Acompanhar as evidências que suportam todas as decisões clínicas enfrentadas durante um dia típico é um enorme desafio para os profissionais de saúde. É um trabalho em tempo integral para encontrar evidências confiáveis e relevantes para as decisões clínicas, especialmente considerando a grande e sempre crescente quantidade de ensaios publicados. Mesmo quando a evidência está prontamente disponível em uma diretriz baseada em evidências ou revisão sistemática, a questão clínica pode não ser totalmente clara ou muito “encaixada” com o paciente à sua frente. Pode haver lacunas importantes nas informações, e pode ser difícil julgar a certeza dos resultados e como eles se comparam com outros estudos.

Como as tabelas de BMJ Best Practice podem ajudar?

As tabelas de evidência das BMJ Best Practice são um suplemento de apoio à decisão clínica, que apresentam camadas de evidência de fácil navegação no contexto de questões clínicas específicas. Elas fornecem ao leitor informações sobre quão confiável é a evidência que sustenta a questão clínica.  Ao ler sobre uma intervenção clínica em um tópico no BMJ Best Practice, procure as pontuações de evidência e simplesmente escolha o nível de informação que você precisa.

Isto poderia ser:

  • Um simples reconhecimento da pontuação da evidência
    Um resumo de alto nível sobre a eficácia de uma intervenção versus uma comparação e uma avaliação GRADE para cada resultado
    Um mergulho mais profundo nas evidências da revisão sistemática original ou no relatório de diretriz.

Por que as tabelas de evidência e as pontuações se concentram no GRADE?

GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluations) GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluations) é uma estrutura transparente para a apresentação de resumos de provas. Ele fornece uma classificação da qualidade da evidência ou certeza na evidência. Além disso, o GRADE pode ser usado para avaliar a força de uma recomendação e é considerado o padrão no desenvolvimento de diretrizes. Esta classificação é o foco de nossas pontuações de evidência e está incluída em nossas tabelas de evidência. Atualmente, cerca de 100 organizações endossam o processo GRADE, incluindo a Organização Mundial da Saúde (OMS), o Instituto Nacional para Excelência em Saúde e Cuidados (NICE) e a Rede Escocesa de Diretrizes Intercolegiadas (SIGN). É também cada vez mais utilizada em revisões sistemáticas individuais. Para mais informações, veja nosso tópico sobre “O que é GRADE?

 

Que informações encontrarei nas tabelas de melhores práticas do BMJ?

Ao longo de toda a BMJ Best Practice, nosso objetivo é destacar as evidências que são clinicamente relevantes e acessíveis, importantes para os pacientes, atuais e potenciais mudanças na prática. Nossas tabelas de evidência também se concentram neste tipo de evidência. Elas resumems revisões sistemáticas de alta qualidade e diretrizes baseadas em evidências

Mas somente onde há relatórios claros:

  • Uma questão clínica relevante e importante
  • Dados sobre o tamanho do efeito para uma intervenção versus uma comparação
  • Uma avaliação GRADE para resultados individuais.

Ver uma tabela de evidências

Pergunta clínica clara

A fim de praticar a medicina baseada em evidências, precisamos primeiramente traduzir uma necessidade de informação em uma questão clínica relevante e clara. [1] É por isso que a primeira linha em nossas tabelas de evidência sempre contém uma questão clínica. Para aumentar o benefício aos pacientes e aos profissionais da saúde, selecionamos apenas perguntas que foram respondidas em revisões sistemáticas de alta qualidade e diretrizes baseadas em evidências, algumas das quais envolveram os pacientes em seus processos de desenvolvimento. Cada pergunta está relacionada a informações relevantes em um tópico no BMJ Best Practice. Você também verá a pergunta clínica em uma caixa pop up se clicar na pontuação da evidência no tópico relevante das BMJ Best Practice.

Exemplo de escore de evidência que aparece, incluindo a questão clínica
Criado pelo Centro de Conhecimento BMJ, BMJ Knowledge Center

Cada questão clínica é referenciada por uma única revisão sistemática ou por uma diretriz baseada em evidências.

Nota de evidência

Você verá a pontuação da BMJ Best Practice em evidência na parte superior da tabela. A pontuação é uma simples classificação A, B ou C. Veja abaixo para mais informações sobre a pontuação, o que significa e como foi calculada.

A pontuação da evidência e o link para sua tabela de evidência associada também é colocado ao lado do texto relevante no tópico BMJ Best Practice topic.

PICO

We have used a PICO approach to answer an important clinical question. Nossas tabelas de evidência incluem uma linha abaixo da pergunta clínica, indicando os componentes ‘P’, ‘I’ e ‘C’ da pergunta clínica.

  • P’ representa a população que está sendo coberta
  • O “I” representa a Intervenção
  • C” representa a Comparação
  • O’ representa os Resultados de interesse – estes formam o corpo principal da tabela.

Conhecer o PICO ajuda a verificar a relevância das provas para o paciente individual e para o ambiente clínico.

Os resultados (“O” no PICO) estão listados no corpo principal da tabela em linhas separadas para transparência. As tabelas podem não incluir todos os resultados relatados em cada estudo, especialmente quando os pesquisadores adicionaram dados de análises de subgrupos. Em vez disso, as tabelas enfocam os resultados mais importantes relacionados aos pacientes. Estes são geralmente relatados como “resultados primários”, ou “resultados críticos ou importantes”. Nosso objetivo é incluir “eventos adversos” onde estes tenham sido relatados pelo estudo. É importante que os danos potenciais sejam considerados juntamente com os benefícios ao tomar decisões clínicas sobre as intervenções a serem utilizadas.

Eficácia do tratamento e GRADE

Ao lado de cada resultado incluído na tabela estão duas colunas que mostram:

  1. O nível de eficácia das BMJ Best Practice, destacando a direção do efeito
  2. A classificação GRADE, para mostrar o nível de confiança nesse efeito.

As categorias de eficácia são alocadas pela equipe de evidência de melhores práticas do BMJ, que revisa os dados estatísticos sobre eficácia relatados na revisão sistemática ou diretriz. As revisões sistemáticas e diretrizes freqüentemente apresentam esses dados em tabelas, e onde foram realizadas metanálises, em parcelas florestais. Tipicamente, o efeito relativo de uma intervenção versus uma comparação é relatado como as risco relativo (RR), odds ratio (OR) ou diferença média (MD), cada uma com um intervalo de confiança associado de 95% (95% CI).  Para simplificar, para permitir uma rápida avaliação da direção do efeito, traduzimos estes dados estatísticos numéricos para as seguintes categorias:

  • É importante observar que estas categorias são baseadas em significância estatística. Isto mostra que é pouco provável que os resultados se devam ao acaso, mas isto não se traduz necessariamente em significância clínica. Às vezes, por exemplo, as tabelas podem incluir “nenhuma diferença estatisticamente significativa” para um determinado resultado, mas uma análise mais profunda das evidências no relatório original ainda pode levar a uma recomendação de um tratamento sobre outro. Um pequeno efeito estatisticamente insignificante poderia ser considerado “clinicamente importante”. Quando este for o caso, uma nota de rodapé em nossa tabela de evidências explicará brevemente em que se baseou a recomendação ou a conclusão dos autores. Mais detalhes podem ser encontrados para aqueles que querem aprofundar clicando nos links para o relatório original através de nossa tabela.

A coluna para GRADE inclui uma das quatro classificações possíveis, como segue:

Alta: Os autores estão muito confiantes de que o efeito real é semelhante ao efeito estimado

Moderado: Os autores estão moderadamente confiantes de que o efeito real é provável que esteja próximo do efeito estimado

Baixo: Os autores têm confiança limitada na estimativa do efeito e o verdadeiro efeito pode ser substancialmente diferente

Muito baixo: Os autores têm muito pouca confiança na estimativa do efeito e é provável que o efeito real seja substancialmente diferente.

As tabelas de evidência de melhores práticas do BMJ incluem a avaliação do GRADE, conforme informado pelos pesquisadores na revisão sistemática ou diretriz da fonte. A avaliação GRADE ajuda a avaliar a certeza nas evidências sobre a eficácia de cada resultado comparado com a comparação, ou seja, o quanto podemos confiar no resultado. Ela segue um processo sistemático, embora diferentes avaliadores possam chegar a diferentes decisões sobre os resultados da avaliação, de modo que isso é normalmente feito por mais de uma pessoa para que se chegue a um consenso. Para mais informações sobre o GRADE, veja “O que é GRADE

Recomendações de diretrizes e notas importantes

Quando uma diretriz tiver sido usada como base de uma tabela de evidência, você verá uma linha na tabela para as

“Recomendações como indicadas na diretriz de fonte” associadas à evidência na tabela. Isto é extremamente útil quando a forma como a evidência foi interpretada de forma imprecisa para as recomendações da diretriz clínica. Algumas tabelas também têm uma linha para notas adicionais, o que pode ajudar a explicar melhor o processo de ‘evidência para recomendações’. As notas também podem ajudar a esclarecer a classificação geral da BMJ Best Practice em termos de pontuação de evidência.

Fonte de texto completo para a revisão sistemática original ou diretriz

Cada tabela incluirá sempre um link para o texto completo do estudo original no qual nossas tabelas se baseiam.As tabelas de evidência BMJ BestPractice fornecem um resumo simples dos principais resultados para ajudá-lo a extrair informações rapidamente. O link do texto completo permite que você veja os detalhes na fonte original se precisar de mais detalhes, por exemplo, sobre os dados numéricos.

Como calculamos a pontuação das evidências?

As tabelas de evidência incluem uma pontuação geral de evidência das Melhores Práticas BMJ determinada pela equipe das Melhores Práticas de Evidência BMJ. A pontuação é uma classificação simples (A, B ou C) que reflete a certeza na evidência, como se segue:

A = A confiança na evidência é alta ou moderada a alta
B = A confiança na evidência é moderada ou baixa a moderada
C = A confiança nas provas é baixa ou muito baixa

A pontuação da evidência é baseada nas avaliações do GRADE relatadas na fonte original. Entretanto, ao decidir a pontuação geral da evidência, a equipe BMJ BestPractice Evidence leva em consideração a força da recomendação (se a evidência for de uma diretriz), o GRADE para resultados primários ou críticos, bem como o GRADE geral para todos os resultados.

Cada pontuação de evidência é acompanhada por um texto que explica a confiança na evidência e uma declaração adicional de eficácia que dá mais informações sobre a direção geral do efeito. As declarações de eficácia são as seguintes:

  • Mais efetivo/benefício do que a comparação
  • Nenhuma diferença na eficácia
  • Menos eficaz ou provavelmente mais prejudicial
  • Negociar entre benefícios e danos

Notas incluídas na tabela foram acrescentadas para ajudar a esclarecer melhor como a decisão sobre a pontuação da prova foi tomada.

References

  1. Sackett DL. Evidence-based medicine. Semin Perinatol 1997;21:3–5