Геморрагическая лихорадка Эбола
Алгоритм лечения
Пожалуйста, обратите внимание, что состав/способ введения и дозировка могут отличаться для различных названий и брендов препаратов, форм выпуска или места изготовления. Рекомендации относительно лечения для определенных групп пациентов: смотрите заявление об отказе от ответственности
Пациенты, идентифицированные как те, у которых присутствует риск возникновения инфекции, согласно определениям случая заболевания от ВОЗ или Центров контроля и профилактики заболеваний (ЦКЗ), должны быть немедленно изолированы в палату с индивидуальным санузлом.[72][75]
Весь медицинский персонал, ухаживающий за пациентом, должен носить надлежащий комплект средств индивидуальной защиты, что соответствует опубликованным клиническим рекомендациям. World Health Organization (WHO): personal protective equipment for use in a filovirus disease outbreak - rapid advice guideline Opens in new window Centers for Disease Control and Prevention (CDC): guidance on personal protective equipment (PPE) to be used by healthcare workers during management of patients with confirmed Ebola or persons under investigation (PUIs) for Ebola Opens in new window
Со всеми зараженными материалами (такими, как одежда, постельное белье) нужно обращаться как с потенциально инфекционными.
Образцы для лабораторных исследований (напр., для ОТ-ПЦР на наличие вируса Эбола, ОАК, анализа уровней креатинина и мочевины в сыворотке крови, ФПП, ГСАК, коагулограммы, бактериологического исследования крови, а также для диагностики других патологий, таких как малярия) должны собираться и направляться на исследование согласно требованиям местных и национальных регламентирующих документов. Правильный выбор методов исследования важен для снижения риска заражения работников лаборатории и другого медицинского персонала. World Health Organization (WHO): how to safely collect blood samples from persons suspected to be infected with highly infectious blood-borne pathogens Opens in new window Centers for Disease Control and Prevention (CDC): guidance for collection, transport and submission of specimens for Ebola virus testing Opens in new window
Установка центрального катетера сразу после госпитализации пациента (если это возможно) позволяет осуществлять забор крови и вводить растворы с минимальным риском травмы от укола иглой.[125]
Рекомендованное кадровое соотношение составляет как минимум один представитель лечащего персонала (определяемый как медсестра, сотрудник здравоохранения или терапевт) к четырем пациентам, что позволит проводить оценивание состояния пациентов три раза в день.[124]
Работники здравоохранения должны предоставлять возможность общения пациентов с семьей и друзьями (например, использование мобильных телефонов или Интернета) для снижения психологического стресса без повышения риска инфицирования.[124]
Инфекция, вызываемая вирусом Эбола, является заболеванием, которое подлежит обязательной регистрации.
Лечение рекомендовано ВСЕМ пациентам выбранной группы
Растворы для пероральной регидратации могут применяться для пациентов, которые способны переносить пероральное введение и которые не страдают от обезвоживания тяжелой степени, но большинство пациентов нуждаются во внутривенном способе восстановления объема потерянной жидкости с применением либо солевого раствора, либо Рингера лактат раствора.[20][74]Варианты включают путь введения в периферические или центральные вены, а также внутрикостный путь введения.[124]
Объем необходимой внутривенной инфузии должен оцениваться согласно результатам клинического обследования (т.е., исходя из уровня дегидратации, наличия признаков шока) и в зависимости от потери жидкости (т.е., от объема потерь с диареей и / или рвотными массами). Пациентам с лихорадкой и диареей могут потребоваться большие объемы жидкостей для восстановления потерь путем инфузионной терапии (до 10 л / день).[37]
Необходимы тщательное наблюдение и частый контроль, поскольку важными аспектами являются получение ответа на лечение и предотвращение возникновения гиперволемии. Необходимо проводить регулярный контроль пациентов на предмет признаков шока, обезвоживания или гипергидратации, а также, соответственно, корректировать уровень потребляемой жидкости. Для выявления гиповолемии необходимо проводить систематический контроль показателей жизненно важных функций (например, частоты сердечных сокращений, артериального давления, диуреза, потерю жидкости через желудочно-кишечный тракт) и степени обезвоживания или дегидратации как минимум три раза в день.[124]
Доступность проведения тестов у постели больного в пределах изолятора, не нарушая настроек оборудования, увеличивает эффективность мониторинга биохимического статуса пациента и снижает риски, связанные с транспортировкой образцов.[94] Ежедневно необходимо проводить контроль уровня электролитов и при необходимости проводить восполнение объема.[20] Проведение более частого наблюдения можно рассматривать в случае назначения большого объема внутривенной инфузионной терапии или в случае тяжелых биохимических нарушений.
Может возникнуть потребность в возмещении значительного количества калия (например, 5-10 ммоль [5-10 мэкв / л] хлорида калия в час).[22][113][128]
Высокие уровни лактата в крови могут выступать надежным показателем гипоперфузии и помочь при проведении регидратации, или инфузионной реанимации.[94]
Необходимо консультироваться, используя клинические руководства ВОЗ, относительно конкретных рекомендаций по инфузионной терапии с коррекцией электролитов, а также по поддержанию соответствующего питания во время острого заболевания и в период выздоровления.
Лечение рекомендовано ВСЕМ пациентам выбранной группы
Первая линия терапии
парацетамол: дети: 10–15 мг/кг орально/ректально каждые 4–6 часов при необходимости, максимальная доза 75 мг/кг/сутки; взрослые: 500–1000 мг орально/ректально каждые 4–6 часов при необходимости, максимальная доза 4000 мг/сутки
Вторая линия терапии
сульфат морфина: дети: 0,2–0,4 мг/кг орально каждые 4–6 часов при необходимости или 0,05–0,1 мг/кг внутривенно каждые 4–6 часов при необходимости; взрослые: 2,5–10 мг орально/внутривенно каждые 4 часа при необходимости
Препарат первой линии – парацетамол (для лечения боли и лихорадки).[132]
Опиоидным анальгетикам (например морфину) следует отдавать предпочтение при сильно выраженной боли.[132]
Использования нестероидных противовоспалительных препаратов (включая аспирин) нужно избегать из-за повышенного риска кровотечения и потенциальной нефротоксичности.
Аналгезия может помочь при дисфагии, если есть ее проявления.
Лечение рекомендовано ВСЕМ пациентам выбранной группы
Первая линия терапии
метоклопрамид: дети: необходимо проконсультироваться со специалистом относительно доз; взрослые: 10 мг орально/внутривенно каждые 8 часов, максимальная доза составляет 30 мг/сутки
ИЛИ
ондансетрон: дети: необходимо проконсультироваться со специалистом относительно доз; взрослые: 4–8 мг орально/внутривенно каждые 8–12 часов при необходимости, максимальная доза составляет 24 мг/сутки
Рекомендованы пероральные или внутривенные противорвотные средства (напр., ондансетрон, метоклопрамид).[132]
Лечение рекомендовано ВСЕМ пациентам выбранной группы
Комитет по этике, созванный ВОЗ, одобрил применение пяти экспериментальных методов терапии программы применения нового незарегистрированного препарата на благотворительной основе во время текущей вспышки в Демократической Республике Конго: ZMapp, ремдесивир, REGN-EB3, mAb114 и фавипиривир.[141]
Промежуточный анализ данных рандомизированных контролируемых исследований с участием 499 участников в двух провинциях Конго показал, что REGN-EB3 и мАт114 были связаны с более высокой вероятностью выживания по сравнению с ZMapp и ремдесивиром. Приблизительно 6% пациентов, получавших REGN-EB3, и 11% пациентов, получавших mAb114, умерли, по сравнению с 24% пациентов, получавших ZMapp, и 33% пациентов, получавших ремдесивир.[142]Как следствие, было рекомендовано остановить исследование и продолжить фазу дополнительного лечения, когда все будущие пациенты будут рандомизированы для получения REGN-EB3 или mAb114.[143]
Более подробные сведения об экспериментальных методах терапии ищите в разделе «Новые».
Лечение рекомендовано ВСЕМ пациентам выбранной группы
В некоторых случаях, особенно в эндемических регионах с недостаточным доступом к диагностическим тестам, составной частью клинических протоколов является рутинное назначение пациентам антибиотиков широкого спектра действия.
Лечение рекомендовано ВСЕМ пациентам выбранной группы
По данным предыдущих вспышек, существуют ограниченные доказательства того, что переливание крови от выздоравливающих пациентов может быть полезным при острой стадии инфекции и способно снижать смертность.[9][136] Использование плазмы реконвалесцентов, вероятно, будет более достижимым и эффективным, чем использование цельной крови.[137][138]
Исследования, проведенные в Гвинее, пока не показали преимущества относительно уровня выживаемости среди пациентов, которым проводилось лечение с применением плазмы выздоравливающих пациентов, хотя лечение кажется безопасным, с отсутствием каких-либо зарегистрированных тяжелых осложнений.[139][140]
ВОЗ разработала временные рекомендации по использованию крови / плазмы реконвалесцентов.
при изжоге/дисфагии/боли в брюшной полости
Лечение рекомендовано ВСЕМ пациентам выбранной группы
Первая линия терапии
омепразол: дети ≥10 лет и взрослые: 20 мг орально один раз в сутки
Пациенты могут ощущать облегчение от назначения соответствующих антацидов или ингибиторов протонной помпы (напр., омепразола).[132] Анальгезия может помочь при дисфагии.
при диарее
Лечение рекомендовано ВСЕМ пациентам выбранной группы
Первая линия терапии
цинк: дети <6 месяцев: 10 мг орально один раз в сутки в течение 10–14 дней; дети ≥6 месяцев: 20 мг орально один раз в сутки в течение 10–14 дней
Детям с диареей рекомендовано применение цинка.[132]
Необходимо проводить оценивание состояния пациентов на предмет наличия желудочно-кишечной инфекции и соответствующее лечение.[132]
Во время вспышки в Западной Африке в 2014 году для лечения пациентов с диареей тяжелой степени успешно применялись системы контроля испражнений. Они являлись хорошо переносимыми и обеспечивали пользу в профилактике и контроле инфекции среди работников здравоохранения.[96]
при судорогах
Лечение рекомендовано ВСЕМ пациентам выбранной группы
Первая линия терапии
диазепам: дети: необходимо проконсультироваться со специалистом относительно доз; взрослые: первично 5–10 мг внутривенно/внутримышечно, повторять каждые 10–15 минут при необходимости, максимальная доза составляет 30 мг в суммарной дозе
или
диазепам ректально: дети: необходимо проконсультироваться со специалистом относительно доз; взрослые: 0,2 мг/кг ректально в качестве однократной дозы, вторая доза может быть принята через 4–12 часов при необходимости.
-- И / ИЛИ --
фенобарбитал: дети: необходимо проконсультироваться со специалистом относительно доз; взрослые: первично 10 мг/кг внутривенно, в дальнейшем по 5 мг/кг каждые 30–60 минут до момента, когда судороги будут купированы, максимальная общая доза насыщения 30 мг/кг.
Хотя они возникают нечасто, судороги являются признаком прогрессирования заболевания и повышают риск для медицинских работников, поскольку судороги повышают риск контакта с жидкими средами организма пациента.
Обязательным является распознавание и коррекция сопутствующих факторов (таких как высокая температура тела, гипоперфузия, нарушения электролитного баланса, гипогликемия).
Для прекращения судорог можно использовать бензодиазепин (например, внутривенно / внутримышечно или диазепам ректально), а при повторных судорогах можно назначить противосудорожные препараты (напр., фенобарбитал).[132]
при тревожном возбуждении
Лечение рекомендовано ВСЕМ пациентам выбранной группы
Первая линия терапии
диазепам: дети: необходимо проконсультироваться со специалистом относительно доз; взрослые: 5 мг орально/внутривенно в качестве однократной дозы
ИЛИ
галоперидол: дети: необходимо проконсультироваться со специалистом относительно доз; взрослые: 5 мг внутримышечно в качестве однократной дозы
Несмотря на то, что тревожность возникает нечасто, она может сопровождать энцефалопатию, может являться результатом прямого влияния вируса на мозг, и может возникнуть при прогрессировании заболевания.
Для удержания пациента в спокойном состоянии и предотвращения травмирования медицинского персонала иглами и другими острыми инструментами, важнейшей задачей является разумное использование седативных препаратов (напр., галоперидола или бензодиазепина).[132]
Повторные дозы зависят от клинической реакции.
при респираторном дистрессе
Лечение рекомендовано ВСЕМ пациентам выбранной группы
Кислород необходимо титровать для поддержания SpO2 ≥90%. Также это необходимо назначать при SpO2 <94%. Необходимо проводить оценивание состояния пациентов на наличе пневмонии, гиперволемии, свистящего дыхания, а также застойной сердечной недостаточности и проводить соответствующее лечение.[132]
при сепсисе/септическом шоке
Лечение рекомендовано ВСЕМ пациентам выбранной группы
Диагностика сепсиса или септического шока должна осуществляться быстро с использованием установленных критериев. При лечении следуют тем же принципам, что и в случае бактериального сепсиса. Процесс лечения должен соответствовать местным клиническим рекомендациям, но при этом включать: применение антибиотиков широкого спектра действия в первый же час после отправления образцов крови на бактериологическое исследование; быструю внутривенную инфузионную терапию с оцениванием реакции (в течение 30 минут или быстрее, если это возможно); соответствующее восстановление проходимости дыхательных путей и кислородную терапию, а также контроль диуреза преимущественно при помощи мочевого катетера, а также показателей жизненно важных функций и клинических признаков.[133]
Уровень лактата крови является полезным показателем, который помогает оценить перфузию и ответ на мероприятия по инфузионной реанимации.
При отсутствии ответа на начальное лечение следует рассмотреть вариант инотропной поддержки, желательно через центральный венозный катетер, в палате интенсивной терапии, где при помощи инвазивного мониторинга можно проводить более активную коррекцию уровней жидкости, электролитов и кислотно-основного баланса.[94][120]
Необходимо учитывать возможность кровоизлияний, особенно у пациентов с кровотечением из кожи или слизистых оболочек.
Необходимо консультироваться, используя клинические руководства ВОЗ, относительно конкретных рекомендаций по методам лечения сепсиса / септического шока.
при нарушении функции органов
Лечение рекомендовано ВСЕМ пациентам выбранной группы
Полиорганная дисфункция – распространенный симптом инфекции на поздних стадиях, и может включать острое поражение почек, панкреатит, недостаточность функции надпочечников и поражение печени.
Поражение печени (напр., гепатит) – распространенное явление; однако желтуха встречается нечасто.[60]
Для более поздних стадий характерна почечная дисфункция, но на начальных стадиях она может иметь обратное развитие при адекватной регидратации путем инфузионной терапии.[60] Пациентам с анурией, не реагирующим на инфузионную реанимацию, проводят заместительную почечную терапию, хотя нет данных клинических испытаний, которые подтверждают эффективность такого вмешательства. Из 5 критически больных пациентов с полиорганной недостаточностью в Европе и Северной Америке, лечение которых осуществляли с помощью как инвазивной механической вентиляции, так и заместительной почечной терапии, умерло 3 человека.[37][87][113][115][135]
при значительном кровоизлиянии/кровотечении
Лечение рекомендовано ВСЕМ пациентам выбранной группы
Первая линия терапии
фитоменадион: необходимо проконсультироваться со специалистом по поводу дозировки
ИЛИ
транексамовая кислота: необходимо проконсультироваться со специалистом по поводу дозировки
Обширное кровотечение возникает нечасто, но является проявлением прогрессирующей инфекции, которая обычно, но не всегда, заканчивается летальным исходом.
Согласно местным протоколам, а также исходя из клинических и лабораторных показателей (при наличии таковых) (например, уровень гемоглобина, гематокрита, МНО) необходимо назначать переливание свежевзятой донорской крови или тромбоцитов и плазмы, если этот метод доступен.[132][134]
Целесообразным вариантом лечения пациентов с кровотечением является применение витамина К и транексамовой кислоты.[132]
при малярии
Лечение рекомендовано ВСЕМ пациентам выбранной группы
Необходимо провести диагностический тест на малярию, а в случае положительного результата, лечение должно проходить с использованием соответствующей антималярийной терапии, принимая во внимание риск инфицирования пациента вирусом Эбола и возможность развития двойной инфекции. В эндемичных условиях лечение малярии, как правило, обеспечивается как часть стандартного протокола лечения, с или без подтверждения инфекции.
беременность
Лечение рекомендовано ВСЕМ пациентам выбранной группы
Общее медикаментозное лечение беременных проводится так же, как и других инфицированных пациентов.
Интранатальное кровотечение и самопроизвольный аборт, по-видимому, являются распространенными явлениями у инфицированных женщин; поэтому акушерская тактика должна фокусироваться на выявлении и раннем начале лечения геморрагических осложнений.[21][144][145][146][147] Опыт, полученный в течение вспышки 2014 года, указывает на возможность эпизодически достичь хороших результатов.[148]
Рекомендации по использованию СИЗ работниками сферы здравоохранения, которые осуществляют лечение и уход за беременными женщинами, являются такими же, как и для медицинских работников, работающих с не беременными взрослыми пациентками.
Данные, которые позволяли бы отдать предпочтение одному из методов рождения ребенка перед другим, отсутствуют. Инфицированным женщинам или женщинам с подозрением на инфекцию рекомендуют избегать кормления грудью, пока ПЦР грудного молока не покажет отрицательный результат на вирус Эбола.
Как было показано, амниотическая жидкость содержит вирус, даже когда в крови вирус не определяется. Поэтому рекомендуется избегать вызывания родов искусственными методами, особенно с помощью разрыва плодной оболочки.[148]
ВОЗ и ЦКЗ разработали конкретные указания по лечению и уходу за беременными: World Health Organization (WHO): Ebola virus disease in pregnancy: screening and management of Ebola cases, contacts and survivors Opens in new window Centers for Disease Control and Prevention (CDC): guidance for screening and caring for pregnant women with Ebola virus disease for healthcare providers in US hospitals Opens in new window
Министерство здравоохранения Англии (МЗА) / Public Health England (PHE) также разработало рекомендации: Public Health England (PHE): Ebola in pregnancy - information for healthcare workers Opens in new window
ЦКЗ также разработал конкретные указания относительно ухода за новорожденными, рожденными инфицированными женщинами: Centers for Disease Control and Prevention (CDC): care of a neonate born to a mother who is confirmed to have Ebola, is a person under investigation, or has been exposed to Ebola Opens in new window
Использование этого контента попадает под действие нашего заявления об отказе от ответственности