Abordaje

La diabetes tipo 2 se diagnostica con más frecuencia en pruebas de cribado de rutina.

Entre los factores de riesgo más importantes, que también indican la necesidad de realizar el cribado, se encuentran: la edad avanzada; el sobrepeso/obesidad; determinados grupos étnicos (como la raza negra, el sur de Asia o los hispanos); los antecedentes familiares de diabetes de tipo 2; los antecedentes de diabetes gestacional; la presencia de hiperglucemia no diabética; el síndrome de ovario poliquístico; la hipertensión; la dislipidemia; o las enfermedades cardiovasculares conocidas.[27][34]

Los pacientes sintomáticos pueden presentar fatiga, poliuria, polidipsia, polifagia o pérdida de peso (normalmente cuando la hiperglucemia es más grave [p. ej., >16.6 mmol/L, >300 mg/dL]); visión borrosa; parestesias; infecciones cutáneas (bacterianas o por cándida); infecciones urinarias; o acantosis pigmentaria.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Acantosis pigmentaria que afecta la axilaFotografía utilizada con permiso de la colección del Dr. Melvin Chiu [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@3a340b29 ​La presencia de síntomas puede indicar una hiperglucemia más manifiesta.

Diagnóstico

Utilice los criterios de la Organización Mundial de la Salud para establecer un diagnóstico firme de diabetes en un adulto no embarazado:[68]

  • Glucosa plasmática en ayunas ≥7.0 mmol/L (≥126 mg/dL), o

  • Glucosa plasmática ≥11.1 mmol/L (≥200 mg/dL) 2 horas después de 75 g de glucosa oral, o

  • Hemoglobina glicosilada (HbA1c) ≥48 mmol/mol (≥6.5%), o

  • En un paciente sintomático, glucosa plasmática aleatorizada de ≥11.1 mmol/L (≥200 mg/dL).

No diagnostique la diabetes en una persona asintomática basándose en el resultado de una única prueba.

  • Es necesario repetir la prueba de confirmación en un día posterior en los pacientes asintomáticos.[69]​

  • En la práctica, a menudo se requiere repetir la prueba en pacientes con síntomas leves a moderados, mientras que un paciente con síntomas graves y resultados elevados de la prueba generalmente no necesita repetir la prueba.

Compruebe la cetona en orina en el momento del diagnóstico si el paciente presenta síntomas de hiperglucemia (poliuria, polidipsia, debilidad) y disminución de volumen (sequedad de las mucosas, escasa turgencia de la piel, taquicardia, hipotensión y, en casos graves, shock). Continúe la monitorización durante el curso de la enfermedad.

  • Si el aumento de los niveles de cetonas no se trata adecuadamente, puede provocar una deshidratación progresiva y una cetoacidosis diabética (CAD). La CAD es una complicación grave y potencialmente mortal de la diabetes. Aunque es más frecuente en personas con diabetes de tipo 1, la CAD también puede presentarse en personas con diabetes de tipo 2, específicamente:[70][71][72][73]​

    • En presencia de una infección subyacente u otros factores de estrés

    • Después de eventos cardiovasculares, neoplasias, medicación antipsicótica y tratamiento concomitante con inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa-2 (SGLT2).

  • Véase el apartado Cetoacidosis diabética.

En el diagnóstico inicial de diabetes, es importante determinar si se requiere tratamiento inmediato con insulina (si un adulto con diabetes de tipo 2 presenta hiperglucemia sintomática, se debe considerar una terapia de rescate con insulina o una sulfonilurea).[36]​

También es importante distinguir entre diabetes de tipo 1 y de tipo 2, porque estas afecciones se tratan de manera diferente.[74] A algunas personas no se las puede clasificar claramente de padecer diabetes de tipo 1 o de tipo 2 en el momento del diagnóstico.[34][68]

  • La clasificación inicial del subtipo de diabetes debe basarse en razones clínicas.[74]

    • La diabetes de tipo 1 puede aparecer a cualquier edad, pero suele diagnosticarse en personas más jóvenes (edad <35 años) y más delgados, y presenta un inicio más rápido y, a menudo, síntomas más graves que la diabetes de tipo 2.

    • Ninguna característica clínica por sí sola es suficiente para hacer un diagnóstico.[74] Por ejemplo, el IMC promedio de las personas con diabetes de tipo 1 está aumentando y la edad a la que se diagnostica la diabetes de tipo 2 está disminuyendo, por lo que es importante que el IMC promedio y la edad no se utilicen de forma aislada para hacer un diagnóstico.[74]

  • El National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomienda que, después de un diagnóstico inicial de diabetes de tipo 1, se midan los autoanticuerpos específicos de la diabetes en los adultos.[74] Un resultado falso negativo es más bajo en el momento del diagnóstico.[74] Además, se puede reducir la tasa de falsos negativos realizando pruebas cuantitativas para 2 autoanticuerpos diferentes específicos de la diabetes (de los cuales al menos 1 debe ser positivo).[74]

    • Los autoanticuerpos contra la descarboxilasa del ácido glutámico 65 (GAD), los anticuerpos contra células de islotes (ACI), los anticuerpos contra insulina, los anticuerpos contra antígeno 2 de islotes relacionado con la tirosina fosfatasa (IA-2 y IA-2beta) y anticuerpos contra el transportador de zinc 8 (ZnT8) pueden ayudar a identificar a los individuos con diabetes inmunomediada (la forma más frecuente de diabetes de tipo 1), aunque estos anticuerpos desaparecen con el tiempo tras el inicio de la enfermedad.[34][75][76][77]

  • La medición rutinaria del péptido C sérico no debe utilizarse para confirmar el diagnóstico de tipo 1; sin embargo, si se obtiene un resultado negativo de autoanticuerpos específicos de la diabetes, o si la clasificación de la diabetes sigue siendo incierta en una visita posterior, se podría considerar la medición del péptido C sérico.[74]

    • Si se indica la prueba del péptido C, hay que tener en cuenta que tiene mayor valor discriminativo cuanto más tiempo se haga la prueba después de la presentación inicial.[74]

    • En la práctica clínica, la prueba del péptido C sérico se puede combinar con la glucosa en sangre.[74]

  • Si un paciente ha recibido un diagnóstico inicial de diabetes de tipo 2, pero tiene un aumento persistente/significativo de la HbA1c a pesar de la medicación oral o tiene síntomas osmóticos persistentes/pérdida de peso, considere realizar pruebas de autoanticuerpos, ya que el paciente puede tener diabetes de tipo 1. El paciente puede haber sido diagnosticado erróneamente de diabetes de tipo 2.

Evaluación de la enfermedad y los riegos de complicaciones macrovasculares o microvasculares

Evalúe la presión arterial, el tabaquismo y los niveles de lípidos en ayunas del paciente.

Tome como referencia la relación albúmina/creatinina en orina y la creatinina sérica con las lecturas de la tasa de filtración glomerular estimada porque los signos de enfermedad renal crónica pueden estar presentes en el momento del diagnóstico.[34]

Revise las pruebas de función hepática. La hepatopatía esteatótica asociada a la disfunción metabólica (MASLD)(también conocida como enfermedad del hígado graso no alcohólico) es más frecuente en las personas que tienen diabetes de tipo 2. La American Diabetes Association (ADA) recomienda examinar a todos los pacientes con diabetes de tipo 2 o prediabetes para detectar fibrosis clínicamente significativa (definida como fibrosis moderada a cirrosis) secundaria a MASLD utilizando un índice de fibrosis-4 (FIB-4) calculado (derivado de la edad, alanina aminotransferasa [ALT], aspartato aminotransferasa [AST] y recuento de plaquetas).[78] [ Probabilidad de cirrosis en la hepatitis C (FIB-4) Opens in new window ] ​​​ Los pacientes con un índice FIB-4 indeterminado o alto deben tener una estratificación de riesgo adicional mediante la medición de la rigidez hepática con elastografía transitoria, o mediante la medición de la fibrosis hepática aumentada (ELF), un biomarcador sanguíneo.[78]​ El NICE recomienda el uso de la prueba ELF en personas que han sido diagnosticadas con MASLD para detectar la fibrosis hepática avanzada.[79]

La Sociedad Europea de Cardiología (ESC) aconseja que todos los pacientes con diabetes deben ser evaluados para determinar el historial médico y los síntomas que sugieran enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ASCVD, por sus siglas en inglés) como parte de la evaluación del riesgo cardiovascular (CV).[80]​ Considerar si está indicada una evaluación adicional de la circulación cardíaca, carotídea y periférica (p. ej., electrocardiograma o investigación vascular, como un índice de presión tobillo-brazo), especialmente en aquellos con síntomas cardiovasculares.[80] Ni la ESC ni la ADA recomiendan pruebas de detección de rutina para la arteriopatía coronaria en personas asintomáticas.[34][80]​ La ESC avisa además que no se recomienda el cribado regular de la enfermedad de las arterias carótidas en pacientes sin antecedentes de enfermedad cerebrovascular.[80]

Monitorización inicial y continua

Véase el apartado Monitorización para obtener más información sobre la monitorización continua.

En diagnóstico:

  • Remita inmediatamente al paciente al servicio local de revisión ocular[36]

  • Evalúe el riesgo del paciente de desarrollar un problema de pie diabético; también haga esto al menos una vez al año.[81]​ Cuando surgen problemas en los pies, se debe derivar a los pacientes al servicio de protección de los pies o a un servicio multidisciplinar de cuidado de los pies, según corresponda.[81]

  • Mida la relación albúmina/creatinina en la orina del paciente y continúe comprobando esto cada año.

  • Mida los niveles de HbA1c; también haga esto cada 3 a 6 meses (adaptado a las necesidades individuales), hasta que la HbA1c del paciente se estabilice con la terapia sin cambios; y cada 6 meses una vez que el nivel de HbA1c del paciente y la terapia hipoglucemiante estén estables.[36]

  • Mida la presión arterial; luego al menos una vez al año en cualquier adulto con diabetes de tipo 2 sin hipertensión o enfermedad renal previamente diagnosticada.[82] Ofrezca y refuerce los consejos preventivos sobre el estilo de vida.[82]

Asegúrese de que el paciente recibe un asesoramiento nutricional individualizado y continuado por parte de un profesional de salud con experiencia específica en nutrición.[36]​

Intente incluir una evaluación rutinaria de la fragilidad en las revisiones de las personas de edad avanzada con diabetes.[83][84][85]​ Utilice una herramienta validada (p. ej., el índice de fragilidad electrónico [eFI], la puntuación de fragilidad de Rockwood o el Timed Up and Go) para confirmar la sospecha clínica de fragilidad.[84][85]​ Los pacientes frágiles necesitan un enfoque de tratamiento personalizado; la reducción de la intensidad de la terapia es tan importante como la intensificación. Consulte a un especialista si necesita orientación.

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