Abordaje

Para actualizaciones sobre el diagnóstico y el manejo de las afecciones coexistentes durante la pandemia, véase nuestro tema "Manejo de las afecciones coexistentes en el contexto de COVID-19".

La piedra angular de la terapia para todos los pacientes con diabetes tipo 2 es un programa de manejo personalizado que incluye farmacoterapia y educación continua para el autocontrol por parte de una enfermera o nutricionista especializada en educación diabética.[61][62][63] La educación para el automanejo de la diabetes promueve los cuidados personales de la diabetes y respalda cambios beneficiosos en el estilo de vida de forma continua.[2] Esto requiere conocimientos generales sobre nutrición y estilo de vida saludable y planes de ejercicio y nutrición individualizados a partir de una evaluación inicial y los objetivos del tratamiento. Las intervenciones que mejoran el automanejo también pueden reducir las dificultades de la diabetes de manera significativa.[64]

Alrededor del 80% de los adultos con diabetes tipo 2 presentan dislipidemias o hipertensión concurrentes, el 70% tienen sobrepeso o son obesos, y alrededor del 15% son fumadores actuales.[9] Como promedio, los adultos con diabetes de tipo 2 son dos veces más propensos a morir a causa de un accidente cerebrovascular o de un infarto de miocardio (IM), en comparación con las personas que no tienen diabetes, y son más de 40 veces más propensos a morir por complicaciones macrovasculares que a morir por complicaciones microvasculares de la diabetes.[65][66][67] Sin embargo, los datos indican que los adultos con diabetes tipo 2 que controlan de manera óptima la glucosa, la presión arterial, los lípidos, el tabaquismo y el peso, presentan un riesgo de eventos cardiovasculares importantes que no es muy significativamente mayor que el riesgo de los pares no diabéticos de la misma edad y sexo.[68][69]

Por lo tanto, la atención de los adultos con diabetes tipo 2 debe incluir el manejo de todos los principales factores de riesgo cardiovascular en objetivos individualizados. Además del control de la glucosa, esto incluye el abandono del tabaquismo, el control de la presión arterial, el control de los lípidos, el uso de antiplaquetarios en pacientes con enfermedad coronaria conocida y IECA o antagonistas del receptor de la angiotensina II en pacientes con enfermedad renal crónica o proteinuria.[2][41][70] Además, el uso de fármacos antihiperglucémicos que reducen la mortalidad cardiovascular o general o los eventos cardiovasculares puede ser especialmente beneficioso en aquellos que presentan diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular establecida.[2][41][71]

Dieta

La terapia nutricional implica limitar la ingesta calórica para alcanzar el peso recomendado, mientras que se ofrece un menú de opciones de alimentos diversificado y atractivo.[72] El asesoramiento sobre nutrición se debe adaptar a las necesidades específicas de cada paciente y de preferencia, y debe estar a cargo de un nutricionista.[2][29] La mezcla óptima de carbohidratos, grasas y proteínas depende del estado renal, los niveles de lípidos alcanzados, el índice de masa corporal (IMC) y el nivel de control glucémico, entre otros factores. Las dietas bajas en carbohidratos parecen ser beneficiosas para el control glucémico en el manejo de la diabetes tipo 2.[73] Las grasas saturadas deben limitarse a <10% de las calorías.[29] Reducir el consumo de bebidas azucaradas (incluyendo leche, bebidas gaseosas, bebidas energéticas y jugos de frutas) es beneficioso para muchos pacientes.[29] Los programas de manejo de la pérdida de peso con un plan de alimentación saludable y actividad física que resulta en un déficit de energía tienen el potencial para la remisión de la diabetes tipo 2.[29][74][75] El Diabetes Remission Clinical Trial (DiRECT) del manejo de la pérdida de peso para personas diagnosticadas con diabetes tipo 2 en los 6 años previos, y un IMC de 27 kg/m² a 45 kg/m², encontró que casi la mitad de los participantes lograron la remisión a un estado no diabético y sin necesidad de medicamentos antidiabéticos a los 12 meses.[74] A los dos años, más de un tercio de las personas con diabetes tipo 2 presentaban remisión sostenida.[76]

Ejercicio y sueño

  • Para mejorar el control glucémico, ayudar a mantener el peso y reducir el riesgo cardiovascular, se recomienda actividad física moderada según se tolere. El American College of Cardiology y la American Heart Association (ACC/AHA) recomiendan que, en general, los adultos realicen de 3-4 sesiones de actividad física aeróbica a la semana; cada sesión debe durar en promedio 40 minutos y debe incluir actividad física de intensidad moderada a vigorosa.[77] Caminar frecuentemente con calzado adecuado es una actividad recomendada.[2]

  • Además, el entrenamiento de fuerza suave dirigido a todos los grupos musculares principales puede resultar beneficioso si se realiza durante 20 minutos, 2 o 3 veces por semana, en días no consecutivos. Es posible que los pacientes con cardiopatía grave o sintomática requieran evaluación antes de aumentar los niveles de actividad física.[2]

  • Se debe alentar a las personas a limitar la cantidad de tiempo que pasan siendo sedentarias, evitando pasar mucho tiempo sentadas.

  • Los adultos mayores pueden beneficiarse con el entrenamiento de la flexibilidad o del equilibrio, 2-3 veces por semana (p. ej., al practicar yoga o tai chi).

  • Se debe considerar una evaluación de la duración y calidad del sueño. La obesidad, la diabetes, la hipertensión, la fibrilación auricular y el sexo masculino son factores de riesgo para la apnea del sueño, y el sueño inadecuado puede afectar el control glucémico.[2]

Manejo del riesgo cardiovascular

Presión arterial

Las guías de práctica clínica con respecto a la presión arterial difieren en cuanto a los objetivos recomendados para los que tienen diabetes.

  • La guía de práctica clínica del American College of Cardiology/American Heart Association de 2017 para el manejo de la presión arterial (PA) alta en adultos recomienda una presión arterial <130/80 mmHg para las personas con diabetes, y clasifica la presión arterial usando las siguientes categorías:[78]

    • normal (<120/80 mmHg)

    • elevada (120-129/< 80 mmHg)

    • estadio 1 (130-139/80-89 mmHg)

    • hipertensión estadio 2 (≥140/90 mmHg).

  • Los estándares para el cuidado médico de la diabetes de la American Diabetes Association recomienda un objetivo de PA <140/90 mmHg para las personas con diabetes, con la consideración de un objetivo de PA <130/80 mmHg para las personas con hipertensión y diabetes establecidas y que presentan enfermedad cardiovascular establecida o un riesgo cardiovascular a 10 años superior al 15%.[2][79]

  • Independientemente de la meta específica de la presión arterial, se prefiere un tratamiento inicial con un inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA), un antagonista de los receptores de la angiotensina II, un antagonista del calcio o un diurético tiazídico (o similar a tiazida). Las personas de raza negra pueden obtener más beneficios con un diurético tiazídico o un antagonista del calcio.[79] Los IECA pueden reducir la mortalidad y los eventos cardiovasculares en mayor medida que los antagonistas de los receptores de la angiotensina II.[70] Con frecuencia es necesario el tratamiento farmacológico combinado (con IECA/antagonistas de los receptores de la angiotensina II, antagonista del calcio, diurético tiazídico) para alcanzar los objetivos de la presión arterial. No se recomienda el uso combinado de un IECA con un antagonista de los receptores de la angiotensina II debido a que existe un mayor riesgo de eventos adversos.[80] Sin embargo, la mayoría de las personas con enfermedad renal crónica (ERC) deben recibir un inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) o un antagonista de los receptores de la angiotensina II como parte de su régimen antihipertensivo.[79] La Insuficiencia Renal Crónica se define como (a) edad <70 años con tasa de filtración glomerular (TFG) <60 mL/minuto/1.73 m² o (b) personas de cualquier edad con albuminuria >30 mg albúmina/g de creatinina independientemente de la tasa de filtración glomerular (TFG).

  • Los betabloqueantes no están contraindicados en las personas con diabetes pero son los agentes antihipertensivos menos preferidos[79] y pueden enmascarar los síntomas de hipoglucemia. Los IECA pueden aumentar el riesgo de hipoglucemia al combinarse con insulina o con un secretagogo de la insulina (p. ej., sulfonilurea o meglitinida).[81]

  • Si la presión arterial permanece sin control con los tratamientos de primera línea, se deben suspender o reducir las sustancias interferentes como los antiinflamatorios no estereoideos (AINE), evaluar las causas secundarias de hipertensión (incluyendo apnea obstructiva del sueño) y considerar la adición de un agonista del receptor de mineralocorticoides,[82] y/o consulte a un especialista en hipertensión.

  • Los objetivos de presión arterial y las guías de práctica clínica evolucionan a medida que se llevan a cabo más estudios. El ensayo de intervención de la presión arterial sistólica (Systolic Blood Pressure Intervention Trial, SPRINT) finalizó antes de lo previsto debido a que se halló que una disminución del objetivo de presión sistólica de 120 mmHg redujo las complicaciones cardiovasculares y muertes en las personas mayores de 50 años con presión arterial alta y, al menos, un factor de riesgo adicional de cardiopatía.[83] No obstante, las personas con diabetes fueron excluidas de este ensayo.

  • Hay un énfasis creciente en incorporar el uso de la supervisión en casa de la presión arterial en el diagnóstico y manejo de la hipertensión en adultos, incluidos aquellos con diabetes.[84]

Lípidos

  • Las guías de práctica clínica del American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) recomiendan el tratamiento con estatinas de alta intensidad si se tolera en adultos mayores de 21 años si el paciente tiene enfermedad cardiovascular ateroesclerótica clínica (ECVSA) o colesterol de lipoproteína de baja densidad (LDL) ≥4.9 mmol/L (≥190 mg/dL).[85] En personas de 40 a 75 años de edad con diabetes, pero sin enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECVSA), se debe considerar el tratamiento con estatinas de intensidad moderada. [ Cochrane Clinical Answers logo ] En las personas con diabetes y riesgo cardiovascular a 10 años según AHA/ACC superior al 20%, se debe considerar la agregación de ezetimiba al tratamiento con estatinas tolerado al máximo para reducir el LDL en un 50% o más.[85] En pacientes con diabetes mayores de 75 años, es razonable considerar y discutir con el paciente las ventajas y desventajas de iniciar o continuar el tratamiento con estatinas.[85] En las personas de 20 a 39 años con diabetes, puede ser razonable iniciar el tratamiento con estatinas en presencia de albuminuria, tasa de filtración glomerular (TFG) estimada <60 mL/minuto/1.73 m², retinopatía o neuropatía.[85] Las estatinas están contraindicadas en el embarazo.

  • La American Diabetes Association (ADA) recomienda que el manejo de las alteraciones en los lípidos dependa principalmente del estado del riesgo y no del nivel de colesterol LDL.[2] Los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular incluyen colesterol LDL >2.6 mmol/L (>100 mg/dL), presión arterial elevada, tabaquismo, sobrepeso y obesidad. Se recomienda una terapia de estilo de vida saludable para todas las personas. Para las personas con diabetes y enfermedad cardiovascular manifiesta, se agregan estatinas de alta intensidad a laterapia de estilo de vida saludable, sin importar los valores basales de lípidos. El tratamiento con estatinas de alta intensidad también se considera para las personas mayores de 40 años de edad sin enfermedad cardiovascular manifiesta, pero con 1 o más factores de riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV). Se puede considerar el tratamiento con estatinas de intensidad moderada incluso en personas con diabetes mayores de 40 años de edad que no tengan factores de riesgo adicionales de ECV. Para algunos pacientes con diabetes y cardiopatía coronaria establecida que han experimentado una evaluación persistente del nivel de LDL a pesar del tratamiento con estatinas tolerado al máximo, la adición de ezetimiba o de un inhibidor de la proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9 (PCSK9) (p. ej., alirocumab, evolocumab) puede proporcionar beneficios clínicos.[2][86][87][88]

Abandono del hábito de fumar

  • A los pacientes que fuman se les debe proporcionar recursos para el abandono del tabaquismo y se les debe ayudar en el proceso de abandono del tabaquismo como medicamentos y apoyo psicológico según corresponda. La vareniclina combinada con terapia de reemplazo de nicotina puede ser más eficaz que la vareniclina sola.[89] La American Diabetes Association (ADA) no recomienda el uso de cigarros electrónicos como alternativa al tabaquismo ni para facilitar el abandono del tabaquismo.[2]

Terapia antiplaquetaria

  • Los adultos con enfermedad cardiovascular deben tomar aspirina como prevención secundaria. El clopidogrel es una alternativa para los pacientes con alergia o intolerancia a la aspirina. En ocasiones, la terapia antiplaquetaria doble es razonable durante incluso 12 meses después del síndrome coronario agudo. El principal efecto adverso es un mayor riesgo de sangrado gastrointestinal.[2][90]

  • La American Diabetes Association (ADA) recomienda que se considere el tratamiento con ácido acetilsalicílico para la prevención primaria en adultos con diabetes tipo 2 de entre 50 y 70 años de edad que presenten un mayor riesgo cardiovascular (antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular prematura, hipertensión, dislipidemias, tabaquismo, enfermedad renal crónica/albuminuria), a menos que estén en alto riesgo de sangrado grave.[2]

  • Las recomendaciones de la US Preventive Services Task Force (USPSTF) para la prevención primaria de ataque al corazón o accidente cerebrovascular en personas de 50 a 70 años son similares.[91]

Farmacoterapia antihiperglucemiante: consideraciones iniciales

Se deben individualizar los objetivos de HbA1c.[92][93] Para muchos pacientes, el objetivo de HbA1c <7% es adecuado. Sin embargo, niveles de HbA1c entre 7.0% y 7.9% pueden ser más adecuados en algunos pacientes, como aquellos con edad avanzada, esperanza de vida limitada, enfermedad cardiovascular conocida, alto riesgo de hipoglucemia severa o dificultad para alcanzar metas más bajas de HbA1c a pesar del uso de múltiples medicamentos antihiperglucémicos e insulina.[2] Los objetivos individualizados de HbA1c mejoran la calidad de vida en comparación con un control estricto y uniforme.[93]

Si la HbA1c está por encima de la meta, se recomienda tratamiento farmacológico para reducir riesgo de complicaciones microvasculares (nefropatía, retinopatía, neuropatía) y macrovasculares (infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, enfermedad vascular periférica).[94][95] Los datos sugieren que la prevención de eventos cardiovasculares importantes y las complicaciones renales de la diabetes pueden verse afectadas, no solo por los niveles de HbA1c, sino también por la selección estratégica de medicamentos antihiperglucémicos específicos. Algunos medicamentos antihiperglucémicos específicos reducen significativamente la mortalidad por todas las causas o cardiovascular, o los eventos cardiovasculares importantes o las complicaciones renales en algunos subgrupos de pacientes y estos fármacos pueden ser preferibles para tales pacientes.[71] Entre los medicamentos antihiperglucémicos que reducen la mortalidad cardiovascular en algunos subgrupos de pacientes se encuentran la metformina,[96] la empagliflozina, la canagliflozina y la liraglutida.[71]

En estudios anteriores como ACCORD, ADVANCE y el Veterans Affairs Diabetes Trial (VADT), el uso de múltiples fármacos para lograr una HbA1c casi normal no fue beneficioso, o bien aumentó la mortalidad en pacientes con diabetes tipo 2 con ECV o alto riesgo de ECV.[97][98][99][100][101] Sin embargo, no se disponía de inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2) y los agonistas del péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP-1) se utilizaron con poca frecuencia en dichos estudios.

Los pacientes con diabetes de tipo 2 que usan múltiples inyecciones de insulina al día, o una bomba de insulina deben monitorizar su nivel de glucemia 3 o más veces al día. Para los pacientes que usan inyecciones de insulina con menos frecuencia o tratamiento sin insulina, la automonitorización puede ser útil para guiar la terapia.[2]

La elección de los fármacos se debe personalizar para cada paciente tomando en cuenta sus valores y preferencias, la probabilidad de que el fármaco reduzca la mortalidad por cualquier causa o por causas cardiovasculares, los perfiles de efectos adversos y las ventajas y desventajas de cada fármaco.

La metformina es la primera opción de tratamiento recomendada al momento del diagnóstico y en ausencia de contraindicaciones, debido a su perfil de seguridad y posible beneficio cardiovascular.[94][96] La metformina se puede utilizar de forma segura en pacientes con tasas de filtración glomerular estimadas (TFG estimada) reducidas, pero está contraindicada si la TFGI <30 mL/minuto/1.73 m².[2][102] La metformina no debe iniciarse si la TFG estimada es <45 mL/minuto/1.73 m², y, en pacientes que toman metformina y cuya TFG estimada se sitúa dentro de los 30-45 mL/minuto/1.73 m², se puede considerar el uso continuado con una estrecha vigilancia de la función renal y una reducción de la dosis.[102][103] Las personas que no puedan tomar metformina debido a alguna contraindicación o intolerancia pueden usar un fármaco alternativo que no sea insulina o comenzar un tratamiento con insulina. La insulina basal en bolo se usa como tratamiento inicial (sin metformina) para personas con diabetes de tipo 2 y niveles glucémicos altos (>16.6 mmol/L [>300 mg/dL]).

En pacientes con diabetes sin enfermedad cardiovascular diagnosticada, si la metformina se utiliza como tratamiento inicial y no logra sus objetivos después de 3 meses, se puede añadir un segundo fármaco basado en la evaluación individualizada del beneficio clínico necesario, las consideraciones de seguridad, los costes y la preferencia del paciente:[102]

  • Inhibidor del cotransportador de glucosa de sodio 2 (SGLT2): canagliflozina, dapagliflozina, empagliflozina o ertugliflozina

  • Péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP-1): liraglutida, exenatida, lixisenatida, semaglutida, o dulaglutida

  • Inhibidor de dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4): sitagliptina, saxagliptina, linagliptina o alogliptina

  • Sulfonilurea: glimepirida, gliclazida o glipizida; meglitinidas (p. ej., repaglinida, nateglinida) son una alternativa

  • Inhibidor de la alfa-glucosidasa: acarbosa o miglitol

  • Tiazolidinediona: pioglitazona

  • Insulina.

En pacientes con diabetes y con enfermedad cardiovascular diagnosticada, si la metformina se utiliza como tratamiento inicial y no logra sus objetivos después de 3 meses, se puede agregar un segundo fármaco. Se recomienda la adición de un inhibidor de SGLT2 o un agonista GLP-1 en pacientes con un control glucémico subóptimo de larga duración, además de una enfermedad cardiovascular y/o renal establecida.[2][102][104]

  • Inhibidor de SGLT2: se puede preferir la canagliflozina o la empagliflozina.

  • Agonista GLP-1: puede ser preferible la liraglutida.

Hay gran cantidad de combinaciones adecuadas de 3 fármacos para reducir la glucosa que no incluyen insulina. La elección del segundo y tercer medicamento antihiperglucémico puede variar dependiendo de las comorbilidades cardiovasculares.[102] Cuando los regímenes de insulina no 2 o 3 medicamentos fallan, puede añadirse insulina basal. La insulina en bolo puede ser añadida posteriormente si es necesario para lograr o mantener un control adecuado de la glucosa. Para reducir el riesgo de hipoglucemia, en general se debe disminuir gradualmente el tratamiento con una sulfonilurea si se comienza la insulina.

Propiedades clínicas de los fármacos antihiperglucémicos orales específicos

Muchas veces se seleccionan fármacos a partir de una conversación con el paciente sobre las ventajas y desventajas de los mismos. Pueden preferirse los agentes que reducen la mortalidad por todas las causas o por causas cardiovasculares.[41]

  • La metformina puede promover pérdida de peso y puede reducir la mortalidad y eventos cardiovasculares.[94][96]

  • Los inhibidores SGLT2 (canagliflozina, dapagliflozina, empagliflozina, ertugliflozina) inhiben la reabsorción de glucosa renal. El aumento resultante en la glucosuria mejora el control glucémico, promueve la pérdida de peso y tiene un efecto diurético que reduce la presión arterial.[105] Existen pruebas de que el uso de los inhibidores del SGLT2 previene resultados renales importantes (diálisis, trasplante o muerte por enfermedad renal) en personas con diabetes tipo 2.[106] La empagliflozina y la canagliflozina han demostrado reducir el riesgo cardiovascular en personas con ECV y diabetes tipo 2, y pueden tener beneficios renales.[71][107][108][109][110] Se ha demostrado que la empagliflozina y la canagliflozina reducen significativamente la mortalidad cardiovascular o por todas las causas en personas con diabetes y enfermedades cardiovasculares establecidas.[111][112][113] En un ensayo, el tratamiento con dapaglifozina en pacientes con diabetes tipo 2 que tenían, o estaban en riesgo de tener, enfermedad cardiovascular aterosclerótica no produjo una tasa menor de eventos cardiovasculares adversos importantes, pero sí informó una tasa menor de ingreso hospitalario por insuficiencia cardíaca.[114] Actualmente están en curso ensayos sobre los beneficios de la ertugliflozina en las ECV.[115][116][117] Los efectos adversos para diferentes fármacos han incluido una mayor tasa de infecciones genitales, cetoacidosis diabética, daño renal agudo, fractura y/o amputación.[111][118][119] En particular, la Administración de Medicamentos y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) ha confirmado un mayor riesgo de amputación de piernas y pies con canagliflozina.[120] La Agencia Europea de Medicamentos (EMA) también advierte sobre el posible aumento del riesgo de amputación del dedo del pie con inhibidores SGLT2.[121] En el caso de la canagliflozina, la información de prescripción además debe registrar la amputación de extremidades inferiores como un efecto secundario infrecuente.[122] La FDA y La Agencia Reguladora de Medicamentos y Productos Sanitarios (MHRA) del Reino Unido advierten de casos de fascitis necrotizante del periné (también conocida como gangrena de Fournier) observada en la vigilancia posterior a la comercialización de los inhibidores SGLT2.[123][124] Por lo tanto, deben evitarse los inhibidores de SGLT2 en pacientes con condiciones que aumentan el riesgo de amputación de miembros, y en pacientes propensos a infecciones del tracto urinario o genitales.

  • Los agonistas del GLP-1(liraglutida, exenatida, lixisenatida, semaglutida, dulaglutida) se pueden agregar en pacientes obesos sin gastroparesia que quieran perder peso, estén dispuestos a aplicarse inyecciones y puedan tolerar el efecto adverso común de náuseas al inicio.[125] En una revisión, el uso de agonistas GLP-1 produjo una pérdida de 1.4 kg frente al placebo, y una pérdida de 4.8 kg frente a la insulina.[126] Como una clase de fármacos, el tratamiento con agonistas GLP-1 presenta unos efectos beneficiosos sobre los resultados cardiovasculares, de mortalidad y renales en pacientes con diabetes tipo 2.[127] La liraglutida redujo significativamente la mortalidad cardiovascular y mortalidad por todas las causas en las personas con diabetes y enfermedad cardiovascular o un riesgo elevado de enfermedad cardiovascular (ECV) en un ensayo aleatorizado.[128] La dulaglutida y semaglutida han demostrado reducir eventos cardiovasculares importantes, pero no la mortalidad por todas las causas o por causa cardiovascular.[129][130][131] Se ha demostrado que tanto la exenatida como la lixisenatida no reducen los eventos cardiovasculares importantes.[132] La Agencia Reguladora de Medicamentos y Productos Sanitarios (MHRA) advierte de casos de cetoacidosis diabética en pacientes con diabetes tipo 2 tratados con una combinación de un agonista del receptor GLP-1 e insulina, en los cuales las dosis de insulina concomitante fueron rápidamente reducidas o suspendidas[133]

  • Los inhibidores de la DPP-4 (sitagliptina, saxagliptina, linagliptina, alogliptina) son bien tolerados, de peso neutro, pero no confieren ninguna ventaja de la mortalidad.

  • Las sulfonilureas (glipizida, glimepirida, glibenclamida) son objeto de experiencia clínica durante mucho tiempo y pueden reducir las complicaciones microvasculares, pero no conferir ningún beneficio de mortalidad y pueden causar aumento de peso e hipoglucemia.[102] Junto con la metformina y la insulina humana, estas se encuentran entre los medicamentos antihiperglucémicos más asequibles.[134]

  • Los inhibidores de la alfaglucosidasa (acarbosa, miglitol) se pueden agregar a la metformina en personas con excursiones de la glucosa postprandial amplias, pero son frecuentes un aumento de las flatulencias y los efectos secundarios gastrointestinales. No hay ninguna evidencia de un beneficio sobre la mortalidad por todas las causas o por causas cardiovasculares.

  • Las tiazolidinedionas (pioglitazona, rosiglitazona) bajan el azúcar en la sangre con eficacia, pero más del doble el riesgo de insuficiencia cardíaca congestiva, a menudo causando aumento de peso y edema.[102] Pueden causar anemia y aumentar las tasas de fractura en mujeres y hombres. Además, la rosiglitazona eleva el colesterol LDL y una evidencia mixta sugiere que puede aumentar el riesgo de eventos cardiovasculares.[135] La rosiglitazona se ha retirado del mercado europeo debido a inquietudes persistentes relativas a la seguridad.[136] Sin embargo, en 2013, la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) de EE. UU. retiró las restricciones aplicadas a la rosiglitazona en Estados Unidos, con base en la obtención de datos nuevos.[137] Como resultado de una revisión actualizada, la FDA ha llegado a la conclusión de que el uso de pioglitazona puede estar vinculado a un mayor riesgo de cáncer de vejiga.[138]

  • La bromocriptina y el colesevelam son agentes orales aprobados en algunos países para la disminución de la glucemia. Tienen un impacto limitado en la glucemia en muchos pacientes. La bromocriptina puede causar efectos secundarios gastrointestinales (GI). El colesevelam, originalmente aprobado como agente de secuestro de ácidos biliares, requiere múltiples dosis al día y se puede fijar a otros medicamentos. Ninguno de estos agentes se usa mucho actualmente para el control glucémico.

Tratamiento con insulina

Se requiere tratamiento con insulina para la hiperglucemia grave y es una opción cuando la monoterapia con metformina o las polifarmacoterapias sean inadecuadas. Generalmente, esto se inicia con insulina basal de acción prolongada al acostarse. Las glucemias de algunos pacientes se pueden controlar bien con una combinación de tratamiento sin insulina y una inyección de insulina basal. Sin embargo, algunos pacientes necesitarán usar tanto una inyección de insulina basal de acción prolongada (por ejemplo, detemir, glargina o degludec) una vez al día como insulina de acción rápida (por ejemplo, lispro, aspart o glulisina) inyectada antes de las comidas. Las insulinas intermedias isófanas (NPH) y de acción corta (regular) son otra opción para los regímenes de insulina basal/en bolo. Para los pacientes con diabetes tipo 2, las insulinas humanas son tan eficaces como las insulinas análogas para el control glucémico, el riesgo de hipoglucemia grave, y la mortalidad y los eventos cardiovasculares.[139] [ Cochrane Clinical Answers logo ] Las insulinas humanas son menos costosas que las insulinas análogas. Se encuentra disponible la insulina premezclada. Los regímenes se deben individualizar. En la actualidad, existen dispositivos de suministro de insulina que se pueden programar para administrar dosis fijas de insulina y los pacientes los pueden usar como ayuda para lograr el control glucémico. A medida que la dosis de insulina aumenta, cualquier sulfonilurea se debe disminuir gradualmente, pero se puede continuar la metformina.

El tratamiento con insulina debe considerarse al momento del diagnóstico si el nivel de glucosa es ≥16.6 mmol/L (≥300 mg/dL) o si el valor de la prueba de HbA1c es ≥86 mmol/mol (≥10%). Para los pacientes con hiperglucemia marcada, se puede usar también metformina, en ausencia de náuseas, vómitos o de hipovolemia.

La insulina exógena es una manera muy eficaz de reducir la glucosa sérica y disminuir la HbA1c pero su uso se debe guiar en la mayoría de los pacientes mediante pruebas de glucemia monitorizadas por el paciente mismo. La hipoglucemia (glucosa ≤3.9 mmol/L [≤70 mg/dL]) es la complicación potencial más grave del tratamiento con insulina. Otro efecto secundario importante es el aumento de peso. Los efectos secundarios menos comunes pueden incluir hambre, náuseas, diaforesis, irritación en el sitio de la inyección o anafilaxia.

Dosis de corrección de insulina

Cuando los pacientes motivados y bien informados usan insulina basal/en bolo, la dosis de insulina de acción rápida que se administra antes de cada comida se puede basar en el contenido anticipado de carbohidratos de las comidas que se van a consumir y a veces se puede ajustar si se anticipa alguna actividad física. Las dosis correctivas de insulina de acción rápida también se pueden aplicar con base a la lectura de glucemia previa a las comidas (algoritmos de corrección). Un método aceptable para determinar un algoritmo de corrección es dividir 1800 por la dosis diaria total de insulina para obtener la reducción esperada de la glucemia por unidad de insulina. Por ejemplo, para un paciente que se aplica 60 unidades de insulina al día, la disminución esperada de la glucemia de 1 unidad adicional de insulina sería 1800/60=30 mg/dL (1.7 mmol/L).

Cirugía bariátrica para el tratamiento de la diabetes en pacientes con obesidad

Los ensayos clínicos aleatorizados han demostrado un beneficio de la cirugía bariátrica (también denominada cirugía metabólica) en relación con la remisión de la diabetes, el control glucémico, la necesidad de medicamentos hipoglucemiantes, la calidad de vida y la reducción de los marcadores de factores de riesgo cardiovascular en el corto plazo (p. ej., 1-3 años) en personas con diabetes tipo 2 en comparación con el tratamiento médico en solitario,[140][141][142][143][144] así como para la posible prevención de la diabetes tipo 2.[145] Los estudios de cohorte sugieren que tanto el bypass en Y de Roux, como la gastrectomía en manga conducen a una remisión de la diabetes que dura una media de aproximadamente 5 años en más de la mitad de los pacientes, y reducen significativamente la mortalidad, el accidente cerebrovascular, el infarto de miocardio y las complicaciones microvasculares en pacientes con diabetes tipo 2.[146][147][148] En comparación con la gastrectomía en manga, la técnica de Roux en Y produce una pérdida de peso algo mayor y otros beneficios, pero es una operación que presenta mayores desafíos técnicos con tasas de reintervención y readmisión más elevados. Los beneficios y riesgos de la cirugía bariátrica también varían sustancialmente entre los subgrupos de pacientes con diabetes tipo 2. En estudios observacionales, los beneficios promedio parecieron ser más altos en pacientes más jóvenes (de 40 a 50 años de edad), aquellos con un inicio más reciente de diabetes tipo 2, y aquellos que no están en el tratamiento de insulina.[149]

La cirugía bariátrica puede ser considerada para adultos con IMC ≥40 kg/m² (≥37.5 kg/m² para personas de origen familiar asiático) independientemente del nivel de control glucémico/complejidad del régimen de reducción de la glucosa.[2] La cirugía también puede ser una opción para los adultos con un IMC de 35.0 a 39.9 kg/m² (32.5 a 37.4 kg/m² en el caso de personas de origen familiar asiático) con hiperglucemia inadecuadamente controlada a pesar del manejo del estilo de vida y manejo médico óptimo, y puede ser considerado para aquellas personas con un IMC de 30.0 a 34.9 kg/m² (27.5 a 32.4 kg/m² en el caso de personas de origen familiar asiático) con hiperglucemia inadecuadamente controlada a pesar del uso óptimo de medicamentos por vía oral o inyectable (incluida la insulina).[2] La cirugía bariátrica se realiza mejor en un centro especializado de alto volumen.[2]

Tratamiento de la diabetes en el embarazo

Un buen control glucémico con HbA1c lo más cerca posible de lo normal (idealmente HbA1c <6.5% [48 mmol/mol]) antes de la concepción y durante el embarazo optimiza los resultados de salud maternal y fetal.[2][150] Las guías de práctica clínica de la ADA recomiendan los siguientes niveles objetivo de glucemia en mujeres embarazadas con diabetes de tipo 2 preexistente (al igual que para la diabetes gestacional): <5.3 mmol/L (<95 mg/dL) en ayunas, y ya sea ≤7.8 mmol/L (≤140 mg/dL) 1 hora posprandial o ≤6.7 mmol/L (≤120 mg/dL) 2 horas posprandiales, con un objetivo de HbA1c individualizado entre <42-48 mmol/mol (<6% a <6.5%) o hasta <53 mmol/mol (<7%) según resulte necesario para prevenir la hipoglucemia.[2] Los objetivos glucémicos en las mujeres embarazadas de acuerdo con las guías de práctica clínica del National Institute for Health and Care Excellence del Reino Unido son una glucosa preprandial de 5.3 mmol/L (95 mg/dL), una glucosa postprandial 1 hora después por debajo de 7.8 mmol/L (140 mg/dL) y una glucosa postprandial 2 horas después por debajo de 6.4 mmol/L (115 mg/dL), si pueden lograrse de manera segura.[18][Evidencia C]

En la práctica clínica, la insulina se utiliza generalmente cuando la terapia de nutrición no logra estos objetivos. La insulina NPH puede combinarse con insulina humana de acción corta o analógica de acción rápida. Las insulinas análogas de acción prolongada (glargina, detemir o degludec) no están aprobadas en el embarazo. Los inhibidores de la ECA, los antagonistas de los receptores de la angiotensina II y los betabloqueantes no se recomiendan durante el embarazo y deben evitarse. Las estatinas están contraindicadas en el embarazo. El examen de la retina en personas con diabetes antes del embarazo debe realizarse antes, durante y después del embarazo. Las pacientes diabéticas que anticipen quedarse embarazadas, o estén embarazadas, deben supervisarse en un centro especializado, siempre que les sea posible.

Modelos de prestación médica

La atención diabética ha mejorado de media de forma espectacular en los últimos 20 años, con una reducción del 50% en las tasas de mortalidad, las tasas de mortalidad cardiovascular y las tasas de eventos cardiovasculares en adultos con diabetes.[13] Muchos factores han contribuido a mejorar la atención diabética y a mejorar los resultados clínicos de los pacientes.[151] El modelo principal que se usa para encuadrar estas estrategias es el modelo de cuidados crónicos (Chronic Care Model, CCM).[152] CCM incluye 6 elementos esenciales: diseño del sistema de suministro, apoyo al automanejo, el apoyo en las decisiones, sistemas de información clínica, políticas y recursos comunitarios y sistemas de salud.

En general, la evidencia respalda las siguientes estrategias de mejora de la atención.

  • Un enfoque con un equipo multidisciplinario para la atención a los pacientes, incluida la participación de educadores expertos en automanejo de la diabetes, farmacéuticos y administradores de casos.[153][154]

  • Un expediente médico electrónico avanzado e integrado de soporte para la toma de decisiones clínicas más allá de sistemas de recordatorios y alertas simples.[155][156]

  • Intervenciones de aprendizaje simuladas basadas en casos para los médicos.[157][158][159]

Otros nuevos diseños del sistema de administración de cuidados como los métodos alternativos de reembolso, cambios en las políticas públicas para apoyar estilos de vida más saludables, modelos de coordinación asistencial conocidos como "hogares médicos" centrados en los pacientes y la salud móvil (mHealth) pueden ser opciones adicionales para mejorar la atención médica y se están evaluando actualmente.[160][161] Las decisiones sobre el manejo de la diabetes deben ser oportunas, estar basadas en las guías de práctica clínica basadas en la evidencia y haberse confeccionado de manera colaborativa con el paciente.

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