Abordaje

Los objetivos principales del tratamiento en el estado hiperglucémico hiperosmolar (EHH) son:

  • Restauración de la hipovolemia. Se debe iniciar la fluidoterapia inmediatamente después de los análisis clínicos iniciales. La infusión de cloruro de sodio al 0.9% debe comenzar a una velocidad de 1-2 L/hora durante la primera hora

  • Resolución de la hiperglucemia

  • Corrección de las alteraciones electrolíticas (el nivel de potasio debe ser >3.3 mmol/L [>3.3 mEq/L] antes del inicio del tratamiento con insulina). El uso de insulina en un paciente con hipopotasemia puede reducir aún más el potasio sérico debido a la salida del potasio al espacio intracelular, lo que puede causar parálisis respiratoria, arritmia cardíaca y muerte

  • Tratamiento de eventos desencadenantes y prevención de complicaciones.

Aunque es posible controlar el EHH leve sin ingresar en la unidad de cuidados intensivos (UCI), muchos casos requerirán los cuidados de la UCI. El tratamiento exitoso requiere una monitorización frecuente de los parámetros clínicos y de laboratorio para alcanzar los criterios de resolución. Se debe mantener un protocolo de tratamiento y un diagrama de flujo para registrar las etapas del tratamiento y los datos de laboratorio.[1][9]

Se debe realizar el diagnóstico de los factores desencadenantes, como infección urinaria o neumonía, o medicamentos causales, y buscar un tratamiento adecuado con antibióticos o retirar la medicación causal.[15]

Pacientes con inestabilidad hemodinámica, cardiovascular o respiratoria, o alteración del estado mental

El diagnóstico de inestabilidad hemodinámica se realiza mediante la detección de hipotensión y signos clínicos de hipoperfusión tisular, como oliguria, cianosis, extremidades frías o estado mental alterado. Estos pacientes requieren ingreso urgente en la UCI.

Después del ingreso en la UCI, se requiere una monitorización frecuente de la presión arterial y hemodinámica. Además, debe colocarse un catéter venoso central y/o cateterismo de Swan-Ganz y realizarse oximetría percutánea continua. La oxigenación y la protección de las vías respiratorias son cruciales. Normalmente se requiere intubación y ventilación mecánica, con monitorización constante de los parámetros respiratorios.


Demostración animada de la ventilación bolsa-válvula-máscaraDemostración animada de la ventilación bolsa-válvula-máscara

Demostración animada de la intubación traquealDemostración animada de la intubación traqueal

Cuidados de soporte

En todos los pacientes se debe realizar el diagnóstico de los factores desencadenantes, tales como infecciones o medicamentos causantes, y aplicar el tratamiento adecuado (p. ej., antibióticos para la infección o retirada de la medicación causal), según corresponda.[15] Es esencial que se realice la monitorización del estado hemodinámico, de los parámetros respiratorios y de la diuresis, especialmente en los pacientes con inestabilidad hemodinámica. Se debe realizar una monitorización frecuente de la glucosa a pie de cama cada 1 o 2 horas hasta que se corrija la hiperglucemia.[3]

Después del análisis clínico inicial, se deben controlar los electrolitos séricos cada 2 a 4 horas y el calcio, el fosfato de magnesio, la urea y la creatinina se deben controlar cada 2 a 6 horas, de acuerdo con el estado clínico del paciente y la respuesta al tratamiento. No está indicada la medición repetida de los niveles de cetonas séricas/urinarias. El diagrama de flujo donde se clasifican estos hallazgos, junto con el estado mental, las constantes vitales, la dosis de insulina, la fluidoterapia, las terapias de reposición de electrolitos, y la diuresis, facilita el análisis de la respuesta al tratamiento y de la resolución de las crisis.[1][9]

Fluidoterapia

Los pacientes con hipovolemia grave (100 ml/kg o aproximadamente 7 -9 L, hipotensión ortostática o supina, sequedad de mucosas y turgencia cutánea reducida) deben recibir reposición de líquidos junto con fluidoterapia de mantenimiento. El estado de hidratación debe evaluarse clínicamente de forma continua.

En el contexto de hipovolemia grave y shock, y en ausencia de compromiso cardíaco, los pacientes deben recibir solución de cloruro de sodio al 0.9% a una velocidad de 15-20 mL/kg/hora o 1-2 L durante la primera hora.[1][49] Una vez que se corrija la hipotensión, se debe continuar con la rehidratación con solución de cloruro de sodio al 0.9% a 500 mL/hora durante 4 horas y, luego, a 250 mL/hora durante otras 4 horas.[49]

El potasio debe añadirse a la fluidoterapia de mantenimiento para los pacientes que son normocalcémicos o hipocalcémicos.[40]

La fluidoterapia de mantenimiento se basa en la corrección del nivel de sodio sérico. Sodio corregido (mmol/L [mEq/L]) = sodio medido + 0.016 x (glucosa sérica - 100).

Pacientes hiponatrémicos

La fluidoterapia posterior puede continuarse con cloruro sódico al 0.9% a 250 a 500 mL/hora; cuando la glucosa plasmática alcance los 250 a 300 mg/dL, la fluidoterapia debe cambiarse a dextrosa al 5% con cloruro sódico al 0.9% a 150 a 250 mL/hora.[1][40][9][49]

Pacientes hipernatrémicos o eunatrémicos

La fluidoterapia posterior debe cambiarse a cloruro de sodio al 0.45% a 250 a 500 mL/hora; cuando la glucosa plasmática alcance los 250 a 300 mg/dL, debe cambiarse a cloruro de sodio al 0.45% a 250 a 500 mL/hora; cuando la glucosa plasmática alcance los 250 a 300 mg/dL, debe cambiarse a dextrosa al 5% con cloruro de sodio al 0.45% a 150 a 250 mL/hora.[1][40][9][49]

Si la osmolalidad plasmática disminuye más rápidamente que 3 mmol/kg/hora (3 mOsm/kg/hora), puede que sea más adecuado continuar el tratamiento con cloruro sódico al 0.9%.[40]

Tratamiento de la hiperosmolalidad

En el síndrome hiperglucémico hiperosmolar (SHH), la osmolalidad plasmática generalmente es mayor que 320 mmol/kg (320 mOsm/kg). Una reducción rápida de la osmolalidad plasmática puede conducir a un edema cerebral, por lo tanto, se recomienda que la osmolalidad plasmática no se disminuya en más de 3 mmol/kg/hora (3 mOsm/kg/hora). Esto se puede lograr mediante la monitorización de la osmolalidad plasmática, agregando dextrosa a la fluidoterapia una vez que la glucosa plasmática baja a menos de 250-300 mg/dL y seleccionando la concentración correcta de solución salina por vía intravenosa, dependiendo de la concentración de sodio sérico.[14][49]

Vasopresores

Si la hipotensión persiste después de la hidratación forzada, se debe iniciar un fármaco vasopresor. La noradrenalina (norepinefrina) o la dopamina se consideran fármacos de primera línea. La dopamina aumenta el volumen sistólico y la frecuencia cardíaca, y la noradrenalina (norepinefrina) aumenta la presión arterial media.

Tratamiento con insulina

El objetivo es conseguir la reducción constante y gradual de la glucosa y de la osmolalidad sérica (con el fin de reducir el riesgo de complicaciones del tratamiento, como la hipoglucemia y la hipopotasemia) mediante tratamiento con insulina a dosis bajas.

Generalmente se recomienda una infusión continua por vía intravenosa de insulina regular si el potasio sérico es >3.3 mmol/L (>3.3 mEq/L). La insulina se puede comenzar con un bolo de 0.1 unidades/kg seguido de 0.1 unidades/kg/hora en infusión continua. Alternativamente, se puede iniciar una infusión continua de insulina de 0.14 unidades/kg/hora sin el bolo de insulina inicial.[1]

Si la glucosa sérica no disminuye al menos un 10% en la primera hora, se debe administrar un bolo de 0.14 unidades/kg de insulina intravenosa, mientras se mantiene la tasa de infusión de insulina anterior (es decir, 0.1 unidades/kg/hora o 0.14 unidades/kg/hora). Una vez que la glucosa en sangre alcanza los 300 mg/dL o menos, se debe reducir la infusión de insulina a 0.02 a 0.05 unidades/kg/hora, manteniendo la glucosa en sangre entre 200 y 300 mg/dL, hasta que el paciente esté mentalmente alerta.[1]

Se deben evitar las reducciones rápidas de las concentraciones de glucosa en sangre para prevenir cambios osmolares rápidos y el edema cerebral. Una serie informó que la duración media del tratamiento hasta la corrección de la hiperglucemia es de 9 ± 1 horas.[10] La rehidratación y el tratamiento con insulina a dosis bajas disminuyen la concentración de glucosa plasmática a una tasa de 2.8 a 4.2 mmol/L/hora (50-75 mg/dL/hora).

Ya no se recomienda la inyección de insulina con una escala móvil en el tratamiento del síndrome hiperglucémico hiperosmolar (SHH).

Tratamiento con potasio

El tratamiento con insulina y la corrección de la hiperosmolalidad dirigen el potasio al interior de las células, lo que puede causar hipopotasemia grave. El objetivo es mantener los niveles de potasio dentro del rango normal con el fin de prevenir complicaciones de la hipopotasemia, como la parálisis respiratoria y la arritmia cardíaca. Debe garantizarse una diuresis adecuada de >50 mL/hora mientras el paciente se encuentre en tratamiento con potasio, y el estado de hidratación debe evaluarse clínicamente de forma continua.

Si el potasio sérico basal es ≤3.3 mmol/L (≤3.3 mEq/L):

  • El tratamiento con insulina debe retrasarse y se debe administrar 20 a 30 mmol/L (20 a 30 mEq) de potasio cada hora hasta que el potasio sea >3.3 mmol/L (>3.3 mEq/L).[1]

Si el nivel de potasio sérico basal es de 3.4 a 5.2 mmol/L (3.4 a 5.2 mEq/L):

  • la reposición de potasio debe iniciarse con 20 a 30 mmol/L (20-30 mEq/L) en cada litro de fluidoterapia intravenosa.[1]

Si el nivel de potasio sérico basal es ≥5.3 mmol/L (≥5.3 mEq/L):

  • no es necesario una reposición de potasio, pero los niveles deben revisarse cada 2 horas.[1]

Tratamiento con fosfato

El fosfato corporal total está bajo en el síndrome hiperglucémico hiperosmolar (SHH), pero la reposición rutinaria de fosfato no ha producido beneficios clínicos para los pacientes.[2]

Ante la presencia de hipofosfatemia grave (<0.32 mmol/L [<1 mg/dL]) en pacientes con disfunción cardíaca (p. ej., con signos de disfunción ventricular izquierda), anemia sintomática o depresión respiratoria (p. ej., disminución de la saturación de oxígeno), se puede indicar terapia con fosfato, con precaución, para evitar disfunciones cardíacas, respiratorias o músculo-esqueléticas.[1]

Tratamiento continuado

Se debe continuar con el manejo y la monitorización hasta la resolución del síndrome hiperglucémico hiperosmolar (SHH). Los criterios de resolución del SHH son:[1]

  • Glucosa plasmática normal (<12.2 a 16.7 mmol/L [<250-300 mg/dL])

  • Osmolalidad plasmática efectiva normal (<315 mmol/kg [<315 mOsm/kg])

  • Estado hemodinámico y mental normal.

Una vez que el SHH está resuelto y el paciente es capaz de tolerar la ingesta oral, debe iniciarse la transición a la insulina subcutánea. Se debe administrar insulina subcutánea al paciente 1 a 2 horas antes de terminar con la infusión de insulina para dar a la insulina subcutánea tiempo suficiente para que comience a hacer efecto.

Se recomienda la insulina intermedia o de acción prolongada para los requerimientos basales y la insulina de acción rápida, para el control glucémico prandial.


Demostración animada de la inserción de un catéter venoso centralDemostración animada de la inserción de un catéter venoso central

Demostración animada de la canulación venosa periféricaDemostración animada de la canulación venosa periférica

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