权衡风险与获益

每一种治疗方案都有风险与获益。针对您的最佳治疗方案可能与您朋友或邻居的不同。我们都有各自的需求，对于我们每个人而言，重要的事情也有所不同。

研究表明，如果您参与决定您的治疗方案，您可能比不参与决策的人康复得更快 [1]。当医生无法判断哪种治疗效果最佳时，参与决策所发挥的积极作用更加重要。

医生应该根据研究告诉他们的内容来给出治疗推荐。这被称为实践循证医学。这是一种实践医学的好方法，因为这意味着您的医生正在使用医学研究的证据，而这些研究观察了成千上万例与您情况相同的患者。

选择治疗时要记住的关键点

查看所有可选择的治疗方案。
确保了解治疗的风险和获益。
确保了解风险和获益将如何影响您个人。
确保获得了用于做决定的充足信息。
确保了解决定不治疗所带来的风险和获益。

您和您的医生应该一起讨论可选择的治疗方案，并且一起做出对您来说最佳的治疗决定。这就是共同决策（shared decision-making）。

您在决定任何治疗之前，应该询问以下几个问题。

我想在何种程度上参与治疗决策制定？

研究表明，有些人想参与决定他们的治疗 [2]，而另一些人根本不想参与。但是经常会出现医生建议某种治疗，而他们的患者更偏向另一种的情况 [2]。您的医生可能不总是能知道什么对您最重要。

充分探知治疗的风险和获益可以帮助您确定什么对您最重要，这样您可以做出知情决策。

如果我不接受治疗会发生什么？

许多常见的健康问题（例如感冒或头痛）都是可以自愈的。但是如果您不接受治疗，一些健康问题可能恶化，例如糖尿病和高血压。您可以咨询您的医生，如果不治疗会如何，然而有时候您的医生也不知道将会发生什么。

我有什么治疗选择？

检查您的所有可选方案
您的医生可能会建议您在尝试药物治疗或其他治疗之前改变您的生活方式。生活方式改变是指诸如增强锻炼、摄入健康饮食和戒烟等。

如果您能够改变自己的生活方式，也许可以避免服药或者接受其他治疗。例如，更经常锻炼和减少饮酒量可能有助于改善您的血压。但是，如果您不想锻炼，最好诚实地面对自己，并向您的医生说实话，因为您可能需要更早地接受药物治疗。

可能会有几种不同的治疗方案。如果您的医生开具了一种处方，您需要咨询是否有其他的治疗方案。有手术的可能性吗？除了药物或手术，还有其他治疗方法吗？您也许可以尝试诸如心理疗法或针灸等治疗。了解所有可能起效的治疗方法是很好的。这将帮助您选择最适合您的治疗方案。

倾听他人的意见
您可能想知道与您有同样疾病的其他人会如何选择，以及他们的经验是什么。但请记住，有些治疗对您的朋友没有用，并不意味着它们对您也没有用。

每种治疗的风险和获益是什么？

每种治疗都有风险和获益。即使阿司匹林和对乙酰氨基酚也有副作用。您总是需要权衡可能的获益与可能的风险。

有时副作用在研究中并没有出现，在药物使用后几年我们才能发现。即使是补充或替代疗法（例如草药或维生素）也可能是有害的。某物是“天然的”并不一定意味着它是安全的。

如何权衡我的风险和获益？

当一种治疗既有获益又有可能的风险时，关键在于您是否认为这些获益大于副作用的风险。每个人是不一样的。您需要决定哪些获益和风险对您是很重要的。

以下是一些需要考虑的事情：

您的个人情况：这种治疗是否存在令您难以忍受的副作用吗？例如，您可能要照顾小孩，不能服用让您昏昏欲睡的药。
需要如何服用药物：也许您不喜欢服用药片，更喜欢使用皮肤贴剂。
您对治疗的意愿以及您的期望：即使风险很小，您是否也会觉得难以接受任何严重副作用的风险？您会觉得即使治疗增加了您活下来的机会，但是脱发是无法忍受的吗？您最想要通过治疗解决的问题是什么？例如，如果您有心力衰竭，对您来说更重要的是在夜里呼吸得更容易，还是在脚踝处的肿胀更轻？
如何应对副作用：例如，如果您患有高血压，您也许能够忍受由一些药物引起的令人烦恼的干咳。对您而言，治疗的获益（降低您患心脏病和卒中的风险）可能远大于副作用（咳嗽）。然而许多高血压患者并没有感到不适。当您没有感到不适时，忍受药物的副作用可能就更难。例如，如果您感觉良好，但服用的药片使您眩晕，那么您可能就不愿忍受这种副作用。如果您患有胸部感染，您可能需要忍受服用的抗生素引起的腹泻。在停止服用任何药物之前，您应该先咨询一下您的医生。有时候，其他治疗方法可能同样有效，并且副作用更少。
获益可能有多大：治疗并非总能治愈您的疾病。由于可能的获益不够大，您可能会认为不值得服用药物。您需要确保在停止治疗之前，已充分了解治疗的获益。如果您患有高血压，您可能会认为您每天服用药片是在浪费时间。但是如果您停止服用，可能会增加卒中或心脏病发作的风险。
您的年龄：如果您的年龄是 40 岁，您的髋关节总是因为骨关节炎而疼痛，那么您可能想要权衡行髋关节置换术的获益和风险。如果进行髋关节置换术，您的疼痛就会消失，并且您将能更好地四处行走。您将不需要一直服用镇痛药。但是您的人工髋关节可能在 10-20 年之后需要更换，因为它可能会磨损。您还必须权衡手术的风险。
您的性行为：您可能会认为影响您的性能力的副作用特别让您感到担忧。如果是这样，一定要向医生咨询治疗方案对性方面的所有副作用。如果您是男性，您可能会发现有一些药物会影响您的勃起。您也可能因接受一些手术而面临出现勃起问题或尿失禁的风险，例如前列腺癌手术（尿失禁是医生使用的术语，指一个人小便时无法控制的情况）。您的医生应该能够与您自由地讨论关于性的问题。您当然也有权利讨论这些问题。

我是否了解了足够的信息来做决定？

为做出关于获益和风险的知情决定，您需要可靠的信息来判断您获得益处或发生副作用的可能性有多大。

如果您的医生含糊地说“这个手术的风险较小”，那么您可能需要更多的信息。手术导致卒中的几率为1/100还是1/1000？您的医生认为可接受的小风险可能是您无法接受的。

这些统计学的描述方式会使您对它们的感觉有所不同。如果您被告知某种治疗可以使您患卒中的风险降低 50%（医生称之为相对危险度降低），您可能觉得这听起来很好。但是如果这 50% 的下降实际上仅仅使您在未来 5 年患卒中的风险从 2% 降低到 1%（绝对危险度降低），那么这听起来并非那么好。

类似地，听说使用一种药物会使您在 20 年内患上白血病的风险增加一倍，这听起来很可怕。但是如果您起初患白血病的风险很小（例如，几率为 2/100,000），那么即使风险加倍，它仍然很小（4/100,000）。然而，如果您担心任何患上白血病的风险，那么即使这个风险很小，对您而言也可能太高。

我怎样才能做出决策？

我们来看一个例子：假设您是一名 50 岁的女性，您发现在您的乳房里有一个肿块。该肿块的大小相当于一个樱桃。

您的乳腺X 线检查显示有一些异常的组织。您接受了穿刺活检（在您的乳房肿块内插入一根细针，以采集一些细胞）。活检显示您患有乳腺癌。

当您做关于治疗的决定时，您可能需要询问以下这些问题。

如果我不治疗将发生什么？

只有极少数研究描述了如果不治疗乳腺癌将会发生什么情况。因为有足够的证据表明患者的癌灶会增大，所以对医生来说，不治疗女性患者的乳腺癌是不符合伦理的。

我有什么治疗选择？

治疗的主要选择为切除乳房或者切除癌灶并留下大部分正常的乳房组织。切除乳房的手术被称为乳房切除术，后一种手术被称为保乳手术。

手术后，根据乳腺癌是否已经扩散到您的腋窝淋巴结，还可以考虑其他治疗选择。另外，如果您进行了保乳手术，则之后可能需要接受放疗。

每种治疗的风险和获益是什么？

相较于切除肿块，切除整个乳房是否是治愈癌症的更有效方法？这不是一个容易回答的问题，它可能取决于个体。所有类型的手术都存在并发症的风险。那么这个手术风险有多大，可能的并发症是什么？

您的治疗团队能够回答这些问题。但是您的选择不应仅仅基于统计学信息、证据以及其他人的正确选择。

如何权衡我的风险和获益？

您所选择的乳腺癌治疗方法将与您自己的价值观有关——您对手术的感受、对身体的感受以及您准备接受多少治疗。您很可能会对影响到大多数人的风险和获益感兴趣。但您将做出影响您自己的选择。

您可以与您的医生和专科护士讨论手术的情况。您或许还想与其他接受过乳腺癌手术的女性进行交谈。这些人可能会帮助您下定决心。

Is balancing risk the most important skill in clinical medicine?

参考文献

1. Arora NK. McHorney CA Patient preferences for medical decision making: who really wants to participate? Medical Care. 38(3):335-41, 2000

2. Deber RB, Kraetschmer N, Irvine J. What role do patients wish to play in treatment decision making? Archives of Internal Medicine. 1996; 156: 1414-1420.