What does Evidence-based actually mean?

人们通常对循证医学 (Evidence-Based Medicine, EBM) 持有以下观点：

“当今所有的医学实践肯定都是遵循证据的。”或者：“EBM 只是盲目地遵循指南推荐和临床试验结果。它不允许专业化，太死板了，并且不适合我面前的患者。”

这两种想法都不正确。第一种想法的问题是，它否认存在违背证据的医学实践，而第二种则与EBM 创立者所描述的大相径庭。

回顾从 20 世纪 90 年代初起关于 EBM 的出版物，我们可以看到他们一直在处理的严重问题，并希望能让这个想法更有趣，同时易于理解和接受。重新阅读原始文献后，令人失望的是，这一模式的变化如此之小。

这是为什么？我认为，采用循证实践 (evidence-based practice, EBP) 对许多人来说并不容易。它要求我们持怀疑的态度，质疑我们的知识和信念，确定关键的问题，并且不害怕承认我们不知道所有的答案。

医学在解剖学、生理学、药理学等方面都存在一些事实真理；然而，医学通常被称为一种艺术，治疗方案的选择也确实就是一种选择。因此，在医疗实践中，需要不断地制定决策。EBM 的目的是让这些决策变得透明化，并尽可能减少偏倚。不仅仅是减少研究结果的偏倚（但这是一个很重要的方面），每个人都参与这些决策也同样重要：一个以患者及其价值观和意愿为核心的多学科团队。通过确定制定决策的背景、告知并交流所涉及的选择及其影响，就可以为个体或者由个体做出最佳决策。

这让我想到了指南。值得关注的是，在尝试支持一种循证方法时，指南似乎越来越被看作是指令，而并非像他们所设定的那样——作为一种指导。在每一篇英国国家卫生与临床优化研究所 (National Institute of Health and Clinical Excellence, NICE) 指南开始时，你会发现如下内容：

“本指南中的推荐代表了 NICE 的观点，是在仔细考虑了现有的证据之后得出的结论。专业人员应在实践其判断时，充分考虑本指南，同时考虑患者或服务使用者的个体需求、意愿和价值观。应用本指南提出的推荐并不是强制性的，指南也不凌驾于医护人员与患者和/或其看护者或监护人协商后，根据患者个体情况做出的适当决定。”

这一警告会有人阅读吗，更别说许多直接跳到推荐总结去阅读的人了？难道现在的医生时间太紧张了，以至于他们唯一的选择就是被灌输信息，盲目地听从指令吗？我十分希望事实并非如此。

那么，EBM 在实践中起作用，并产生什么不同吗？最近的一项研究发现，与传统的方法相比，根据严格评价专题 (critically appraised topic, CAT) 和最佳证据专题 (best evidence topic, BET) 定期地和系统地提出临床问题，可以得到更好的患者结局。这是一个良好的开端，证明了 EBP 的有效性。

最初的 EBM 文章对证据、医护人员的知识和经验以及患者的价值观和意愿给予了同样的重视——维恩图解 (Venn diagram) 的交集部分是 EBM。也许关注点过于集中在定义证据的方面了，EBM 可能在某些圈子里变得更像是学术追求。EBM 从来就不是这个意图，而且近年来随着决策实施、知识转化和共同决策等新重点的产生，情况正在发生变化。如果最终产生的新流程和工具能够提供丰富信息，并且并不过于拘泥于形式，那么未来可能有一种方法能使所有的医疗卫生实践真正得以循证。

作者：Caroline Blaine