BMJ Best Practice 临床实践的证据表单和评分

对于医务专业人员来说，在繁忙的日常工作中还要了解所有临床决策背后的支持证据，是个巨大的挑战。为临床决策寻找可靠、相关的支持证据，这项工作需要全天候投入，尤其是考虑到已发表的各类试验数量庞大且仍在不断增加。即使在循证指南或系统综述中有现成的证据，但证据针对的临床问题可能不完全清楚或不完全适用于当下的患者。信息可能存在鸿沟，可能很难判断结果的确定性以及它们与其他研究的异同。

BMJ Best Practice 临床实践的证据表单有何帮助？

BMJ Best Practice 临床实践证据表单是新增的内容，可以为特定的临床问题提供易于获取的证据分级支持信息。用户可以从中知道，支持临床问题的证据可靠性如何。当阅读BMJ Best Practice 临床实践某个主题的临床干预信息时，您可以看到证据评分，并可据此简单地选择您需要了解的信息级别。包括：

1. 简单了解证据的评分等级
2. 对干预措施与对照措施的效果对比进行高水平总结，并提供每项结果的GRADE评级
3. 对原始系统综述或指南报告中的证据进行更深入的探讨

为什么证据表和评分都以GRADE为重？

GRADE（证据推荐的分级、评估、制定与评价）系统是一个简单易懂的结构框架，用于制定和展示对证据的总结。它对证据的质量或可靠性进行分级。此外，GRADE可用于评估建议的强度，被视作制定指南的标准。这一评级系统是我们进行证据评分的重点考虑，被纳入在证据表单中。目前约有100个组织支持GRADE系统，包括世界卫生组织（WHO）、英国国家卫生与临床技术优化研究所（NICE）以及苏格兰学院间指南网络（SIGN）。它也越来越多地被用在个体系统评价中。更多信息，请见主题 “什么是GRADE？”

我能在BMJ Best Practice 临床实践证据表单中找到什么信息？

在BMJ Best Practice 临床实践中，我们一向着重关注证据的临床相关性、可及性、对患者健康的重要程度，以及是否在当下会/可能会改变临床实践。我们的证据表单同样关注这类证据：能够总结 高质量的系统综述和循证指南 ，且必须清晰地报告了以下内容：

• 相关且重要的临床问题
• 干预与对照的效果大小数据
• 对个体结果的GRADE评估。

查看证据表示例

明确的临床问题

要实践循证医学，首先需要理清相关且明确的临床问题。[1]这也就是为什么我们的证据表单首行总是包含一个临床问题。为了最大程度的帮助患者和医务工作者的利益，我们只选择在 高质量系统综述和循证指南中已经得到回答的问题。每个问题都在BMJ Best Practice 临床实践的相关主题中有对应的信息。同样，如果点击BMJ Best Practice 临床实践相关主题的证据评分，您也可以在弹出框中看到相关的临床问题。

弹出的证据评分窗口示例，包括临床问题
由BMJ知识中心制作

每个临床问题都包括独立的系统综述或循证指南作为参考。

证据评分

在表格顶部的醒目位置，您会看到BMJ Best Practice 临床实践的证据评分。评分是按照简单的ABC等级。关于评分、分数的含义以及如何计算，更多信息请见下文。

证据评分和与之相关联的证据表单链接都放在BMJ Best Practice 临床实践主题相关文本文本的一侧。

PICO

我们会用 PICO方法 来回答重要的临床问题。在证据表中“临床问题”的下面，陈述了该临床问题的P、I、C、O部分。

• P 代表临床问题覆盖的人群（Population）
• I 代表干预（Intervention）
• C 代表比较（Comparison）
• O 代表结局（Outcomes）——这部分构成了表格的主体

了解PICO有助于确认证据与个体患者和临床情境的相关性。

为了更加清晰易懂，结局（也就是PICO中O的部分）在证据表的主体部分单独列出。表格可能不包含每一项研究所报告的结果，尤其是研究人员添加了亚组分析数据的地方。这些表格内容所重点关注的是与患者相关的最重要结果。这些通常被报告为“主要结局”，或者“关键、重要结局”。我们力求把研究报告的“不良事件”也包括在内。当在临床决策中考虑使用哪种干预措施时，考虑到潜在的获益和危害是很重要的。

治疗效果与GRADE

表中每项结局（Outcome）旁边都有两列，显示为：

1. BMJ Best Practice 临床实践给出的有效性等级，突出显示对其效果的评估
2. GRADE评级，以表示该效果的可信程度。

有效性等级评估由BMJ Best Practice 临床实践的证据团队完成，该团队审查了系统综述或指南中关于有效性的统计数据。系统综述和指南通常会以表格的形式展现这些数据，在涉及荟萃分析的地方用森林图展示。通常，干预和对照的相对效果以相对风险(RR)、优势比（OR）或平均差（MD）进行报告，每项都有95%置信区间（95%CI）。简单起见，为了快速评估效果，我们把这些数字统计数据分为以下几类：

• 有利于干预
• 有利于比较
• 无统计学显著差异
• 有效性未知

值得注意的是，该等级评估基于统计上的显著性，统计显著性表明结果不太可能出于偶然所致，但不一定可被解读为具有临床意义。例如，有时证据表可能会对某种结果评为“无统计学显著差异”，但对原始报告中的证据进行更深入的研究，可能会最终推荐使用某种治疗方法，而不选择另一种。在统计学上看似无关紧要的小影响，可能会具有很高的“临床重要性”。在这种情况下，我们证据表单中的脚注会对建议或作者结论的依据做出简单解释。如果想要了解更多细节，可以点击表格中原始报告的链接。

GRADE评级一列的内容包括以下四种：

• 高：作者极度有信心，实际效能与预估效能相仿
  
• 中：作者有一定信心，实际效能与预估效能很可能接近
  
• 低：作者对预估效能信心有限，实际效能可能大相径庭
  
• 极低：作者对预估效能几乎无信心，实际效能可能大相径庭。

BMJ Best Practice 临床实践证据表单包含研究人员在原始系统综述或指南中的GRADE评估。GRADE评估有助于衡量与对照组相比较下，支持结果有效性的证据的确定性，也就表示了我们对结果的信任程度。GRADE评估遵循系统性流程，但不同的评估者可能会对评估结果做出不同的决定，所以通常会由多人完成，以期达成共识。关于GRADE的更多信息，请见“什么是GRADE”

指南建议和重要注释

当证据表单是基于某个指南形成的，你会在表中看到一行与表中证据相关的“原始指南所述建议”。如果要深究证据如何解释临床指南的建议，这部分内容会很有用。有的表格还包含一行附加注释，可能有助于进一步解释“从证据到建议”的过程。注释还能帮助进一步明确BMJ Best Practice 临床实践中证据的总体评分。

原始系统综述或指南的全文来源

每个表格都包含链接到原始研究全文的地址。BMJ Best Practice 临床实践证据表单提供了关键结果的简单总结，可以帮助您快速提取信息。如果需要诸如数字数据等更多细节，可以通过全文链接查看。

我们如何计算证据评分？

证据表单包括BMJ Best Practice 临床实践内部证据团队确定的总评分。评分分为简单的A、B和C等级，反映了证据的确定性，如下所示：

A=对证据的可信度为高或中高
B=对证据的可信度为中或中低
C=对证据的可信度低或很低

证据评分是基于原始来源所报告的GRADE评估。但是，再决定总体证据评分时BMJ Best Practice 临床实践内部的证据团队会考虑建议的强度（如果证据来自指南）、主要结果或关键结果的GRADE，以及所有结果的总体GRADE。

每个证据评分都附有解释证据可信度的文本和一个附加的有效性说明，该说明提供了关于总体效果的进一步信息。有效性说明如下：

• 比对照更有效/有益
• 有效性无差异
• 有效性较低或更有害
• 要权衡获益和危害

表中包含的注释都添加在内，帮助进一步阐明如何对证据评分做出决定。

参考文献

1. Sackett DL. Evidence-based medicine. Semin Perinatol 1997;21:3–5