Videos
Hoạt ảnh minh họa thủ thuật đặt catheter tĩnh mạch trung tâm
Cách đặt catheter tĩnh mạch trung tâm (CVC) không tạo đường hầm dưới hướng dẫn siêu âm ở tĩnh mạch cảnh trong phải sử dụng kỹ thuật Seldinger.
Trang thiết bị cần thiết
Máy siêu âm, có đầu dò được bọc vô khuẩn và gel vô trùng có thể truyền âm
Bộ dụng cụ CVC bao gồm CVC và nắp vặn, dây dẫn, ống dẫn, lưỡi dao, kim luồn và xy-lanh
Dung dịch sát trùng và bông gạc để chuẩn bị da hoặc dụng cụ chuẩn bị đóng gói sẵn
Găng tay tiệt trùng, áo choàng tiệt trùng và kính che mắt
Thuốc gây mê tại chỗ (ví dụ: dung dịch lignocaine 1% hoặc 2%) hút vào ống tiêm, dùng mũi kim cỡ 23 màu xanh lam và cỡ 25 màu da cam
Tấm drape tiệt trùng có cửa sổ hoặc tấm drape kín trong suốt
Một xy-lanh 10 ml chứa dung dịch natri heparin hoặc nước muối 0,9% để đuổi nòng
Chỉ khâu và băng gạc
Hộp đựng đồ vật sắc nhọn.
Điều quan trọng là phải cân nhắc tới kích cỡ của bệnh nhân khi quyết định độ sâu của catheter tĩnh mạch trung tâm. Sử dụng một catheter có chiều dài không phù hợp có thể làm tăng nguy cơ mắc các biến chứng nghiêm trọng như chèn ép tim, thủng tim và loạn nhịp tim như nhịp nhanh thất do kích thích màng trong tim.[89] [90]
Chống chỉ định
Chống chỉ định tuyệt đối:
Nhiễm trùng tại vị trí đặt ống[91]
Tắc nghẽn giải phẫu (huyết khối, biến đổi về giải phẫu, hẹp)[91]
Hội chứng tĩnh mạch chủ trên.[92]
Chống chỉ định tương đối:
Bệnh lý về đông máu: thông thường chấp nhận số lượng tiểu cầu cần trên 50 x 109/L trước khi đặt CVC và tỷ lệ chuẩn hóa quốc tế là dưới 1,5[93]
Nhiễm trùng toàn thân
Có dây tạo nhịp hoặc các catheter bên trong khác tại vị trí đặt[91]
Thiết bị hỗ trợ tâm thất phải
Tràn khí màng phổi/tràn máu màng phổi cùng bên.[91]
Chỉ định
Theo dõi áp suất tĩnh mạch trung tâm
Tiếp cận tĩnh mạch ngoại biên kém hoặc khi cần lặp lại thủ thuật mở tĩnh mạch
Hóa trị liệu tĩnh mạch kéo dài và/hoặc nuôi ăn hoàn toàn bằng đường ngoài ruột hoặc liên tục truyền các chế phẩm máu[94]
Để truyền các loại thuốc không phù hợp cho truyền ngoại biên, chẳng hạn như các thuốc sclerosant truyền tĩnh mạch
Đối với tiêm truyền nhiều lần, liên tục hoặc không tương thích.
Các biến chứng
Lỗi kỹ thuật hoặc thiết bị: thử lại với sự trợ giúp, có thể là ở vị trí khác thay thế
Xuất huyết và hình thành khối máu tụ: đè trực tiếp là cần thiết để kiểm soát chảy máu, nhất là khi vô tình chọc thủng động mạch
Đặt kim luồn động mạch: tháo kim/dây/catheter ngay khi phát hiện thấy và đè lên để kiểm soát tình trạng xuất huyết và giảm hình thành khối máu tụ
Đặt sai vị trí catheter: qua sọ hoặc ra bên ngoài tĩnh mạch. Tháo catheter ngay khi phát hiện thấy. Nếu đặt catheter ở tâm thất phải, hãy rút 5 cm hoặc dài hơn và chụp lại X-quang ngực
Thuyên tắc tĩnh mạch do khí: giảm thiểu nguy cơ không khí bị hút vào tĩnh mạch bởi áp suất âm trong lồng ngực bằng việc sử dụng kỹ thuật nghiêng đầu và cẩn trọng
Huyết khối tĩnh mạch: nguy cơ cao hơn với đường dưới xương đòn hoặc thuộc đùi
Chứng loạn nhịp tim: rút dây dẫn hoặc ống thông sẽ chấm dứt chứng loạn nhịp tim gây ra bởi kích thích tâm thất; bệnh nhân cần được theo dõi tim trong suốt quá trình thủ thuật[91]
Chèn ép tim: tình trạng này có thể cần chọc màng ngoài tim hoặc can thiệp phẫu thuật
Lóc động mạch cảnh: yêu cầu bác sĩ phẫu thuật mạch máu can thiệp ngay lập tức
Mất dây dẫn: sẽ cần được tìm lại bởi một bác sĩ X-quang can thiệp hoặc bác sĩ phẫu thuật mạch máu; luôn dùng một tay giữ dây dẫn để tránh làm mất dây vào tĩnh mạch của bệnh nhân
Nhiễm trùng huyết do CVC: nặng và có thể ngăn ngừa; tuân thủ nghiêm ngặt quy trình vô trùng và chính sách kiểm soát nhiễm khuẩn tại địa phương
Chấn thương phổi: tràn máu màng phổi, tràn khí màng phổi, và tràn dưỡng trấp màng phổi; chấn thương này không xảy ra khi thực hiện đặt đường tĩnh mạch trung tâm qua tĩnh mạch cảnh trong ở cổ đúng cách, trừ khi thực hiện ở vị trí thấp ở cổ.
Chăm sóc điều trị sau khi ra viện
Sau khi đặt CVC, điều thiết yếu là phải xác nhận đúng vị trí trước khi sử dụng đường ống cho mục đích đã định. Việc này quan trọng vì đặt vị trí không hiệu quả làm tăng nguy cơ chèn ép tim và huyết khối.[91] Vị trí tối ưu của đầu CVC hiện vẫn là chủ đề tranh cãi, vì không có vị trí nào là an toàn tuyệt đối.[91] [95]
Đặt phần đầu ở tâm nhĩ phải phía trên (đặt trong tim) tiềm ẩn nguy cơ chèn ép tim, và nên tránh,[95] mặc dù các vị trí ở tĩnh mạch chủ (SVC) trên và dưới cũng không phải không có nguy cơ: ví dụ như nguy cơ huyết khối.[95]Để đặt CVC qua tĩnh mạch cảnh trong ở cổ đúng, có thể chấp nhận việc đặt đầu ống ở SVC dưới, mặc dù việc này không phải hoàn toàn được chấp nhận rộng rãi trên toàn cầu.[95] [96]Những bệnh nhân có những yếu tố nguy cơ khác về huyết khối, ví dụ như bệnh nhân ung thư, có thể cần vị trí CVC khác (chẳng hạn thấp hơn). Trong thực hành, quyết định này sẽ chỉ được đưa ra sau khi có sự tư vấn của bác sĩ có kinh nghiệm.[97]
Xác định xem CVC đã được đặt đúng hay chưa bằng cách sử dụng X-quang ngực thẳng. X-quang ngực thẳng là bắt buộc sau khi đặt CVC, vừa để xác nhận vị trí đầu ống và vừa để kiểm tra các bằng chứng liên quan đến biến chứng chẳng hạn như tràn khí màng phổi và tràn máu màng phổi.
Trên hình chụp X-quang ngực, bạn phải thấy catheter luồn trực tiếp xuống phía bên phải cổ, tiếp tục luồn phía dưới tới bên phải trung thất sao cho đầu ống nằm xấp xỉ ngang mức ngã ba khí phế quản. Ngã ba khí phế quản là một điểm mốc trên phim X-quang. Dưới đó, đầu ống có khả năng nằm dưới hình phản chiếu màng ngoài tim, và do đó sẽ nằm trong màng ngoài tim.[97]
Do đó, đầu ống lý tưởng nhất là ở đúng điểm hoặc trên ngã ba khí phế quản.[91] Nếu ống thông ở phía trong quá xa, khâu/cố định có thể được gỡ bỏ và ống được kéo lại một chút trước khi khâu/cố định lại. Điều quan trọng là phải lặp lại chụp X-quang ngực để xác nhận lại vị trí. Tuy nhiên, nếu ống thông ở quá cao (tức là không đủ sâu), thì lời khuyên là không nên đút ống thông xa hơn vì có thể tạo nguy cơ cho vi khuẩn xâm nhập vào hệ tuần hoàn. Sẽ phải đặt một ống thông mới nếu cần thiết.
Đảm bảo bệnh nhân được theo dõi liên tục về các dấu hiệu biến chứng. Trong những ngày sau đó, nếu có dấu hiệu nhiễm khuẩn huyết liên quan tới CVC thì phải có hành động ngay lập tức tuân theo hướng dẫn ở địa phương về việc tháo bỏ đường ống, cấy và điều trị kháng sinh.
Nếu định sử dụng CVC để đo áp lực tĩnh mạch trung tâm, nên nối ống thông với một đầu dò sao cho đúng cách và phải canh chỉnh phù hợp để đảm bảo các chỉ số đều chính xác.