循证医学教育的证据位于何处？

循证医学 (evidence-based medicine, EBM) 这一术语是在20世纪90年代首次被提出，其目的是促进证据与临床经验和患者价值观更好地整合，在医疗决策中发挥作用。EBM已经蓬勃发展，成为一个跨学科的研究领域，已经应用于医学、护理学、联合健康、卫生政策以及生物医学和卫生研究。最初的循证医学现已演变为循证实践 (evidence-based practice, EBP)、循证临床实践 (evidence based clinical practice, EBCP) 和循证医疗保健 (evidence-based health care, EBHC)。过去十年间，该学科已经作为基础单元，被纳入到许多医学、护理和卫生科学的课程。

作为一名已经执教医学生十多年的循证医学教师，我一直想发现可以有效提高学生学习经验的新方法。传统的知识传授一直是单向的，讲座是向大量听众传播信息的有效方法。但医学培训不是简单的记住信息和复述信息。临床技能、专业精神、批判性思维、沟通只是学生补充科学知识必须具备的诸多能力中的几个。

为了适应这些诸多不同能力的教学，已经开发和实施了不同的教学策略。已经实施了基于问题的学习 (problem-based learning, PBL) 活动，以鼓励学生开发自己的批判性思维技能，同时参加小组学习、增加知识内容。可以利用工作为基础的学习来培养学生与患者的交流和互动。类似地，模拟器可以帮助学生发展临床技能。那么EBM呢？EBM教学的最佳方法是什么？

令人惊讶的是，关于如何最好地将EBM教给学生，教育工作者并没有很大量的证据基础，无论是研究生还是本科生。对于研究生来说，很明显EBM研究生教学 按照临床整合的模式，已被证明可增加知识、技能并改善态度和行为。任何一种对医学本科生进行循证医学教学的方法，都能够提高学习者有关EBM的能力。有趣的是，目前的证据表明，在提升学习者能力的比率方面，没有一种最好的教育干预形式，不管是讲座、PBL、在线或临床整合形式。

过去十年医学文献领域有一个趋势：运用混合学习方法教学 来教学。顾名思义，这种形式的教学旨在融合各种教学策略，以适应学生们不同的学习风格。我们最近完成了一项随机对照试验 (randomised controlled trial, RCT)，在医学生中比较了混合方式学习循证医学与传统授课式学习方式。混合学习方式包括在线学习、面对面学习和临床综合性学习。结果令人吃惊。没有观察到使用两种教学方法之间在学生能力方面的差异，但是混合学习方法组中，很明显其自我效能的水平更高。我们还注意到学生对于EBM的教学方法显著偏好混合学习方法；他们认为这种方法弥补了理论与实践之间的鸿沟。显然，学生重视混合学习技术，但成本有多高？是否值得转为混合方法教学的模式？

传统上医学教育领域的研究主要集中在确定干预对学习结果的影响。但很少有研究比较不同学习策略的成本和价值。例如，如果新的教育干预措施可以提高学习者的能力，但成本却是以前的教学方式的两倍，这时推荐哪一种？我们的研究既分析了混合学习在循证医学教学中的作用，也进行了成本效益分析 。结果表明，与授课式教学法相比，混合学习模式的成本降低了24%。

那么我们从经验中学到了什么？EBM混合学习对学习者的能力没有任何影响，但学生认为这种方法比授课教学更重要，而且成本更低。这是否提供了确定性证据，来解释怎样才能够最好地开展EBM教学？也许还没有，但至少我们正在建立证据基础，为教育工作者提供相应信息，并帮助教育工作者在设计和实施循证医学教学课程时，为其提供机会整合最佳证据（结合学生偏好）。如果要把EBM的好处传授给更广的受众，那么我们在教育中也必须执行实施我们所宣扬的内容。

作者：Dragan Ilic

Dragan Ilic副教授是莫纳什大学 (Monash University) 公共卫生与预防医学院医学教育研究与质量 (Medical Education Research and Quality, MERQ) 部的主任。Dragan负责协调Monash-MBBS学位中的循证临床实践 (Evidence Based Clinical Practice, EBCP) 项目。他也是卫生科学学士 (Bachelor of Health Science) 和公共卫生硕士（在线）(Master of Public Health [online])学位的课程协调员。Dragan对循证医学和卫生专业教育方面的研究有浓厚兴趣。他的研究兴趣包括制定、实施、评估新的教育战略，评价，跨专业教育和经济分析。Dragan是国际循证医学保健协会 (International Society of Evidence Based Health Care, ISEBHC)课程委员会的成员。他也是医学教育成本与价值学会 (Society for Cost and Value in Medical Education) 的创始成员。