo de ECV.[97]Gerstein HC, Miller ME, Genuth S, et al; ACCORD Study Group. Long-term effects of intensive glucose lowering on cardiovascular outcomes. N Engl J Med. 2011 Mar 3;364(9):818-28.
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[98]Patel A, MacMahon S, et al; ADVANCE Collaborative Group. Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med. 2008 Jun 6;358(24):2560-72.
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[99]Reaven PD, Emanuele NV, Wiitala WL, et al; VADT Investigators. Intensive glucose control in patients with type 2 diabetes - 15-year follow-up. N Engl J Med. 2019 Jun 6;380(23):2215-24.
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[100]Duckworth W, Abraira C, Moritz T, et al. Glucose control and vascular complications in veterans with type 2 diabetes. N Engl J Med. 2009 Jan 8;360(2):129-39.
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[101]Gerstein HC, Miller ME, Byington RP, et al; Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group. Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2008 Jun 12;358(24):2545-59.
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http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18539917?tool=bestpractice.com
Sin embargo, no se disponía de inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2) y los agonistas del péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP-1) se utilizaron con poca frecuencia en dichos estudios.
Los pacientes con diabetes de tipo 2 que usan múltiples inyecciones de insulina al día, o una bomba de insulina deben monitorizar su nivel de glucemia 3 o más veces al día. Para los pacientes que usan inyecciones de insulina con menos frecuencia o tratamiento sin insulina, la automonitorización puede ser útil para guiar la terapia.[2]American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes - 2019. Diabetes Care. 2019;42(Suppl 1):S1-193.
https://care.diabetesjournals.org/content/42/Supplement_1
La elección de los fármacos se debe personalizar para cada paciente tomando en cuenta sus valores y preferencias, la probabilidad de que el fármaco reduzca la mortalidad por cualquier causa o por causas cardiovasculares, los perfiles de efectos adversos y las ventajas y desventajas de cada fármaco.
La metformina es la primera opción de tratamiento recomendada al momento del diagnóstico y en ausencia de contraindicaciones, debido a su perfil de seguridad y posible beneficio cardiovascular.[94]UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). Lancet. 1998 Sep 12;352(9131):854-65.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9742977?tool=bestpractice.com
[96]Griffin SJ, Leaver JK, Irving GJ. Impact of metformin on cardiovascular disease: a meta-analysis of randomised trials among people with type 2 diabetes. Diabetologia. 2017 Sep;60(9):1620-9.
https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs00125-017-4337-9
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28770324?tool=bestpractice.com
La metformina se puede utilizar de forma segura en pacientes con tasas de filtración glomerular estimadas (TFG estimada) reducidas, pero está contraindicada si la TFGI <30 mL/minuto/1.73 m².[2]American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes - 2019. Diabetes Care. 2019;42(Suppl 1):S1-193.
https://care.diabetesjournals.org/content/42/Supplement_1
[102]Davies MJ, D'Alessio DA, Fradkin J, et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes, 2018. A consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care. 2018 Dec;41(12):2669-701.
https://care.diabetesjournals.org/content/41/12/2669.long
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30291106?tool=bestpractice.com
La metformina no debe iniciarse si la TFG estimada es <45 mL/minuto/1.73 m², y, en pacientes que toman metformina y cuya TFG estimada se sitúa dentro de los 30-45 mL/minuto/1.73 m², se puede considerar el uso continuado con una estrecha vigilancia de la función renal y una reducción de la dosis.[102]Davies MJ, D'Alessio DA, Fradkin J, et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes, 2018. A consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care. 2018 Dec;41(12):2669-701.
https://care.diabetesjournals.org/content/41/12/2669.long
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30291106?tool=bestpractice.com
[103]US Food and Drug Administration. FDA drug safety communication: FDA revises warnings regarding use of the diabetes medicine metformin in certain patients with reduced kidney function. Apr 2016 [internet publication].
https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-drug-safety-communication-fda-revises-warnings-regarding-use-diabetes-medicine-metformin-certain
Las personas que no puedan tomar metformina debido a alguna contraindicación o intolerancia pueden usar un fármaco alternativo que no sea insulina o comenzar un tratamiento con insulina. La insulina basal en bolo se usa como tratamiento inicial (sin metformina) para personas con diabetes de tipo 2 y niveles glucémicos altos (>16.6 mmol/L [>300 mg/dL]).
En pacientes con diabetes sin enfermedad cardiovascular diagnosticada, si la metformina se utiliza como tratamiento inicial y no logra sus objetivos después de 3 meses, se puede añadir un segundo fármaco basado en la evaluación individualizada del beneficio clínico necesario, las consideraciones de seguridad, los costes y la preferencia del paciente:[102]Davies MJ, D'Alessio DA, Fradkin J, et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes, 2018. A consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care. 2018 Dec;41(12):2669-701.
https://care.diabetesjournals.org/content/41/12/2669.long
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30291106?tool=bestpractice.com
Inhibidor del cotransportador de glucosa de sodio 2 (SGLT2): canagliflozina, dapagliflozina, empagliflozina o ertugliflozina
Péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP-1): liraglutida, exenatida, lixisenatida, semaglutida, o dulaglutida
Inhibidor de dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4): sitagliptina, saxagliptina, linagliptina o alogliptina
Sulfonilurea: glimepirida, gliclazida o glipizida; meglitinidas (p. ej., repaglinida, nateglinida) son una alternativa
Inhibidor de la alfa-glucosidasa: acarbosa o miglitol
Tiazolidinediona: pioglitazona
Insulina.
En pacientes con diabetes y con enfermedad cardiovascular diagnosticada, si la metformina se utiliza como tratamiento inicial y no logra sus objetivos después de 3 meses, se puede agregar un segundo fármaco. Se recomienda la adición de un inhibidor de SGLT2 o un agonista GLP-1 en pacientes con un control glucémico subóptimo de larga duración, además de una enfermedad cardiovascular y/o renal establecida.[2]American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes - 2019. Diabetes Care. 2019;42(Suppl 1):S1-193.
https://care.diabetesjournals.org/content/42/Supplement_1
[102]Davies MJ, D'Alessio DA, Fradkin J, et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes, 2018. A consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care. 2018 Dec;41(12):2669-701.
https://care.diabetesjournals.org/content/41/12/2669.long
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30291106?tool=bestpractice.com
[104]Das SR, Everett BM, Birtcher KK, et al. 2018 ACC expert consensus decision pathway on novel therapies for cardiovascular risk reduction in patients with type 2 diabetes and atherosclerotic cardiovascular disease: a report of the American College of Cardiology Task Force on Expert Consensus Decision Pathways. J Am Coll Cardiol. 2018 Dec 18;72(24):3200-23.
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Hay gran cantidad de combinaciones adecuadas de 3 fármacos para reducir la glucosa que no incluyen insulina. La elección del segundo y tercer medicamento antihiperglucémico puede variar dependiendo de las comorbilidades cardiovasculares.[102]Davies MJ, D'Alessio DA, Fradkin J, et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes, 2018. A consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care. 2018 Dec;41(12):2669-701.
https://care.diabetesjournals.org/content/41/12/2669.long
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30291106?tool=bestpractice.com
Cuando los regímenes de insulina no 2 o 3 medicamentos fallan, puede añadirse insulina basal. La insulina en bolo puede ser añadida posteriormente si es necesario para lograr o mantener un control adecuado de la glucosa. Para reducir el riesgo de hipoglucemia, en general se debe disminuir gradualmente el tratamiento con una sulfonilurea si se comienza la insulina.
Propiedades clínicas de los fármacos antihiperglucémicos orales específicos
Muchas veces se seleccionan fármacos a partir de una conversación con el paciente sobre las ventajas y desventajas de los mismos. Pueden preferirse los agentes que reducen la mortalidad por todas las causas o por causas cardiovasculares.[41]Cosentino F, Grant PJ, Aboyans V, et al; Task Force for diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). 2019 ESC guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD. Eur Heart J. 2019 Aug 31 [Epub ahead of print].
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La metformina puede promover pérdida de peso y puede reducir la mortalidad y eventos cardiovasculares.[94]UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). Lancet. 1998 Sep 12;352(9131):854-65.
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[96]Griffin SJ, Leaver JK, Irving GJ. Impact of metformin on cardiovascular disease: a meta-analysis of randomised trials among people with type 2 diabetes. Diabetologia. 2017 Sep;60(9):1620-9.
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Los inhibidores SGLT2 (canagliflozina, dapagliflozina, empagliflozina, ertugliflozina) inhiben la reabsorción de glucosa renal. El aumento resultante en la glucosuria mejora el control glucémico, promueve la pérdida de peso y tiene un efecto diurético que reduce la presión arterial.[105]Scheen AJ. Pharmacodynamics, efficacy and safety of sodium-glucose co-transporter type 2 (SGLT2) inhibitors for the treatment of type 2 diabetes mellitus. Drugs. 2015 Jan;75(1):33-59.
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Existen pruebas de que el uso de los inhibidores del SGLT2 previene resultados renales importantes (diálisis, trasplante o muerte por enfermedad renal) en personas con diabetes tipo 2.[106]Neuen BL, Young T, Heerspink HJL, et al. SGLT2 inhibitors for the prevention of kidney failure in patients with type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. Lancet Diabetes Endocrinol. 2019 Nov;7(11):845-54.
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La empagliflozina y la canagliflozina han demostrado reducir el riesgo cardiovascular en personas con ECV y diabetes tipo 2, y pueden tener beneficios renales.[71]Zelniker TA, Wiviott SD, Raz I, et al. Comparison of the effects of glucagon-like peptide receptor agonists and sodium-glucose cotransporter 2 inhibitors for prevention of major adverse cardiovascular and renal outcomes in type 2 diabetes mellitus. Circulation. 2019 Apr 23;139(17):2022-31.
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[107]Neal B, Perkovic V, Mahaffey KW, et al; CANVAS Program Collaborative Group. Canagliflozin and cardiovascular and renal events in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2017 Aug 17;377(7):644-57.
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[108]Cherney DZ, Zinman B, Inzucchi SE, et al. Effects of empagliflozin on the urinary albumin-to-creatinine ratio in patients with type 2 diabetes and established cardiovascular disease: an exploratory analysis from the EMPA-REG OUTCOME randomised, placebo-controlled trial. Lancet Diabetes Endocrinol. 2017 Aug;5(8):610-21.
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[109]Mahaffey KW, Jardine MJ, Bompoint S, et al. Canagliflozin and cardiovascular and renal outcomes in type 2 diabetes mellitus and chronic kidney disease in primary and secondary cardiovascular prevention groups. Circulation. 2019 Aug 27;140(9):739-50.
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[110]Zelniker TA, Wiviott SD, Raz I, et al. SGLT2 inhibitors for primary and secondary prevention of cardiovascular and renal outcomes in type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis of cardiovascular outcome trials. Lancet. 2019 Jan 5;393(10166):31-39.
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Se ha demostrado que la empagliflozina y la canagliflozina reducen significativamente la mortalidad cardiovascular o por todas las causas en personas con diabetes y enfermedades cardiovasculares establecidas.[111]Zinman B, Wanner C, Lachin JM, et al; EMPA-REG OUTCOME Investigators. Empagliflozin, cardiovascular outcomes, and mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2015 Nov 26;373(22):2117-28.
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[112]Mahaffey KW, Neal B, Perkovic V, et al; CANVAS Program Collaborative Group. Canagliflozin for primary and secondary prevention of cardiovascular events: results from the CANVAS program (Canagliflozin Cardiovascular Assessment Study). Circulation. 2018 Jan 23;137(4):323-34.
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[113]Rådholm K, Figtree G, Perkovic V, et al. Canagliflozin and heart failure in type 2 diabetes mellitus. Circulation. 2018 Jul 31;138(5):458-68.
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En un ensayo, el tratamiento con dapaglifozina en pacientes con diabetes tipo 2 que tenían, o estaban en riesgo de tener, enfermedad cardiovascular aterosclerótica no produjo una tasa menor de eventos cardiovasculares adversos importantes, pero sí informó una tasa menor de ingreso hospitalario por insuficiencia cardíaca.[114]Wiviott SD, Raz I, Bonaca MP, et al; DECLARE–TIMI 58 Investigators. Dapagliflozin and cardiovascular outcomes in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2019 Jan 24;380(4):347-57.
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1812389
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30415602?tool=bestpractice.com
Actualmente están en curso ensayos sobre los beneficios de la ertugliflozina en las ECV.[115]Cinti F, Moffa S, Impronta F, et al. Spotlight on ertugliflozin and its potential in the treatment of type 2 diabetes: evidence to date. Drug Des Devel Ther. 2017 Oct 3;11:2905-19.
https://www.dovepress.com/spotlight-on-ertugliflozin-and-its-potential-in-the-treatment-of-type--peer-reviewed-fulltext-article-DDDT
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29042751?tool=bestpractice.com
[116]ClinicalTrials.gov. Cardiovascular outcomes following ertugliflozin treatment in type 2 diabetes mellitus participants with vascular disease: the VERTIS CV study (MK-8835-004). NCT01986881. Apr 2019 [internet publication].
https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01986881
[117]ClinicalTrials.gov. ERtugliflozin triAl in DIabetes With Preserved or Reduced ejeCtion FrAcTion mEchanistic Evaluation in Heart Failure (ERADICATE-HF). NCT03416270. May 2018 [internet publication].
https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03416270
Los efectos adversos para diferentes fármacos han incluido una mayor tasa de infecciones genitales, cetoacidosis diabética, daño renal agudo, fractura y/o amputación.[111]Zinman B, Wanner C, Lachin JM, et al; EMPA-REG OUTCOME Investigators. Empagliflozin, cardiovascular outcomes, and mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2015 Nov 26;373(22):2117-28.
https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1504720
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26378978?tool=bestpractice.com
[118]US Food and Drug Administration (FDA). FDA drug safety communication: FDA strengthens kidney warnings for diabetes medicines canagliflozin (Invokana, Invokamet) and dapagliflozin (Farxiga, Xigduo XR). Jun 2016 [internet publication].
https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-drug-safety-communication-fda-strengthens-kidney-warnings-diabetes-medicines-canagliflozin
[119]Ueda P, Svanström H, Melbye M, et al. Sodium glucose cotransporter 2 inhibitors and risk of serious adverse events: nationwide register based cohort study. BMJ. 2018 Nov 14;363:k4365.
https://www.bmj.com/content/363/bmj.k4365.long
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30429124?tool=bestpractice.com
En particular, la Administración de Medicamentos y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) ha confirmado un mayor riesgo de amputación de piernas y pies con canagliflozina.[120]US Food and Drug Administration (FDA). FDA drug safety communication: FDA confirms increased risk of leg and foot amputations with the diabetes medicine canagliflozin (Invokana, Invokamet, Invokamet XR). May 2017 [internet publication].
https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-drug-safety-communication-fda-confirms-increased-risk-leg-and-foot-amputations-diabetes-medicine
La Agencia Europea de Medicamentos (EMA) también advierte sobre el posible aumento del riesgo de amputación del dedo del pie con inhibidores SGLT2.[121]European Medicines Agency (EMA). SGLT2 inhibitors: information on potential risk of toe amputation to be included in prescribing information. Feb 2017 [internet publication].
https://www.ema.europa.eu/en/documents/referral/sglt2-inhibitors-previously-canagliflozin-article-20-procedure-sglt2-inhibitors-information_en-0.pdf
En el caso de la canagliflozina, la información de prescripción además debe registrar la amputación de extremidades inferiores como un efecto secundario infrecuente.[122]Medicines and Healthcare products Regulatory Agency. MHRA drug safety update: SGLT2 inhibitors: updated advice on increased risk of lower-limb amputation (mainly toes). Mar 2017 [internet publication].
https://www.gov.uk/drug-safety-update/sglt2-inhibitors-updated-advice-on-increased-risk-of-lower-limb-amputation-mainly-toes
La FDA y La Agencia Reguladora de Medicamentos y Productos Sanitarios (MHRA) del Reino Unido advierten de casos de fascitis necrotizante del periné (también conocida como gangrena de Fournier) observada en la vigilancia posterior a la comercialización de los inhibidores SGLT2.[123]US Food and Drug Administration (FDA). FDA drug safety communication: FDA warns about rare occurrences of a serious infection of the genital area with SGLT2 inhibitors for diabetes. Aug 2018 [internet publication].
https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-warns-about-rare-occurrences-serious-infection-genital-area-sglt2-inhibitors-diabetes
[124]Medicines and Healthcare products Regulatory Agency. SGLT2 inhibitors: reports of Fournier’s gangrene (necrotising fasciitis of the genitalia or perineum). Feb 2019 [internet publication].
https://www.gov.uk/drug-safety-update/sglt2-inhibitors-reports-of-fournier-s-gangrene-necrotising-fasciitis-of-the-genitalia-or-perineum
Por lo tanto, deben evitarse los inhibidores de SGLT2 en pacientes con condiciones que aumentan el riesgo de amputación de miembros, y en pacientes propensos a infecciones del tracto urinario o genitales.
Los agonistas del GLP-1(liraglutida, exenatida, lixisenatida, semaglutida, dulaglutida) se pueden agregar en pacientes obesos sin gastroparesia que quieran perder peso, estén dispuestos a aplicarse inyecciones y puedan tolerar el efecto adverso común de náuseas al inicio.[125]Htike ZZ, Zaccardi F, Papamargaritis D, et al. Efficacy and safety of glucagon-like peptide-1 receptor agonists in type 2 diabetes: a systematic review and mixed-treatment comparison analysis. Diabetes Obes Metab. 2017 Apr;19(4):524-36.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27981757?tool=bestpractice.com
En una revisión, el uso de agonistas GLP-1 produjo una pérdida de 1.4 kg frente al placebo, y una pérdida de 4.8 kg frente a la insulina.[126]Amori RE, Lau J, Pittas AG. Efficacy and safety of incretin therapy in type 2 diabetes: systematic review and meta-analysis. JAMA. 2007 Jul 11;298(2):194-206.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17622601?tool=bestpractice.com
Como una clase de fármacos, el tratamiento con agonistas GLP-1 presenta unos efectos beneficiosos sobre los resultados cardiovasculares, de mortalidad y renales en pacientes con diabetes tipo 2.[127]Kristensen SL, Rørth R, Jhund PS, et al. Cardiovascular, mortality, and kidney outcomes with GLP-1 receptor agonists in patients with type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis of cardiovascular outcome trials. Lancet Diabetes Endocrinol. 2019 Oct;7(10):776-85.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31422062?tool=bestpractice.com
La liraglutida redujo significativamente la mortalidad cardiovascular y mortalidad por todas las causas en las personas con diabetes y enfermedad cardiovascular o un riesgo elevado de enfermedad cardiovascular (ECV) en un ensayo aleatorizado.[128]Marso SP, Daniels GH, Brown-Frandsen K, et al; LEADER Steering Committee on behalf of the LEADER Trial Investigators. Liraglutide and cardiovascular outcomes in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2016 Jul 28;375(4):311-22.
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1603827
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27295427?tool=bestpractice.com
La dulaglutida y semaglutida han demostrado reducir eventos cardiovasculares importantes, pero no la mortalidad por todas las causas o por causa cardiovascular.[129]Gerstein HC, Colhoun HM, Dagenais GR, et al; REWIND Investigators. Dulaglutide and cardiovascular outcomes in type 2 diabetes (REWIND): a double-blind, randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2019 Jul 13;394(10193):121-30.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31189511?tool=bestpractice.com
[130]Marso SP, Bain SC, Consoli A, et al; SUSTAIN-6 Investigators. Semaglutide and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med. 2016 Nov 10;375(19):1834-44.
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1607141
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27633186?tool=bestpractice.com
[131]Kaul S. Mitigating cardiovascular risk in type 2 diabetes with antidiabetes drugs: a review of principal cardiovascular outcome results of EMPA-REG OUTCOME, LEADER, and SUSTAIN-6 trials. Diabetes Care. 2017 Jul;40(7):821-31.
https://care.diabetesjournals.org/content/40/7/821.long
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28637887?tool=bestpractice.com
Se ha demostrado que tanto la exenatida como la lixisenatida no reducen los eventos cardiovasculares importantes.[132]Hu Y. Advances in reducing cardiovascular risk in the management of patients with type 2 diabetes mellitus. Chronic Dis Transl Med. 2019 Mar 15;5(1):25-36.
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2095882X18300653
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30993261?tool=bestpractice.com
La Agencia Reguladora de Medicamentos y Productos Sanitarios (MHRA) advierte de casos de cetoacidosis diabética en pacientes con diabetes tipo 2 tratados con una combinación de un agonista del receptor GLP-1 e insulina, en los cuales las dosis de insulina concomitante fueron rápidamente reducidas o suspendidas[133]Medicines and Healthcare products Regulatory Agency. GLP-1 receptor agonists: reports of diabetic ketoacidosis when concomitant insulin was rapidly reduced or discontinued. Jun 2019 [internet publication].
https://www.gov.uk/drug-safety-update/glp-1-receptor-agonists-reports-of-diabetic-ketoacidosis-when-concomitant-insulin-was-rapidly-reduced-or-discontinued
Los inhibidores de la DPP-4 (sitagliptina, saxagliptina, linagliptina, alogliptina) son bien tolerados, de peso neutro, pero no confieren ninguna ventaja de la mortalidad.
Las sulfonilureas (glipizida, glimepirida, glibenclamida) son objeto de experiencia clínica durante mucho tiempo y pueden reducir las complicaciones microvasculares, pero no conferir ningún beneficio de mortalidad y pueden causar aumento de peso e hipoglucemia.[102]Davies MJ, D'Alessio DA, Fradkin J, et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes, 2018. A consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care. 2018 Dec;41(12):2669-701.
https://care.diabetesjournals.org/content/41/12/2669.long
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30291106?tool=bestpractice.com
Junto con la metformina y la insulina humana, estas se encuentran entre los medicamentos antihiperglucémicos más asequibles.[134]World Health Organization. Guidelines on second- and third-line medicines and type of insulin for the control of blood glucose levels in non-pregnant adults with diabetes mellitus. 2018 [internet publication].
https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/272433/9789241550284-eng.pdf?ua=1
Los inhibidores de la alfaglucosidasa (acarbosa, miglitol) se pueden agregar a la metformina en personas con excursiones de la glucosa postprandial amplias, pero son frecuentes un aumento de las flatulencias y los efectos secundarios gastrointestinales. No hay ninguna evidencia de un beneficio sobre la mortalidad por todas las causas o por causas cardiovasculares.
Las tiazolidinedionas (pioglitazona, rosiglitazona) bajan el azúcar en la sangre con eficacia, pero más del doble el riesgo de insuficiencia cardíaca congestiva, a menudo causando aumento de peso y edema.[102]Davies MJ, D'Alessio DA, Fradkin J, et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes, 2018. A consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care. 2018 Dec;41(12):2669-701.
https://care.diabetesjournals.org/content/41/12/2669.long
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30291106?tool=bestpractice.com
Pueden causar anemia y aumentar las tasas de fractura en mujeres y hombres. Además, la rosiglitazona eleva el colesterol LDL y una evidencia mixta sugiere que puede aumentar el riesgo de eventos cardiovasculares.[135]Nissen SE, Wolski K. Effect of rosiglitazone on the risk of myocardial infarction and death from cardiovascular causes. N Engl J Med. 2007 Jun 14;356(24):2457-71.
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa072761
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17517853?tool=bestpractice.com
La rosiglitazona se ha retirado del mercado europeo debido a inquietudes persistentes relativas a la seguridad.[136]European Medicines Agency (EMA). Questions and answers on the suspension of rosiglitazone-containing medicines (Avandia, Avandamet and Avaglim). Sep 2010 [internet publication].
https://www.ema.europa.eu/en/documents/medicine-qa/questions-answers-suspension-rosiglitazone-containing-medicines-avandia-avandamet-avaglim_en.pdf
Sin embargo, en 2013, la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) de EE. UU. retiró las restricciones aplicadas a la rosiglitazona en Estados Unidos, con base en la obtención de datos nuevos.[137]Bach RG, Brooks MM, Lombardero M, et al; BARI 2D Investigators. Rosiglitazone and outcomes for patients with diabetes mellitus and coronary artery disease in the Bypass Angioplasty Revascularization Investigation 2 Diabetes (BARI 2D) trial. Circulation. 2013 Aug 20;128(8):785-94.
https://ahajournals.org/doi/full/10.1161/circulationaha.112.000678
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23857320?tool=bestpractice.com
Como resultado de una revisión actualizada, la FDA ha llegado a la conclusión de que el uso de pioglitazona puede estar vinculado a un mayor riesgo de cáncer de vejiga.[138]US Food and Drug Administration. FDA drug safety communication: updated FDA review concludes that use of type 2 diabetes medicine pioglitazone may be linked to an increased risk of bladder cancer. Dec 2016 [internet publication].
https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-drug-safety-communication-updated-fda-review-concludes-use-type-2-diabetes-medicine-pioglitazone
La bromocriptina y el colesevelam son agentes orales aprobados en algunos países para la disminución de la glucemia. Tienen un impacto limitado en la glucemia en muchos pacientes. La bromocriptina puede causar efectos secundarios gastrointestinales (GI). El colesevelam, originalmente aprobado como agente de secuestro de ácidos biliares, requiere múltiples dosis al día y se puede fijar a otros medicamentos. Ninguno de estos agentes se usa mucho actualmente para el control glucémico.
Tratamiento con insulina
Se requiere tratamiento con insulina para la hiperglucemia grave y es una opción cuando la monoterapia con metformina o las polifarmacoterapias sean inadecuadas. Generalmente, esto se inicia con insulina basal de acción prolongada al acostarse. Las glucemias de algunos pacientes se pueden controlar bien con una combinación de tratamiento sin insulina y una inyección de insulina basal. Sin embargo, algunos pacientes necesitarán usar tanto una inyección de insulina basal de acción prolongada (por ejemplo, detemir, glargina o degludec) una vez al día como insulina de acción rápida (por ejemplo, lispro, aspart o glulisina) inyectada antes de las comidas. Las insulinas intermedias isófanas (NPH) y de acción corta (regular) son otra opción para los regímenes de insulina basal/en bolo. Para los pacientes con diabetes tipo 2, las insulinas humanas son tan eficaces como las insulinas análogas para el control glucémico, el riesgo de hipoglucemia grave, y la mortalidad y los eventos cardiovasculares.[139]Fullerton B, Siebenhofer A, Jeitler K, et al. Short-acting insulin analogues versus regular human insulin for adult, non-pregnant persons with type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Dec 17;(12):CD013228.
https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD013228/full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30556900?tool=bestpractice.com
[
]
How do short‐acting insulin analogues compare with regular human insulin for adults with type 2 diabetes mellitus?/cca.html?targetUrl=https://www.cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.2514/fullMostrarme la respuesta Las insulinas humanas son menos costosas que las insulinas análogas. Se encuentra disponible la insulina premezclada. Los regímenes se deben individualizar. En la actualidad, existen dispositivos de suministro de insulina que se pueden programar para administrar dosis fijas de insulina y los pacientes los pueden usar como ayuda para lograr el control glucémico. A medida que la dosis de insulina aumenta, cualquier sulfonilurea se debe disminuir gradualmente, pero se puede continuar la metformina.
El tratamiento con insulina debe considerarse al momento del diagnóstico si el nivel de glucosa es ≥16.6 mmol/L (≥300 mg/dL) o si el valor de la prueba de HbA1c es ≥86 mmol/mol (≥10%). Para los pacientes con hiperglucemia marcada, se puede usar también metformina, en ausencia de náuseas, vómitos o de hipovolemia.
La insulina exógena es una manera muy eficaz de reducir la glucosa sérica y disminuir la HbA1c pero su uso se debe guiar en la mayoría de los pacientes mediante pruebas de glucemia monitorizadas por el paciente mismo. La hipoglucemia (glucosa ≤3.9 mmol/L [≤70 mg/dL]) es la complicación potencial más grave del tratamiento con insulina. Otro efecto secundario importante es el aumento de peso. Los efectos secundarios menos comunes pueden incluir hambre, náuseas, diaforesis, irritación en el sitio de la inyección o anafilaxia.
Dosis de corrección de insulina
Cuando los pacientes motivados y bien informados usan insulina basal/en bolo, la dosis de insulina de acción rápida que se administra antes de cada comida se puede basar en el contenido anticipado de carbohidratos de las comidas que se van a consumir y a veces se puede ajustar si se anticipa alguna actividad física. Las dosis correctivas de insulina de acción rápida también se pueden aplicar con base a la lectura de glucemia previa a las comidas (algoritmos de corrección). Un método aceptable para determinar un algoritmo de corrección es dividir 1800 por la dosis diaria total de insulina para obtener la reducción esperada de la glucemia por unidad de insulina. Por ejemplo, para un paciente que se aplica 60 unidades de insulina al día, la disminución esperada de la glucemia de 1 unidad adicional de insulina sería 1800/60=30 mg/dL (1.7 mmol/L).
Cirugía bariátrica para el tratamiento de la diabetes en pacientes con obesidad
Los ensayos clínicos aleatorizados han demostrado un beneficio de la cirugía bariátrica (también denominada cirugía metabólica) en relación con la remisión de la diabetes, el control glucémico, la necesidad de medicamentos hipoglucemiantes, la calidad de vida y la reducción de los marcadores de factores de riesgo cardiovascular en el corto plazo (p. ej., 1-3 años) en personas con diabetes tipo 2 en comparación con el tratamiento médico en solitario,[140]Schauer PR, Kashyap SR, Wolski K, et al. Bariatric surgery versus intensive medical therapy in obese patients with diabetes. N Engl J Med. 2012 Apr 26;366(17):1567-76.
https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1200225
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22449319?tool=bestpractice.com
[141]Schauer PR, Bhatt DL, Kirwan JP, et al; STAMPEDE Investigators. Bariatric surgery versus intensive medical therapy for diabetes - 5-year outcomes. N Engl J Med. 2017;376:641-51.
https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1600869
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28199805?tool=bestpractice.com
[142]Kashyap SR, Bhatt DL, Wolski K, et al. Metabolic effects of bariatric surgery in patients with moderate obesity and type 2 diabetes: analysis of a randomized control trial comparing surgery with intensive medical treatment. Diabetes Care. 2013 Aug;36(8):2175-82.
https://care.diabetesjournals.org/content/36/8/2175.long
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23439632?tool=bestpractice.com
[143]Ikramuddin S, Korner J, Lee WJ, et al. Roux-en-Y gastric bypass vs intensive medical management for the control of type 2 diabetes, hypertension, and hyperlipidemia: the Diabetes Surgery Study randomized clinical trial. JAMA. 2013 Jun 5;309(21):2240-9.
https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/1693889
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23736733?tool=bestpractice.com
[144]Halperin F, Ding SA, Simonson DC, et al. Roux-en-Y gastric bypass surgery or lifestyle with intensive medical management in patients with type 2 diabetes: feasibility and 1-year results of a randomized clinical trial. JAMA Surg. 2014 Jul;149(7):716-26.
https://jamanetwork.com/journals/jamasurgery/fullarticle/1876617
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24899464?tool=bestpractice.com
así como para la posible prevención de la diabetes tipo 2.[145]Carlsson LM, Peltonen M, Ahlin S, et al. Bariatric surgery and prevention of type 2 diabetes in Swedish obese subjects. N Engl J Med. 2012 Aug 23;367(8):695-704.
https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1112082
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22913680?tool=bestpractice.com
Los estudios de cohorte sugieren que tanto el bypass en Y de Roux, como la gastrectomía en manga conducen a una remisión de la diabetes que dura una media de aproximadamente 5 años en más de la mitad de los pacientes, y reducen significativamente la mortalidad, el accidente cerebrovascular, el infarto de miocardio y las complicaciones microvasculares en pacientes con diabetes tipo 2.[146]Yska JP, van Roon EN, de Boer A, et al. Remission of type 2 diabetes mellitus in patients after different types of bariatric surgery: a population-based cohort study in the United Kingdom. JAMA Surg. 2015 Dec;150(12):1126-33.
https://jamanetwork.com/journals/jamasurgery/fullarticle/2446843
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26422580?tool=bestpractice.com
[147]Fisher DP, Johnson E, Haneuse S, et al. Association between bariatric surgery and macrovascular disease outcomes in patients with type 2 diabetes and severe obesity. JAMA. 2018 Oct 16;320(15):1570-82.
https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2707461
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30326126?tool=bestpractice.com
[148]O'Brien R, Johnson E, Haneuse S, et al. Microvascular outcomes in patients with diabetes after bariatric surgery versus usual care: a matched cohort study. Ann Intern Med. 2018 Sep 4;169(5):300-10.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30083761?tool=bestpractice.com
En comparación con la gastrectomía en manga, la técnica de Roux en Y produce una pérdida de peso algo mayor y otros beneficios, pero es una operación que presenta mayores desafíos técnicos con tasas de reintervención y readmisión más elevados. Los beneficios y riesgos de la cirugía bariátrica también varían sustancialmente entre los subgrupos de pacientes con diabetes tipo 2. En estudios observacionales, los beneficios promedio parecieron ser más altos en pacientes más jóvenes (de 40 a 50 años de edad), aquellos con un inicio más reciente de diabetes tipo 2, y aquellos que no están en el tratamiento de insulina.[149]Park JY. Prediction of type 2 diabetes remission after bariatric or metabolic surgery. J Obes Metab Syndr. 2018 Dec 30;27(4):213-22.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6513303/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31089566?tool=bestpractice.com
La cirugía bariátrica puede ser considerada para adultos con IMC ≥40 kg/m² (≥37.5 kg/m² para personas de origen familiar asiático) independientemente del nivel de control glucémico/complejidad del régimen de reducción de la glucosa.[2]American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes - 2019. Diabetes Care. 2019;42(Suppl 1):S1-193.
https://care.diabetesjournals.org/content/42/Supplement_1
La cirugía también puede ser una opción para los adultos con un IMC de 35.0 a 39.9 kg/m² (32.5 a 37.4 kg/m² en el caso de personas de origen familiar asiático) con hiperglucemia inadecuadamente controlada a pesar del manejo del estilo de vida y manejo médico óptimo, y puede ser considerado para aquellas personas con un IMC de 30.0 a 34.9 kg/m² (27.5 a 32.4 kg/m² en el caso de personas de origen familiar asiático) con hiperglucemia inadecuadamente controlada a pesar del uso óptimo de medicamentos por vía oral o inyectable (incluida la insulina).[2]American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes - 2019. Diabetes Care. 2019;42(Suppl 1):S1-193.
https://care.diabetesjournals.org/content/42/Supplement_1
La cirugía bariátrica se realiza mejor en un centro especializado de alto volumen.[2]American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes - 2019. Diabetes Care. 2019;42(Suppl 1):S1-193.
https://care.diabetesjournals.org/content/42/Supplement_1
Tratamiento de la diabetes en el embarazo
Un buen control glucémico con HbA1c lo más cerca posible de lo normal (idealmente HbA1c <6.5% [48 mmol/mol]) antes de la concepción y durante el embarazo optimiza los resultados de salud maternal y fetal.[2]American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes - 2019. Diabetes Care. 2019;42(Suppl 1):S1-193.
https://care.diabetesjournals.org/content/42/Supplement_1
[150]Tieu J, Middleton P, Crowther CA, et al. Preconception care for diabetic women for improving maternal and infant health. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Aug 11;(8):CD007776.
https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD007776.pub3/full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28799164?tool=bestpractice.com
Las guías de práctica clínica de la ADA recomiendan los siguientes niveles objetivo de glucemia en mujeres embarazadas con diabetes de tipo 2 preexistente (al igual que para la diabetes gestacional): <5.3 mmol/L (<95 mg/dL) en ayunas, y ya sea ≤7.8 mmol/L (≤140 mg/dL) 1 hora posprandial o ≤6.7 mmol/L (≤120 mg/dL) 2 horas posprandiales, con un objetivo de HbA1c individualizado entre <42-48 mmol/mol (<6% a <6.5%) o hasta <53 mmol/mol (<7%) según resulte necesario para prevenir la hipoglucemia.[2]American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes - 2019. Diabetes Care. 2019;42(Suppl 1):S1-193.
https://care.diabetesjournals.org/content/42/Supplement_1
Los objetivos glucémicos en las mujeres embarazadas de acuerdo con las guías de práctica clínica del National Institute for Health and Care Excellence del Reino Unido son una glucosa preprandial de 5.3 mmol/L (95 mg/dL), una glucosa postprandial 1 hora después por debajo de 7.8 mmol/L (140 mg/dL) y una glucosa postprandial 2 horas después por debajo de 6.4 mmol/L (115 mg/dL), si pueden lograrse de manera segura.[18]National Institute for Health and Care Excellence. Diabetes in pregnancy: management from preconception to the postnatal period. Aug 2015 [internet publication].
https://www.nice.org.uk/guidance/ng3
[Evidencia C]4efe3e6f-336e-471b-b4bd-bb6de160be6aguidelineC¿Cuáles son los efectos de un control glucémico más estricto comparado con un control glucémico menos estricto en las mujeres embarazadas con diabetes gestacional?[18]National Institute for Health and Care Excellence. Diabetes in pregnancy: management from preconception to the postnatal period. Aug 2015 [internet publication].
https://www.nice.org.uk/guidance/ng3
En la práctica clínica, la insulina se utiliza generalmente cuando la terapia de nutrición no logra estos objetivos. La insulina NPH puede combinarse con insulina humana de acción corta o analógica de acción rápida. Las insulinas análogas de acción prolongada (glargina, detemir o degludec) no están aprobadas en el embarazo. Los inhibidores de la ECA, los antagonistas de los receptores de la angiotensina II y los betabloqueantes no se recomiendan durante el embarazo y deben evitarse. Las estatinas están contraindicadas en el embarazo. El examen de la retina en personas con diabetes antes del embarazo debe realizarse antes, durante y después del embarazo. Las pacientes diabéticas que anticipen quedarse embarazadas, o estén embarazadas, deben supervisarse en un centro especializado, siempre que les sea posible.
Modelos de prestación médica
La atención diabética ha mejorado de media de forma espectacular en los últimos 20 años, con una reducción del 50% en las tasas de mortalidad, las tasas de mortalidad cardiovascular y las tasas de eventos cardiovasculares en adultos con diabetes.[13]National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. Diabetes in America. 3rd edition. Bethesda, MD: National Institutes of Health, NIH Pub No. 17-1468; 2018.
https://www.niddk.nih.gov/about-niddk/strategic-plans-reports/diabetes-in-america-3rd-edition
Muchos factores han contribuido a mejorar la atención diabética y a mejorar los resultados clínicos de los pacientes.[151]Ali MK, Bullard KM, Saaddine JB, et al. Achievement of goals in U.S. diabetes care, 1999-2010. N Engl J Med. 2013 Apr 25;368(17):1613-24.
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMsa1213829
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23614587?tool=bestpractice.com
El modelo principal que se usa para encuadrar estas estrategias es el modelo de cuidados crónicos (Chronic Care Model, CCM).[152]Bodenheimer T, Wagner E, Grumbach K. Improving primary care for patients with chronic illness: the chronic care model. JAMA. 2002 Oct 9;288(14):1775-9.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12365965?tool=bestpractice.com
CCM incluye 6 elementos esenciales: diseño del sistema de suministro, apoyo al automanejo, el apoyo en las decisiones, sistemas de información clínica, políticas y recursos comunitarios y sistemas de salud.
En general, la evidencia respalda las siguientes estrategias de mejora de la atención.
Un enfoque con un equipo multidisciplinario para la atención a los pacientes, incluida la participación de educadores expertos en automanejo de la diabetes, farmacéuticos y administradores de casos.[153]Bongaerts BW, Müssig K, Wens J, et al. Effectiveness of chronic care models for the management of type 2 diabetes mellitus in Europe: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open. 2017 Mar 20;7(3):e013076.
https://bmjopen.bmj.com/content/7/3/e013076.long
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28320788?tool=bestpractice.com
[154]McLean DL, McAlister FA, Johnson JA, et al. A randomized controlled trial of the effect of community pharmacist and nurse care on improving blood pressure management in patients with diabetes mellitus: study of cardiovascular risk intervention by pharmacists - hypertension (SCRIP-HTN). Arch Intern Med. 2008 Nov 24;168(21):2355-61.
https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/414649
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19029501?tool=bestpractice.com
Un expediente médico electrónico avanzado e integrado de soporte para la toma de decisiones clínicas más allá de sistemas de recordatorios y alertas simples.[155]Sperl-Hillen JM, Crain AL, Margolis KL, et al. Clinical decision support directed to primary care patients and providers reduces cardiovascular risk: a randomized trial. J Am Med Inform Assoc. 2018 Sep 1;25(9):1137-46.
https://academic.oup.com/jamia/article/25/9/1137/5048778
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[156]O’Connor PJ, Sperl-Hillen JM, Rush WA, et al. Impact of electronic health record clinical decision support on diabetes care: a randomized trial. Ann Fam Med. 2011 Jan-Feb;9(1):12-21.
http://www.annfammed.org/content/9/1/12.full
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Intervenciones de aprendizaje simuladas basadas en casos para los médicos.[157]Sperl-Hillen J, O'Connor P, Ekstrom H, et al. Using simulation technology to teach diabetes care management skills to resident physicians. J Diabetes Sci Technol. 2013 Sep 1;7(5):1243-54.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3876368/
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[158]Sperl-Hillen JM, O'Connor PJ, Rush WA, et al. Simulated physician learning program improves glucose control in adults with diabetes. Diabetes Care. 2010 Aug;33(8):1727-33.
https://care.diabetesjournals.org/content/33/8/1727.long
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20668151?tool=bestpractice.com
[159]O'Connor PJ, Sperl-Hillen JM, Johnson PE, et al. Simulated physician learning intervention to improve safety and quality of diabetes care: a randomized trial. Diabetes Care. 2009 Apr;32(4):585-90.
https://care.diabetesjournals.org/content/32/4/585.long
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19171723?tool=bestpractice.com
Otros nuevos diseños del sistema de administración de cuidados como los métodos alternativos de reembolso, cambios en las políticas públicas para apoyar estilos de vida más saludables, modelos de coordinación asistencial conocidos como "hogares médicos" centrados en los pacientes y la salud móvil (mHealth) pueden ser opciones adicionales para mejorar la atención médica y se están evaluando actualmente.[160]Kim EK, Kwak SH, Jung HS, et al. The effect of a smartphone-based, patient-centered diabetes care system in patients with type 2 diabetes: a randomized, controlled trial for 24 weeks. Diabetes Care. 2019 Jan;42(1):3-9.
https://care.diabetesjournals.org/content/42/1/3.long
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30377185?tool=bestpractice.com
[161]Fu H, McMahon SK, Gross CR, et al. Usability and clinical efficacy of diabetes mobile applications for adults with type 2 diabetes: a systematic review. Diabetes Res Clin Pract. 2017 Sep;131:70-81.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28692830?tool=bestpractice.com
Las decisiones sobre el manejo de la diabetes deben ser oportunas, estar basadas en las guías de práctica clínica basadas en la evidencia y haberse confeccionado de manera colaborativa con el paciente.