Основні підходи

Гарячка Ебола є захворюванням, яке підлягає негайній реєстрації. Визначення випадку захворювання гарячкою Ебола є досить широким та включає довгий перелік можливих диференційних діагнозів.

Первинний огляд пацієнта з підозрою на гарячку Ебола залежить від 2 основних чинників:

  • Епідеміологічний ризик (наприклад, проживання або робота, або подорожування до ендемічних областей протягом попередніх 21 днів); і

  • Наявність лихоманки або лихоманка в ананезі за останні 24 години.

Ізоляція та засоби індивідуального захисту (ЗІЗ)

Оцінити заходи з контролю інфекції. Визначивши, що пацієнт може бути інфікованим, лікар має оцінити ступінь контагіозності пацієнта. Наприклад, відсутність блювання/діареї зменшує ризик; однак неконтрольована діарея значно підвищує ризик передачі інфекції.

Визначення того, що симптомний пацієнт може наражати на ризик отримати інфекцію, зобов’язує провести процедуру превентивної ізоляції та використання ЗІЗ до підтвердження чи виключення інфекції. Надзвичайно важливо мінімізувати ризик передачі вірусу під час лікування пацієнта.[72][73]

Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) і Центри з контролю та профілактики захворювань (CDC) надають детальні настанови щодо ЗІЗ:

CDC та ВООЗ також надають детальні настанови щодо інфекційного контролю у працівників закладів охорони здоров’я в Західній Африці:

Анамнез

Детальний анамнез допомагає з'ясувати рівень ризику ураження на хворобу, спричиненою вірусом Ебола, а також дає змогу оцінити можливість інших випадків синдрому гострої гарячки.

Люди, які проживають або працюють в ендемічних регіонах (наприклад, Західна Африка, Демократична Республіка Конго), мають високий ризик інфікування. Утім, нещодавнє повернення з ендемічного регіону також є суттєвим чинником ризику.

Більшістю пацієнтів з підозрою на інфекцію в розвинутих країнах будуть мандрівники та працівники сфери охорони здоров’я, які брали участь в лікуванні пацієнтів під час спалахів. Таким чином, детальна історія подорожей дуже важлива. Анамнез недавнього прибуття з ендемічної області також відіграє важливу роль. Сучасні знання географічних осередків активних епідемій допомагають прояснити епідеміологічний ризик пацієнта.

Окрім працівників сфери охорони здоров’я, іншими професіями з високим ризиком ураження є ті, де люди працюють з приматами або кажанами з ендемічних областей, або з клінічними зразками високого ризику.

Так як малярія все ще залишається найбільш поширеною причиною гарячки, у тих мандрівників, які повертаються з Західної Африки, необхідно проводити оцінку наявності чинників ризику розвитку малярії (наприклад, у тих, які проживають/працюють чи подорожують до ендемічних областей; недостатня або відсутня хіміопрофілактика; невикористання інсектицидів чи москітних сіток).[74] Однак, ко-інфекція з малярією була помічена у до 5% пацієнтів у Західній Африці протягом спалаху в 2014 році, тому необхідно припускати ймовірність розвитку подвійної інфекції у всіх пацієнтів.[75]

Ризик контакту

Особи, які вступали в контакт з інфікованими пацієнтами (зокрема контакти працівників сфери охорони здоров’я та контакти вдома), ризикують інфікуватися, якщо контактували з біологічними рідинами інфікованого пацієнта без використання відповідних захисних засобів. Інкубаційний період після зараження триває 2–21 день (зазвичай 3–12 днів).[2] У дітей інкубаційний період може бути коротшим.[3] Нетривалі контакти, а саме проходження біля людини або переміщення по госпіталю, не представляють собою тісний контакт.

ВООЗ визначає наявність контакту в таких ситуаціях:[76]

  • Ночівля у будинку пацієнта

  • Безпосередній фізичний контакт з пацієнтом під час хвороби або на похоронах

  • Особа контактувала з біологічними рідинами пацієнта чи одягом/постільною білизною протягом перебігу хвороби

  • Грудне вигодовування немовляти пацієнткою.

Визначення випадку

Критерії визначення "випадку інфікування" часто оновлюються та відрізняються залежно від організації. Посилання на критерії визначення випадку захворювання від ВООЗ та CDC приведені нижче:

Симптоми

Пацієнти не вважаються контагіозними, поки у них не розвинулись симптоми. Первинні клінічні ознаки є неспецифічними, що ускладнює ранню клінічну діагностику; проте типові симптоми включають:[5]

  • Лихоманка

  • Втомлюваність

  • Нудоту/блювання

  • Діарею

  • Головний біль

  • Біль у животі

  • Міалгію

  • Прострацію

  • Біль у горлі

  • Кровотечу чи гематоми невизначеної етіології.

Найбільш поширеними симптомами, які були зареєстровані в період між початком симптомів та встановленням діагнозу, під час спалаху 2014 року були такі: лихоманка (87,1–89%), втома (76,4%), втрата апетиту (64,5%), блювання (67,6%), діарея (65,6%), головний біль (53,4%), біль у животі (44,3%) і кровотеча неясного генезу (18%).[18][22] Також спостерігали біль у грудній клітці (10%), кашель (7%) та біль у горлі (9%),[19] але безпосереднє ураження легень фіксували рідко.[77] Випадки міалгії також документувалися (22%), а також, при наявності можливості визначити його, рівень креатинкінази був зазвичай підвищеним (від 36% до 83%).[19][75][78][79]

Як правило, виділяють три етапи захворювання, починаючи з неспецифічної лихоманки, яка спостерігається протягом декількох днів, головного болю та міалгії, після чого слідує кишково-шлунковий етап, коли основними є діарея, блювання, абдомінальні симптоми та дегідратація.[54] На другий тиждень пацієнт може або одужати, або стан його погіршиться та перейде до третього етапу захворювання, який охоплює колапс, неврологічні прояви та кровотечу. Цей етап часто фатальний.[18]

Дані, отримані під час спалаху в 2014 році, вказують на те, що діти відносно захищені від інфікування; однак ці дані можуть бути спотвореними за рахунок високого рівня смертності до моменту реєстрації випадку інфікування, чи систематичною похибкою оцінки високих рівнів серед працівників сфери охорони здоров’я.[80] Діти мають схожі симптоми, що й дорослі; однак, під час попередніх спалахів у дітей молодшого віку порівняно з дорослими спостерігалися частіше респіраторні (наприклад, кашель, задишка) та шлунково-кишкові симптоми, але рідше - кровотечі та неврологічні симптоми.[81] Дані щодо цієї групи пацієнтів під час спалаху 2014 року нечисленні.[81][82] Когортне педіатричне дослідження, яке проводили у Сьєрра-Леоне, описувало симптоми 282 пацієнтів, поширеними були блювання (60%), біль у животі (59%), діарея (45%) та кон’юнктивіт (38%), тим часом гикавку (5%) та кровотечу (2%) спостерігали рідко.[83] В іншому дослідженні у Сьєрра-Леоне було виявлено, що слабкість, лихоманка та дистрес були наявні у понад 63% дітей, а втрату апетиту, діарею та кашель спостерігали у понад 50%. Приблизно у 20% цих дітей лихоманки під час госпіталізації не було.[84]

За деякими даними, діти до 4 років з самого початку мають більш стерті симптоми до моменту появи лихоманки, і часто діагноз їм ставить пізніше протягом перебігу хвороби.

Фізикальне обстеження

Необхідно проводити повне фізикальне обстеження з метою виключення сепсису, при цьому шукаючи прояви вірусної геморагічної лихоманки (наприклад, кон’юнктивальна ін’єкція, пурпурні висипи чи інші ознаки кровотечі).

Потрібно оцінити основні параметри життєво важливих функцій:

  • Лихоманка: симптом наявний приблизно у 90% пацієнтів,[18][22][85] його наявність є достатньою причиною для того, щоб запідозрити інфекцію у відповідному епідеміологічному контексті. Хоча лихоманка є основним симптомом, нормальна температура є типовим явищем у клінічній картині. Широкі коливання температури тіла можуть спостерігатися протягом перебігу хвороби, особливо у дітей,[84][86]разом з нормотермією чи гіпотермією, які виникають на більш пізніх стадіях фатальної інфекції.[16][17][81] Деякі пацієнти можуть спочатку мати субферильну лихоманку без жодних симптомів, чи, у іншому випадку, температура тіла може бути близькою до норми під час проведення первинного обстеження.[87] Температурний поріг лихоманки різний у різних країнах та клінічних настановах, а тому використання нижчого температурного порогу (наприклад, ≥37,5 °C) підвищує чутливість виявлення випадків інфікування.[85][88]Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) використовує порогове значення >38 °C.[89]Утім, у великому когортному дослідженні у Сьєрра-Леоне лихоманку >38,0 °C спостерігали в клінічній картині <30% пацієнтів, хоча анамнез лихоманки був у 89% випадків.[22]

  • Артеріальний тиск: гіпотензія є ознакою претермінального стану та шоку. Дослідження в цій галузі не задокументовані через відсутність вимірювальних пристроїв в ендемічних областях.[16] Однак, септичний шок із збільшенням проникності судинної стінки та порушенням мікроциркуляції не виступає основною ознакою.

  • Частота пульсу: брадикардія може спостерігатися на початковій стадії хвороби; утім, тахікардія може спостерігатися на пізніх стадіях фатальних інфекцій.[16]

  • Частота дихання: тахіпное разом з тахікардією характерні для більш важких або запущених інфекцій, і, швидше є респіраторною компенсацією метаболічного ацидозу, аніж ознакою ураження дихальної системи.[16] Тим не менш, залучення органів дихання було описане.[77]

Інші ознаки можуть включати:[16]

  • Макулопапульозний висип: розвивається на ранніх стадіях захворювання приблизно у 25–52% пацієнтів,[16] хоча під час спалаху 2014 року його частота була значно нижчою (1–5%).[18][19][79] Часто висип описується як еритематозний, макулопапульозний, без свербіння. Може виникати вогнищево, потім стаючи дифузним, генералізованим та зливним. Дехто описує його як кореподібний. Пізніше висип може стати пурпурним або петехіальним у пацієнтів з коагулопатіями.[23] Діагностика висипу в пацієнтів з темним кольором шкіри може бути ускладненою.

  • Кровотеча: прояви кровотечі (наприклад, носові кровотечі, кровоточивість ясен, кровохаркання, надмірне синцеутворення, кон’юнктивальна кровоточивість, гематурія, кровоточивість з місць ін’єкцій та місць венепункції) спостерігалися у 30–36% інфікованих пацієнтів під час попередніх спалахів;[11][16][17] утім, вони спостерігалися лише у 5–18% пацієнтів під час спалаху 2014 року.[18][19][20][21][22] Кровотечі менш поширені серед дітей.[83]

  • Гикавка: ознака запущеної інфекції, зазвичай спостерігається в останні 2–3 дні смертельної інфекції. Менш поширена серед дітей.[83][84]

  • Гепатомегалія: була зафіксована незначна кількість випадків помірної гепатомегалії, за якої край печінки пальпується нижче реберної дуги.

  • Лімфаденопатія: були зареєстровані непоширені випадки збільшення лімфатичних вузлів.

  • Неврологічні ознаки: пригнічення свідомості, енцефалопатія та судоми виникають рідко, але наявність таких ознак вказує на інфекцію на пізніх стадіях. Сплутаність свідомості була більш поширена під час спалаху 2014 року.[79]Сплутаність свідомості може бути багатофакторною у дітей та асоціюється з несприятливим прогнозом.[84][86]

Початкові обстеження

Всі зразки повинні бути зібрані чітко згідно з протоколами. ВООЗ та CDC видали настанови з цього приводу:

Основним тестом на підтвердження гарячки Ебола є позитивна на вірус Ебола зворотно-транскрипційна полімеразна ланцюгова реакція (RT-PCR).[90] Це дослідження має бути призначене всім пацієнтам з підозрою на інфекцію Ебола, поки пацієнт ізольований. Перевагою є отримання результату в період 24–48 годин до тесту ELISA. Доступні кілька різних комерційних діагностичних пакетів ПЛР з варіаціями чутливості, специфічності та меж визначення.[91] В умовах Заходу тест може бути доступним лише в регіональних чи національних лабораторіях 4-го рівня.[10] В ендемічних умовах та в деяких країнах лабораторії 4 рівня розміщуються локально, і результати доступні через 4 години після прибуття зразків. Вірусна РНК може бути визначена у крові пацієнта завдяки ПЛР-ЗТ, починаючи з 3 дня до 6-17 днів з моменту появи симптомів. Позитивний результат ПЛР означає, що пацієнт є потенційно інфекційним, особливо, якщо він чи вона має прояви діареї, блювання чи кровотечі. У випадку негативного результату тест повинен бути повторений протягом 48 годин, зважаючи на факт низького вірусного навантаження, і може не визначатись на ранній стадії хвороби. Негативні тести повинні бути повторені для встановлення діагнозу у випадку високої підозри на присутність вірусу (чи для підтвердження усунення інфекції).[90] Більш високе вірусне навантаження корелює з несприятливими наслідками та підвищеною смертністю.[20][21][22][61][75][90][92]

Рішення щодо проведення обстеження на наявність гарячки Ебола залежить від анамнезу пацієнтів та їх ризиків інфікування згідно з алгоритмом, який наведений нижче.

com.bmj.content.model.Caption@2bdb12ca[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Алгоритм діагностики при підозрюваній інфекції вірусу ЕболаProduced by the BMJ Evidence Centre [Citation ends].

Малярія, як і раніше, залишається найбільш поширеною причиною виникнення лихоманки у людей, які живуть/працюють в ендемічних областях, чи у мандрівників, які повернулися з ендемічних областей, і її потрібно виключати.[93] Ко-інфекція з малярією спостерігалася у 5% пацієнтів у Західній Африці протягом спалаху в 2014 році, тому можливість виникнення подвійної інфекції повинна розглядатися у всіх пацієнтів.[75] У випадку позитивного результату експрес-тесту на малярію, інфекцію необхідно лікувати, беручи до уваги ризик гарячки Ебола у пацієнта та ймовірність виникнення подвійної інфекції. Можливість наявності гарячки Ебола повинна розглядатися у пацієнта, який не відповідає на антималярійну терапію.

Рекомендується проводити відповідні тести на підтвердження хвороби, що спричинена вірусом Ебола, до або в тандемі з диференційними тестами для діагностики інших станів, що підозрюються, у випадку наявності підозри на хворобу, спричинену вірусом Ебола.

Інші дослідження

Традиційно, жодні інші дослідження, крім скринінгу на малярію та RT-PCR не рекомендувалися, зважаючи на ризик ураження лаборантів. Однак, зараз визнається, що інші дослідження можуть проводитися безпечно згідно з рекомендованих настанов, при умові, коли лабораторію повідомляють заздалегідь про зразок, а кров упакована та зберігається правильно у випадку отримання позитивного результату RT-PCR. Локальні протоколи повинні бути чіткими щодо питань транспортування зразків до місцевих та допоміжних лабораторій, а також безпечного поводження при їх прийомі в місцевій лабораторії.

Наступні дослідження доповнюють цінною інформацією результати клінічного обстеження та допомагають у подальшому веденні пацієнтів, а тому, при можливості, повинні проводитись. Якщо проведене досліджень обмежене через географічне положення чи доступність обладнання, найбільш важливими тестами є визначення функції нирок, електролітів сироватки та лактату в крові (якщо доступно).

Функція нирок і електроліти сироватки:

  • Підвищений рівень креатиніну та сечовини в сироватці та порушення електролітів можуть вказувати на гостре пошкодження нирок. Це може спостерігатися в кінці першого тижня інфекції.[94] Гіпокаліємія або гіперкаліємія як наслідок блювання та діареї чи гострого пошкодження нирок були зареєстровані приблизно в 33% випадків під час спалаху в 2014 році.[75] Гіпокальціємія асоційована з летальною інфекцією. Гематурія і протеїнурія також можуть спостерігатися в разі важкого протікання хвороби. Олігурія, яка не корегується інфузійною терапією, є поганою прогностичною ознакою.[16]

Лактат крові:

  • Підвищення рівня лактату є ознакою гіпоперфузії тканин та розвитку шоку. У пацієнтів із гострим розвитком захворювання та ознаками сепсису аналіз корисний для визначення ступеня системної гіпоперфузії і допомагає коригувати інфузійну терапію.[95] Підвищений рівень лактату був одним із показників грамнегативного сепсису на 15 день у пацієнта, який перебував на лікуванні в Німеччині.[37]

Газовий склад крові:

  • У пацієнтів із гострим розвитком захворювання та ознаками сепсису корисне визначення pH артеріальної та венозної крові та рівень бікарбонатів для встановлення ступеня системної гіпоперфузії і проведення інфузійної терапії.[95]

ЗАК:

  • Зменшення кількості тромбоцитів і виражена лімфопенія можуть спостерігатися на початкових стадіях захворювання; проте цей критерій не є діагностичним. Захворювання часто супроводжується нейтрофільним лейкоцитозом на пізніх стадіях у пацієнтів, які, в кінцевому підсумку, одужують, разом з нормалізацією рівня тромбоцитів. Можливе тривале виявлення лейкоцитозу та незрілих форм лейкоцитів. У пацієнтів з тяжким перебігом захворювання може розвиватися прогресивне зниження кількості тромбоцитів як прояв дисемінованого внутрішньосудинного згортання (ДВЗ) крові. Зниження рівня гемоглобіну спостерігали у 24% пацієнтів під час спалаху 2014 року,[75] і воно було пов’язане з кровотечею під час попередніх спалахів.[16]

Коагулограма:

  • Збільшення показників протромбінового часу (ПЧ) активованого часткового тромбопластинового часу (аЧТЧ) пов'язані з більш важкими формами інфекції і проявами кровотечі за типом ДВЗ-синдрому. Крім того, було з’ясовано, що у пацієнтів з смертельними випадками інфекції рівні D-димеру були в чотири рази вищими на 6 - 8 день інфікування, ніж у тих пацієнтів, які вижили.[96]

Дослідження функції печінки:

  • Показники АЛТ і АСТ, як правило, підвищені; однак більшість досліджень показують, що підвищення АСТ виникає не пропорційно підвищенню АЛТ, що наводить на думку скоріше про системне пошкодження тканин, аніж про гепатоцелюлярне ураження.[75] У фатальних випадках співвідношення АСТ:АЛТ досягало максимального показника 15:1 на 6–8-й день інфекції, тоді як, для порівняння, у несмертельних випадках піковий показник становив 5:1.[8][16][96] Рівні білірубіну, ГГТП та лужної фосфатази часто дещо підвищені. Високий рівень АЛТ разом з тяжкою жовтяницею вказують на альтернативний діагноз (наприклад, вірусний гепатит).

Амілаза сироватки:

  • Підвищені рівні були зареєстровані у низці досліджень, вони вказують на наявність панкреатиту та є ознакою тяжкої інфекції.[16]

Глюкоза сироватки крові:

  • У дорослих можуть спостерігати гіпоглікемію, однак вона розвивається нечасто.[22] Втім, у дітей гіпоглікемію спостерігають часто, і вона може досягати тяжкого ступеня. Вона виступає потенційно зворотною причиною дезорієнтації.[83][84]

Бактеріологічне дослідження крові:

  • Негативні результати бактеріологічних досліджень крові є цінними, оскільки допомагають виключити інші невірусні причини інфекції (наприклад, сепсис, черевний тиф). Грамнегативну бактеріємію, ймовірно через кишкову транслокацію, було виявлено як ускладнення перебігу захворювання у двох пацієнтів.[97][37] Однак, дослідження, яке проводилося в Сьєрра-Леоне, де зразки крові для бактеріологічних посівів були взяті у пацієнтів при госпіталізації до медичного центру з лікування хвороби, спричиненої вірусом Ебола, показало, що лише одне з 22 досліджень було позитивним.[98] Таким чином, забір крові на бактеріологічне дослідження необхідно проводити на початковій стадії та/чи при появі шлунково-кишкових симптомів або інших погіршень клінічного стану.

Антиген-зв’язувальний фермент-асоційований імуносорбентний аналіз (ELISA):

  • Корисний діагностичний тест з високою специфічністю; однак, не всюди доступний. Найчастіше є позитивним, починаючи з 3 та до 6 дня перебігу інфекції, його результати можуть широко варіювати з 7 та до 16 дня.[42] Може використовуватися для підтвердження діагнозу разом з позитивним результатом RT-PCR.

Антитіла IgM та IgG:

  • Використовується на пізніх стадіях інфекції. Антитіла IgM можуть з’явитися в сироватці вже на 2 день після інфікування, але до 9 дня можна отримати різні результати. Вони стають негативними в період між 30 та 168 днем після появи симптомів. IgG-реакція розвивається в період між 6 та 18 днем та може тривати декілька років. Позитивний IgM чи зростаючий титр IgG є переконливим доказом нещодавньої гарячки Ебола.[42]

Рентгенографія грудної клітки

  • Корисна для пацієнтів з респіраторними симптомами. Інфільтрати в легенях не є типовим явищем при інфекції та вказують на альтернативний (чи супутній) діагноз. Можуть виникнути складнощі при проведенні рентгенографії в ізоляторі, тому її потрібно призначати раціонально, щоб уникнути інфікування.[99]

Швидкі діагностичні тести

Швидка ПЛР-діагностика для виявлення вірусу Ебола залишається основною перешкодою ефективної, направленої ізоляції хворих пацієнтів. Виконання нинішніх діагностичних тестів займає, в середньому, 4 години в повністю обладнаній лабораторії з рівнем біологічної безпеки 3 або 4, яка знаходиться поряд, але в віддалені райони результати тестування можуть прибути через декілька днів. Це значить, що до того моменту, коли не буде отриманий негативний результат діагностики, пацієнти з іншими гарячками, не хворобою, спричиненою вірусом Ебола, знаходяться в ізоляторі та часто мимоволі можуть мати контакт з вірусом. Тому експрес-тести можуть зробити значний внесок у сферу інфекційного контролю в медичних центрах.

World Health Organization (WHO): interim guidance on the use of rapid Ebola antigen detection tests external link opens in a new window

Декілька різних технологій було оцінено ВООЗ для використання в польових умовах. Вони охоплюють численні аналізи на основі ПЛР-ЗТ, які були спрощені та мають коротший час отримання результату <1 години. ВООЗ зареєструвала діагностичний набір ReEBOV™ Antigen Rapid Test Kit для потенційного використання; однак цей тест рекомендований до використання лише в надзвичайних ситуаціях. Альтернативами є тести на виявлення антигенів на основі ELISA, які можуть бути швидшими та простішими, їх перевагою є потреба лише в одній краплі крові. Їх основним недоліком є зменшена чутливість, особливо на початкових стадіях захворювання.[100][101] За допомогою нанопорової технології можна швидко виявити і виконати секвенування, навіть якщо рівні вірусу дуже низькі. Цю технологію можна задіяти з використанням кишенькового діагностичного набору.[102][103] Застосовуючи швидке секвенування вірусу Ебола з використанням цих нових технологій під час спалаху, можна зрозуміти вірусну динаміку у режимі реального часу.[104]

Було розроблено та досліджено діагностичний інструмент GeneXpert®. Xpert® Ebola – це автоматизована система на основі картриджів, використання якої вимагає мінімальних навичок роботи у лабораторії. Деактивований зразок кладуть в одноразовий картридж, який розміщують в апарат закритого типу. Автоматизація процесів підготовки зразка, ампліфікації та виявлення нуклеїнової кислоти, а також видачі результату мінімізує вимоги щодо підготовки персоналу, ризик інфікування та перехресного забруднення.[105]Це дослідження використовували під час спалаху в Демократичній Республіці Конго у 2018 році.

Дана сфера швидко розвивається, при цьому різні діагностичні набори затверджуються відповідно до країни та умов, в яких вони будуть використовуватись. Департамент контролю за продуктами харчування та медичними засобами (FDA) та ВООЗ розробили такі рекомендації:

World Health Organization (WHO): clinical management of patients with viral haemorrhagic fever: a pocket guide for the front-line health worker external link opens in a new window

Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Ebola diagnosis external link opens in a new window

Public Health England: Ebola virus disease - clinical management and guidance external link opens in a new window

Використання цього контенту підпадає під нашу відмову від відповідальності