Abordaje

En el caso de los pacientes que presentan síntomas de infección de las vías respiratorias, como fiebre y tos, los médicos deben comenzar por considerar las tendencias epidemiológicas estacionales y locales actuales para informar sus diagnósticos diferenciales, como la COVID-19 durante los aumentos repentinos de SARS-CoV-2 y la gripe, el virus sincitial respiratorio y otros virus respiratorios durante la temporada de los virus respiratorios del invierno. Véase los temas Enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19), Infección gripal e Infección por el virus sincitial respiratorio.

El tratamiento inicial para cualquier paciente con neumonía está guiado por la gravedad de la enfermedad y la presencia de comorbilidades, hospitalizaciones previas, la presencia de resultados de diagnóstico rápido que sugieran un patógeno viral tratable y cualquier resistencia bacteriana conocida en la comunidad (es decir, resistencia a la penicilina o Streptococcus pneumoniae resistente a los macrólidos).[18]​ En la neumonía grave adquirida en la comunidad, las guías de práctica clínica recomiendan el tratamiento empírico con un antibiótico betalactámico, además de cobertura para agentes patógenos atípicos.[18][41]​​ Una vez que se establezca la etiología, el tratamiento antibiótico deberá ir dirigido al microorganismo causal.

Los pacientes deben ser evaluados para determinar el estado de hidratación, la estabilidad hemodinámica y la adecuación del intercambio de gases. [ Cochrane Clinical Answers logo ]

Antibioticoterapia

Los agentes patógenos implicados en la neumonía bacteriana atípica no suelen responder a los antibióticos betalactámicos y requieren tratamiento con un macrólido, tetraciclina o fluoroquinolona. Las guías de práctica clínica actuales para el tratamiento de la neumonía recomiendan el uso empírico de un macrólido o de doxiciclina para casos de neumonía adquirida en la comunidad no complicada, a fin de asegurar la cobertura para microorganismos atípicos.[18][41][42][43] [ Cochrane Clinical Answers logo ] La cobertura de microorganismos atípicos también se recomienda en enfermedades más graves y en pacientes con comorbilidades.[18][41][44] La recomendación de cubrir los patógenos atípicos en el tratamiento antibiótico empírico es motivo de debate;[45][46][47] sin embargo, la recomendación se apoya en datos actuales.[48][49]

Las tetraciclinas y las fluoroquinolonas generalmente no se recomiendan en niños o mujeres embarazadas; sin embargo, su uso puede considerarse en estos pacientes cuando los beneficios de usar estos fármacos superan los riesgos, y no hay otras opciones de tratamiento adecuadas disponibles, especialmente en casos de resistencia a los macrólidos.

Cuando se encuentre una etiología específica para la neumonía a través de un método confiable, la terapia antimicrobiana se deberá dirigir ese agente patógeno.[18] Sin embargo, en los últimos años se ha reportado una frecuencia creciente (hasta el 80%) de casos de Mycoplasma pneumoniae resistentes a los macrólidos en Asia, mientras que las tasas son más bajas en Oriente Medio (30%), Europa (10%) y Estados Unidos (10%).[50][51][52][53][54][55] Esto se debe probablemente al uso excesivo de macrólidos para el tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad. Las fluoroquinolonas son muy eficaces para las cepas de M. pneumoniae resistentes a los macrólidos.[56][57] Cuando se diagnostica Legionella pneumophila, se deben usar macrólidos o fluoroquinolonas, sin que exista preferencia por ninguno de los agentes.[58]

Se ha descubierto que el uso de procalcitonina (un biomarcador) para guiar el inicio, la duración y la desescalada del tratamiento con antibióticos da lugar a un menor riesgo de mortalidad, menor consumo de antibióticos y menor riesgo de efectos secundarios en pacientes con infecciones respiratorias agudas.[59][60]​ Sin embargo, una revisión no encontró diferencias en la mortalidad a corto plazo en pacientes en estado crítico específicamente, mientras que otro estudio encontró que el tratamiento guiado por procalcitonina no produjo una disminución en el uso de antibióticos en pacientes con sospecha de infección de las vías respiratorias bajas.[61][62]

Atención ambulatoria u hospitalización

Calificar la gravedad de la enfermedad puede ayudar a determinar si se puede tratar al paciente en el entorno ambulatorio, o si este requiere hospitalización o cuidados intensivos. Comúnmente se determina usando una escala de gravedad validada, el Pneumonia Severity Index (PSI).[63] [ Índice de la gravedad de la neumonía adquirida en la comunidad (PSI) para adultos Opens in new window ] El PSI, que también se conoce como Pneumonia Patient Outcomes Research Team Model, se ha replanteado como una herramienta en línea. Se valoran 20 factores que incluyen edad, frecuencia respiratoria, pulso, presión arterial y temperatura, y los puntos totales se suman. El CURB-65 es otro sistema de puntuación de la gravedad, desarrollado por la British Thoracic Society.[41] [ Índice de gravedad de la neumonía CURB-65 Opens in new window ]

La implementación de nuevos sistemas de puntuación podría brindar algunas ventajas sobre el PSI y el CURB-65 en la identificación de pacientes que requieren cuidados intensivos e ingreso hospitalario.[64][65][66][67] Dos estudios sugieren que una saturación por debajo de 92% está asociada con efectos adversos y mayor gravedad, lo que hace necesario el ingreso.[66][68]

Papel de los corticosteroides (no COVID-19)

El uso de corticosteroides en pacientes con neumonía adquirida en la comunidad grave ha sido un tema ampliamente debatido. Generalmente, las guías de práctica clínica actuales no recomiendan el uso de corticosteroides en pacientes con neumonía no grave adquirida en la comunidad. Esta recomendación se basa en el hecho de que no existen datos que sugieran beneficios en pacientes con neumonía no grave adquirida en la comunidad, o neumonía por gripe, con respecto a la mortalidad o la insuficiencia orgánica, y solo datos limitados para respaldar su uso en pacientes con neumonía grave adquirida en la comunidad.[18] Sin embargo, las guías de práctica clínica de la Surviving Sepsis Campaign reconocen que pueden considerarse en pacientes con shock séptico refractario y un requisito continuo para el tratamiento con vasopresores.[69]

Los metanálisis de los estudios de adultos hospitalizados con neumonía adquirida en la comunidad encontraron que el uso de corticosteroides se asoció con una menor necesidad de asistencia respiratoria mecánica, una estancia hospitalaria reducida, menores tasas de fracaso clínico, menos complicaciones (incluido el shock séptico), menores niveles de proteína C reactiva (PCR) y menor mortalidad por todas las causas. Sin embargo, parece que la reducción de la mortalidad se aplica solo a los pacientes con neumonía grave adquirida en la comunidad. En los pacientes con enfermedad no grave, los corticosteroides adyuvantes reducen la morbilidad, pero no la mortalidad.[70][71][72][73][74][75][76]

Un estudio japonés sugiere que los corticosteroides pueden no ofrecer ninguna ventaja en el tratamiento de la neumonía por M pneumoniae.[77] Sin embargo, se ha observado que el tratamiento con corticosteroides suplementario reduce significativamente la duración de la fiebre, la duración de la estancia hospitalaria y la disminución de los niveles de proteína C-reactiva en pacientes con M pneumoniae refractaria a macrólidos.[78]

Los pacientes tratados con corticosteroides tienen un mayor riesgo de hiperglicemia.[72][73] Otros efectos adversos incluyen la superinfección y el sangrado gastrointestinal superior.

El tratamiento complementario con corticosteroides no ha sido estudiado en embarazadas o poblaciones pediátricas y actualmente no se recomienda.

Seguridad de los antibióticos de fluoroquinolona

Los antibióticos fluoroquinolónicos sistémicos pueden causar eventos adversos graves, incapacitantes y potencialmente duraderos o irreversibles. Esto incluye, pero no se limita a: tendinopatía/rotura de tendón; neuropatía periférica; artropatía/artralgia; aneurisma y disección aórtica; regurgitación de las válvulas cardíacas; disglucemia; y efectos en el sistema nervioso central, como convulsiones, depresión, psicosis y pensamientos y comportamientos suicidas.[79]

  • Se aplican restricciones de prescripción al uso de fluoroquinolonas, y estas restricciones pueden variar de un país a otro. En general, las fluoroquinolonas deben restringirse para el uso solo en infecciones bacterianas graves y potencialmente mortales. Algunas agencias reguladoras también pueden recomendar que solo se usen en situaciones en las que otros antibióticos, que habitualmente se recomiendan para la infección, no son adecuados (p. ej., resistencia, contraindicaciones, fracaso del tratamiento, falta de disponibilidad).

  • Consulte las guías de práctica clínica locales y el vademécum de medicamentos para obtener más información sobre la idoneidad, las contraindicaciones y las precauciones.

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