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成人诊断性腰椎穿刺的动画演示

所需设备

在助手的帮助下,准备好所有的设备,放在无菌的手推车上。

  • 无菌手套和护目镜;目前,在行腰椎穿刺期间,临床医生使用口罩已经成为一种常规做法。

  • 无菌洞巾

  • 氯己定酒精溶液(通常喷洒或用拭子蘸取)

  • 拭子

  • 10 mL 注射器

  • 25 G 针头(橘色)

  • 23 G 针头(蓝色)

  • 1% 利多卡因局部麻醉

  • 腰椎穿刺针(最好使用能防止损伤的笔尖型腰椎穿刺针)

  • 套针(introducer needle;如果使用防损伤针可能用到)

  • 具有三相阀的测压管

  • 3 个透明的样本管(如果怀疑有蛛网膜下腔出血,需准备 4 个)

  • 含氟化物草酸盐的采血管(灰头),用于检测葡萄糖水平

  • 包扎敷料

禁忌证

  • 颅内压增高,患者可能表现为:

    • 重度头痛

    • 视力模糊

    • 呕吐

    • 意识水平降低

    • 视盘水肿(颅内压增高引起的视盘肿胀)

  • 对有颅内压增高的患者实施腰椎穿刺可能引起致命性脑疝(小脑扁桃体疝 [coning])腰椎穿刺可在穿刺部位形成低压分流,在此处,脑脊液 (cerebrospinal fluid, CSF) 可漏出。由于在脊柱内的脑脊液压力下降,脑脊液和脑组织可能向低压出口(腰椎穿刺处)移位,引起小脑幕裂孔疝或沟回疝,随后导致急性神经系统功能恶化。小脑扁桃体疝 (coning) 可导致昏迷和死亡。仔细选择适合接受腰椎穿刺的患者,并使用 CT 对脑部进行扫描,应该能最大程度地降低实施腰椎穿刺的风险。至少应对所有即将接受腰椎穿刺的患者行眼底检查,以在进行操作前查明有无视盘水肿。

  • 凝血病:如果存在未得到纠正的凝血病,那么腰椎穿刺后有严重的出血风险。包括正在接受肝素、华法林或其他口服抗凝剂治疗的患者以及存在凝血缺陷的患者,例如,弥散性血管内凝血、血小板减少或血友病。当凝血异常被纠正时,不再禁忌行腰椎穿刺。

  • 疑似马尾综合征或脊髓压迫:马尾综合征可由中央型腰椎间盘突出、肿瘤、脓肿/结核、血肿或创伤引起。症状包括尿失禁或尿潴留(可能无痛)、大便失禁、双腿无力和疼痛。体征可能包括双侧力量(下运动神经元)和感觉下降、肛周(鞍区)感觉下降、肛门张力下降以及双侧踝反射缺失。可通过紧急的脊柱 MRI 扫描进行诊断。需将马尾综合征患者紧急转诊至骨科或者神经外科,进行手术治疗。进行腰椎穿刺,不能诊断该病。

  • 对局麻药物过敏

  • 患者拒绝接受腰椎穿刺(如果他们有能力这么做)

  • 腰椎上方有蜂窝织炎/脓肿(存在将感染传播至脑脊液的风险)

适应证

行诊断性腰椎穿刺的适应证包括疑似下列疾病:

  • 脑膜炎:中枢神经系统 (central nervous system, CNS) 细菌、病毒、真菌或结核感染

  • 脑炎

  • 蛛网膜下腔出血

  • 肿瘤疾病

  • 脱髓鞘疾病(例如,多发性硬化)

  • 周围神经病变(例如格林-巴利综合征最常见的变异型:急性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病)。

并发症

出血:少量出血常见,但是硬膜外或脊髓血肿形成可能导致神经系统功能缺陷。如果发生,应紧急请神经外科医师会诊。

头痛:高达 35% 的患者可能在腰椎穿刺后发生头痛。[74] 通常在操作后 48-72 小时发生,可能需要长达 2 周才能缓解。患者可诉持续性双侧钝痛,额叶比枕叶更常见。最具特征性的症状为体位性(直立性)加重(即,患者直立时有头痛,而仰卧时则一般无疼痛)。其原因认为可能是脑脊液持续从穿刺部位漏出和颅内低血压。有很好的证据表明,使用可防止损伤的穿刺针(也称为笔尖式穿刺针)可降低硬脊膜穿刺后头痛的发生率。[75] [76] [77]如果使用传统针头,可以通过使用能够实操的最细的针头,以及将针头斜面以与硬脊膜纤维平行的方位进针,来预防头痛。如果腰椎穿刺后发生头痛,则对患者进行简单的阵痛和补液,若出现恶心,给予止吐剂。[78] 对于严重或迁延性头痛,可向麻醉科医师咨询硬膜外自体血填充术,这种治疗是指将患者自体静脉血注射到临近的硬膜外腔,使穿刺针眼堵塞。对于治疗腰椎穿刺后头痛,静脉输注咖啡因是一种选择,但是这方面的证据很少。

感染:依从严格的无菌技术能最大程度降低该风险。

神经根头痛或感觉异常:脊髓穿刺针刺激神经或神经根可引起下肢感觉异常。在未更换管芯的情况下拔出穿刺针,可引起神经或蛛网膜组织误吸进入硬膜外腔。为预防这一并发症,应在拔出穿刺针前更换管芯。[78]

无法采集到脑脊液(干抽):脊髓穿刺针移位通常会导致干抽,最常见的移位为侧方移位。通过将穿刺针完全拔出,再次评估患者的解剖结构,然后以正确的角度和正确的位置重新进针,可以进行纠正此情况。对于肥胖患者,常规的脊髓穿刺针可能过短,因而可能需要使用较长的穿刺针。

小脑扁桃体疝 (coning):这一严重并发症可导致昏迷和死亡。仔细选择适合接受腰椎穿刺的患者,并使用 CT 对脑部进行扫描,应该能最大程度地降低实施腰椎穿刺的风险。

要背痛:腰椎穿刺的一种潜在并发症。

操作后护理

  • 确保仔细处理所有锐器。

  • 应频繁规律进行神经系统相关症状的检查。一项 Cochrane 系统评价发现,在预防硬脊膜穿刺后头痛方面,常规建议卧床休息与穿刺后立即活动相比,并没有益处。[79]

  • 完成申请卡,并对试管进行准确标记,然后将样本送至实验室进行检查。

  • 将样本 2、含氟化物管及血液样本送至生化检查(检查蛋白、血糖、pH 值)。将样本 1 和 3 送至微生物学实验室,进行显微镜检查、培养及敏感性检查(考虑是否进行病毒培养/聚合酶链反应)。如果怀疑有蛛网膜下腔出血,将第 4 份样本放入信封包裹(避光),然后送至生化实验室,检查脊液是否变黄。