Procedural videos

Діагностична люмбальна пункція у дорослих: анімована демонстрація

Необхідне обладнання

Підготуйте все обладнання на стерильному візку з допомогою асистента.

  • Стерильні рукавички та захист очей; зараз застосування лицевої маски під час проведення люмбальної пункції є звичайною практикою для лікарів

  • Перфороване стерильне покриття

  • Спиртовий розчин хлоргексидину (зазвичай спрей або тампон)

  • Тампони

  • Шприц 10 мл

  • голка 25G (помаранчева)

  • голка 23G (блакитна)

  • місцевий анестетик, 1% лідокаїн

  • Спінальна голка (в ідеалі атравматична спінальна голка)

  • Голка-інтрод’юсер (можна застосовувати під час використання атравматичної спінальної голки)

  • З’єднувальна трубка манометра з трьохходовим краном

  • Три чисті пробірки для зразків (або чотири у разі підозри на субарахноїдальний крововилив)

  • Одна пляшка з фторидом оксалатної крові для глюкози (сіра кришка)

  • Оклюзійна пов’язка.

Протипоказання

  • Підвищений внутрішньочерепний тиск: пацієнт може мати такі прояви:

    • Сильний головний біль

    • нечіткість зору

    • Блювання

    • Знижений рівень свідомості

    • Набряк диску зорового нерва на фоні підвищеного внутрішньочерепного тиску.

  • Під час проведення люмбальної пункції (ЛП) у пацієнтів із підвищеним внутрішньочерепним тиском може розвинутися фатальне вклинення головного мозку (защемлення). Люмбальна пункція спричиняє формування шунта з низьким тиском у місці ЛП, де може витікати спинномозкова рідина (СМР). Оскільки тиск СМР у хребтовому каналі падає, СМР і тканина головного мозку можуть зсуватися в бік виходу з низьким тиском (місце ЛП), що призводить до транстенторіального або ункального вклинення та згодом до гострого неврологічного погіршення. Защемлення може призвести до коми та смерті. Ретельний вибір пацієнтів, яким можна проводити люмбальну пункцію, та використання комп’ютерної томографії (КТ) головного мозку має мінімізувати ризик під час проведення ЛП. Усім пацієнтам, яким проводять ЛП перед процедурою, щонайменше слід провести обстеження очного дна для дослідження наявності набряку диска зорового нерва.

  • Коагулопатія: у разі наявності нескоригованої коагулопатії є високий ризик кровотечі після люмбальної пункції. Це стосується пацієнтів, що приймають гепарин, варфарин й інші оральні антикоагулянти або пацієнтів з порушенням згортання, як-от дисемінованим внутрішньосудинним згортанням, тромбоцитопенією чи гемофілією. У разі коригування аномалій згортання люмбальна пункція більше не протипоказана.

  • Підозра на синдром кінського хвоста або центральну компресію спинного мозку: синдром кінського хвоста може бути зумовлений центральним пролапсом міжхребцевого диска, пухлиною, абсцесом/туберкульозом, гематомою або травмою. Симптоми охоплюють нетримання або затримку сечі (може бути безболісною), нетримання калу, двобічну слабкість нижніх кінцівок та біль. Ознакою може бути двостороннє зниження сили (нижній мотонейрон) та чутливості, зниження періанальної (по типу сідла) чутливості, зменшення анального тонусу та двобічну відсутність ахілових рефлексів. Його діагностують за допомогою ургентного МРТ хребта. Пацієнтів з синдромом кінського хвоста слід негайно направити до ортопедів або до нейрохірургів для проведення хірургічного втручання. Під час люмбальної пункції його не діагностують.

  • Алергія на місцевий анестетик

  • Відмова пацієнта (якщо він спроможний відмовитися)

  • Целюліт/абсцес на ділянці поперекового відділу хребта (ризик занесення інфекції в СМР).

Показання

Показання для діагностичної люмбальної пункції включають клінічні підозри на:

  • Менінгіт: бактеріальні, вірусні, грибкові або туберкульозні інфекції центральної нервової системи (ЦНС)

  • Енцефаліт

  • Субарахноїдальний крововилив

  • Пухлинне захворювання

  • Демієлінізуюче захворювання (наприклад, розсіяний склероз)

  • Периферичні нейропатії (наприклад, синдром Гієна–Барре).

Ускладнення

Кровотеча: незначна кровотеча є поширеним явищем, але формування епідуральної або спинномозкової гематоми може призвести до неврологічного дефіциту. Якщо це трапилося, то слід терміново організувати консультацію нейрохірурга.

Головний біль: до 35% можуть відчувати головний біль після ЛП.[40] Він зазвичай виникає протягом 48–72 годин після маніпуляції, але може тривати близько 2 тижнів. Пацієнти описують постійний тупий біль з обох сторін, більше у лобній, аніж у потиличній ділянці. Найбільш характерним симптомом є позиційне (ортостатичне) загострення (наприклад, у пацієнта спостерігається біль у положенні стоячи, але зазвичай немає болю у положенні лежачи). Причиною вважають продовження витікання СМР з місця пункції та внутрішньочерепну гіпотензію. Є дані хорошої якості стосовно того, що застосування атравматичних голок (також відомі як голки по типу олівця) знижує частоту розвитку головного болю після пункції твердої мозкової оболонки.[41] [42] [43] У разі застосування традиційних голок розвитку болю можна запобігти шляхом використання голки найменшого діаметру, що є практично доцільним, і розташуванням зрізу голки паралельно волокнам твердої мозкової оболонки. Якщо головний біль розвивається після ЛП, то пацієнта слід лікувати за допомогою звичайної аналгезії, регідратації  та протиблювотних засобів у разі наявності асоційованої нудоти.[44] У разі тяжкого і тривалого головного болю попросіть анестезіолога провести пломбування кров’ю, що полягає у введенні невеликого об’єму аутологічної венозної крові у суміжний епідуральний простір для «пломбування дірки». Внутрішньовенна інфузія кофеїну є варіантом лікування головного болю після ЛП, але доказова база щодо цього незначна.

Інфекція: Дотримання суворої асептики мінімізує цей ризик.

Корінцевий біль або парестезії: Подразнення нервів або нервових корінців спінальною голкою може спричинити дизестезії нижніх кінцівок. Видалення голки без вставленого стилету може спричинити аспірацію нерва або арахноїдної тканини у епідуральний простір. Вставляйте стилет перед рухами голки для запобігання ускладнень.[44]

Нездатність набрати ліквор (суха пункція): Суха пункція в основному є наслідком неправильного положення спінальної голки, переважно - зміщення її в бік. Це можна скоригувати повним вийняттям голки, повторною оцінкою анатомії пацієнта і повторним введенням у правильне місце під правильним кутом. У пацієнтів із ожирінням стандартні спінальні голки можуть бути закороткими, тому можливо варто застосувати довшу.

Вклинення: Це серйозне ускладнення може вести до коми та смерті. Ретельний вибір пацієнтів, яким можна проводити люмбальну пункцію, та використання КТ головного мозку має мінімізувати ризик проведення ЛП.

Біль у попереку: Потенційне ускладнення ЛП.

Подальший догляд

  • Переконайтеся, що всі гострі предмети обережно утилізовані.

  • Неврологічні огляди слід проводити часто. Кохрейнівський систематичний огляд не виявив переваг рекомендації щодо стандартного ліжкового режиму з метою запобігання проявам постпункційного головного болю порівняно з негайною мобілізацією.[45]

  • Відправте зразки у лабораторію з супровідними картками та правильно промаркованими пробірками.

  • Відправте зразок 2 - фторидну пробірку та зразок крові для біохімії (білок, глюкоза, рН). Відправте зразок 1 та 3 на мікробіологічне обстеження під мікроскопом та на посів і антибіотикограму (розгляньте замовлення вірусологічного дослідження/полімеразної ланцюгової реакції). Якщо ви підозрюєте субарахноїдальний крововилив, то направте зразок 4 у затемненій пробірці (для уникнення світла) на біохімію для визначення ксантохромії.