Onde estão as evidências para ensinar medicina baseada em evidências?
O termo medicina baseada em evidências (MBE, EBM, evidence-based medicine) foi cunhado nos anos 1990 com o objetivo de promover a maior integração das evidências com a experiência clínica e os valores do paciente na tomada de decisão médica. A EBM desde então floresceu em um campo interdisciplinar, sendo adotada na medicina, na enfermagem, nas áreas associadas `à saúde, nas políticas de saúde e na pesquisa biomédica e em saúde. O que começou inicialmente como EBM, evoluiu para a prática baseada em evidências (EBP, evidence-based practice), prática clínica baseada em evidências (EBCP, evidence based clinical practice) e assistência médica baseada em evidências (EBHC, evidence-based health care). A última década testemunhou a disciplina ser incorporada como uma unidade básica em muitos cursos de medicina, enfermagem e ciências da saúde.
Como uma pessoa envolvida no ensino da EBM para estudantes de medicina por mais de uma década, sempre fui curioso para identificar novas estratégias que possam melhorar a experiência de aprendizado do aluno. Tradicionalmente, a transferência de conhecimento no setor terciário tem sido de mão única, com as aulas sendo um método eficaz de disseminação de informações para um grande público. No entanto, o treinamento em medicina não é simplesmente um caso de retenção e regurgitamento de informações. As habilidades clínicas, o profissionalismo, o pensamento crítico e a comunicação são apenas algumas das competências que os alunos precisam obter para complementar seu conhecimento científico.
Diferentes estratégias de ensino têm sido desenvolvidas e implementadas para acomodar o ensino dessas diferentes competências. Atividades de aprendizagem baseada em problemas (PBL, problem-based learning) têm sido implementadas para incentivar os alunos a desenvolverem suas habilidades de raciocínio crítico ao mesmo tempo em que participam de um ambiente de aprendizado em pequenos grupos e aumentam o seu conhecimento dos conteúdos. A aprendizagem baseada em trabalho pode ser usada para desenvolver a comunicação e a interação de um aluno com os pacientes. Do mesmo modo, simuladores ajudam os alunos a desenvolverem habilidades clínicas. E quanto à EBM? Qual é o melhor método de ensino de MBE?
Surpreendentemente, não há uma grande base de evidências para informar aos educadores como melhor ensinar MBE aos estudantes – seja em nível de pós-graduação ou pós-graduação. No nível da pós-graduação, é aparente que ensinar a EBM para alunos de pós-graduação em um formato que seja clinicamente integrado tem-se demonstrado com capacidade para aumentar o conhecimento, as habilidades, as atitudes e melhorar o comportamento. Qualquer método de ensino da EBM para alunos de graduação em medicina aumenta a sua competência em EBM. Curiosamente, a evidência atual sugere que nenhuma intervenção educacional única parece ser melhor do que qualquer outra em alcançar altas taxas de competência do aluno –seja em sala de aula, PBL, online ou integrada à clínica.
Ao longo da última década tem havido uma tendência crescente dentro da literatura médica para se adotar uma abordagem de ensino do tipo aprendizagem mista. Como o nome sugere, esta forma de educação visa misturar várias estratégias de ensino para acomodar diferentes estilos de aprendizagem dos alunos. Recentemente concluímos um ensaio clínico randomizado e controlado (ECRC) que comparou a aprendizagem mista da EBM com a aprendizagem didática tradicional em alunos de medicina. O componente misto incluiu aspectos online, face a face e integrados à clínica. Os resultados foram surpreendentes. Nenhuma diferença na competência do aluno foi observada entre os métodos de ensino, mas um nível maior de autoeficácia foi aparente no grupo que recebeu a abordagem de aprendizagem mista. Também observamos uma preferência significativa dos alunos pelo ensino da EBM fornecido via uma abordagem de aprendizagem mista; seu raciocínio é que ela preenchia a lacuna entre a teoria e a prática. Ficou claro que os alunos valorizaram a técnica de aprendizagem mista, mas a que preço? Vale a pena mudar para um estilo de ensino baseado na aprendizagem mista?
A pesquisa no campo do ensino da medicina tradicionalmente tem tido como foco principal a determinação da eficácia de uma intervenção nos resultados da aprendizagem. Contudo, poucos estudos têm examinado o custo e o valor das diferentes estratégias de aprendizagem. Por exemplo, o que você recomendaria se a sua nova intervenção educacional fosse associada a maiores competências do aluno do que o estilo de ensino anterior, mas duplicasse o custo? Como parte do estudo que examinou os efeitos da aprendizagem mista em EBM, também conduzimos uma análise de custo-efetividade Ela demonstrou que os custos diminuíram 24% com o uso de um modelo de aprendizagem mista, em comparação com o ensino didático.
Então, o que aprendemos com a nossa experiência? A aprendizagem mista para a EBM não tem qualquer impacto na competência do aluno, mas os alunos dão mais valor a ela do que ao ensino didático, além de ela custar menos. Esta é a evidência definitiva de que precisamos para responder à pergunta de qual é a melhor forma de se ensinar EBM? Talvez não, mas pelo menos estamos construindo uma base de evidências para informar nossos professores e lhes proporcionar uma oportunidade para integrar as melhores evidências (junto com as preferências do aluno) ao elaborar e implementar seus cursos sobre EBM. Se vamos ensinar os benefícios da EBM para um público mais amplo, então certamente também devemos praticar o que pregamos no cenário educacional.
Autor: Dragan Ilic
OProfessor Associado Dragan Ilic é o Chefe da unidade de Pesquisa e Qualidade da Educação Médica (MERQ) da Faculdade de Saúde Pública e Medicina Preventiva da Universidade de Monash. Dragan coordena o programa Evidence Based Clinical Practice (EBCP) entregue no grau Monash MBBS. Ele também é coordenador de curso para a Graduação em Ciências da Saúde e Mestrado em Saúde Pública (online). Dragan tem um grande interesse de pesquisa em educação médica e profissional de saúde baseada em evidências. Seus interesses de pesquisa incluem o desenvolvimento, implementação e avaliação de novas estratégias de educação, avaliação, educação interprofissional e análise econômica. Dragan é membro do Comitê Curricular para a Sociedade Internacional de Cuidados de Saúde Baseados em Evidências (ISEBHC). Ele também é membro fundador da Society for Cost and Value in Medical Education.