Procedural videos

Diagnostic lumbar puncture in adults: animated demonstration

Equipment needed

Prepare all the equipment on a sterile trolley surface with an assistant’s help.

  • Sterile gloves and eye protection; it is now common practice for clinicians to wear face masks while performing a lumbar puncture

  • Fenestrated sterile drape

  • Chlorhexidine in alcohol (usually spray or swabstick)

  • Swabs

  • 10 mL syringe

  • 25-gauge needle (orange)

  • 23-gauge needle (blue)

  • 1% lidocaine local anaesthetic

  • Spinal needle (ideally an atraumatic spinal needle)

  • Introducer needle (may be used if using an atraumatic spinal needle)

  • Manometer tube with three-way tap

  • Three clear specimen tubes (or four if you suspect subarachnoid haemorrhage)

  • One fluoride oxalate blood bottle for glucose (grey-topped)

  • Occlusive dressing.

Contraindications

  • Raised intracranial pressure: patients may present with:

    • Severe headache

    • Blurred vision

    • Vomiting

    • Reduced level of consciousness

    • Papilloedema (swelling of the optic disc secondary to raised intracranial pressure).

  • Performing a lumbar puncture (LP) in a patient with raised intracranial pressure may cause fatal herniation of the brain (coning). Lumbar puncture causes a low pressure shunt to form at the site of the LP where cerebrospinal fluid (CSF) can escape. As the CSF pressure drops in the spinal column, CSF and brain tissue may shift towards the low pressure outlet (the site of the LP) leading to either transtentorial or uncal herniation, and subsequently acute neurological deterioration. Coning can lead to coma and death. Careful selection of patients suitable for lumbar puncture, and the use of computed tomography (CT) scanning of the brain, should minimise the risk of performing an LP. At a minimum, all patients undergoing LP should have fundoscopy to inspect for papilloedema performed prior to the procedure.

  • Coagulopathy: there is a severe risk of bleeding after lumbar puncture if an uncorrected coagulopathy is present. This includes patients on heparin, warfarin, or other oral anticoagulants, or with clotting defects such as disseminated intravascular coagulation, thrombocytopenia, or haemophilia. When the clotting abnormalities are corrected, a lumbar puncture is no longer contraindicated.

  • Suspected cauda equina syndrome or central cord compression: cauda equina syndrome can be caused by central disc prolapse, tumour, abscess/tuberculosis, haematoma, or trauma. Symptoms include urinary incontinence or retention (may be painless), faecal incontinence, bilateral leg weakness, and pain. Signs may include bilateral reduced power (lower motor neuron) and sensation, reduced perianal (saddle) sensation, reduced anal tone, and bilateral absent ankle reflexes. It is diagnosed by urgent MRI scan of the spine. Patients with cauda equina syndrome need immediate referral to the orthopaedic team or neurosurgeons for surgery. It is not diagnosed by lumbar puncture.

  • Allergy to local anaesthetic

  • Refusal by the patient (if they have the capacity to do so)

  • Cellulitis/abscess overlying the lumbar spine (risk of introducing infection into the CSF).

Indications

Indications for diagnostic lumbar puncture include clinical suspicion of:

  • Meningitis: bacterial, viral, fungal, or tuberculous infections of the central nervous system (CNS)

  • Encephalitis

  • Subarachnoid haemorrhage

  • Neoplastic disease

  • Demyelinating diseases (e.g., multiple sclerosis)

  • Peripheral neuropathies (e.g., Guillain-Barré syndrome).

Complications

Bleeding: Minor bleeding is common, but the formation of an epidural or spinal haematoma may result in neurological deficits. If this happens, urgently seek a neurosurgical opinion.

Headache: Up to around 35% of patients may experience a headache following an LP.[32] Tình trạng này thường xảy ra trong vòng 48 đến 72 tiếng sau khi thực hiện thủ thuật, và có thể mất đến 2 tuần để hết triệu chứng . Bệnh nhân mô tả cơn đau dai dẳng, âm ỉ hai bên, thường ở vùng trán hơn là vùng chẩm. Triệu chứng đặc trưng nhất là đau đầu tăng lên khi đứng (nghĩa là đau đầu nặng hơn khi bệnh nhân đứng thẳng, nhưng thường không đau khi nằm ngửa). Nguyên nhân được cho là dịch não tủy liên tục bị rò rỉ từ vị trí chọc kim, và giảm áp lực nội sọ. Có bằng chứng tin cậy rằng sử dụng kim không gây chấn thương (còn gọi là kim đầu bút chì) giúp giảm tỷ lệ đau đầu sau khi chọc màng cứng.[33] [34] [35] Nếu sử dụng kim thông thường, bạn có thể giúp phòng ngừa xảy ra đau đầu bằng cách dùng kim nhỏ nhất có thể, và bằng cách giữ cạnh xiên song song với sợi màng cứng. Nếu xảy ra đau đầu sau khi tiến hành LP, điều trị bằng thuốc giảm đau đơn giản, bù nước, và thuốc chống nôn nếu có liên quan đến buồn nôn.[36] Đối với đau đầu dữ dội hoặc kéo dài, đề nghị bác sĩ gây mê thực hiện vá màng cứng bằng máu tự thân, một lượng nhỏ máu tĩnh mạch tự thân được tiêm vào khoang ngoài màng cứng gần đó để 'bịt lỗ'. Có thể lựa chọn tiêm tĩnh mạch caffeine để điều trị đau đầu sau khi tiến hành CDTS, nhưng bằng chứng về cách làm này còn ít.

Nhiễm trùng: Tuân thủ chặt chẽ kỹ thuật vô trùng sẽ giảm tối thiểu nguy cơ này.

Đau rễ thần kinh hoặc dị cảm: kích ứng dây thần kinh hoặc rễ thần kinh do kim chọc dò tủy sống có thể gây ra rối loạn cảm giác ở chi dưới. Rút kim ra mà không thay thế kim thăm có thể hút dây thần kinh hoặc mô màng nhện vào khoang ngoài màng cứng. Thay thế kim thăm trước khi rút kim chọc dò tủy sống ra để ngăn ngừa biến chứng này.[36]

Không thể hút dịch não tủy (DNT) (a dry tap): không thể hút được DNT thường là do đặt sai vị trí kim chọc dò tủy sống, phổ biến nhất là chọc lệch sang một bên. Có thể xử lý tình trạng này bằng cách rút kim ra hoàn toàn, đánh giá lại đặc điểm giải phẫu của bệnh nhân, và chọc kim lại vào đúng vị trí và đúng góc. Ở bệnh nhân béo phì, kim chọc dò tủy sống thông thường có thể quá ngắn nên có thể cần sử dụng kim dài hơn.

Thoát vị não: Biến chứng nghiêm trọng này có thể dẫn tới hôn mê và tử vong. Lựa chọn cẩn thận bệnh nhân phù hợp để chọc dịch não tủy, và chụp CT não có thể giảm thiểu nguy cơ khi tiến hành chọc dịch não tủy.

Đau lưng: Biến chứng tiềm ẩn của CDTS.

Chăm sóc sau thủ thuật

  • Đảm bảo loại bỏ mọi chất thải sắc nhọn một cách cẩn thận.

  • Cần thường xuyên tiến hành đánh giá thần kinh. Tổng quan hệ thống Cochrane cho thấy việc tư vấn nghỉ ngơi tại giường để phòng ngừa khởi phát đau đầu sau khi chọc màng cứng không hiệu quả so với vận động ngay lập tức.[37]

  • Gửi mẫu bệnh phẩm đến phòng thí nghiệm kèm theo phiếu xét nghiệm đã điền đầy đủ thông tin và các lọ được ghi nhãn chính xác.

  • Gửi mẫu hai, ống florua và mẫu máu đi xét nghiệm sinh hóa (protein, glucose, pH). Gửi các mẫu một và ba đi khoa vi sinh để soi kính hiển vi, cấy và đánh giá độ nhạy (xem xét yêu cầu thực hiện cấy vi-rút/phản ứng chuỗi polymerase). Nếu nghi ngờ bị xuất huyết dưới nhện, hãy gửi mẫu bốn trong một phong bì (để tránh ánh sáng) đến phòng sinh hóa về kiểm tra nhiễm sắc vàng trong DNT.