Enfoque

Durante la pandemia, considere que todos los pacientes con tos y fiebre o síntomas sugestivos tengan COVID-19 hasta que se demuestre lo contrario. Ver nuestro tema Enfermedad de Coronavirus 2019 (COVID-19).

El tratamiento inicial para cualquier paciente con neumonía se basa en la gravedad de la enfermedad y la presencia de enfermedades concomitantes, hospitalizaciones previas y resistencia bacteriana en la comunidad.[18]

Se deberá valorar el estado de hidratación, si es adecuado el intercambio de gases y la estabilidad hemodinámica del paciente. En caso necesario, se deberá iniciar inmediatamente el suministro de oxígeno y ventilación. [ Cochrane Clinical Answers logo ]

Antibioticoterapia

Los agentes patógenos implicados en la neumonía bacteriana atípica no suelen responder a los antibióticos betalactámicos y requieren tratamiento con un macrólido, tetraciclina o fluoroquinolona. Las guías de práctica clínica actuales para el tratamiento de la neumonía recomiendan el uso empírico de un macrólido o de doxiciclina para casos de neumonía adquirida en la comunidad no complicada, a fin de asegurar la cobertura para microorganismos atípicos.[18][40][41][42] [ Cochrane Clinical Answers logo ] La cobertura de microorganismos atípicos también se recomienda en enfermedades más graves y en pacientes con comorbilidades.[18][40][43] La recomendación de cubrir los patógenos atípicos en el tratamiento antibiótico empírico es motivo de debate;[44][45][46] sin embargo, la recomendación se apoya en datos actuales.[47][48]

Las tetraciclinas y las fluoroquinolonas generalmente no se recomiendan en niños o mujeres embarazadas; sin embargo, su uso puede considerarse en estos pacientes cuando los beneficios de usar estos fármacos superan los riesgos, y no hay otras opciones de tratamiento adecuadas disponibles, especialmente en casos de resistencia a los macrólidos.

Cuando se encuentre una etiología específica para la neumonía a través de un método confiable, la terapia antimicrobiana se deberá dirigir ese agente patógeno.[18] Sin embargo, en los últimos años se ha reportado una frecuencia creciente (hasta un 80%) de casos de Mycoplasma pneumoniae resistente a macrólidos en Asia,[49] mientras que las tasas son más bajas en el Medio Oriente (30%),[50] Europa (10%),[51][52][53] y en los EE. UU. (10%).[54] Esto se debe probablemente al uso excesivo de macrólidos para el tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad. Las tetraciclinas y las fluoroquinolonas son altamente eficaces para las cepas de neumonía M resistentes a los macrólidos.[55][56] Cuando se diagnostica Legionella pneumophila, se deben usar macrólidos o fluoroquinolonas, sin que exista preferencia por ninguno de los agentes.[57]

Se ha descubierto que el uso de la procalcitonina (un biomarcador) para guiar el inicio y la duración del tratamiento antibiótico tiene como resultado un menor riesgo de mortalidad, menor consumo de antibióticos y menor riesgo de efectos secundarios en pacientes con infecciones respiratorias agudas.[58][59] Sin embargo, una revisión no encontró diferencias en la mortalidad a corto plazo en pacientes en estado crítico específicamente, mientras que otro estudio encontró que el tratamiento guiado por procalcitonina no produjo una disminución en el uso de antibióticos en pacientes con sospecha de infección de las vías respiratorias bajas.[60][61]

Atención ambulatoria u hospitalización

Calificar la gravedad de la enfermedad puede ayudar a determinar si se puede tratar al paciente en el entorno ambulatorio, o si este requiere hospitalización o cuidados intensivos. Comúnmente se determina usando una escala de gravedad validada, el Pneumonia Severity Index (PSI).[62][ Índice de la gravedad de la neumonía adquirida en la comunidad (PSI) para adultos ] El PSI, que también se conoce como Pneumonia Patient Outcomes Research Team Model, se ha replanteado como una herramienta en línea. Se valoran 20 factores que incluyen edad, frecuencia respiratoria, pulso, presión arterial y temperatura, y los puntos totales se suman. El CURB-65 es otro sistema de puntuación de la gravedad, desarrollado por la British Thoracic Society.[40][ Índice de gravedad de la neumonía CURB-65 ]

La implementación de nuevos sistemas de puntuación podría brindar algunas ventajas sobre el PSI y el CURB-65 en la identificación de pacientes que requieren cuidados intensivos e ingreso hospitalario.[63][64][65][66] Dos estudios sugieren que una saturación por debajo de 92% está asociada con efectos adversos y mayor gravedad, lo que hace necesario el ingreso.[65][67]

Papel de los corticosteroides

El uso de corticosteroides en pacientes con neumonía adquirida en la comunidad grave ha sido un tema ampliamente debatido. Las guías de práctica clínica actuales generalmente desaconsejan el uso de corticosteroides en pacientes con neumonía no grave o grave adquirida en la comunidad; sin embargo, las guías de práctica clínica de Surviving Severopsis Campaign reconocen que pueden ser consideradas en pacientes con shock séptico refractario y pueden utilizarse como clínicamente adecuadas para afecciones comórbidas (p. ej., EPOC, asma, enfermedades autoinmunitarias). Esta recomendación se basa en el hecho de que no existen datos que sugieran beneficios en pacientes con neumonía adquirida en la comunidad no grave con respecto a la mortalidad o la insuficiencia orgánica, y solo hay datos limitados para respaldar su uso en pacientes con neumonía adquirida en la comunidad grave.[18]

Los metanálisis de los estudios de adultos hospitalizados con neumonía adquirida en la comunidad encontraron que el uso de corticosteroides se asoció con una menor necesidad de asistencia respiratoria mecánica, una estancia hospitalaria reducida, menores tasas de fracaso clínico, menos complicaciones (incluido el shock séptico), menores niveles de proteína C reactiva (PCR) y menor mortalidad por todas las causas. Sin embargo, parece que la reducción de la mortalidad se aplica solo a los pacientes con neumonía grave adquirida en la comunidad. En los pacientes con enfermedad no grave, los corticosteroides adyuvantes reducen la morbilidad, pero no la mortalidad.[68][69][70][71][72][73][74] Un estudio japonés sugiere que los corticosteroides pueden no ofrecer ninguna ventaja en el tratamiento de la neumonía por M pneumoniae.[75]

Los pacientes tratados con corticosteroides tienen un mayor riesgo de hiperglicemia.[70][71] Otros efectos adversos incluyen la superinfección y el sangrado gastrointestinal superior.

El tratamiento complementario con corticosteroides no ha sido estudiado en embarazadas o poblaciones pediátricas y actualmente no se recomienda.

Seguridad de los antibióticos de fluoroquinolona

Se deben considerar las cuestiones de seguridad antes de prescribir fluoroquinolonas. La Administración de Medicamentos y Alimentos de los Estados Unidos ha emitido advertencias sobre el mayor riesgo de disección aórtica, hipoglucemia significativa y efectos adversos para la salud mental en pacientes que toman fluoroquinolonas.[76][77]

La Agencia Europea de Medicamentos llevó a cabo una revisión sobre los efectos adversos graves, incapacitantes y potencialmente irreversibles asociados con las fluoroquinolonas en 2018. Estos efectos adversos incluyeron tendinitis, ruptura de tendones, artralgia, neuropatías y otros efectos musculoesqueléticos o del sistema nervioso. Los pacientes de edad avanzada, que presentan insuficiencia renal o que han tenido un trasplante de órganos sólidos, y los que están siendo tratados con corticosteroides presentan un mayor riesgo de sufrir daños en los tendones. Se debe evitar la administración conjunta de una fluoroquinolona y un corticosteroide. Esta revisión dio lugar a la prescripción de restricciones en Europa, limitando el uso de las fluoroquinolonas solo a las infecciones graves.[78]


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