Complicaciones

Complicaciones table
ComplicaciónPeriodo de tiempoProbabilidad

enfermedad renal diabética

largo plazobaja

La enfermedad renal crónica se produce en aproximadamente el 40% de los pacientes con diabetes de tipo 2 a lo largo del tiempo. La prevalencia de nefropatía terminal es de aproximadamente el 1% en personas con diabetes tipo 2 (datos transversales).[171] La enfermedad renal crónica es impulsada por la presión arterial y la glucosa no controladas, y aumenta el riesgo de enfermedad cardiovascular por lo menos cuatro veces. Una tasa de filtración glomerular estimada (TFG estimada) <60 mL/1.73m²/minuto establece un diagnóstico de enfermedad renal crónica y microalbuminuria o albuminuria establece un diagnóstico de la nefropatía. Cualquiera de estos hallazgos debe estimular el aumento de los esfuerzos para manejar agresivamente la presión arterial sistólica, evitar los fármacos antiinflamatorios no esteroides (AINE) y considerar el uso de fármacos antihiperglucémicos con bajo riesgo de hipoglucemia y beneficios renales pronunciados (como los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 [SGLT2] o los agonistas del péptido similar al glucagón tipo 1 [GLP-1]).[106][127]

También es importante el uso de un inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina o de un antagonista de los receptores de la angiotensina II, así como la optimización del control glucémico. Cuando la TFG estimada es inferior a 30 mL/minuto/1.73m², es necesario referir al paciente a un nefrólogo para un manejo expectante de la nefropatía terminal.

La insuficiencia renal predispone a los pacientes a anemia e hipoglucemia; cuando hay insuficiencia renal, probablemente sea necesario reducir la insulina.

deterioro de la visión

largo plazobaja

En los Estados Unidos, aproximadamente el 25% de los pacientes con diabetes tipo 2 presentan retinopatía en el momento del diagnóstico, presumiblemente como consecuencia de una enfermedad no reconocida.[181] En un estudio mundial, la prevalencia de la retinopatía diabética en la diabetes tipo 2 recién diagnosticada variaba entre el 1.5% y el 31%, con una prevalencia más alta observada en los países en desarrollo.[182] El riesgo de pérdida de la visión aumenta debido a una presión arterial y un control de la glucosa deficientes, así como por no realizar exámenes regulares para detectar retinopatía, degeneración macular, glaucoma y cataratas.[183][184] El riesgo de todas las enfermedades oculares anteriores aumenta con la diabetes.

amputación de miembros inferiores

largo plazobaja

La incidencia de amputaciones de miembros inferiores (AMI) varia entre 2.5 y 4 por cada 1000 personas con diabetes al año, con una variación geográfica significativa en las tasas de AMI dentro un mismo país.[185] Las tasas de incidencia de AMI mayor, definido como la pérdida de miembros inferiores a la altura o por encima del tobillo, están disminuyendo en pacientes con diabetes; sin embargo, hay algunas evidencias de que las tasas de incidencia de AMI menor (pérdida de miembros inferiores por debajo del nivel del tobillo) están aumentando, siendo que aproximadamente la mitad son amputaciones de dedos de los pies o metatarsianas.[169]

El riesgo se agrava por neuropatía y enfermedad vascular periférica y se puede reducir mediante el abandono del tabaquismo; un manejo agresivo de la glucosa, la presión arterial y los lípidos; el uso de calzado personalizado en pacientes con neuropatía comprobada o deformidad en los pies; y un manejo rápido y agresivo de infecciones en las extremidades inferiores.

enfermedad cardiovascular

variablealta

Las enfermedades cardiovasculares (ECV) y la mortalidad asociada a las ECV están disminuyendo en los pacientes con diabetes, especialmente en los países de ingresos altos.[169] Los adultos con diabetes de tipo 2 son dos veces más propensos a morir a causa de un accidente cerebrovascular o de un infarto de miocardio, en comparación con las personas que no tienen diabetes, y son más de 40 veces más propensos a morir por complicaciones macrovasculares que a morir por complicaciones microvasculares de la diabetes.[65][66] Para reducir el riesgo cardiovascular, se deben controlar adecuadamente la presión arterial, los lípidos y el consumo de tabaco. El uso de estatinas, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), metformina, ácido acetilsalicílico, empagliflozina, liraglutida e inhibidores de la proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9 (PCSK9) pueden reducir la mortalidad cardiovascular o la mortalidad por todas las causas en determinados pacientes con diabetes de tipo 2. En los ensayos aleatorizados ACCORD y ADVANCE, el control glucémico cercano a la normalidad (near-normal) no redujo la mortalidad cardiovascular, ni la mortalidad por cualquier causa en la diabetes de tipo 2, y en uno de estos, aumentó la mortalidad por cualquier causa. Sin embargo, los ensayos ACCORD y ADVANCE no utilizaron empagliflozina, liraglutida o inhibidores de PCSK9. Muchos estudios sugieren que la HbA1c ≥64 mmol/mol (≥8%) aumenta el riesgo de eventos cardiovasculares importantes.[97][98]

Una mayor presencia de fatiga puede ser un signo de alerta temprano de una enfermedad cardiovascular progresiva; los médicos deben tener un umbral bajo para la evaluación cardíaca de cualquier síntoma relacionado potencialmente en pacientes con diabetes de tipo 2.

insuficiencia cardíaca congestiva (ICC)

variablealta

La diabetes es un factor de riesgo para la insuficiencia cardíaca congestiva (ICC), con un control glucémico deficiente asociado con un mayor riesgo de desarrollar ICC y un empeoramiento de los resultados clínicos para los pacientes con ICC y diabetes.[173] La ICC se presenta en hasta un 10% a 15% de los pacientes con diabetes.[174] La ICC en diabetes de tipo 2 se relaciona a menudo con hipertensión no controlada, o enfermedad coronaria isquémica, pero puede ocurrir también como complicación microvascular de la diabetes.

Requiere manejo con un inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) o un antagonista de los receptores de la angiotensina II, diuréticos y otros medicamentos.

Se deben descartar causas subyacentes como infarto de miocardio, fibrilación auricular, desórdenes tiroideos, anemia o enfermedad cardíaca estructural.

accidente cerebrovascular

variablealta

Asociado a fracaso en el control de la presión arterial, glucosa y lípidos. El riesgo de por vida es mayor en mujeres que en hombres con diabetes.[175]

Una rápida hospitalización y evaluación neurológica, con el posible uso de emergencia de un activador tisular del plasminógeno (TPA), u otras estrategias de tratamiento, puede minimizar el daño y aumentar al máximo las posibilidades de recuperar las funciones.

infección

variablemedia

La hiperglucemia pone en riesgo las defensas contra las infecciones bacterianas por varios mecanismos, incluida la fagocitosis reducida.

La normalización de la glucemia reduce el riesgo de infecciones, en especial cistitis, celulitis y neumonía. La inmunización reduce el riesgo de infecciones por neumococo, Haemophilus influenzae e infecciones gripales graves.

Una terapia radical contra una infección específica y una terapia de soporte que incluya un control glucémico adecuado son clave para un tratamiento exitoso.

enfermedad periodontal

variablemedia

La diabetes tipo 2 se asocia a enfermedad periodontal, pero no se ha establecido la causalidad.[176] En una encuesta epidemiológica de gran magnitud, la enfermedad periodontal fue un factor pronóstico independiente de la diabetes incidente.[176] Se ha planteado un riesgo bidireccional.[177]

El control glucémico y de la enfermedad periodontal son mutuamente benéficos. El cuidado dental preventivo de rutina es importante para las personas con diabetes tipo 2.[176]

hipoglucemia relacionada al tratamiento

variablemedia

Relacionada con el tratamiento con insulina o secretagogos de la insulina (sulfonilureas o meglitinidas), solos o en combinación con otros fármacos. [ Cochrane Clinical Answers logo ] El valor crítico de glucosa se define como ≤3.9 mmol/L (≤70 mg/dL), y exige tratamiento con carbohidratos de acción rápida y ajuste de la dosis de la terapia para disminuir la glucosa. La hipoglucemia clínicamente significativa se define como <3.0 mmol/L (< 54 mg/dL), lo que indica hipoglucemia grave, clínicamente importante.[2] Es frecuente que los pacientes que intentan lograr valores de HbA1c <53 mmol/mol (<7%) presenten unos niveles bajos de glucemia. La hipoglucemia generalmente se asocia a signos de advertencia, que pueden incluir latidos cardíacos rápidos, sudoración, temblores, ansiedad y hambre. La insensibilidad a la hipoglucemia (ausencia de síntomas durante la hipoglucemia) y la hipoglucemia grave, definida como una glucemia tan baja que requiere la ayuda de otra persona o de personal médico para tratarla, ocurre en el 1% al 3% de los pacientes de diabetes de tipo 2 por año. Las personas de edad avanzada y las personas con cardiopatía comórbida, insuficiencia cardíaca crónica, enfermedad renal crónica o depresión presentan un riesgo sustancialmente mayor de padecer hipoglucemia grave.[178]

Los pacientes deben recibir orientación sobre el reconocimiento, la prevención y el tratamiento de la hipoglucemia y deben traer consigo comprimidos de glucosa o un producto equivalente con 20 g de carbohidratos de acción rápida. Los pacientes que usan inhibidores de la alfa glucosidasa deben usar comprimidos de glucosa para la hipoglucemia porque este medicamento hace más lenta la absorción de los carbohidratos convencionales.

depresión

variablemedia

Cuando es difícil alcanzar los objetivos glucémicos o la adherencia al plan de tratamiento, se debe considerar la presencia de depresión. El cribado con una herramienta validada como el cuestionario sobre la salud del paciente (Patient Health Questionnaire [PHQ]-9) puede ayudar al cribado y el diagnóstico. La prevalencia transversal de depresión es de 10-25% mayor en personas con diabetes.[188] Los adultos con diabetes tipo 2 diagnosticados antes de los 40 años presentan un exceso de ingresos hospitalarios a lo largo de su vida, lo que incluye una gran carga de enfermedades mentales en la edad adulta temprana.[189]

apnea obstructiva del sueño

variablemedia

La apnea del sueño obstructiva es frecuente entre los adultos obesos y con sobrepeso, y se ha relacionado con la resistencia a la insulina y un metabolismo alterado de la glucosa. Se requieren estudios adicionales para evaluar el efecto de la presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) en el control glucémico, ya que los resultados hasta ahora han sido variados.[190][191][192]

La American Diabetes Association recomienda evaluar el patrón y la duración del sueño como parte de un enfoque integral hacia el estilo de vida y el control glucémico.[2]

cetoacidosis diabética

variablebaja

Comúnmente se piensa de la diabetes de tipo 1; sin embargo, puede ocurrir en la diabetes tipo 2 y un tipo inusual de diabetes conocida como diabetes propensa a la cetosis. La infección y el mal cumplimiento con la medicación diabética son las razones más frecuentes para el desarrollo de la cetoacidosis diabética, pero puede que no existan no factores precipitantes.[179]

Los criterios de la cetoacidosis diabética son los mismos, independientemente del tipo de diabetes y son potencialmente fatales si no se tratan.

La hidratación, el tratamiento con insulina parenteral y la monitorización intensiva y el manejo cuidadoso de los desequilibrios electrolíticos y la acidosis son importantes para que la terapia sea exitosa.

estado hiperosmolar no cetósico

variablebaja

Ocurre generalmente en personas de edad avanzada con diabetes de tipo 2 y usualmente evoluciona de forma gradual durante días o semanas.[180] Caracterizado por hiperglucemia grave, hiperosmolalidad e hipovolemia, en ausencia de cetoacidosis grave.

La hidratación, el tratamiento con insulina y el cuidadoso monitoreo clínico y de laboratorio son las bases para una terapia exitosa.

neuropatía periférica o autonómica

variablebaja

La neuropatía periférica diabética es la complicación crónica más frecuente de la diabetes, caracterizada por la presencia de disfunción del nervio periférico, diagnosticada después de la exclusión de otras causas.[186] El dolor es la queja excepcional en la mayoría de los pacientes, pero muchos pacientes son totalmente asintomáticos.

Las manifestaciones de neuropatía autonómica pueden incluir: disfunción eréctil, diarrea, gastroparesia o hipotensión ortostática.

Para la diabetes de tipo 2 los efectos del control glucémico sobre la neuropatía periférica o autonómica son menos claros que para diabetes tipo 1, con datos que sugieren que el control de la glucosa es beneficioso si comenzó antes en el curso de la enfermedad, pero estudios posteriores no confirmar estos resultados.[187]

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