Enfoque

Durante la pandemia, considere que todos los pacientes con tos y fiebre o síntomas sugestivos tengan COVID-19 hasta que se demuestre lo contrario. Ver nuestro tema Enfermedad de Coronavirus 2019 (COVID-19).

El primer paso es evaluar la historia detallada del paciente con neumonía y someterle a una exploración física. En entornos adecuados, el diagnóstico se puede hacer de manera clínica, aunque generalmente también se hacen hemogramas, análisis de bioquímica sanguínea y radiografías de tórax (RT). En casos de enfermedad de mayor gravedad, especialmente cuando es necesario el ingreso hospitalario y con el fin de identificar un posible agente patógeno bacteriano típico, se podrán requerir hemocultivos y cultivos de esputo, así como cultivos específicos y pruebas de antígenos en orina para Legionella y Streptococcus pneumoniae.[18] Algunos autores incluso están a favor de usar pruebas específicas para la identificación de agentes patógenos virales y bacterianos atípicos en dichos entornos para guiar la terapia dirigida específica.[32] En algunos casos (hasta un 25%) se pueden llegar a identificar infecciones mixtas.[3] Si está disponible, se deberá realizar una prueba de diagnóstico virológico para guiar un posible tratamiento para la gripe.

Antecedentes y exploración física

Los principales factores de riesgo son los entornos comunitarios cerrados (p. ej. internados, dormitorios universitarios, campos de entrenamiento militar básico o incluso hospitales).[5][30] y la inmunosupresión. Haber estado expuesto a una persona con alguna infección respiratoria también es un factor de riesgo para la neumonía bacteriana atípica. Muchos pacientes con neumonía bacteriana atípica son menores de 50 años.

Normalmente, los pacientes se quejan de tos persistente que no se resuelve con el tiempo. La presencia de tos seca y un tiempo prolongado desde el inicio de los síntomas hasta la presentación deberán despertar la sospecha de presencia de un agente patógeno atípico. La fiebre, si la hay, generalmente se presenta como febrícula. En muchos casos de infección por Mycoplasma pneumoniae y de Chlamydophila pneumoniae, también puede haber presencia de faringitis, ronquera y cefalea. Las infecciones por Legionella pueden cursar con diarrea. La miringitis ampollar es un signo raro que sugiere infección por M pneumoniae. La erupción, principalmente la erupción vesicular o maculopapular autolimitada, puede estar presente en la neumonía por M pneumoniae. En algunos casos se puede observar una forma más grave del síndrome de Stevens-Johnson que afecta la mucosa oral u otras partes.

Los signos clínicos de la neumonía, como estertores/crepitaciones, pueden ser leves o no estar presentes.

Sospecha de agente patógeno atípico

Las directrices de tratamiento para el manejo de pacientes con neumonía adquirida en la comunidad están diseñadas para cubrir agentes patógenos atípicos.[18] No obstante, es mejor confirmar el diagnóstico si se sospecha un patógeno atípico, ya que esto puede tener implicaciones para la duración del tratamiento.

La radiografía de tórax confirma la presencia de infiltrados y puede revelar alteraciones más extensas en comparación con lo que sugiere la exploración física. Una baja saturación de oxígeno indica una evolución más grave de la enfermedad que requiere hospitalización.

En los pacientes que requieran ingreso hospitalario se debe hacer un recuento de leucocitos. Se observan elevaciones relativamente menores en los recuentos de leucocitos (generalmente <13,000 x 10^9/L [<13,000/microlitro]). Si la infección es viral, se observa una linfocitosis relativa. Las infecciones por M pneumoniae pueden presentar recuentos bajos de hemoglobina. Un aumento de las enzimas hepáticas sugiere la presencia de M pneumoniae o de Legionella pneumophila. A los pacientes hospitalizados se les debe solicitar pruebas de función hepática. Una elevación en la urea (70.7 mmol/L; >198 mg/dL) sugiere una enfermedad más grave.

En la actualidad hay una gran diversidad de formatos de pruebas de diagnóstico molecular, tanto de desarrollo propio como comerciales, para la detección de M pneumoniae en exudados faríngeos. También hay pruebas de diagnóstico molecular para C pneumoniae en esputo o exudados faríngeos. Sin embargo, la falta de estandarización entre muchas de estas pruebas también podría afectar la tasa de diagnóstico y la validez de las mismas.[33] Un estudio llevado a cabo en los Países Bajos ha planteado inquietudes sobre la interpretación de los resultados positivos en la prueba de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en pacientes menores de 16 años, debido a la alta tasa de portación de M pneumoniae en las vías respiratorias altas de niños sanos.[34] Pero otro estudio más reciente realizado en los EE. UU. no apoyó esta observación.[3] Nuevas pruebas validadas que se están haciendo disponibles en el mercado pueden facilitar una mayor comprensión de la etiología de la neumonía atípica.[35]

También se pueden hacer pruebas serológicas para M pneumoniae y C pneumoniae, aunque dichas pruebas no influirán en el tratamiento, ya que el diagnóstico se confirmará retrospectivamente con base en la serología de fase convaleciente. Esta prueba requiere una muestra de sangre extraída en las etapas tempranas de la evolución de la enfermedad y una segunda muestra de sangre obtenida por lo menos 10 días más tarde. La falta de estandarización entre muchas de las pruebas también podría afectar la tasa de diagnóstico. También se puede usar para confirmar el diagnóstico de diversos agentes patógenos atípicos y algunos virus. En la mayoría de los casos, la serología constituye la principal prueba diagnóstica para la neumonía por Coxiella burnetii.[36]

Cuando no se sepa con certeza si un paciente con neumonía adquirida en la comunidad tiene una enfermedad causada por un agente patógeno típico o atípico, se le deberá hacer una tinción de Gram y cultivo de esputo. También se le puede hacer una prueba de antígeno de Legionella en orina.[18] Los cultivos virales nasofaríngeos pueden ser difíciles de lograr y los resultados pueden tardar muchos días. Sin embargo, la disponibilidad de pruebas de diagnóstico molecular en exudados nasofaríngeos virales está ampliamente disponible.

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